Adenomiose
Prof. Alexandre Melitto
CRM: 107661
RQE: 68824 / 68825
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Adenomiose
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Estatística
Ginecologia - Prof. Alexandre Melitto
Definição
•Presença de estroma e
glândulas endometriais
situadas ectopicamente no
miométrio
Presença de endométrio entremeado no miométrio.
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Histologia
Invasão benigna do endométrio no miométrio além de 2,5 mm de profundidade.
Formas da Adenomiose
Difusa Focal
Útero aumentado contendo focos de
Nódulo único (ou múltiplos)
endométrio entremeado no miométrio
Semelhante ao mioma, mas sem
Pequenas áreas hemorrágicas
pseudocápsula
Pode apresentar cistos (cística) Pode ser um cisto (cístico)
Ginecologia. - Prof. Alexandre Melitto
Cai na Prova
(HCG) A adenomiose foi referida no passado como cystosarcoma
adenoids uterinum. Na maioria das mulheres, os primeiros sintomas
podem surgir na adolescência e permanecer na menacme. Em geral, o
diagnóstico é feito por achados de histopatologia de peças cirúrgicas. A
adenomiose caracteriza-se por:
A) ser uma condição maligna do útero.
B) apresentar estroma e glândulas endometriais situadas ectopicamente
no miométrio.
C) ser mais comum em nulíparas do que em multíparas.
D) apresentar glândulas endometriais no colo uterino, nas tubas e nos
ovários.
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Cai na Prova
(HCG) A adenomiose foi referida no passado como cystosarcoma
adenoids uterinum. Na maioria das mulheres, os primeiros sintomas
podem surgir na adolescência e permanecer na menacme. Em geral, o
diagnóstico é feito por achados de histopatologia de peças cirúrgicas. A
adenomiose caracteriza-se por:
A) ser uma condição maligna do útero.
B)apresentar estroma e glândulas endometriais situadas
ectopicamente no miométrio.
C) ser mais comum em nulíparas do que em multíparas.
D) apresentar glândulas endometriais no colo uterino, nas tubas e nos
ovários.
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Adenomiose - Epidemiologia
Prevalência: 30% das mulheres em idade
reprodutiva (menacme).
Associação com outras
Diagnóstico definitivo é feito através da
histerectomia. patologias
Endometriose 11-21%
Miomatose 20%
Doença pode ser subestimada – Pode acometer
até 75% das mulheres. Pólipo 7%
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Fisiopatologia
Ginecologia. - Prof. Alexandre Melitto Fonte: Struble et al, 2016.
Fatores de Risco para o desenvolvimento
da Adenomiose
Idade de 40 a 50 anos
Menarca precoce (antes dos 10 anos de idade)
Ciclos menstruais curtos (menos de 24 dias de intervalo)
Multiparidade (mais que 2 gestações)
História de abortamento
Cirurgias uterinas prévias (curetagem / cesárea)
Uso prévio de contraceptivos hormonais e tamoxifeno
Índice de massa corporal elevado
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Cai na Prova
(UNB) Com relação a patologias ginecológicas
benignas, julgue o próximo item. Mulher multípara que
tenha sido submetida a curetagens uterinas pós-aborto
apresenta maior risco de adenomiose em comparação
a uma mulher nulípara da mesma idade.
A) CERTO
B) ERRADO
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Cai na Prova
(UNB) Com relação a patologias ginecológicas
benignas, julgue o próximo item. Mulher multípara que
tenha sido submetida a curetagens uterinas pós-aborto
apresenta maior risco de adenomiose em comparação
a uma mulher nulípara da mesma idade.
A) CERTO
B) ERRADO
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Quadro Clínico
SUA
DOR AUMENTO
(aumento do
DISMENORREIA PÉLVICA DO VOLUME INFERTILIDADE
fluxo UTERINO
CRÔNICA
menstrual)
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Cai na Prova
(USP) Mulher, 42 anos de idade, 2 partos normais, marido
vasectomizado, refere que seus ciclos menstruais permanecem
regulares de 30 dias, mas sua menstruação vem aumentando em
duração e quantidade há 6 meses, inclusive com aparecimento de
cólica (que não apresentava antes). O exame clínico geral é
normal. O toque vaginal, não doloroso, identifica útero em
anteversoflexão, volume e forma normais, regiões anexiais sem
alterações. Qual é a principal hipótese diagnóstica?
