2018/2019

Ana Raquel da Silva Gonçalves Afonso

Linfedema Pós-Mastectomia: Tratamento Fisiológico
Postmastectomy Lymphedema: Physiological Treatment

março, 2019
 Ana Raquel da Silva Gonçalves Afonso
Linfedema Pós-Mastectomia: Tratamento Fisiológico
Postmastectomy Lymphedema: Physiological Treatment

Mestrado Integrado em Medicina

Área: Cirurgia Plástica, Reconstrutiva e Estética

Tipologia: Monografia

Trabalho efetuado sob a Orientação de:

Prof.ª Dr.ª Carmen Marisa Marques Gonçalves
E sob a Coorientação de:
Dr. Francisco Soares Martins de Carvalho

Trabalho organizado de acordo com as normas da revista:

Acta Médica Portuguesa-Student

março, 2019
AGRADECIMENTOS

À Professora Doutora Marisa Marques, pela disponibilidade que demonstrou ao longo

do meu percurso académico, pela ajuda incansável na orientação deste trabalho, pelo apoio
científico prestado e pelo incentivo que esteve sempre presente.
Ao Doutor Francisco Carvalho, pelo tempo disponibilizado e pelos conselhos que
atenciosamente me forneceu.
À minha família, pelo apoio incondicional, por estarem sempre presentes, por
acreditarem em mim e por tudo o que me ensinaram. Ao meu namorado e amigos, pelas
palavras de motivação que nunca faltaram.

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 Linfedema Pós-Mastectomia: Tratamento Fisiológico

Postmastectomy Lymphedema: Physiological Treatment

Ana Raquel AFONSO1, Francisco CARVALHO2, Marisa MARQUES3,4

1. Estudante de Mestrado Integrado em Medicina. Faculdade de Medicina. Universidade do

Porto. Porto. Portugal.
2. Assistente Hospitalar de Cirurgia Plástica, Reconstrutiva e Estética. Serviço de Cirurgia
Plástica, Reconstrutiva e Estética. Centro Hospitalar de São João. Porto. Portugal.
3. Assistente Hospitalar Graduada de Cirurgia Plástica, Reconstrutiva e Estética. Serviço de
Cirurgia Plástica, Reconstrutiva e Estética. Centro Hospitalar de São João. Porto. Portugal.
4. Professora Convidada e Regente de Cirurgia Plástica. Faculdade de Medicina. Universidade
do Porto. Porto. Portugal.

Autor correspondente: Ana Raquel Afonso.

Morada: Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Alameda Prof. Hernâni Monteiro
4200-319 Porto - Portugal
E-mail: [email protected]

6
ÍNDICE

RESUMO.......................................................................................................... 8
ABSTRACT........................................................................................................ 9
INTRODUÇÃO................................................................................................ 10
MÉTODOS..................................................................................................... 12
RESULTADOS/DISCUSSÃO............................................................................. 13
1 – FISIOPATOLOGIA..................................................................................... 13
2 – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E ESTADIAMENTO...................................... 13
3 – RASTREIO, PREVENÇÃO E DIAGNÓSTICO............................................... 14
4 – TRATAMENTO ........................................................................................ 15
4.1 – TÉCNICAS CONSERVADORAS............................................................... 15
4.2 – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABLATIVO................................................. 16
4.3 – TRATAMENTO FISIOLÓGICO.................................................................16
4.3.1 – ANASTOMOSES LINFATICOVENOSAS................................................17
4.3.2 – TRANSFERÊNCIA DE GÂNGLIOS LINFÁTICOS VASCULARIZADOS......18
4.4 – TRATAMENTO COMBINADO................................................................20
CONCLUSÃO...................................................................................................21
REFERÊNCIAS.................................................................................................23
TABELA 1........................................................................................................29
TABELA 2........................................................................................................30
TABELA 3........................................................................................................33
ANEXOS..........................................................................................................36
Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa-Student.......................37
Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa.....................................41
Comprovativo de Submissão do Artigo.........................................................49

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RESUMO

Introdução: O linfedema é uma das principais complicações associadas ao tratamento

cirúrgico do carcinoma da mama. É um tema bastante controverso, essencialmente perante a
falta de uniformidade relativa à escolha da sua abordagem terapêutica. O objetivo desta
revisão passa por apresentar os desenvolvimentos atuais do tratamento fisiológico na
abordagem do linfedema pós-mastectomia.

Materiais e Métodos: Foi realizada uma pesquisa na base de dados PubMed de artigos
relacionados com o tratamento fisiológico do linfedema, referentes ao período entre 2014 e
2018.

Resultados: As técnicas conservadoras permanecem a 1ª linha de tratamento para casos de

linfedema precoce, no entanto, requerem a adesão do paciente ao longo da vida, não sendo
curativas. Assim, os tratamentos cirúrgicos fisiológicos permitem oferecer resultados mais
permanentes e abordar os casos refratários, reduzindo a morbilidade associada às técnicas
ablativas clássicas. A Anastomose Linfaticovenosa não necessita de um local dador, sendo
portanto uma técnica menos invasiva. Contudo, requer a existência de um sistema linfático
patente. Por outro lado, a Transferência de Gânglios Linfáticos Vascularizados é viável mesmo
para os casos mais avançados. Para além disso, permite a realização concomitante de
reconstrução mamária.

Discussão: É difícil definir qual o tratamento que está indicado para cada caso dada a
heterogeneidade na sua apresentação, múltiplas opções disponíveis, falta de estudos
comparativos entre as várias modalidades e ausência guidelines estabelecidas baseadas na
evidência.

Conclusão: Nenhuma técnica se adequa a todas as apresentações e o grau em que se encontra

a doença é um fator importante para guiar a escolha da intervenção mais apropriada.

8
ABSTRACT

Introduction: Lymphedema is one of the main complications associated with the surgical
treatment of breast cancer and it is a very controversial topic, mainly on the lack of uniformity
regarding the choice of its therapeutic approach. The goal of this review is to present the
current developments of the physiological treatment in the management of postmastectomy
lymphedema.

Material and Methods: A research of articles related to the physiological treatment of

lymphedema was carried out in the PubMed database, referring to the period between 2014
and 2018.

Results: Conservative treatment remains the first line of treatment in cases of early
lymphedema, however, it requires follow-up and adherence of the patient throughout life and
is not curative. Thus, the physiological surgical treatment allows to offer more permanent
results and to treat refractory cases, reducing the morbidity associated with classical ablative
techniques. Lymphovenous Anastomosis does not require a donor site and is therefore a less
invasive technique. However, it requires a patent lymphatic system. On the other hand,
Vascularized Lymph Node Transfer is a viable modality even for the most advanced cases. In
addition, it allows concomitant breast reconstruction.

