🔪
Resposta Endócrina, Metabólica e
Imunológica ao Trauma
[Link]
Tags usp=drive_web&authuser=0 Apostila REMIT MedGrupo
Resposta Imuno- Inflamatória
Resposta Endócrino-Metabólica
Fase Catabólica
CORTISOL
Catecolaminas
ADH
Aldosterona
Fase Anabólica
EBB e Flow
Resposta Endócrina, Metabólica e Imunológica ao Trauma 1
A amplitude da REMIT será proporcional à
amplitude do trauma.
Muitas vezes o paciente pode ser
submetido a uma cirurgia e não tolerar,
vindo a falecer, seja por meio da doença
e/ou pelo trauma cirúrgico e anestésico.
Slidezinho de história.
A cirurgia é um trauma, podendo ser mais ou
menos controlado, essa ação vai gerar uma
reação do nosso organismo.
Exemplo: Paciente caiu de moto, com uma fratura
exposta, isso é uma lesão traumática, ele é
submetido a uma cirurgia ortopédica. Ou seja não
só passou pelo trauma da lesão, mas também o
trauma cirúrgico e o trauma anestésico.
A resposta neuroendócrina é caracterizada pela
ação do SNA e sistema endócrino.
Resposta Endócrina, Metabólica e Imunológica ao Trauma 2
A reação para fins didáticos é dividida em inflamatória e metabólica, com intuito para
restaurar a homeostase e o equilíbrio fisiológico.
O organismo pode responder com respostas inflamatórias, endocrinológicas e
imunológicas exacerbadas.
Traumas inesperados (acidentes), ag
fisico, quimicos e o estresse.
doenças infecciosas e parasitárias :
exemplo covid (tempestade de
citocina)
A cirurgia também é um trauma mesmo
que minimamente invasiva ainda é um
trauma.
Resposta Endócrina, Metabólica e Imunológica ao Trauma 3
O trauma causa:
Morte Celular
Ruptura de vasos sanguíneos
Descolamento Tecidual
Destruição/Manipulação/ Cauterização Tecidual
Comunicação do meio interno com o externo
Perda de calor, líquidos, sangue
Essas reações necessitam de reparo seja por meio da resposta inflamatória, endócrino-
metabólica.
O estímulo da dor e a extensão da lesão tecidual são os fatores que desencadeiam a
respostas imune, endócrino-metabólica.
Resposta Endócrina, Metabólica e Imunológica ao Trauma 4
Resposta Imuno- Inflamatória
Mediada principalmente pela resposta imune inata.
A resposta imune inata
ativa os receptores de
reconhecimento padrão,
os quais estão na superfície
da célula e vão reconhecer
padrões de células.
Eles reconhecem sinais de
perigo como bactérias,
ligantes endógenos,
fungos, vírus.
Ambiente de REMIT, liberação de HMGB-1 (alarminas) por
células necróticas e células ativadas por toxinas
microbianas e mediadores inflamatórios
Essa ptn HMGB-1 é a reconhecida pelos receptores TLR2 e
4 na superfície da célula, ativando então os genes pró-
inflamatórios fazendo um burst de mediadores pró-
inflamatórios. Aumentando a produção de TNF-alfa e
interleucinas.
Macrófago possui um
No pós-operatório é
Os neutrófilos estão papel muito importante
esperado o edema, visto a
mobilizados já no primeiro na cicatrização. Liberam
ação dos mastócitos.
dia de pós-operatório. A citocinas inflamatórias.
partir do 3 dia já é esperado Além disso atuam
uma neutropenia. fagocitando DAMPS.
Resposta Endócrina, Metabólica e Imunológica ao Trauma 5
A fase adaptativa é mais demorada e
resulta em resposta humoral (anticorpos) e
celular (células T citotóxicas) específicas a
um agente nocivo. Ela é orquestrada pelo
linfócito T helper. Dependendo das
citocinas produzidas na fase de resposta
inata, a célula T helper pode se diferenciar
em quatro subtipos específicos, cada um
com um padrão de liberação de citocinas
característico e resposta biológica
diferente.
