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Abdome Agudo a a a a a a a a aa a a a aaaaaaaaaa. a a a…

Beatriz Ignacio Carvalho - @beasroutine
A inflamação e infecção do apêndice cecal
são causadas pela obstrução do lúmen
DEFINIÇÃO
apendicular, com desenvolvimento de
infecção polimicrobiana, envolvendo
Abdome agudo é uma condição
microrganismos aeróbios e anaeróbios,
caracterizada por dor abdominal súbita ou
incluindo Escherichia coli e Bacteroides
progressiva que requer intervenção
fragilis.
terapêutica rápida, especialmente após um
diagnóstico definitivo.
Os sintomas incluem dor inicialmente
epigástrica ou periumbilical, seguida por
Diante desse quadro dramático, a essência da
anorexia, náuseas e vômito, e posterior
abordagem do paciente é realizar o
localização da dor no quadrante inferior
diagnóstico de forma precisa o mais
direito. A febre é baixa e a leucocitose
rapidamente possível. Tais atitudes podem
moderada.
determinar o prognóstico e evitar sequelas
irreversíveis
Em idosos, crianças e imunossuprimidos, os
sintomas podem ser inespecíficos,
Alguns autores sugerem a denominação “dor
dificultando o diagnóstico. O diagnóstico
abdominal aguda de 1 a 72 horas”, já que
pode ser apoiado pelo Escore de Alvarado e
sintomas por períodos maiores ou menores
exames de imagem, como ultrassonografia
em geral não necessitam de diagnósticos
seguida, se necessário, por tomografia
imediatos e/ou tratamentos de urgência.
computadorizada abdominal.

É importante destacar que características de

mais de uma síndrome se sobrepõem
durante a evolução de uma doença, à medida
que ela progride e se complica, mas o quadro
inicial predominante em geral permite a
classificação etiológica.

ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO

O abdome agudo inflamatório é caracterizado

por dor abdominal decorrente de um
processo inflamatório e/ou infeccioso na
cavidade abdominal ou órgãos adjacentes.
Geralmente começa com a obstrução
mecânica de vísceras ocas normais ou
alteradas, como divertículos, resultando em
inflamação na parede da víscera e podendo
progredir para infecção e comprometimento
vascular. Essa é a forma mais comum de
abdome agudo.

APENDICITE AGUDA

A apendicite aguda é a principal causa de

abdome agudo inflamatório, ocorrendo mais
frequentemente em pessoas entre 5 e 50
anos, com discreto predomínio no sexo
masculino.
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COLECISTITE

A colecistite é uma inflamação da parede

vesicular, mais comum a partir da quinta
década de vida e mais prevalente no sexo
feminino.

Geralmente associada à litíase biliar,

apresenta dor inicialmente epigástrica e
visceral, seguida por intensificação e
localização no quadrante superior direito. A
febre é leve e a leucocitose moderada.

Elevações leves nas bilirrubinas, amilase,

transaminases e fosfatase alcalina podem
ocorrer.

O diagnóstico é feito por ultrassonografia

abdominal, com tratamento recomendado PANCREATITE
sendo a colecistectomia. Em casos de dúvida
diagnóstica, a TC ou cintilografia podem ser A pancreatite aguda é um processo
utilizadas após a ultrassonografia. Na inflamatório agudo do pâncreas causado pela
ausência de cálculos, o espessamento da ativação indevida das enzimas digestivas,
parede vesicular acima de 3,5 mm, associado levando à autodigestão.
a sintomas, indica colecistite alitiásica.
A principal causa é a litíase biliar. Os
sintomas incluem dor súbita e contínua em
epigástrio, hipocôndrios ou região
umbilical, acompanhada de náuseas,
vômitos e distensão abdominal.
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fossa ilíaca esquerda, náuseas, vômitos e

No exame físico, podem ser observados dor à alterações intestinais. Em cerca de 12% dos
palpação, distensão abdominal e sinais de casos, a diverticulite pode complicar, levando
hemorragia. Os marcadores laboratoriais a perfuração, abcesso, obstrução, peritonite
incluem elevação da amilase e lipase, com e pneumoperitônio, com sintomas adicionais
elevações superiores a 4 vezes o valor de como hematoquezia e fecalúria.
referência máximo indicativas de pancreatite
aguda. A tomografia é o método ideal para O diagnóstico geralmente é clínico, mas a
avaliação e determinação da gravidade da tomografia computadorizada (TC) pode ser
doença, fornecendo critérios prognósticos. O necessária para diferenciação e avaliação de
diagnóstico é confirmado pela presença de complicações.
dor abdominal aguda, elevação de enzimas
pancreáticas e características radiológicas
da inflamação pancreática aguda em exames
de imagem.

ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO

O abdome agudo obstrutivo é caracterizado

pela interrupção do trânsito intestinal,
resultando em dores abdominais difusas
tipo cólica ou periumbilicais, acompanhadas
de náuseas, vômitos, ausência de
eliminação de flatos e fezes e distensão
abdominal progressiva.

Suas causas podem ser classificadas em

obstruções altas, que afetam o intestino
delgado, e obstruções baixas, que afetam o
cólon.
DIVERTICULITE
As causas de obstrução intestinal são
A diverticulose, caracterizada pelo diversas, podendo ser extrínsecas ou
desenvolvimento de divertículos no cólon, intrínsecas, e variam de acordo com o
geralmente é assintomática ou apresenta segmento intestinal. A principal causa, em
poucos sintomas, sendo rara em indivíduos cerca de 65% a 75% dos casos, são aderências
com menos de 40 anos. entre alças intestinais devido a cirurgias
abdominais prévias.
Mais comum em obesos, idosos, sedentários,
tabagistas e consumidores de carne Outras causas incluem hérnias, fecalomas,
vermelha. neoplasias, doença de Crohn, volvos,
intussuscepção e íleo biliar. A bridas e
A diverticulite geralmente ocorre no aderências representam a principal causa de
sigmoide, acompanhada de dor aguda na obstrução intestinal no adulto, seguida por
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hérnias parietais. No cólon, o câncer colorretal irritação peritoneal. O toque retal é uma
é a causa mais comum de obstrução, seguido etapa obrigatória do exame físico de todo
por diverticulite complicada e vólvulo. paciente com suspeita de abdome agudo
obstrutivo. Esse exame pode demostrar
ausência de fezes na luz retal, presença de
sangue, corpo estranho e fecalomas.

A obstrução mecânica, por estrangulamento,

em alça fechada e o íleo paralítico possuem
aspectos em comum e diferenças.

EXAME FÍSICO: durante a inspeção devemos

procurar por cicatrizes cirúrgicas (principal
fator de risco para bridas), abaulamentos
(hérnias e tumores), peristaltismo de luta e
distensão abdominal. A ausculta tem uma
contribuição muito importante no
diagnóstico de um abdome agudo obstrutivo.

Na fase inicial de um quadro de obstrução

mecânica, os ruídos hidroaéreos estão
aumentados - com timbre metálico -, devido
ao reflexo de luta. Entretanto, nas fases mais
tardias, o intestino entra em exaustão, e há
diminuição acentuada desses ruídos, até o
desaparecimento completo, indicando um
íleo paralítico. Na percussão do abdome, o
achado mais comum é o de timpanismo
generalizado, devido ao acúmulo de gás.

Na palpação, o abdome geralmente é flácido

Obstrução mecânica simples: ocorre
quando há uma obstrução simples, porém, a
acúmulo de líquido e gás acima do ponto
palpação da alça distendida pode provocar
obstruído, com alteração da motilidade. Após
dor. Nos casos de estrangulamento, o
48h de obstrução, há acúmulo de líquido
paciente pode apresentar contração
intestinal com composição semelhante à do
involuntária da musculatura, indicando
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plasma por aumento da secreção estimulada Vômitos podem ocorrer (em geral várias
por prostaglandina. A peristalse aumenta e horas após o início de outros sintomas), mas
pode se intercalar com períodos de acalmia. não são comuns. Cólicas em hipogástrio não
Há então distensão e, caso não seja resolvida, secundárias às fezes podem ocorrer. Sintomas
hipovolemia, hemoconcentração, sistêmicos são relativamente discretos e o
insuficiência renal e choque. déficit de líquidos e eletrólitos é incomum.