Discussion: It is difficult to define which treatment is indicated for each case given the
heterogeneity of presentation, multiple options available, lack of comparative studies between
the various modalities and absence of established evidence based guidelines.

Conclusion: No technique fits all presentations and the degree to which the disease presents is
an important factor guiding the choice of the most appropriate intervention.

Keywords: Breast Cancer Lymphedema; Microsurgery; Anastomosis, Surgical; Lymph Nodes.

9
INTRODUÇÃO

O linfedema consiste numa alteração da drenagem linfática resultante na acumulação,

focal ou generalizada, de um fluido rico em proteínas no espaço intersticial.1 É uma condição
muito debilitante que conduz à formação de edema e alteração da estrutura tecidular do local
afetado.1
Etiologicamente, é classificado como primário quando associado a malformações do
desenvolvimento do sistema linfático ou à sua obstrução idiopática, e como secundário
quando existe um dano linfático direto identificável, situação comumente associada a vários
tratamentos oncológicos, embora conte com outras origens, como traumática, inflamatória ou
obstrutiva.2
É considerada uma das complicações mais frequentes do tratamento cirúrgico
associado ao carcinoma da mama (CM) e acarreta um grande impacto na qualidade de vida
destas pacientes.3 É estimado que cerca de 1 em cada 5 pacientes submetidos a mastectomia
por CM venha a desenvolver linfedema dentro de um período médio de 14 a 18 meses após a
cirurgia.4–6 No entanto, a sua incidência tem sido difícil de quantificar, em grande parte devido
à falta de standardização dos métodos de diagnóstico e critérios utilizados, bem como pela
influência de determinados fatores como o tipo de tratamento do CM, doses de radioterapia
ou quimioterapia e períodos de follow-up.7,8
O tipo de cirurgia axilar apresenta uma influência estabelecida no desenvolvimento de
linfedema, sendo o risco superior com a cirurgia de esvaziamento linfático comparativamente
à biópsia do gânglio sentinela.4,9 Do mesmo modo, a realização de mastectomia
comparativamente a uma cirurgia de conservação mamária acarreta um risco acrescido.1,10 Por
outro lado, a reconstrução mamária imediata tem sido reportada como um fator protetor.4,11 A
radioterapia axilar, o tratamento de quimioterapia com taxanos, a obesidade e doença em
estádio avançado, são também preditores de risco aumentado.12
Atualmente, a maioria dos pacientes são abordados através de técnicas
conservadoras.13 Estas técnicas são eficazes nos estádios precoces, no entanto, não são
curativas e requerem o acompanhamento do paciente ao longo da vida.14–16 Deste modo, com
o recente desenvolvimento de novas modalidades cirúrgicas fisiológicas, é possível que o
tratamento cirúrgico venha a ganhar relevo, deixando de estar associado à grande morbilidade
das técnicas ablativas clássicas.

10
 Esta revisão tem como objetivo a realização de uma abordagem geral aos
desenvolvimentos atuais na área do linfedema pós-mastectomia, particularmente no que
concerne ao avanço do seu tratamento cirúrgico fisiológico, nomeadamente as Anastomoses
Linfaticovenosas (ALV) e Transferência de Gânglios Linfáticos Vascularizados (TGLV).

11
MÉTODOS

Foi realizada uma pesquisa da literatura existente na base de dados PubMed através
da inserção dos termos “breast cancer related-lymphedema”, “postmastectomy lymphedema”,
“lymphovenous anastomosis”, “lymphovenous bypass”, “vascularized lymph node transfer”,
“lymphedema surgery” e “lymphedema physiological treatment”. Foram apenas considerados
artigos com data de publicação referente ao período entre 2014 e a data de pesquisa,
Setembro de 2018, escritos na língua inglesa e que se relacionassem a estudos humanos. A
seleção dos artigos foi efetuada com base na sua pertinência e adequação ao objetivo desta
revisão. Foram também incluídos todos os artigos relevantes referenciados na literatura
selecionada e identificados durante a pesquisa.

12
RESULTADOS/DISCUSSÃO

1 - FISIOPATOLOGIA

O linfedema reflete o desequilíbrio entre a taxa de filtração microvascular dos

capilares e vénulas e a capacidade de transporte do sistema linfático.17 O dano nos capilares
linfáticos associado ao tratamento do CM resulta no extravasamento de uma grande
quantidade de fluido para o espaço intersticial.2 O aumento da pressão osmótica colóide
favorece a formação de um tecido edematoso, propício ao recrutamento de células
inflamatórias, fibroblastos, adipócitos e queratinócitos.2 O fluido retido fica normalmente
confinado ao espaço epifascial da pele e tecido subcutâneo, não envolvendo o músculo.17,18
Numa fase inicial, este processo é colmatado pela presença de mecanismos
compensatórios de regeneração linfática. Contudo, com o avançar da doença, a sobrecarga e
estase do sistema linfático acaba por conduzir ao espessamento da membrana basal, perda de
permeabilidade dos capilares e fibrose da pele e tecidos subcutâneos.2,19
Relativamente ao esvaziamento axilar, pensa-se que a disrupção mais extensa nos
tecidos provocada por esta técnica face à biópsia do gânglio sentinela esteja associada a um
maior dano dos capilares linfáticos locais e, desse modo, propicie em maior grau o
desenvolvimento de linfedema.20 A radioterapia acaba por gerar o mesmo efeito através da
fibrose progressiva causada nos tecidos irradiados.20 Por outro lado, a exposição a regimes de
quimioterapia com taxanos induz inflamação endotelial e, subsequentemente, anomalias nos
capilares e alterações na sua permeabilidade.12,21

2 - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E ESTADIAMENTO

Esta doença é caracterizada pela presença de edema do membro superior ipsilateral

ao local submetido a tratamentos, dor, sensação de peso e endurecimento3,22, bem como
alterações cutâneas.22 A nível funcional, é frequente o comprometimento da força e amplitude
de movimentos.3,22 Para além disso, acarreta uma enorme carga psicológica para o paciente,
que se encontra sujeito a situações de ansiedade e perda de autoestima por alteração da
imagem corporal.3,22

13
 O linfedema pode apresentar vários graus de severidade, desde apresentação
subclínica à ocorrência de alterações tróficas da pele e outras complicações, como
deformidades, dor severa, ulcerações, predisposição a infeções e até mesmo transformação
linfangiossarcomatosa.2
Existem vários sistemas de estadiamento reportados na literatura, sendo o da
Sociedade Internacional de Linfologia um dos mais utilizados, quantificando-o em 4 graus de
severidade, representados na Tabela 1.1,23