A) Adenomiose.
B) Miomatose uterina.
C) Endometrite.
D) Istmocele.
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Cai na Prova
(USP) Mulher, 42 anos de idade, 2 partos normais, marido
vasectomizado, refere que seus ciclos menstruais permanecem
regulares de 30 dias, mas sua menstruação vem aumentando em
duração e quantidade há 6 meses, inclusive com aparecimento de
cólica (que não apresentava antes). O exame clínico geral é
normal. O toque vaginal, não doloroso, identifica útero em
anteversoflexão, volume e forma normais, regiões anexiais sem
alterações. Qual é a principal hipótese diagnóstica?
A) Adenomiose.
B) Miomatose uterina.
C) Endometrite.
D) Istmocele.
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Diagnóstico
Ginecologia. - Prof. Alexandre Melitto
Cai na Prova
(PUC PR) Um colega médico pede sua ajuda para o diagnóstico do caso de
uma paciente de 40 anos com sangramento uterino aumentado e dismenorreia.
Na história clínica, ela teve a menarca aos 11 anos, sempre teve ciclos
menstruais curtos de 22 dias, nunca gestou e tem vida sexual ativa. O exame
físico é normal e a paciente não possui mais nada relevante na história clínica.
A ultrassonografia que seu colega mostra para você está descrito como útero
em AVF com volume de 180cc, miométrio heterogêneo difusamente, com
presença de cistos miometriais; os ovários estão normais e com volume de 9cc.
Segundo a Classificação de PALM-COEIN, qual o diagnóstico mais provável?
A) Causas não estruturais – Pólipo.
B) Causas estruturais – Adenomiose.
C) Causas estruturais – Disfunção Ovulatória.
D) Causas não estruturais – Iatrogênicas.
E) Causas estruturais – Leiomioma.
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Cai na Prova
(PUC PR) Um colega médico pede sua ajuda para o diagnóstico do caso de
uma paciente de 40 anos com sangramento uterino aumentado e dismenorreia.
Na história clínica, ela teve a menarca aos 11 anos, sempre teve ciclos
menstruais curtos de 22 dias, nunca gestou e tem vida sexual ativa. O exame
físico é normal e a paciente não possui mais nada relevante na história clínica.
A ultrassonografia que seu colega mostra para você está descrito como útero
em AVF com volume de 180cc, miométrio heterogêneo difusamente, com
presença de cistos miometriais; os ovários estão normais e com volume de 9cc.
Segundo a Classificação de PALM-COEIN, qual o diagnóstico mais provável?
A) Causas não estruturais – Pólipo.
B) Causas estruturais – Adenomiose.
C) Causas estruturais – Disfunção Ovulatória.
D) Causas não estruturais – Iatrogênicas.
E) Causas estruturais – Leiomioma.
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Cai na Prova
(SUS SP) Mulher de 44 anos, 6 Gesta, 6 Para, refere aumento do fluxo menstrual há
um ano. Os ciclos são regulares a cada 28 dias e a duração é de 6 dias. No exame
físico, observa-se o útero aumentado de tamanho em cerca de três vezes,
superfície regular, móvel. Anexos normais. A ultrassonografia pélvica revela útero
globalmente aumentado, com ecotextura difusamente heterogênea, com volume
de 300 cm³, eco endometrial homogêneo com espessura de 7 mm e ovários
normais. A causa mais provável da queixa clínica é:
A) Pólipo uterino.
B) Endometriose.
C) Sangramento disfuncional.
D) Mioma uterino.
E) Adenomiose.
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Cai na Prova
(SUS SP) Mulher de 44 anos, 6 Gesta, 6 Para, refere aumento do fluxo menstrual há
um ano. Os ciclos são regulares a cada 28 dias e a duração é de 6 dias. No exame
físico, observa-se o útero aumentado de tamanho em cerca de três vezes,
superfície regular, móvel. Anexos normais. A ultrassonografia pélvica revela útero
globalmente aumentado, com ecotextura difusamente heterogênea, com volume
de 300 cm³, eco endometrial homogêneo com espessura de 7 mm e ovários
normais. A causa mais provável da queixa clínica é:
A) Pólipo uterino.
B) Endometriose.
C) Sangramento disfuncional.
D) Mioma uterino.
E) Adenomiose.