Resposta Endócrina, Metabólica e Imunológica ao Trauma 6
Cai bastante na residência quem é pró-
inflamatório e anti-inflamatório.
Resposta Endócrino-Metabólica
Resposta Endócrina, Metabólica e Imunológica ao Trauma 7
Fase Catabólica
Inicialmente uma fase catabólica no 3º dia pós-operatório, com liberação de
catecolaminas, cortisol e aldosterona pela adrenal. Enquanto o eixo hipotalâmico-
hipofisário libera ACTH, GH e ADH.
As catecolaminas podem levar a atonia
intestinal, muitas vezes causando o íleo-
paralítico.
SRAA → edema + distúrbios
hidroeletrolíticos do pós-operatório
ADH → Edema
O que esperar desse ambiente?
Resposta Endócrina, Metabólica e Imunológica ao Trauma 8
Em traumatismos extensos associados a estresse catabólico importante, a resposta
hormonal e humoral é de tanta intensidade que grandes quantidades de proteína são
perdidas por esse mecanismo... Caso nenhuma intervenção nutricional seja empreendida,
o paciente pode vir a falecer, por perda de proteínas viscerais e estruturais. Em situações
como essa, a perda de proteínas nos primeiros cinco dias pode exceder a 2 kg.
CORTISOL
Os estímulos sensoriais provenientes da ferida operatória, já no momento da incisão, são
os deflagradores iniciais da resposta endócrina. Quando esses estímulos alcançam o SNC
(hipotálamo), provocam a liberação do hormônio liberador da corticotrofina (CRF); este,
por sua vez, estimula a síntese e secreção de hormônio adrenocorticotrófico ou
corticotrofina (ACTH) pela adeno-hipófise. Citocinas pró-inflamatórias, colecistoquinina,
hormônio antidiurético (ADH), peptídeo intestinal vasoativo, catecolaminas, dor e
ansiedade, parecem também contribuir para o aumento do ACTH. O ACTH atua no córtex
da suprarrenal estimulando a produção de cortisol, elemento fundamental no trauma. As
principais funções do cortisol incluem:
1. Promoção de um efeito generalizado sobre o catabolismo tecidual, mobilizando AA
da musculatura esquelética. Os AA servirão de substrato para gliconeogênese, para
a cicatrização de feridas e para a síntese hepática de proteínas de fase aguda (PTN-C
reativa, procalcitonina, fator 3 do complemento, fibrinogênio e ceruloplasmina);
2. Estímulo à lipólise. Na verdade, o cortisol facilita a ação das catecolaminas no
processo de lipólise. Haverá destruição do triglicerídeo da gordura, com liberação de
glicerol (que servirá de substrato para a gliconeogênese) e de ácidos graxos livres
(que serão utilizados como fonte energética direta por alguns tecidos, como o
músculo esquelético). Os níveis de cortisol permanecem elevados de duas a cinco
vezes o normal por no mínimo 24 horas em cirurgias de grande porte, porém não
complicadas.
Catecolaminas
São ativadas pelo tônus simpático.
A epinefrina, além de promover vasoconstrição, apresenta também funções metabólicas,
como estímulo à glicogenólise, à gliconeogênese e à lipólise. As catecolaminas e os
opioides endógenos são os responsáveis por atonia intestinal pós-operatória; além disso,
o neuro-hormônio adrenérgico leva à piloereção, à broncodilatação, ao aumento da
frequência cardíaca e ao relaxamento esfincteriano.
As catecolaminas urinárias permanecem elevadas por 48 a 72 horas após cirurgias
eletivas não complicadas.
ADH
Produzido pelo núcleo supraóptico do hipotálamo e armazenado pela neuro-hipófise, o
ADH tem sua secreção aumentada no trauma.