3 - RASTREIO, PREVENÇÃO E DIAGNÓSTICO

Relativamente ao rastreio, a deteção subclínica é de crucial importância no sentido de

providenciar um tratamento o mais precoce possível e evitar a progressão futura do edema.4,24
O objetivo é identificar os pacientes quando a sua condição é ainda potencialmente reversível
e os custos do seu tratamento são mais reduzidos.4
Os clínicos devem alertar para o risco de linfedema, especialmente nos primeiros 3 a 5
anos após a cirurgia.1,5 A educação dos pacientes é fundamental, principalmente no que
concerne à identificação de sinais e sintomas precoces, bem como para medidas redutoras de
risco.1,25,26
Não existe consenso universal acerca de qual o melhor método de diagnóstico.22 Este
não deve ser feito recorrendo unicamente a métodos de medição objetiva, mas contemplar o
exame clínico e informação reportada pelo paciente.17 Cada técnica diagnóstica apresenta as
suas vantagens e desvantagens, que se encontram descritas na Tabela 2.
Para além disso, sem uma medição de base pré-operatória do paciente, o diagnóstico
é perdido em 40-50% dos casos.4,27 Assim, é recomendada a realização de avaliações pré-
operatórias e vigilância do braço ipsi e contralateral em intervalos de tempo seriados.4,27,28
As técnicas imagiológicas como a linfocintigrafia, a linfografia com verde de
indocianina (LVI) e a linfangiografia por ressonância magnética têm ganho relevo, sendo
atualmente métodos de referência na avaliação da morfologia e funcionalidade do sistema
linfático.29

14
4 - TRATAMENTO
4.1 - TÉCNICAS CONSERVADORAS

A maioria dos pacientes é submetida a tratamentos conservadores como 1ª linha de

tratamento.13 A terapia descongestiva complexa mantém-se desde há vários anos o gold-
standard para casos de linfedema precoce e consiste numa modalidade não invasiva,
administrada por um fisioterapeuta, que faz uso da combinação de técnicas compressivas,
drenagem linfática manual, exercício e rotina de cuidados de pele.29,30 Tem demonstrado
reduzir o volume do membro e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.17,31 É uma
terapêutica demorada, sendo composta por duas fases, uma fase intensiva de redução
linfática descongestiva, com duração de algumas semanas, e uma fase de manutenção, que
visa prevenir recorrências.30,32
As terapias compressivas representam uma outra alternativa que consiste na utilização
de mangas ou luvas elásticas à volta do membro edematoso ou na utilização de dispositivos de
compressão pneumática intermitente com o objetivo de melhorar o fluxo linfático e remover o
excesso de fluido intersticial acumulado.30,33,34 Permitem a redução do volume de forma
consistente a curto-prazo, com fraca evidência a longo-prazo.30 É tipicamente utilizada em
combinação com outras modalidades, embora alguns estudos demonstrem a sua eficácia
mesmo em monoterapia em pacientes com linfedema de baixo grau.33
A drenagem linfática manual envolve uma série de movimentos aplicados por um
fisioterapeuta em diferentes graus de pressão, numa orientação distal-proximal.30,35,36 Atua
favorecendo o movimento do fluido linfático do espaço extracelular para o espaço intracelular
e dos vasos periféricos para os centrais, sendo normalmente segura e bem tolerada.30,36,37
Contudo, a eficácia da sua utilização em monoterapia ainda não apresenta evidência
estabelecida.30
Existem ainda outras técnicas descritas e em estudo para o tratamento conservador do
linfedema, incluindo a terapia linfática aquática7, a terapia laser de baixa intensidade e a
utilização de agentes farmacológicos e suplementos nutricionais.38
Apesar de representarem a 1ª linha do tratamento, as estratégias conservadoras estão
associadas e elevados custos e a um grande dispêndio de tempo, requerendo a adesão do
paciente ao longo da vida e conduzindo a elevadas taxas de falência e insatisfação.29,39,40

15
4.2 - TRATAMENTO CIRÚRGICO ABLATIVO

Atualmente não existe consenso acerca de qual o procedimento cirúrgico de escolha

para o tratamento do linfedema e este é normalmente reservado para os casos de insucesso
das estratégias conservadoras ou linfedema avançado e de longa duração.13,41 Subdividem-se
em dois grupos: tratamentos ablativos e tratamentos fisiológicos.14
O tratamento ablativo inclui técnicas que visam a remoção do tecido fibroadiposo
gerado em consequência da estase linfática sustentada.29 São métodos muito agressivos e que
acarretam uma grande morbilidade, com risco de perdas significativas de sangue, altas taxas
de infeção, cicatrizes inestéticas, necrose da pele, perda da funcionalidade do membro e
recorrência dos sintomas.41,42 Estas técnicas apenas estão recomendadas em casos de
linfedema prolongado com dano irreversível dos vasos linfáticos14 e requerem a utilização pós-
operatória de mangas compressivas para manutenção dos efeitos e prevenção da
reacumulação de fluido.42,43
A primeira técnica excisional a ser descrita para o tratamento do linfedema foi o
procedimento de Charles e baseia-se na remoção da pele e tecido subcutâneo afetados,
seguida de colocação de enxertos ou encerramento primário. No entanto, raramente é
utilizada devido à alta taxa de complicações e resultados inestéticos.42
A lipoaspiração permite a remoção do tecido fibroadiposo em pacientes com
linfedema tardio refratário e sem indicação para técnicas reconstrutivas.14,29,44 Reduz de forma
estatisticamente significativa o seu impacto na qualidade de vida e funcionalidade do
membro13,29, assim como a taxa de incidência de celulite e excesso de volume.13 Embora seja
um método invasivo, é seguro e não existem grandes complicações relatadas, permitindo que
os pacientes recuperem rapidamente.30 Pode ser utilizada isoladamente ou em combinação
com outros procedimentos.39,45 A presença distúrbios da coagulação, malignidade ativa ou
ferida aberta são contraindicações para a sua realização.13

4.3 - TRATAMENTO FISIOLÓGICO:

Os procedimentos reconstrutivos ambicionam, por outro lado, restaurar a drenagem

linfática fisiológica do membro afetado e incluem técnicas como a ALV e a TGLV.