Obstrução por estrangulamento: obstruções O exame físico tipicamente mostra um

associadas à interrupção do suprimento abdome distendido com borborigmos altos.
sanguíneo intestinal, com isquemia e Não há dor e o reto geralmente está vazio.
necrose. Mais atreladas às aderências, Pode-se palpar massa que coincide com o
hérnias estranguladas, intussuscepção e local de um tumor obstrutivo.
volvo (torções de alças). Além do acúmulo
de líquido e gás, a compressão das veias Já nas obstruções de colón, a radiografia
causa necrose e sangramentos, liberando costuma evidenciar uma distensão ocupando
substâncias tóxicas no peritônio e luz a parte mais periférica do abdome e a
intestinal. A evolução para gangrena é rápida, presença de haustrações.
em até 6h, comumente complicando em
perfuração. O Raio-X e TC são os exames de Obstrução em alça fechada: obstrução de
escolha. uma alça simultaneamente nas suas
extremidades proximal e distal, podendo
A obstrução do intestino delgado causa progredir rapidamente para
sintomas logo após seu início: cólicas estrangulamento, seja pela causa que gerou
abdominais, centradas ao redor do umbigo a obstrução, seja pelo igualamento da
ou no epigástrio, vômitos e, em pacientes pressão venosa e do interior da alça. Ex:
com obstrução completa, obstipação. Os vólvulos, carcinomas, intussuscepção...
pacientes com obstrução parcial podem
desenvolver diarreia. Dor intensa e contínua Íleo paralítico:
sugere estrangulamento.
➔ Íleo adinâmico: forma mais comum,
Na ausência de estrangulamento, o abdome costuma ocorrer após cirurgias
não é doloroso. O peristaltismo hiperativo e abdominais e sua fisiopatologia ainda
com grande oscilação e cólicas é típico. está em estudo, mas parece envolver
Algumas vezes, as alças dilatadas intestinais comprometimento da resposta
são palpáveis. neuro-hormonal. Após cirurgias, o
delgado costuma recuperar a
Com o infarto, o abdome se torna doloroso e motilidade em 24h, o estômago em
a ausculta revela um abdome silencioso com 48h e o grosso em 3-5 dias.
peristaltismo mínimo. Choque e oligúria são
sinais sérios que indicam obstrução tardia ➔ Íleo espástico: mais incomum, surge
simples ou estrangulamento. da hiper-atividade intestinal por
razões como intoxicação por metais
Nos quadros de obstrução de delgado, pesados, porfiria e uremia.
podemos identificar nas imagens: níveis
hidroaéreos, edema de parede, distensão de ➔ Íleo com oclusão vascular: gera
alças ocupando a parte mais central do incapacidade de coordenação da
abdome e a presença das válvulas coniventes, motilidade por isquemia.
que formam um sinal radiológico conhecido
como "empilhamento de moedas". Ocorrem distensão, vômito, constipação
intestinal, cólicas e perda de apetite. O
A obstrução do intestino grosso usualmente diagnóstico é estabelecido por exame físico
causa sintomas pobres que aparecem de com redução ou ausência da peristalse e
modo mais gradual que no intestino delgado. radiografia com protusão das alças intestinais.
O aumento progressivo de constipação A maioria das pessoas melhora com a
provoca obstipação e distensão abdominal.
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administração de líquidos por via intravenosa perfurações baixas (delgado distal e cólon)
e ficando em jejum absoluto. a dor pode ser mais discreta bem como os
sinais de peritonite se no delgado distal ou
ABDOME AGUDO PERFURATIVO intensas se no grosso, com rápida evolução
para sepse.
Tem como causas mais comuns as úlceras
gastroduodenais, com dor epigástrica Tríade clássica: dor abdominal, abdome em
seguida de dor abdominal difusa. tábua e taquicardia.

Outras causas comuns no delgado: DIl,

infecções, corpos estranhos e tumores.

No grosso: diverticulite, megacólon tóxico,

colite pseudomembranosa, neoplasias, Dil e
corpos estranhos.

O diagnóstico se baseia na anamnese, exame

físico e exames de imagem. O exame clínico
mostra ausência de sons e rigidez muscular.
A princípio não costuma haver febre e
náuseas e vômitos podem estar presentes.
Em 12h a peritonite química vira bacteriana,
com sinais de sepse.

A perfuração extravasa conteúdo intestinal O Raio-X mostra pneumoperitônio em 80%

causando uma inflamação e infecção das dos casos, sendo o exame comumente feito.
alças adjacentes, peritônio e demais
vísceras.

A perfusão abdominal pode ser

comprometida com aumento de
permeabilidade, possíveis isquemias e
translocação bacteriana.

A dor tem início súbito, variando de

característica e intensidade de acordo com o
sítio. Nas perfurações altas (gastroduodenal
e delgado proximal) a dor é mais intensa e há
grande irritação peritoneal por conta do
conteúdo enzimático e ácido. Já nas
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ABDOME AGUDO ISQUÊMICO

Emergência rara e pouco reconhecida, com

desfechos geralmente fatais. Em idosos a
causa comum é a aterosclerose e em
mulheres a isquemia mesentérica.

➔ Causas oclusivas: embolias,

tromboses, tumores A aterosclerose possui uma progressão
lenta e por isso geralmente resulta em
➔ Causas não-oclusivas: redução do adaptação com circulação colateral desde
DC que pode ou não ser que a artéria ocluída não seja um ramo
acompanhado de vasoespasmo, principal como as mesentéricas. Áreas pobres
choque medular e traumático, em circulação colateral como a flexura
gastroenterites, abuso de cocaína, esquerda e junção retossigmoide são as mais
pneumonia, hemoconcentração e afetadas. Causa angina mesentérica após as
placenta prévia. refeições.

