cuidados perioperatórios

É o período que vai desde que o cirurgião decide indicar a cirurgia e comunica ao paciente até que este
último retorno, depois da alta hosp!alar, às atividades normais. Os cuidados perioperatórios são necessários
para avaliar o risco do procedimento cirúrgico e a probabilidade de desenvolver complicações.

pré-operatório
AVALIAÇÃO DO RISCO CIRÚRGICO

• Entrevista com pacientes e familiares Discutir a necessidade da intervenção cirúrgica

Terapêuticas alternativas —> resultados esperados
• O paciente deve entender o processo básico do desenvolvimento de sua doença e os motivos pelos quais está
sendo indicado um procedimento cirúrgico.
• Identificar e quantificar comorbidades que possam afetar o desfecho da cirurgia.
• Anamnese + Exame Físico.
• Consentimento pós-informado.

EXAMES COMPLEMENTARES • < 45 anos = NADA!

1. Paciente saudável/cirurgia de menor porte •• 45-54 anos = ECG (♂)
55-69 anos = ECG + hemograma com plaquetas.
• > 70 anos = ECG + hemograma com plaquetas + ureia/crea-
tinina + glicose

2. Cirurgia abdominal maior: ECG + hemograma com plaquetas + ureia/creatinina + glicose.

3. Presença de comorbidades = avaliação direcionada.
• Obesidade Mórbida = ECG + hemograma com plaquetas + ureia/creatinina + glicose.
• História de AVC = ECG + hemograma com plaquetas + eletról!os + n!rogênio ureico/ureia/creatinina
+ glicose.
• Câncer = ECG + hemograma com plaquetas + eletról!os + ureia/creatinina + glicose + provas de fun-
ção hepática (PFH) + RX Tórax + marcadores tumorais.
• Uso de anticonvulsivantes = hemograma com plaquetas, PFH + níveis séricos de anticonvulsivantes.
• Doença cardiovascular = ECG + hemograma com plaquetas + eletról!os + ureia/creatinina + glicose.
• Doença respiratória = ECH + hemograma com plaquetas + eletról!os + ureia/creatinina + Rx Tórax.
• Diabetes = ECG + hemograma com plaquetas + eletról!os + ureia/creatinina + glicose.
• Doença hepática, renal, lúpus ou outras doenças autoimunes = ECG + hemograma com plaquetas + ele-
tról!os + ureia/creatinina + glicose + PFH, TTP e TP.
AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS

• Modelos predistores de morbi-mortalidade pós operatória.

• Fornece dados para auxiliar a decisão do pacientes = calculadores de risco.
• Possibil!a comparação de desfechos entre hosp!ais = qualidade assistencial
—> h#ps://[Link]/RiskCalculator/
FATORES QUE INFLUENCIAM O RISCO ANESTÉSICO-CIRÚRGICO

1. Relacionados ao PROCEDIMENTO 2. Relacionados ao PACIENTE

• Duração > 4h. • Idade > 70 anos.
• Invasão de cavidades (per!oneal e pleural). • Doença cardiovascular, pulmonar, metabólica,
• Cirurgia de emergência. (diabetes), renal ou hepática.
• Perda sanguínea > 1500mL. • Baixa capacidade funcional.
• Anestesia geral ou bloqueio neuraxial. • Instabilidade cardiovascular ou respiratória
AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS - ASA

• Adicionar a letra E em casos de cirurgia de emergência.

 Paciente masculino, 18 anos, portador de HI bilateral. Nega patologias e tabagismo. Nega internações
prévias ou cirurgia prévias. Sem histórico familiar de patologias. Será submetido a herniografia ingui-
nal bilateral laparoscópica. Para adequada avaliação pré-operatória são necessários:
A) Anamnese + EF.
B) Anamnese + EF + Hemograma.
C) Anamnese + EF + Coagulograma.
D) Anamnese + EF + Hemograma + Coagulograma.