16
4.3.1 - ANASTOMOSES LINFTICOVENOSAS:

A cirurgia de ALV tem acompanhado o desenvolvimento da microcirurgia nos últimos

anos.46 É uma técnica que requer a identificação de canais linfáticos patentes e realiza a sua
anastomose a uma vénula recetora, permitindo o redireccionamento do fluxo linfático através
de um shunt de zonas de alta pressão para zonas de menor pressão.29,39
É indicada para pacientes com linfedema ligeiro ou moderado do membro superior em
que ainda existam vasos linfáticos funcionantes e nos quais o tecido fibroso desenvolvido seja
mínimo, tendo sido demonstrada uma reduzida eficácia nos casos mais avançados.46,47 Assim,
é necessária a avalização imagiológica pré-operatória de modo a localizar os vasos linfáticos
alvo, sendo a LVI o atual gold-standard.14,29,39 A ALV parece ser mais eficaz em zonas com
poucos vasos linfáticos esclerosados e com células musculares lisas preservadas,
correspondentes a estádios mais precoces.48,49 Também a veia recetora pode ser identificada
com recurso à linfangiografia.50 A presença de comprometimento do fluxo venoso, incluindo
varizes, hipertensão venosa ou incontinência valvular, representam contraindicações à
realização desta técnica.51 A linfangiografia permite ainda guiar a localização da incisão
cirúrgica a ser realizada. Posteriormente, um corante azul é injetado e absorvido pelos vasos
linfáticos, permitindo a sua visualização durante a disseção.50
A cirurgia de ALV pode variar consideravelmente de paciente para paciente,
nomeadamente quanto ao número, localização e tipo de anastomoses efetuadas, estando
dependente da anatomia do paciente, experiência do cirurgião e progressão do linfedema.39,52
A maioria dos estudos realizados reporta uma média de 3 anastomoses efetuadas por
pacientes, num intervalo entre 2 e 9 anastomoses.29,53 No entanto, o seu número mínimo ou
ideal é ainda desconhecido, residindo o objetivo na criação do máximo de anastomoses
possíveis.14,29,53
Para além de atuar como um shunt fisiológico para o fluido linfático, a ALV tem
demonstrado provocar alterações no processo inflamatório subjacente ao linfedema, incluindo
a atenuação da resposta local mediada por células CD4 e diminuição da expressão de
marcadores de fibrose como TGF-B1, da deposição de colagénio, proliferação epidérmica e da
densidade capilar linfática. Apesar de alterar a sua fisiopatologia, não reverte completamente
as alterações já estabelecidas.15,48
Se realizada corretamente, a ALV apresenta taxas de sucesso elevadas e morbilidade
reduzida, permitindo uma redução significativa no volume do membro e melhorando a

17
sintomatologia na maioria dos pacientes, incluindo a nível da funcionalidade, sensação de
peso, incidência de infeções e dependência de mangas compressivas, sendo esta resposta
mantida a longo-prazo.15,54,55
O tratamento do CM não acarreta unicamente o risco associado de linfedema do
membro superior, mas também de linfedema da mama.56 Para além disso, a aplicação de
terapias compressivas nestes casos torna-se difícil dada a complexidade da forma mamária.56,57
Giacalone et al. reportaram o primeiro caso demonstrativo do sucesso da ALV no tratamento
de uma paciente com linfedema da mama refratário ao tratamento conservador.56
É uma técnica pouco invasiva podendo ser realizada sob anestesia local.29 Não
necessitando de uma zona dadora, é considerada a cirurgia com menos risco associado.48,52 No
entanto, não é de desprezar o risco de trombose ou esclerose do bypass e probabilidade de
recorrência ao longo do tempo.50 Os canais linfáticos são normalmente mais pequenos do que
as veias e as suas paredes são finas e colapsam facilmente.48 De facto, esta diferença de
calibres pode gerar um gradiente desfavorável, em que a pressão venosa excede a do sistema
linfático e conduz à falência do bypass.48
As complicações da ALV são raras e mínimas e incluem infeção, fístula linfática e
problemas de atraso na cicatrização.39 Para além disso, os períodos de follow-up dos estudos
existentes são ainda reduzidos para poderem ser corretamente interpretados.53

4.3.2 - TRASNFERÊNCIA DE GÂNGLIOS LINFÁTICOS VASCULARIZADOS:

A TGLV consiste na transplantação de gânglios linfáticos funcionais de um local dador

com o objetivo de restaurar o fluxo linfático fisiológico de uma zona recetora onde os gânglios
nativos foram removidos ou danificados, como em pacientes submetidos a linfadenectomia ou
radioterapia.14,58 Para obtenção de melhores resultados, é importante que a irrigação vascular
seja preservada.16,59
Esta técnica tem apresentado resultados estatisticamente superiores às técnicas
conservadoras em pacientes com lindefema moderado a severo.46,60 Pode ser realizada
independentemente dos vasos linfáticos superficiais estarem ou não presentes e pode ser
combinada com outras técnicas, como ALV ou lipoaspiração.29
Existem duas teorias que tentam explicar o seu mecanismo de base. Uma delas
defende a importância do processo de linfangiogénese, através da formação espontânea de
conexões linfáticas aferentes e eferentes entre os gânglios transferidos e o local recetor, assim

18
como formação de shunts linfovenosos.46,61 Os gânglios linfáticos transferidos libertam
mediadores linfangiogénicos, como é exemplo o VEGF-C.46,62
Por outro lado, é sugerido que a TGLV atue como uma “bomba”, em que os gânglios se
comportam como sistemas de baixa pressão absorvendo o fluido intersticial através do efeito
da gravidade e permitindo a sua clearance para o sistema venoso.16,61
Existe ainda bastante controvérsia quanto aos critérios de seleção dos pacientes,
seleção do local dador e recetor e avaliação pós-operatória dos resultados.39,46,63
A morbilidade associada ao local dador, nomeadamente o risco de linfedema
iatrogénico, é a principal preocupação da TGLV, que embora rara, é devastadora.14 Deste
modo, é recomendada a realização de estudos pré-operatórios como o mapeamento linfático
reverso, no sentido de identificar quais os gânglios associados à drenagem do membro e que
não podem ser danificados.13,16,52,64
De facto, não existe nenhuma zona dadora que demonstre ser superior relativamente
às restantes. Esta escolha vai depender essencialmente da experiência do cirurgião,
disponibilidade da área dadora e preferências do paciente.65 Existem várias alternativas
disponíveis para utilização como retalho dador na TGLV, cada uma com as suas características,
vantagens e desvantagens associadas, que se encontram descritos na Tabela 3.
A escolha do local recetor deve ser baseada em vários fatores, incluindo a gravidade
do linfedema ao longo do membro, a viabilidade dos vasos recetores e preocupações
cosméticas.46 Depende também do mecanismo funcional no qual o cirurgião acredita.66 A
presença de insuficiência venosa superficial ou profunda pode ser uma contraindicação à
realização deste procedimento.46
A opção por um local recetor anatomicamente proximal como a axila (transplantação
ortotópica) assenta na teoria da linfangiogénese.66 Este é um local muitas vezes sujeito a
cirurgia ou irradiação prévia em pacientes com CM, pelo que esta opção poderá ser vantajosa
ao permitir a remoção de cicatrizes e a sua substituição por tecidos bem vascularizados.16,66
Contudo, as alterações fibróticas da radioterapia podem tornar a disseção dos vasos locais
mais difícil.46 A principal desvantagem reside na dificuldade de drenagem da linfa contra
gravidade, de áreas distais para áreas proximais.46 Por essa razão, a maioria dos pacientes
necessita de usar mangas de compressão após a cirurgia.46
Por outro lado, existe a possibilidade de optar por locais recetores não-anatómicos
distais (transplantação heterotópica), como é o caso do pulso ou cotovelo, que normalmente
não sofreram danos de irradiação.16,66 Esta escolha é feita com base no mecanismo da “bomba
linfática”.16,46,66 É indicada quando o linfedema afeta predominantemente a extremidade distal
do braço e a mão, onde existe a vantagem gravitacional de colocar o retalho distalmente,