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Diagnóstico
Achados da Adenomiose na Ressonância Magnética
Espessamento da zona juncional (> 12 mm)
Relação espessura da ZJ / miométrio > 40-50% (devido a hipertrofia miometrial)
Focos com sinal de alta intensidade de sinal lateral ao endométrio em T2, e as vezes em
T1, correspondendo a glândulas endometriais dilatadas e cheias de líquido (hemorragia)
Espessamento assimétrico das paredes miometriais (mais comum na parede posterior)
Útero aumentado arredondado com contornos regulares
Fonte: Levy et al. 2013
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Diagnóstico
Ginecologia. - Prof. Alexandre Melitto
Cai na Prova
(UFRJ) Mulher, 41 anos, relata aumento progressivo de fluxo e da
duração menstrual há 2 anos, associado a dismenorreia importante com
piora após nascimento do filho por parto cesáreo. Atualmente,
refere sangramento por até 10 dias com necessidade de uso de
absorventes noturnos durante esse período. Exame físico: útero aumentado
de volume, ainda restrito ao oco pélvico, globoso e móvel. US
transvaginal: útero de aspecto globoso, tipo “bala de canhão”, volume
estimado de 200mL. Ressonância nuclear magnética (RNM) da pelve: zona
juncional de 18mm e com focos sugerindo glândulas ectópicas. A hipótese
diagnóstica mais provável é:
A) miomatose uterina
B) endometriose
C) pólipo endometrial
D) adenomiose
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Cai na Prova
(UFRJ) Mulher, 41 anos, relata aumento progressivo de fluxo e da
duração menstrual há 2 anos, associado a dismenorreia importante com
piora após nascimento do filho por parto cesáreo. Atualmente,
refere sangramento por até 10 dias com necessidade de uso de
absorventes noturnos durante esse período. Exame físico: útero aumentado
de volume, ainda restrito ao oco pélvico, globoso e móvel. US
transvaginal: útero de aspecto globoso, tipo “bala de canhão”, volume
estimado de 200mL. Ressonância nuclear magnética (RNM) da pelve: zona
juncional de 18mm e com focos sugerindo glândulas ectópicas. A hipótese
diagnóstica mais provável é:
A) miomatose uterina
B) endometriose
C) pólipo endometrial
D) adenomiose
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Cai na Prova
(IAMSPE) A uma paciente com suspeita clínica e ultrassonográfica de
adenomiose foi solicitada a realização de uma histeroscopia, que demonstrou
cavidade uterina normal e endométrio de aspecto proliferativo. Realizou,
também, uma biópsia de endométrio em parede posterior. Com base nesse caso
hipotético, assinale a alternativa correta.
A) Se a biópsia revelar ausência de apoptose, o diagnóstico de adenomiose
estará caracterizado.
B) Se a biópsia confirmar tratar-se de endométrio proliferativo, o diagnóstico será
o de adenomiose.
C) O resultado esperado do exame anatomopatológico é o de hiperplasia
endometrial sem atipias.
D) A confirmação de adenomiose se dá com o exame anatomopatológico de
endométrio proliferativo e a dosagem sérica de CA 125 menor que 35 U/ml.
E) A biópsia endometrial não tem relevância para o diagnóstico de adenomiose.
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Cai na Prova
(IAMSPE) A uma paciente com suspeita clínica e ultrassonográfica de
adenomiose foi solicitada a realização de uma histeroscopia, que demonstrou
cavidade uterina normal e endométrio de aspecto proliferativo. Realizou,
também, uma biópsia de endométrio em parede posterior. Com base nesse caso
hipotético, assinale a alternativa correta.
A) Se a biópsia revelar ausência de apoptose, o diagnóstico de adenomiose
estará caracterizado.
B) Se a biópsia confirmar tratar-se de endométrio proliferativo, o diagnóstico será
o de adenomiose.
C) O resultado esperado do exame anatomopatológico é o de hiperplasia
endometrial sem atipias.
D) A confirmação de adenomiose se dá com o exame anatomopatológico de
endométrio proliferativo e a dosagem sérica de CA 125 menor que 35 U/ml.
E) A biópsia endometrial não tem relevância para o diagnóstico de
adenomiose.
