2.1.

Definição

A tuberculose pulmonar é uma doença infecciosa de evolução crónica, causada pela

Micobacterium tuberculosis (bacilo de Koch).

2.2. Etiologia

A principal causa de tuberculose no ser humano é o Mycobacterium tuberculosis, que é um

bacilo aeróbico, imóvel, com 2-4 µm de comprimento e 0.3-0.5 µm de diâmetro, crescimento
lento (a cada 12 – 18 horas) e é um bacilo álcool-ácido resistente (BAAR).

Outras micobactérias estão na origem da tuberculose como: Mycobacterium bovis (bacilo da

tuberculose bovina), Micobacterium africanum, M. caprae, M. canetti, M. microti, M.
pinnipedii. Todos estes fazem parte do complexo Mycobacterium tuberculosis

2.3. Epidemiologia da Tuberculose

 A taxa de prevalência é de 504 casos por cada 100.000 habitantes

 A incidência de todas as formas (com baciloscopia positiva, baciloscopia negativa e

extra pulmonar) é de 431 casos novos por cada 100.000 habitantes

 A incidência de casos novos com baciloscopia positiva é de 174 casos por cada
100.000 habitantes por ano

 A mortalidade situa-se em 127 óbitos por cada 100.000 habitantes

 A co-infecção TB/HIV situa-se em 60.1%

2.4. Transmissão

A principal via de transmissão da TB é a via aérea, através de gotículas de aerossóis contendo

o bacilo de Koch (tosse, espirro ou fala). A outra via é a ingestão de leite contaminado e não
tratado (fervido ou pasteurizado) ou carne contaminada pelo M. bovis. Uma rara via, é a
inoculação através de cortes ou na pele.

2.5. Classificação

O paciente com TB pode ser classificado da seguinte forma:

 Caso novo – paciente que nunca fez o tratamento para TB ou que fez o tratamento por
menos de 1 mês

 Recaída – paciente que fez o tratamento anterior completo e volta a ter baciloscopia
ou cultura positiva
  Falência – paciente caso novo com baciloscopia positiva ao 5º ou 6º mês de
tratamento anti-tuberculose

 Retratamento após abandono – paciente que interrompeu o tratamento por 2 meses e

inicia regime de retratamento

 Recorrente – paciente que teve tratamento anterior completo. A baciloscopia e cultura

são negativas, mas apresenta quadro clínico muito sugestivo de TB activa

 Crónico – paciente com baciloscopia positiva no final do regime de retratamento

 TB Multidroga-resistente (TB MDR) – paciente com bacilos resistentes a pelo menos

isoniazida (H) e rifampicina (R)

 TB Extremamente resistente (TB XDR) – paciente com bacilos resistentes a pelo

menos isoniazida e rifampicina, associado a resistência a pelo menos um dos
injectáveis (kanamicina, amikacina ou capreomicina) e a uma das fluoroquinolonas
(ofloxacina, ciprofloxacina ou levofloxacina)

 Transferido – paciente que foi transferido de um distrito (onde foi notificado) para
outro distrito para continuar o tratamento.

2.6. Quadro Clínico

A TBP pode ser classificada em TBP primária ou secundária (pós-primária).

2.9.1 TBP primária

 A TBP primária é mais frequente em crianças e indivíduos imunocomprometidos

e afecta principalmente as zonas média e inferior dos pulmões

 Febre de predomínio vespertino, sudorese nocturna, astenia, perda de peso, mal-

estar

 Tosse, dor torácica, dispneia com alívio com o decúbito lateral (se derrame
pleural)

2.9.2 TBP secundária

 A TB secundária (também chamada pós primária) resulta da reactivação da

infecção latente.

 Geralmente a lesão localiza-se nos segmentos apicais e posteriores dos lobos

superiores. É mais frequente nos adultos
  Febre de predomínio vespertino, emagrecimento, sudorese nocturna, astenia

 Tosse há mais de 2 semanas, frequentemente produtiva, que pode conter laivos de

sangue (expectoração hemoptóica) ou mesmo hemoptise. À auscultação, pode se
encontrar fervores crepitantes, roncos ou sopro anfórico (numa grande cavidade).