Resposta Endócrina, Metabólica e Imunológica ao Trauma 9
O ADH promove reabsorção de água pelo segmento medular dos túbulos coletores. Sendo
assim, é natural encontrarmos certa retenção hídrica no pós-operatório, justificando uma
queda do débito urinário a despeito de hidratação adequada (oligúria funcional, com
menos 30 ml/h de diurese) e edema de ferida operatória. Em dois a quatro dias de pós-
operatório, diurese normal é reiniciada.
Na periferia, o ADH determina vasoconstrição esplâncnica. Este efeito é mais
significativo na lesão acidental e está relacionado a eventos de isquemia (constrição da
vasculatura intestinal somada à hipovolemia) seguida de reperfusão (quando a volemia
é restaurada). O fenômeno – isquemia reperfusão – induz a produção de radicais livres
derivados do oxigênio, que alteram a integridade da barreira mucosa do tubo digestivo,
condição que favorece translocação bacteriana.
Aldosterona
A aldosterona atua na manutenção do volume intravascular, conservando sódio e
eliminando ora potássio ora hidrogênio. Sendo assim, existe no pós-operatório uma
tendência natural à alcalose metabólica. Em alguns pacientes, a presença de drenagem
nasogástrica (que acentua a alcalose metabólica), somada à hiperventilação anestésica e
ao aumento da frequência respiratória produzida pela dor, promove um fenômeno
conhecido como alcalose mista do pós-operatório.
Fase Anabólica
Resposta Endócrina, Metabólica e Imunológica ao Trauma 10
EBB e Flow
Fase de Baixo Fluxo Seguida de Refluxo (Ebb and Flow Phases)
Na fase inicial do trauma, conhecida como fase de baixo fluxo ou simplesmente "fluxo"
(Ebb phase), o débito cardíaco diminui,
a resistência vascular aumenta e o volume circulatório se encontra depletado. Estas
alterações são determinadas em grande parte por perda de volume do compartimento
intravascular. Embora os níveis de hormônios de estresse se encontrem elevados, ocorre
queda na temperatura central e hipometabolismo.
Com a
restauração da volemia por meio de infusão de cristaloides (Ringer lactato) e/ou
hemoderivados, inaugura-se um novo período na resposta ao trauma, conhecido como
"refluxo" (Flow phase). Este é caracterizado por um intenso hipermetabolismo, o qual
suplanta, e muito, àquele observado em operações eletivas. É nesta fase que a febre pós-
traumática ocorre, sendo ocasionada por uma intensa produção de citocinas
(principalmente IL-1); a temperatura pode atingir níveis de até 38,5°C. O metabolismo
proteico altera-se, e a mobilização de aminoácidos a partir do músculo esquelético e
tecidos periféricos se faz de modo intenso quando comparada à resposta a cirurgia
eletiva, caracterizando a proteólise acelerada, já descrita. Os aminoácidos mobilizados
são principalmente a alanina e a glutamina
Resposta Endócrina, Metabólica e Imunológica ao Trauma 11
Como mudar a assistência para deixar o paciente melhor, menos inchado, deambulando
que possa receber alta mais cedo?
Alguns projetos para tentar colocar essas práticas cirúrgicas, pré-operatórias e pós
operatórias em uso.
Realizar práticas no pré-operatório, otimizar o máximo possível o paciente, não deixar em
jejum muito tempo.
No intraoperatório, quando possível fazer técnicas minimamente invasivas, manter
normotermia, reposição de fluidos balanceada, anestesia regional, utilizar medicamentos
de rápida ação com antídotos.
No pós-operatório, utilizar uma analgesia multimodal, evitando o opioide por conta das
suas complicações, realimentação precoce, evitar tubos, drenos cateteres e deambular o
mais cedo possível.
Resposta Endócrina, Metabólica e Imunológica ao Trauma 12
Resposta Endócrina, Metabólica e Imunológica ao Trauma 13