Paciente 45 anos, sem comorbidades, plano de ser submetida a colecistectomia por vídeo de emergência
devido a colecist!e aguda. Podemos caracterizar o paciente como ASA:
A) I
B) IIE
C) III
D) IE
Paciente masculino, 60 anos, portador de colecist!e crônica. Hipertenso, com uso de medicação correta
e bom controle da doença. Sem outras queixas ou doenças associadas. Ele foi classificado como ASA I,
pois a doença sistêmica é leve e está compensada. Verdadeiro ou Falso?
REVISÃO POR SISTEMAS
ÍNDICE DE RISCO CARDÍACO REVISADO - Revised Cardiac Risc Index
Avalia e quantifica o risco cardiovascular, ou seja, a probabilidade do paciente apresentar eventos como
IAM, parada cardíaca fatal, bloqueio atrioventricular total e morte cardíaca no período perioperatório. O IRCR,
(Índice de LEE) estima o risco cardiovascular com base no tipo de cirurgia e cr!érios clínicos.
• História de cardiopatia isquêmico = 1 ponto.
• História de ICC = 1 ponto.
• História de doença cerebrovascular = 1 ponto.
• História de DM com uso de insulina = 1 ponto.
• Doença renal crônica (creat > 2 mg/dL) = 1 ponto.
• Cirurgia vascular supra-inguinal, abdominal ou torácica = 1 ponto.
• Risco de morte cardiovascular, IAM não fatal e parada: 0-0,4% 1-0,9% 2-6,66% > 3 - > 11%
DPOC
Tabagismo Cessar tabagismo 2 meses antes
• Aumentam o risco Pneumonia • Intervenções Broncodilatador
Dispneia Asma - uso de corticoides
Apneia do sono Atividade física
INSUFICIÊNCIA RENAL IMPORTANTE
• Anemia tratada com darbopoetina ou er!ropoetina recombinante pré-operatória.
• Disfunção plaquetário associada a uremia (não dependente de contagem).
• Precisa aumentar hematócr!o para 25 a 30% (por meio da hemotransfusão), administração de dDAVP,
uso de criopreccip!ado e intensificação de diálise.
• Diálise pré e pós operatória.
PACIENTE CIRRÓTICO - Critérios de Child-Pugh
• A: 10% mortalidade.
• B: 31% mortalidade.
• C: 76% mortalidade.
PACIENTE DIABÉTICO
• Insulinas de ação rápida (lispro) ou curta (regular) são suspensas assim que o paciente inicia o período de
jejum. São utilizadas para manejo de pós-operatório quando o paciente permanece em jejum.
• Insulinas de ação intermediária ou longa são utilizadas 2/3 da dose usual na no!e antes do procedimento e
1/2 do normal na manhã da cirurgia.
• Iniciar dextrose 5%.
• Suspender hipoglicemiantes orais.
HIDROCORTICOIDES
• Prednisona 5mg/dia, > 3 semanas, último ano - risco de resposta adrenal anormal ao estresse pós-operató-
rio de procedimentos maiores.
• Teste- estímulo com ACTH pode sugerir a necessidade de suplementação no peri-operatório - bolus de hi-
drocortisona.
PACIENTE COM ANEMIA - investigar causa com hematologista
NÃO - Hemodinâmica estável, sem sangramento ativo, Hb > 10g/dL
• Quando transfundir?
SIM - Hb < 8g/dL ou com sintomas
Dor torácica, hipotensão não responsiva a volume e ICC
PACIENTE COM SUSPEITA DE COAGULOPATIA
• Risco de sangramento e averiguar história familiar.
• Avaliar sangramento anormal (escovar os dentes) e hematomas frequentes.
• Plaquetas < 50.000/mL.
Alho e Ginkobiloba alteram a agregação plaquetário
Ginseng - hipoglicemia e inibe a agregação plaquetária.
RISCO DE SANGRAMENTO x RISCO DE TROMBOSE

• VARFARINA - antagonista da v!amina K: parar 5 dias antes de cirurgia eletiva e reiniciar no primeiro PO.
• Terapia ponte com heparina ou enoxaparina para pacientes com alto risco: prótese valvar metálica, AVC,
embolia arterial aguda ou TEV.
• ENOXAPARINA: suspender 24h antes da cirurgia.
• HEPARINA: suspender 6h antes da cirurgia.
• AAS: pacientes de baixo risco suspender 7 dias antes e de alto risco manter.
• DABIGATRAN (Pradaxa) - inibidor da trombina: suspender 1-2 dias antes.
• RIVAROXABAN (Xarelto) - inibidor fator Xa: suspender 2-3 dias antes.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
• Risco: IMC < 18,5 kg/m2, albumina < 3g/dL e perda ponderal > 10-15% nos últimos 6 meses.
• Transferrina sérica reflete estado proteico e estoque de ferro.
• Sempre dar preferência para a nutrição enteral.
• Protocolo ERAS - Enhanced Recovery After Surgery
• Objetivo de reduzir custos hosp!alares e melhorar o desfecho após a cirurgia.
• FAST-TRACK: iniciar dieta líquida clara horas após a cirurgia e administrar bebidas com alto teor ca-
lórico.
• CHECK-LIST
1. Consentimento informado.
2. Jejum: sólidos 6h / líquidos claros 2h. Baixo = deambulação precoce e botas de compressão
3. Profilaxia da Trombose Venosa Profunda. Moderado = enoxaparina ou heparina ou botas de comp.
• Risco = idade > 60 anos, cirurgia longa, Alto = enoxaparina ou heparina + botas de compressão
paciente acamado e longo tempo de internação hosp!alar.
4. Antibioticoterapia profilática.
• Procedimentos limpos (classe I): somente em colocação de prótese ou exposição óssea.
• Potencialmente contaminados (classe II): ATB dose única antes da incisão - Cafazolina.
• Contaminados (classe III): aeróbios + anaeróbios.
• Sujos: manter no pós-operatório. Não se faz ATB profilático no pós-operatório de ressecção colônia, pois
há risco de indução de resistência!