 Com a evolução da doença, podemos encontrar anemia, dedos em baqueta de

tambor ou hipocratismo digital, dispneia, podendo haver ou não cianose periférica
ou central.

 A mnemónica FESTA é característica desta forma de TBP – Febre,

Emagrecimento, Sudorese, Tosse produtiva há mais de 2 semanas e Astenia.

2.7. Complicações

As complicações da TBP são várias:

 Disseminação a outros órgãos (TB meníngea, vertebral, pericárdica, renal,, etc)

 Complicações parenquimatosas:, “destruição do pulmão”

 Morte

2.8. Exames auxiliares e diagnóstico

Hemograma – variável, com alteração dos leucócitos ou não, anemia. Pode-se verificar uma
monocitose ou linfocitose, mesmo que os leucócitos totais estejam dentro dos parâmetros
normais. VS elevada

RX do tórax – pode evidenciar: derrame pleural, linfadenopatia intra-torácica, lesão cavitária,

lesão de Ghon, infiltrado pulmonar na zona média ou inferior do pulmão, ou padrão miliar.

Baciloscopia – mandatório a sua execução (colecta de 2 amostras de expectoração, sendo a 1ª

no momento da consulta e a outra no dia seguinte) em todo paciente com tosse há mais de 2
semanas

Mantoux – pode ser positivo ou negativo

Teste de HIV – para confirmar o estado imunológico do paciente. É importante oferecer o

teste de HIV a todos os pacientes com tuberculose, como forma de, se positivo, oferecer
outros pacotes de cuidados de saúde.
 Fonte: Wikipedia
[Link]

Figura 3: Radiografia Torácica com Infiltrado Apical com Lesões Cavitárias.

Fonte: Wikipedia
[Link]
sided_Pleural_Effusion.jpg

Figura 4: Derrame Pleural

 Figura 5: Tuberculose Miliar

BLOCO 2: TRATAMENTO DA TUBERCULOSE PULMONAR

O tratamento da tuberculose, deve ser iniciado o mais precoce possível após o seu
diagnóstico e baseia-se fundamentalmente no tipo de tuberculose que o paciente apresenta:
tuberculose pulmonar (TBP), tuberculose extra-pulmonar (TBEP) ou ambos tipos. Nesta aula
vamos falar do tratamento da TBP.
2.1. Objectivos do Tratamento da Tuberculose
 Curar o paciente com TB, evitando a morte e transmissão da doença
 Prevenir as recaídas ou doença recorrente
 Prevenir o surgimento de resistência
Para iniciar o tratamento da tuberculose, primeiro devemos ter em conta a classificação
(caso novo, recaída, falência, etc) conforme abordado na aula anterior.
2.2. Regimes de Tratamento da Tuberculose
o tratamento da TB é feito em duas fases: intensiva e manutenção. A fase intensiva dura
pelo menos 2 meses e a fase de manutenção dura pelo menos 4 meses. Os medicamentos
usados são, preferencialmente em Doses Fixas Combinadas (DFC).
Os medicamentos de 1ª linha incluem a isoniazida (H), rifampicina (R), etambutol (E),
pirazinamida (Z) e a estreptomicina (S), sendo que a estreptomicina (S) é o único fármaco
injectável.
Assim, conforme os medicamentos, existem 4 tipos de DFC disponíveis
 2 DFC – isoniazida e rifampicina (HR)
  3 DFC pediátrico – isoniazida, rifampicina e pirazinamida (HRZ)
 3 DFC – isoniazida, rifampicina e etambutol (HRE)
 4 DFC – isoniazida, rifampicina, etambutol e pirazinamida (HREZ)

O quadro a seguir ilustra a classificação, categoria (OMS) e regime de tratamento:

Regime Padronizado recomendado

Tipo de Caso Categoria Descrição das fases e o regime
/Identificação
Caso novo com TB Categoria I: Fase Intensiva:
Pulmonar (aplicado  2HRZE/4HR 2HRZE: dois (2) meses de 4DFC
também para a TB (Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida e
Extra-pulmonar com a Etambutol). A toma é diária.
excepção da TB do Fase de Manutenção:
Sistema nervoso
4HR: quatro (4) meses de 2DFC
central).
(Isoniazida e Rifampicina). Toma diária.