A isquemia mesentérica representa 1% dos As embolias e trombos causam quadros

casos de AA, mas até 80% dos óbitos. Possui agudos, sem propiciar tempo de adaptação e
causas como trombose e embolia. Pode ser por isso, a mortalidade é alta. Especialmente
aguda ou crônica e também possuir causas a trombose aguda, que costuma ocluir os
não-oclusivas como vasoespasmo no choque óstios das principais artérias. A hipoperfusão
de qualquer origem. se inicia com redução de >50% do fluxo e o
intestino consegue compensar até 12h com
hipoperfusão de até 75%. Se persistir, há
vasoespasmo reflexo.

A mucosa é a primeira a sofrer, iniciando

edema e desprendimento com
sangramentos. A perda da barreira e
produção de fatores inflamatórios agravam as
lesões e pode haver translocação bacteriana.
A muscular afetada paralisa a peristalse e, por
fim, a gangrena promove perfuração e
peritonite fecal.
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ser o método de escolha, o padrão-ouro é

angiografia.

Isquemia colônica: geralmente cursa com

isquemia do delgado concomitante, por
êmbolos ou trombos. Mais prevalente em ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO
mulheres, deve-se suspeita se dor abdominal
inferior e diarreia ou hematoquezia. Manifestação rara com mortalidade em torno
de 40%, ocorrendo por ruptura de vísceras e
rupturas vasculares. As causas mais comuns
são traumas e iatrogenia, na mulher pode
indicar gravidez ectópica.

Outras causas: rupturas de aneurismas

(principalmente aorta abdominal por
aterosclerose), neoplasias, processos
inflamatórios erosivos como a pancreatite.

Aneurisma de aorta: causa dor abdominal

difusa e intensa, com massa abdominal
pulsátil e hipotensão. Quando rompe o
hematoma que se forma consegue conter a
hemorragia por algumas horas, sendo
indicada a laparotomia imediata.

O diagnóstico é difícil pois os achados são

inespecíficos, devendo-se atentar aos fatores
de risco. A dor abdominal é intensa e o
exame físico inicial não acusa timpanismo
nem redução de peristalse, sendo seguida
de peritonite e por fim instabilidade
hemodinâmica e choque.

Hemoconcentração, leucocitose, acidose

metabólica, distensão abdominal, defesa
durante palpação e ausência de peristalse
indicam pior prognóstico.

A US Doppler pode auxiliar no diagnóstico

mostrando o fluxo dos vasos e apesar da TC Gravidez ectópica rota: geralmente ocorre
nas tubas uterinas, mas pode ocorrer na
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cavidade abdominal. Em mulheres em idade

fértil com atraso menstrual deve-se fazer o
beta e US. Os sinais incluem além de dor
intensa do baixo ventre que irradia para o
ombro (sinal de Lafond) instabilidade
hemodinâmica, hipotensão e choque.
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INTERPRETAÇÃO DOS ACHADOS

Cirurgia abdominal prévia torna mais provável
Distensão, em especial na presença de a obstrução causada por adesões.
cicatrizes, timpanismo à percussão e
peristaltismo hiperativo ou borborigmos com A aterosclerose generalizada aumenta a
oscilações, sugere fortemente obstrução possibilidade de infarto do miocárdio,
intestinal. aneurisma da aorta abdominal e isquemia
mesentérica.
A dor intensa em um paciente com um
abdome silencioso que está deitado o mais O choque e o sangramento vaginal em uma
imóvel possível sugere peritonite mulher grávida sugerem gestação ectópica
rompida.
A localização do ponto sensível sugere a
etiologia (p. ex., dor no hipocôndrio direito Equimoses dos ângulos costovertebrais (sinal
sugere colecistite e no quadrante inferior de Grey Turner) ou ao redor do umbigo (sinal
direito sugere apendicite), mas pode não ser de Cullen) sugerem pancreatite
diagnóstica. hemorrágica, mas não são muito sensíveis a
esse distúrbio.
A dor na região dorsal com choque sugere
rompimento de aneurisma da aorta
abdominal, especialmente se houver uma
massa sensível e pulsátil.
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REFERÊNCIAS .

DANI, Renato; PASSOS, Maria do Carmo F.

Gastroenterologia Essencial, 4a edição. Grupo
GEN, 2011

QUILICI, Flávio A.; SANTANA, Nelma Pereira

de; GALVÃO-ALVES, José. A gastroenterologia
no século XXI: manual do residente da
Federação Brasileira de Gastroenterologia.
Editora Manole, 2019.

ZATERKA; EISIG. Tratado de Gatroenterologia

da graduação à pós-graduação, 2a edição.
Atheneu, 2016.

WHALEN et. al. Farmacologia ilustrada, 6a

edição. Artmed, 2016.