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Diagnóstico Diferencial
Patologias que provocam dor
Patologias que provocam SUA
pélvica e dismenorreia
Pólipos Dismenorreia primária
Leiomiomatose Endometriose
Malignidade e hiperplasia endometrial Malformação Mulleriana
Coagulopatia Estenose cervical
Distúrbios ovulatórios Doença Inflamatória Pélvica
Causas endometriais Aderências Pélvicas
Causas iatrogênicas -
Istmocele, MAV, hipertrofia miometrial -
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Cai na Prova ID: 4000167164
(ENARE 2022) M.R.F., feminino, 27 anos, apresenta queixa de
sangramento menstrual volumoso, durante período menstrual, e
dismenorreia. Ao exame físico, apresenta útero
aumentado difusamente e doloroso à palpação. Foi realizada uma
ultrassonografia transvaginal, que evidenciou um miométrio
heterogêneo e eco endometrial mal definido. Com base nos achados
clínicos e ultrassonográficos, assinale a principal hipótese diagnóstica.
A) Endometriose.
B) Câncer de endométrio.
C) Leiomioma.
D) Adenomiose.
E) Pólipo endometrial.
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Cai na Prova ID: 4000167164
(ENARE 2022) M.R.F., feminino, 27 anos, apresenta queixa de
sangramento menstrual volumoso, durante período menstrual, e
dismenorreia. Ao exame físico, apresenta útero
aumentado difusamente e doloroso à palpação. Foi realizada uma
ultrassonografia transvaginal, que evidenciou um miométrio
heterogêneo e eco endometrial mal definido. Com base nos achados
clínicos e ultrassonográficos, assinale a principal hipótese diagnóstica.
A) Endometriose.
B) Câncer de endométrio.
C) Leiomioma.
D) Adenomiose.
E) Pólipo endometrial.
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Cai na Prova ID: 4000163728
(SURCE 2022) Mulher, 35 anos, G3P2A0, três cesáreas prévias, com
história de sangramento uterino de 9 dias de duração, com intervalo
cíclico mensal regular e de grande volume que extravasa do
absorvente, desde última cesárea ha8 anos. Associado quadro de
cólicas incapacitantes em baixo ventre, progressiva, que intensifica nos
primeiros 3 dias de fluxo necessitando de AINEs. Refere anemia
crônica e fraqueza. Realizou ultrassonografia pélvica transvaginal que
excluiu a possibilidade de leiomiomas e mostrou um útero
aparentemente normal. Assinale a assertiva correta que corresponde à
causa mais provável do sangramento uterino anormal.
A) Endometrite.
B) Adenomiose.
C) Coagulopatia.
D) Anovulação crônica.
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Cai na Prova ID: 4000163728
(SURCE 2022) Mulher, 35 anos, G3P2A0, três cesáreas prévias, com
história de sangramento uterino de 9 dias de duração, com intervalo
cíclico mensal regular e de grande volume que extravasa do
absorvente, desde última cesárea ha8 anos. Associado quadro de
cólicas incapacitantes em baixo ventre, progressiva, que intensifica nos
primeiros 3 dias de fluxo necessitando de AINEs. Refere anemia
crônica e fraqueza. Realizou ultrassonografia pélvica transvaginal que
excluiu a possibilidade de leiomiomas e mostrou um útero
aparentemente normal. Assinale a assertiva correta que corresponde à
causa mais provável do sangramento uterino anormal.
A) Endometrite.
B) Adenomiose.
C) Coagulopatia.
D) Anovulação crônica.
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Cai na Prova
(UFMA) Paciente, 38 anos de idade, G4P3A1 refere que há 3 anos
vem apresentando fluxo menstrual abundante (chegando a usar
até 6 pacotes de absorventes por ciclo), associado a dismenorreia
progressiva e intensa. Ao exame ginecológico, foi notado útero de
volume, contorno regular e anexos livres. A ultrassonografia
transvaginal mostrou útero de 413 cm³, miométrio heterogêneo
difusamente, endométrio de 1,2 cm, ovário direito 3,6 cm³, e
ovário esquerdo 4,8 cm³. A biópsia de endométrio foi normal.
Assinale a hipótese PROVÁVEL para o caso descrito.
A) Miomatose uterina.
B) Adenomiose.
C) Sarcoma uterino.
D) Endometriose.