19
permitindo a obtenção de um melhor outcome funcional.16,46 A principal desvantagem consiste
na presença de um retalho volumoso visível na extremidade distal do membro.16,46 A
localização da zona recetora não parece apresentar impacto significativo nos resultados
gerais.67
Para determinar o sucesso desta terapia é necessário avaliar pós-operatoriamente o
número de gânglios transferidos, a função linfática e a patência e diâmetros dos vasos da zona
recetora.46 A maioria dos casos de falência encontram-se associados à ocorrência de estenose
venosa pelo processo de cicatrização.46
Tem sido demonstrado que, quer a TGLV, quer a ALV, são eficazes nos resultados a
curto-prazo, em termos de taxa de redução circunferencial. No entanto, a TGLV, apresenta
resultados superiores a longo-prazo em termos de probabilidade de descontinuação da terapia
compressiva.46,60 Esta cirurgia tem apresentado resultados promissores na redução no volume
do membro linfadenematoso, episódios de infeção e melhoria da qualidade de vida.58

4.3.3 – TRATAMENTO COMBINADO:

Os procedimentos fisiológicos podem ser combinados durante a mesma operação ou

em cirurgias sequenciais de modo a aumentar a eficácia.52 A combinação entre procedimentos
ablativos e fisiológicos pode ser vantajosa em estádios mais avançados, já que uma vez
estabelecida hipertrofia fibroadiposa dos tecidos moles, os tratamentos fisiológicos se tornam
menos eficazes. Assim, é possível proceder à sua excisão e a melhoria concomitante na
drenagem linfática, com diminuição da probabilidade de recorrência.52,65

20
CONCLUSÃO

O tratamento do CM tem sofrido grande evolução ao longo dos anos e tem tornado
esta uma doença com grande probabilidade de cura, aumentando concomitantemente a
importância da abordagem das complicações inerentes aos seus tratamentos.
Na verdade, o linfedema é uma das principais complicações associadas ao tratamento
cirúrgico do CM e é um tema ainda hoje associado a bastante controvérsia. De facto, é difícil
definir qual a abordagem terapêutica que está indicada para cada caso dada a
heterogeneidade na sua apresentação, múltiplas opções disponíveis, falta de estudos
comparativos entre as várias modalidades e ausência de guidelines estabelecidas baseadas na
evidência.
O tratamento conservador permanece a primeira linha de tratamento, sendo
recomendado antes de qualquer abordagem cirúrgica no intuito de reduzir o excesso de fluido
acumulado. Apesar de apresentar bons resultados em casos precoces, não são ainda
estratégias curativas, implicando elevados custos, grande dispêndio de tempo e requerendo a
adesão do paciente ao longo da vida.
Por outro lado, o tratamento cirúrgico permite oferecer resultados mais permanentes.
As técnicas ablativas são eficazes mas acarretam uma grande morbilidade secundária e
culminam em resultados inestéticos, sendo mais frequentemente recomendadas como
complemento às técnicas microcirúrgicas em casos prolongados e associados a dano linfático
irreversível.
As técnicas cirúrgicas fisiológicas têm demonstrado bons resultados na abordagem do
linfedema. A ALV é uma técnica bastante eficaz nos casos precoces e apresenta a grande
vantagem de não necessitar de um local dador, sendo, portanto, menos invasiva. Por outro
lado, requer a existência de um sistema linfático patente, não podendo ser efetuada em
pacientes com doença mais avançada e com grave comprometimento da função linfática. A
TGLV permite ultrapassar essa limitação, mantendo-se uma modalidade viável para casos mais
avançados, apresentando ainda a vantagem adicional de não requer a realização de
anastomoses microvasculares e ser, nesse sentido, tecnicamente menos exigente. Para além
disso, pode ser utilizada em combinação com um retalho TRAM/DIEP para reconstrução
mamária. Ambas demonstraram ser eficazes no tratamento do linfedema, com capacidade de

21
permitir redução do volume do membro, diminuir a morbilidade e melhorar a qualidade de
vida.
Nenhuma técnica se adequa a todas as apresentações e o grau em que se encontra a
doença é um fator importante para ajudar a guiar a escolha da intervenção mais apropriada. À
medida que o linfedema progride as estratégias conservadoras tornam-se ineficazes. Assim, o
estudo pré-operatório da função residual do sistema linfático é fundamental de modo a
selecionar os pacientes que beneficiarão de cirurgia e definir se uma cirurgia reconstrutiva ou
ablativa está indicada.

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28
Tabela 1 – Estadiamento do linfedema segundo a Classificação da Sociedade Internacional de
Linfologia.23

Classificação Características do Linfedema

Linfedema latente ou subclínico; Apenas identificado por técnicas de imagem;
Edema não evidente apesar de comprometimento do transporte linfático,
Grau 0
alterações na composição dos tecidos e presença de sintomas subjetivos;
Pode persistir durante meses ou anos.
Presença de edema rico em proteínas que desaparece com a elevação do
Grau 1
membro (pitting pode estar presente).
Presença de edema que persiste com a elevação do membro, sendo intratável
Grau 2 e progressivo (pitting inicial que desaparece secundariamente ao excesso de
gordura e fibrose).
Elefantíase linfoestática com alterações tróficas da pele, infeções
Grau 3
recorrentes, deposição de gordura, fibrose e acantose (ausência de pitting).

29
Tabela 2 – Técnicas de Diagnóstico do Linfedema.

Técnica de Vantagens Desvantagens

Diagnóstico

Sensível e específica na Difícil de aplicar na prática

quantificação do volume do clínica.17,68
membro.17
Deslocamento Grande dispêndio de tempo.16
de Água Custos aceitáveis.17
Não permite identificar áreas
localizadas/segmentares de
edema.16,17

Técnica barata e acessível.17 Grande dispêndio de tempo.17

Permite localizar o edema a um Requer treino e experiência.17

Medição determinado segmento anatómico
Grande variabilidade intra e inter-
Circunferencial do braço.17
observador.17,68
do Membro Útil na avalização da progressão do
linfedema e documentação da
resposta ao tratamento.14

Técnica não invasiva, rápida e Custos elevados.16

reprodutível.17

Perimetria
Permite a deteção de linfedema
subclínico e de volumes
1
segmentares.