Caso novo com TB Categoria I modificada: Fase Intensiva:

Extra-pulmonar  2HRZS/4HR 2HRZS: dois (2) meses de 4DFC
meníngea e com a TB (Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida e
com complicações Estreptomicina). A toma é diária.
neurológicas (por Fase de Manutenção:
exemplo, Mal de Pott
4HR: quatro (4) meses de 2DFC
com afectação medular)
(Isoniazida e Rifampicina). Toma diária.
Caso de recidiva, Categoria II: Fase Intensiva:
abandono ao tratamento  2HRZES/ Dois (2) meses com 4DFC (HRZE) +
e falência terapêutica: 1HRZE/5HRE estreptomicina, mais um (1) mês com
Indicado o retratamento 4DFC (HRZE).
usando drogas da Fase de Manutenção:
primeira linha (OMS).
Cinco (5) meses com 2DFC (HR) + E.
Casos novos em Categoria III: Fase Intensiva:
crianças ou casos  2(HR)Z/4(HR) 3
Dois (2) meses com 2DFC (HR) + Z.
pulmonares com BK ou Fase de manutenção:
negativo ou TBEP que  2(HR)Z/4(HR) Quatro (4) meses com 2DFC (HR)
não sejam graves e sem
HIV.
Casos crónicos, TB- Categoria IV: Será discutido na aula sobre TB MDR/TB
MDR e TB-XDR Medicamentos da 1ª e XDR da disciplina de Doenças Infecciosas
2ª linhas

A resistência aos fármacos anti-tuberculose de 1ª linha, devido a tuberculose resistente,

resultou no desenvolvimento de fármacos de 2ª linha contra esta doença. A tuberculose
resistente será abordada na disciplina de Doenças Infecciosas.
Os fármacos de 2ª linha são:
  Injectáveis: Kanamicina, amikacina, capreomicina
 Orais: etionamida, cicloserina, ofloxacina e levofloxacina
2.3. Casos especiais
 Mulher grávida – não pode fazer estreptomicina
 TB e doença hepática crónica – 2SHE/10HE ou 2SHRE/6HR ou 9RE
 TB e hepatite aguda – 3SE/6HR ou 3SE/9SE
 TB e insuficiência renal – 2HRZ/4HR
Estes casos devem ser referidos ao médico para o seu manuseio adequado e controlo das
condições de base. Além destes casos, os casos suspeitos ou confirmados de TB resistente
devem ser observados pelo médico.
2.4. Prescrição do Tratamento
Para facilitar a prescrição do tratamento contra a Tuberculose, existe a padronização das
doses a administrar em relação ao peso. A estratificação em intervalos é a seguinte: 30 -39
kg, 40 – 54 kg, 55 – 70 kg e mais de 70 kg.
Exemplo da prescrição recomendada para casos novos de Tuberculose
PESO EM KG
Fase Inicial de tratamento, diário durante 2 meses com:
30-39 40-54 55-70 > 70
- 4DFC- (HRZE)
(75mg + 150mg+ 400mg+ 275mg)
2c 3c 4c 5c

Fase de Manutenção, diário durante 4 meses com:

- 2DFC- (HR)
2c 3c 4c 5c
(75mg + 150mg)

Exemplo de prescrição recomendada para pacientes com TB previamente tratados

PESO EM KG
Fase Inicial de tratamento
2 S (HRZE)/1 (HRZE) 30-39 40-54 55-70 > 70

S (ampola 1grama) diário durante 2 0,5 g 0,75 g 1g 1g

meses

(HRZE)
2c 3c 4c 5c
(75mg + 150mg+ 400mg+ 275mg)