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Cai na Prova
(UFMA) Paciente, 38 anos de idade, G4P3A1 refere que há 3 anos
vem apresentando fluxo menstrual abundante (chegando a usar
até 6 pacotes de absorventes por ciclo), associado a dismenorreia
progressiva e intensa. Ao exame ginecológico, foi notado útero de
volume, contorno regular e anexos livres. A ultrassonografia
transvaginal mostrou útero de 413 cm³, miométrio heterogêneo
difusamente, endométrio de 1,2 cm, ovário direito 3,6 cm³, e
ovário esquerdo 4,8 cm³. A biópsia de endométrio foi normal.
Assinale a hipótese PROVÁVEL para o caso descrito.
A) Miomatose uterina.
B) Adenomiose.
C) Sarcoma uterino.
D) Endometriose.
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Tratamento Clínico
SIU levonorgestrel: tratamento de longo prazo (1ª escolha!)
Progestágenos
Anticoncepcionais hormonais combinados
Análogos Agonistas e Antagonistas do GnRH
Inibidores da aromataseAnti-inflamatórios
Ginecologia. - Prof. Alexandre Melitto
Cai na Prova
(SURCE) Paula, 33 anos, G0P0, hipertensa, com queixa de
dismenorreia e fluxo menstrual volumoso com coágulos.
USG transvaginal revelando útero com discreto aumento de
volume, espessamento miometrial assimétrico em parede
posterior com áreas de sombras acústicas e pequenas
áreas anecoicas subendometriais. Considerando o principal
diagnóstico, qual conduta mais indicada?
A) SIU de levonorgestrel.
B) Adesivo contraceptivo.
C) Análogo do GnRH por 3 anos.
D) Histerectomia total laparoscópica.
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Cai na Prova
(SURCE) Paula, 33 anos, G0P0, hipertensa, com queixa de
dismenorreia e fluxo menstrual volumoso com coágulos.
USG transvaginal revelando útero com discreto aumento de
volume, espessamento miometrial assimétrico em parede
posterior com áreas de sombras acústicas e pequenas
áreas anecoicas subendometriais. Considerando o principal
diagnóstico, qual conduta mais indicada?
A) SIU de levonorgestrel.
B) Adesivo contraceptivo.
C) Análogo do GnRH por 3 anos.
D) Histerectomia total laparoscópica.
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Cai na Prova
(UFMT) CMA, 45 anos, GIII PIII A0, 3PC + Laqueadura tubária, refere ciclos
regulares, duração de 05 dias, porém com queixa de dismenorreia progressiva
com piora nos últimos 04 anos, de forte intensidade nos três primeiros dias,
associada com aumento de fluxo menstrual e duração de 05 dias. Apresenta
USG Transvaginal com útero vol. 150 cm³ globoso, assimetria de paredes
uterinas, espessamento difuso da zona juncional de 14 mm e focos
hiperecogênicos, endométrio de 12 mm, ovário direito vol. 8 cm³ e ovário
esquerdo vol. 12 cm³. Diante desse resultado, o diagnóstico e tratamento inicial
são:
A) Adenomiose e histerectomia total.
B) Endometriose e início terapia hormonal.
C) Adenomiose e inserção de DIU Hormonal.
D) Endometriose e histerectomia laparoscópica.
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Cai na Prova
(UFMT) CMA, 45 anos, GIII PIII A0, 3PC + Laqueadura tubária, refere ciclos
regulares, duração de 05 dias, porém com queixa de dismenorreia progressiva
com piora nos últimos 04 anos, de forte intensidade nos três primeiros dias,
associada com aumento de fluxo menstrual e duração de 05 dias. Apresenta
USG Transvaginal com útero vol. 150 cm³ globoso, assimetria de paredes
uterinas, espessamento difuso da zona juncional de 14 mm e focos
hiperecogênicos, endométrio de 12 mm, ovário direito vol. 8 cm³ e ovário
esquerdo vol. 12 cm³. Diante desse resultado, o diagnóstico e tratamento inicial
são:
A) Adenomiose e histerectomia total.
B) Endometriose e início terapia hormonal.
C) Adenomiose e inserção de DIU Hormonal.
D) Endometriose e histerectomia laparoscópica.
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Cai na Prova
(UFMT) A.M.S., 44 anos GII/PII/AO 2PC, laqueadura tubária,
encontra-se em acompanhamento ginecológico por dismenorreia
importante associada a aumento de fluxo menstrual surgido nos
últimos anos, com caráter progressivo. Realizou exames com RM,
apresentando útero globoso com aumento de volume (210
cm³), assimetria de paredes uterinas, heterogeneidade difusa e cistos
miometriais. Diante do quadro, qual a hipótese diagnóstica e a primeira
linha de conduta terapêutica?