Técnica rápida, portátil e não Técnica dispendiosa.1

invasiva.1,24
Limitada a pacientes com linfedema
Espectroscopia
Permite a deteção de linfedema unilateral.4
de
subclínico.24
Bioimpedância Limitada a pacientes com linfedema
Fiável porque avalia alterações no ligeiro e com fibrose tecidular
fluido extracelular.16 mínima.16

Sintomas
Sem custos associados.1 Técnica subjetiva.1
Reportados pelo
Paciente

Técnica rápida e portátil.1,69 Requer experiência e treino dos

Ecografia
operadores.1,69

30
 Permite a deteção de linfedema Sem thresholds definidos.1,69
subclínico e de volumes
1,69
segmentares.

Método de referência standard Baixa resolução anatómica.29

para confirmação do diagnóstico de
Incapacidade de aceder aos tecidos
linfedema.29
intersticiais.29
Permite avaliar o fluxo vascular
Grande dispêndio de tempo para
linfático.29
realizar uma análise completa.29
Examina a anatomia e morfologia
do sistema linfático, detetando Requer exposição a radiação.29
Linfocintigrafia
áreas de obstrução ou redução no
número canais linfáticos
visualizados.14

Permite uma avaliação regular da

progressão do linfedema ao longo
do tempo.29

Permite fazer uma avaliação do

estado pré e pós-operatório.29

Permite avaliar a função linfática Não permite visualizar vasos

subcutânea e visualizar o fluxo linfáticos que se encontrem a uma
linfático em tempo real.14,29 profundidade superior a 2 cm da
pele.29
Permite identificar os canais
Linfografia com linfáticos e avaliar a patência das Não fornece informação acerca dos
Verde de anastomoses linfático-venosas tecidos intersticiais, sistema venoso
Indocianina criadas durante a cirurgia de ou gânglios linfáticos (exceto
ALV.14,29,39 durante a cirurgia).29

Permite avaliar o efeito do

tratamento e decidir se o paciente
deve ou não descontinuá-lo.29

Não requer exposição a radiação.29

Ajuda no planeamento cirúrgico e Não pode ser realizada em pessoas

estadiamento.29 com alergia ao contraste ou com
Linfangiografia implantes metálicos.14
Boa resolução anatómica do
por Ressonância
sistema linfático, sistema venoso e Grande dispêndio de tempo.29
Magnética
tecidos intesticiais.29
Requer um alto nível de formação.29
29
Não expõe a radiação.

31
Permite avaliar o estado funcional
dos vasos linfáticos.29

Ajuda na identificação dos vasos

linfáticos e vénulas para determinar
a localização ótima para a criação
de shunts durante a cirurgia de
ALV.29

32
Tabela 3 – Tipos de Retalho de Gânglios Linfáticos Vascularizados.

Tipo de Retalho Características Vantagens Desvantagens

Local dador mais Cicatriz quase Risco de linfedema

61,64
frequentemente impercetível. iatrogénico do local
29,39,46,61,67
utilizado. dador.39,64,71
Local dador com uma
Baseado na artéria anatomia vascular Reduzido calibre e
ilíaca circunflexa consistente e comprimento do
superficial ou no quantidade pedículo vascular.39,71
ramo medial da significativa de
artéria femoral gânglios e tecido
46
comum. circundante
disponível.64
Retalho Inguinal
Utiliza as cadeias
ganglionares Torna viável a sua
inguinais superficiais, combinação com um
responsáveis pela retalho abdominal,
drenagem do permitindo a
66
abdómen inferior. reconstrução autóloga
simultânea da
16,29
As cadeias mais mama.
profundas
encontram-se
medialmente e
drenam o membro
inferior, devendo ser
preservadas.63,70

O retalho é baseado Menor risco de Grande variabilidade

nos vasos cervicais desenvolver linfedema anatómica na irrigação
transversos e suas iatrogénico.64,72 vascular da região
perfurantes.16,39 supraclavicular.63,66
Cicatriz facilmente
Retalho
ocultada pela Risco de lesão do
Supraclavicular 39,64
roupa. nervo supraclavicular
e ducto torácico.16,39

Reduzidas dimensões,
quantidade de tecido
mole e número de

33
 gânglios linfáticos
39,73
disponível.

Zona de disseção
difícil.16

Baseia-se na artéria É versátil, podendo ser Possibilidade de lesão

submentoneana, utilizado como um do nervo mandibular
ramo da artéria retalho livre ou marginal.63,64,66
facial.64,66 pediculado.64
A cicatriz do local
Elimina praticamente o dador localiza-se no
risco de induzir bordo inferior da
linfedema mandibula sendo mais
Retalho 46,64,74
iatrogénico. difícil de ocultar.16
Submentoneano

O pedículo vascular
apresenta um
tamanho adequado,
existe número
suficiente de gânglios
disponíveis e a
espessura do retalho é
favorável.46,74

Baseado na artéria Permite a obtenção de Risco potencial de

toracodorsal ou uma grande linfedema iatrogénico
torácica lateral e quantidade de tecido da extremidade
39,64
envolve a mole, útil perante superior.
transferência de grandes defeitos do
gânglios linfáticos da local recetor, um Possibilidade de lesão
parte inferior da comprimento do nervo
39
axila, quer na forma adequado do pedículo toracodorsal.
Retalho Torácico
livre ou e uma quantidade
Lateral 64,66
pediculada. satisfatória de gânglios Taxas superiores de
linfáticos.39,64 complicações
Os gânglios obtidos relativamente aos
devem limitar-se ao Permite a obtenção de outros tipos de
nível I, de modo a uma cicatriz quase retalho, incluindo
evitar danificar a impercetível e a linfedema, linfocelo,
drenagem do anatomia vascular seroma e dor.66
66
braço. local é relativamente
consistente.64

34
 A recente
Evita a ocorrência de A falta de um
disseminação da
linfedema componente cutâneo
abordagem
iatrogénico.64 faz com que seja
laparoscópica
necessário recorrer a
abdominal permitiu
Cicatrizes muito enxertos de pele.39
diminuir a
reduzidas e idênticas
morbilidade deste
às produzidas por Risco de lesão dos
local dador e tornar a
qualquer órgãos intra-
cirurgia menos
64,75
procedimento peritoneais, formação
Retalho invasiva. 64
laparoscópico. de aderências e
Gastroepiplóico
desconforto
Baseado na artéria
Permite a inclusão de abdominal pós-
gastroepiploica 39
um grande número de operatório.
direita pela maior
gânglios linfáticos,
acessibilidade
obtenção de um
comparativamente à
pedículo com diâmetro
esquerda.64,66
adequado e uma
grande versatilidade
no tamanho do
39,46
retalho.