Fase de Manutenção
diário durante 5 meses com

3DFC- (HRE) 2c 3c 4c 5c

(75mg + 150mg+275mg)

reacções cutâneas, como prurido e erupção cutânea, deve se parar o tratamento da TB até
a situação se resolver e reintroduzir sequencialmente o tratamento da TB. No caso de só
surgir prurido, sem erupção cutânea, dê anti-histamínicos (exemplo: clorfeniramina 4 mg 3
vezes por dia)
2.5. Controlo do Tratamento
O controlo do tratamento é efectuado através do seguinte:
 Avaliação da baciloscopia
  Avaliação dos sinais e sintomas
 Medição do peso e reajuste da dosagem em função do peso actual
 Avaliação da adesão ao tratamento
 Avaliação dos efeitos secundários
2.6.1. Controlo do Tratamento em pacientes com TBP BK inicial positivo
 Efectuar a baciloscopia da expectoração ao 2º e 5º mês de tratamento nos casos
novos
 Efectuar a baciloscopia da expectoração ao 3º, 5º e 7º mês de tratamento nos
casos de retratamento
 Se a baciloscopia do 2º (ou 3º) mês for positiva pede-se cultura e teste de
sensibilidade antibiótica e prolonga-se a fase intensiva por 1 mês
 Repete-se a baciloscopia no final do mês suplementar (prolongado) e passa-se a
fase de manutenção independentemente do resultado da baciloscopia
 Paciente com baciloscopia positiva ao 2º e 3º mês faz baciloscopias de controlo
ao 5º e 6º mês
 Paciente caso novo com baciloscopia ou cultura positiva ao 5º ou 6º mês de
tratamento é considerado falência. Pede-se cultura e teste de sensibilidade
antibiótica e inicia regime de retratamento (SHREZ)
 Paciente em regime de retratamento com baciloscopia ou cultura positiva ao 7º
mês é considerado crónico com suspeita de TB resistente e pede-se a cultura e
teste de sensibilidade.
2.6.2. Controlo do Tratamento em Pacientes com TBP BK inicial negativo e TB
Pleural
Nestes casos o controlo do tratamento é efectuado por critérios clínicos (sinais e
sintomas, peso). O aumento do peso é um bom indicador de melhoria do estado clínico
(desde que não seja um aumento por outras situações como ascite, anasarca – edema
generalizado). Geralmente o aumento do peso é acompanhado por aumento do apetite,
desaparecimento da febre, melhoria do estado geral. Se houver possibilidade, pode-se
repetir o Rx após 3 – 4 meses de tratamento para verificar a diminuição do derrame
pleural.
2.6. Critérios de Gravidade/Internamento/Referência
 Incapacidade de andar sem ajuda
 Frequência respiratória> 30 por minuto
 Febre> 39°c
 Pulso> 120 por minuto
 Casos complicados (TB meníngea, extensão grave da lesão, atelectasias, etc)
 Suspeita de tuberculose resistente
2.7. Controlo e Prevenção da Tuberculose
BLOCO 3: PONTOS-CHAVE
3.1 Para iniciar o tratamento da TB devemos ter em conta a classificação do caso e sua
categoria OMS.
3.2 O tratamento da TB é feito em duas fases: fase intensiva (pelo menos 2 meses) e fase
de manutenção (pelo menos 4 meses).
3.3 O controlo do tratamento da TB é feita através usando critérios clínicos (sinais e
sintomas, peso, avaliação da adesão e efeitos secundários) e meios auxiliares
(baciloscopia, rx-tórax, cultura e testes de sensibilidade antibiótica)
3.4 O controlo da TB se assenta em 3 pilares fundamentais: (i) diagnóstico e tratamento
precoce e adequado dos casos, (ii) tratamento preventivo com isoniazida e (iii) controlo
da infecção ao nível das unidades sanitárias
3.5 Todo paciente com tosse há mais de 2 semanas deve ser rastreado para tuberculose
.