A) Adenomiose; Dispositivo intrauterino de levonorgestrel
B) Miomatose uterina; Histerectomia total
C) Adenomiose; Histerectomia total
D) Miomatose uterina; Contraceptivos hormonais
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Cai na Prova
(UFMT) A.M.S., 44 anos GII/PII/AO 2PC, laqueadura tubária,
encontra-se em acompanhamento ginecológico por dismenorreia
importante associada a aumento de fluxo menstrual surgido nos
últimos anos, com caráter progressivo. Realizou exames com RM,
apresentando útero globoso com aumento de volume (210
cm³), assimetria de paredes uterinas, heterogeneidade difusa e cistos
miometriais. Diante do quadro, qual a hipótese diagnóstica e a primeira
linha de conduta terapêutica?
A) Adenomiose; Dispositivo intrauterino de levonorgestrel
B) Miomatose uterina; Histerectomia total
C) Adenomiose; Histerectomia total
D) Miomatose uterina; Contraceptivos hormonais
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Tratamento Cirúrgico Conservador
Cirurgias Conservadoras do útero com Adenomiose
Excisão completa da adenomiose
Adenomiomectomia
Cistectomia
Técnicas não excisionais
Embolização das artérias uterinas
Ligadura das artérias uterinas
Eletrocoagulação do miométrio
Histeroscópicas: ressecção endometrial, ablação endometrial, cistectomia
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Ablação endometrial
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Tratamento Cirúrgico Definitivo
Indicações de histerectomia na Adenomiose
Pacientes com prole constituída
Geralmente após os 40 anos
Sintomas intensos de sangramento uterino anormal e dismenorreia
Refratárias ao tratamento clínico
Refratárias ao tratamento cirúrgico conservador
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Cai na Prova
(UNIFESP) Mulher, 44 anos de idade, 3G 3P, apresenta dismenorreia
progressiva há 2 anos, associada a aumento do volume menstrual e
dispaurenia, há 8 meses, dificultando o relacionamento sexual.
Ao exame: útero aumentado 2 vezes de tamanho, consistência
amolecida. US pélvico: útero heterogêneo, focos hiperecogênicos
puntiformes em meio a trama miometrial, espessura endometrial 8 mm,
volume uterino: 178 ml, ovários sem alterações. A conduta mais
adequada é:
A) prescrever danazol via oral.
B) realizar histerectomia sub-total.
C) prescrever análogo de GnRH subcutâneo.
D) realizar embolização das artérias uterinas.
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Cai na Prova
(UNIFESP) Mulher, 44 anos de idade, 3G 3P, apresenta dismenorreia
progressiva há 2 anos, associada a aumento do volume menstrual e
dispaurenia, há 8 meses, dificultando o relacionamento sexual.
Ao exame: útero aumentado 2 vezes de tamanho, consistência
amolecida. US pélvico: útero heterogêneo, focos hiperecogênicos
puntiformes em meio a trama miometrial, espessura endometrial 8 mm,
volume uterino: 178 ml, ovários sem alterações. A conduta mais
adequada é:
A) prescrever danazol via oral.
B) realizar histerectomia sub-total.
C) prescrever análogo de GnRH subcutâneo.
D) realizar embolização das artérias uterinas.
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Cai na Prova
(UNESP) Mulher de 40 anos, com prole definida,
apresentando dismenorreia secundária há 6 meses,
associada a aumento da duração e do fluxo menstrual.
Exame clínico e ultrassonográfico: aumento uterino difuso,
sugestivo de adenomiose. A melhor conduta é:
A) Histerectomia.
B) AINEs.
C) Ablação endometrial.
D) Análogos de GnRH.
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Cai na Prova
(UNESP) Mulher de 40 anos, com prole definida,
apresentando dismenorreia secundária há 6 meses,
associada a aumento da duração e do fluxo menstrual.
Exame clínico e ultrassonográfico: aumento uterino difuso,
sugestivo de adenomiose. A melhor conduta é:
A) Histerectomia.
B) AINEs.
C) Ablação endometrial.
D) Análogos de GnRH.
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