35
ANEXOS

Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa-Student

Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa
Comprovativo de Submissão do Artigo

36
Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa-Student

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ta científica da Ordem dos Médicos. 2. Garante que todos os potenciais conflitos de inte-
A Acta Médica Portuguesa segue a política do livre resse mencionados são corretos;
acesso e não cobra quaisquer taxas relativamente ao pro- 3. Assegura a originalidade do trabalho;
cessamento ou à submissão de artigos. 4. Obtém a permissão escrita de cada pessoa men-
Rege-se pelas normas de edição biomédica do Inter- cionada na secção “Agradecimentos”.
national Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), do 5. Todos os Autores terão de preencher a Declara-
Committee on Publication Ethics (COPE), e do EQUATOR ção de Responsabilidade Autoral, com as respetivas contri-
Network (desenho de estudos). buições e autorização de publicação.
A política editorial da revista incorpora no processo de
revisão e publicação as Recomendações de Política Edito- 6. Direitos autorais
rial (Editorial Policy Statements) emitidas pelo Conselho de Quando o manuscrito for aceite para publicação, todos
Editores Científicos (Council of Science Editors). os autores deverão enviar uma Declaração de Cedência de
Os artigos propostos deverão estar de acordo com as Direitos de Autor, de acordo com o seguinte modelo:
Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa. Editor da Acta Médica Portuguesa
Após publicação, os autores ficam autorizados a dispo- O(s) autor(es) certifica(m) que o manuscrito intitulado
nibilizar os seus artigos em repositórios das suas institui- _____________________________________________
ções de origem, desde que mencionem sempre onde foram _ (ref. AMP _______) é original, que todas as afirmações
publicados. apresentadas como factos são baseadas na investigação
do(s) autor(es), que o manuscrito, quer em parte quer no
5. Critérios e responsabilidade autoral todo, não infringe nenhum copyright e não viola nenhum
Constituem autores, de acordo com os critérios de auto- direito da privacidade, que não foi publicado em parte ou
ria do ICMJE, os elementos que reúnam todos os seguintes no todo, e que não foi submetido para publicação em parte
critérios: ou no todo noutra revista, e que os autores têm o direito ao
1. Contribuição substancial na conceção ou desenho copyright.
do trabalho; ou na aquisição, análise ou interpretação dos Todos os autores declaram que participaram no traba-

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lho e se responsabilizam por ele. A página de título deve incluir:

NORMAS PUBLICAÇÃO

Declaram ainda que não existe, da parte de qualquer a) Título em português e inglês, conciso e descritivo;
dos autores, conflito de interesses nas afirmações proferi- b) Linha de autoria, que liste o nome de todos os autores
das no trabalho. (primeiro e último nome) com os títulos académicos e/ou
Os autores, ao submeterem o trabalho para publicação, profissionais e respetiva afiliação (departamento, institui-
partilham com a Acta Médica Portuguesa todos os direitos ção, cidade, país);
a interesses do copyright do artigo. c) Subsídio(s) ou bolsa(s) que contribuíram para a realiza-
Todos os Autores devem assinar ção do trabalho;
Data: d) Morada e e-mail do autor aorrespondente;
Nome (maiúsculas): e) Título breve para cabeçalho.
AMP STUDENT

Assinatura: A segunda página deve incluir:

a) Título (sem autores);
7. Conflitos de interesse b) Resumo em português e inglês (não pode remeter para
Todos os intervenientes no processo de revisão e pu- o texto ou imagens, nem pode conter citações; informação
blicação (autores, revisores, editores) devem considerar a que não conste do manuscrito não pode ser mencionada
existência de conflitos de interesse ao desempenhar a res- no resumo);
petiva função e devem declará-los. c) Palavras-chave, num máximo de 5, em inglês, utilizan-
Os autores são obrigados a divulgar, de forma explíci- do a terminologia que consta no Medical Subject Headings.
ta, todos os interesses secundários que possam enviesar o Terceira página e seguintes:
trabalho e constituir potenciais conflitos de interesse. a) A estrutura do texto segue a modalidade do respectivo
Essa informação não influenciará a decisão editorial, artigo.
mas, antes da submissão do manuscrito, os Autores têm Os agradecimentos devem incluir:
de assegurar todas as autorizações necessárias para a pu- a) as contribuições individuais para o estudo, sem o peso
blicação do material submetido. de autoria;
b) as fontes de apoio financeiro, tecnológico ou de consul-
8. Consentimento informado e aprovação ética toria.
Todos os doentes (ou seus representantes legais) que Referências:
possam ser identificados nas descrições ou fotografias de- a) Os autores são responsáveis pela exatidão e rigor das
verão assinar um formulário de consentimento informado, a suas referências e pela correta citação no texto, conforme
submeter com o manuscrito. as Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa.
Os autores devem informar se o trabalho foi aprovado
pela Comissão de Ética da instituição, de acordo com a 12. Formato
Declaração de Helsínquia. Os formatos de arquivo dos manuscritos autorizados
incluem o Word e o WordPerfect, e excluem o PDF.
9. Língua
Os artigos devem ser redigidos em português ou inglês. 13. Processo editorial
Os títulos e os resumos têm de ser sempre em portu- Generalidades
guês e inglês. A Acta Médica Portuguesa segue um rigoroso processo
cego de revisão por pares, externos à revista.
10. Estilo É garantida a confidencialidade dos trabalhos subme-
Todos os manuscritos devem ser preparados de acordo tidos, incluindo o estado do processo editorial, conteúdo e
com o AMA Manual of Style 10th ed. e/ou Recommenda- críticas dos revisores.
tions for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of
Scholarly work in Medical Journals. Critérios de avaliação
O estilo de escrita deve ser claro, direto e ativo, usando A avaliação dos manuscritos, primeiro pelo editor, de-
a primeira pessoa e voz ativa. pois pelos revisores, contempla os seguintes critérios: origi-
Palavras em latim ou noutra língua que não seja a do nalidade, atualidade, clareza de escrita, métodos apropria-
texto deverão ser colocadas em itálico, exceto quando se dos, dados válidos, conclusões adequadas e apoiadas pe-
tratem de substantivos identificados de um indivíduo, orga- los dados, significância e contribuição para o conhecimento
nização ou procedimento. da área.
Abreviaturas, unidades de medida, tabelas, figuras,
nomes de medicamentos, dispositivos e outros produtos, Submissão
agradecimentos e referências deverão ser apresentados Os manuscritos devem ser submetidos nas respetivas
conforme as Normas de Publicação da Acta Médica Portu- modalidades Student disponíveis na plataforma eletrónica
guesa. da Acta Médica Portuguesa.
A submissão de artigos Student nas modalidades regu-
11. Estrutura lares da Acta Médica Portuguesa constituirá razão liminar

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de rejeição dos mesmos. Adicionalmente, existe, exclusivamente na AMP-Stu-

NORMAS PUBLICAÇÃO
Os manuscritos devem ser submetidos online, via Sub- dent, a seguinte modalidade de submissão:
missão Online no site da Acta Médica Portuguesa. Online post: destinado à publicação exclusiva no site
Após submissão, o Autor receberá confirmação de receção oficial da AMP-Student, que explora temas da atualidade
e um número para o manuscrito. científica, académica, política, social e cultural (máx. 600
palavras). Esta modalidade segue um processo de verifi-
14. Modalidades de submissão cação da adequação do conteúdo ao âmbito da secção,
Estão previstas as seguintes modalidades de submis- sendo submetido a revisão editorial que permite assegurar
são, de acordo com as Normas de Publicação da Acta Mé- o cumprimento de normas formais mínimas até à sua pu-
dica Portuguesa: blicação online. Estes posts não serão indexados, devendo

AMP STUDENT
Artigo de Opinião: abrange grande diversidade de te- ser propostos através do correio electrónico actamedica-
mas de interesse, desde a atualidade científica e educação [email protected].
médica aos presentes desafios sociais, políticos e huma-
nos (máx. 1200 palavras) na área biomédica e da saúde; 15. Processo editorial
os artigos são submetidos por convite do Editor; em alter- Estipula-se, para o processo de publicação na Acta Mé-
nativa, um Autor que deseje propor um artigo de opinião, dica Portuguesa, revista indexada, na sua secção Student,
deverá remeter previamente ao Editor da AMP-Student um o seguinte plano temporal:
resumo do mesmo; Após a receção do artigo e da Declaração de Respon-
sabilidade Autoral, o editor de secção comunicará ao(s)
Perspetiva: ensaio não científico ou académico, po- autor(es) a aceitação, ou não, do manuscrito e enviá-lo-á,
dendo explorar a natureza da Medicina numa perspetiva em caso de aceitação, para revisão.
alternativa, nomeadamente através do seu impacto noutras O editor de secção assegurará a receção de, pelo me-
áreas do conhecimento, da sociedade ou da cultura (máx. nos, duas revisões. No prazo máximo de quatro semanas,
1200 palavas); um Autor que deseje propor uma perspetiva cada revisor deverá responder ao editor com os seus co-
deverá remeter previamente ao Editor da AMP-Student um mentários e a sua sugestão quanto à aceitação ou rejeição
resumo do mesmo; do trabalho.
O editor de secção comunicará, nos 15 dias subse-
Artigo Original: reporta um trabalho de investigação, quentes, uma primeira decisão, que poderá ser a aceitação
nomeadamente ensaio clínico (registo público, CONSORT do artigo sem modificações, o envio dos comentários dos
Statement), uma revisão sistemática ou meta-análise revisores para que os autores procedam de acordo com o
(PRISMA guidelines), um estudo observacional (MOO- indicado, ou a rejeição do artigo.
SE guidelines) ou um estudo de precisão de diagnóstico Os autores dispõem de 20 dias para submeter a nova
(STARD guidelines), estruturando-se em Introdução, Méto- versão revista do manuscrito. Quando são propostas alte-
dos, Resultados, Discussão e Conclusões (máx. 4000 pa- rações, os autores deverão responder a todas as questões
lavras); colocadas e enviar uma versão revista do artigo com as
alterações destacadas com cor diferente.
Artigo de Revisão: aborda de forma aprofundada o O editor de secção dispõe de uma semana para reco-
estado da arte numa determinada área do conhecimento mendar ao editor-chefe a decisão sobre a nova versão:
biomédico, através da revisão da literatura existente (máx. aceitar o artigo na sua nova versão, enviá-lo a revisores
3500 palavras). Estes artigos serão previamente propostos externos ou rejeitá-lo.
(via [email protected]) e avalia- Caso o manuscrito seja reenviado para revisão externa,
dos pelo Conselho Editorial da Acta Médica Portuguesa; os peritos dispõem de quatro semanas para o envio dos
seus comentários e da sua sugestão quanto à aceitação ou
Caso Clínico: relata um caso clínico com justificada rejeição do trabalho.
razão de publicação, nomeadamente raridade, aspetos Atendendo às sugestões dos revisores, o editor de sec-
inusitados, evoluções atípicas, inovações terapêuticas e de ção poderá voltar a solicitar modificações aos autores, ou
diagnóstico (máx. 1000 palavras); recomendar ao editor-chefe a respectiva aceitação ou re-
jeição. Em caso de necessidade de efetuar modificações,
Imagem Médica: são aceites imagens clínicas, de ima- aplicam-se as condições acima definidas.
giologia, histopatologia, cirurgia, etc., relevantes para a Em caso de aceitação do manuscrito, em qualquer uma
aprendizagem e prática médica, acompanhadas de infor- das fases anteriores, a mesma será comunicada ao autor
mação clínica (max. 150 palavras, dispensa resumo); correspondente, que deverá enviar uma Declaração de Ce-
dência de Direitos de Autor, de acordo com o modelo no
Cartas ao Editor: comentário a um artigo da AMP-Stu- anexo I. Num prazo inferior a um mês, o editor da secção
dent ou uma pequena nota sobre um tema ou caso clínico enviará o artigo para revisão dos autores já com a forma-
(máx. 400 palavras, dispensa resumo); tação final. Os autores dispõem de cinco dias para revisão
do texto e comunicação de quaisquer erros tipográficos e/

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ou ortográficos (não modificações de fundo, sob pena de o Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa.
NORMAS PUBLICAÇÃO

artigo ser rejeitado por decisão do editor-chefe).

Após a resposta dos autores, ou na ausência desta no 17. Erratas e retrações
decurso dos cinco dias, o artigo considera-se concluído. A Acta Médica Portuguesa publica alterações, emendas
As provas tipográficas são responsabilidade do Conse- ou retrações relativas a artigos anteriormente publicados.
lho Editorial, se os autores não indicarem o contrário. Os Alterações posteriores à publicação assumirão a forma de
autores receberão as provas para publicação em formato errata.
PDF para correção e deverão devolvê-las num prazo de 48
horas. NOTA FINAL
Este regulamento tem um carácter suplementativo no
AMP STUDENT

16. Publicação Fast-track que se refere às normas de publicação na AMP-Student,

Sistema de publicação para manuscritos urgentes e im- não dispensando o cumprimento das Normas de Publica-
portantes, desde que cumpram os requisitos definidos nas ção da Acta Médica Portuguesa.

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NORMAS PUBLICAÇÃO
Acta Médica Portuguesa’s Publishing Guidelines

Conselho Editorial ACTA MÉDICA PORTUGUESA

Acta Med Port 2016, 30 dezembro 2016

1. MISSÃO
Publicar trabalhos científicos originais e de revisão na relativamente ao processamento ou à submissão de arti-
área biomédica da mais elevada qualidade, abrangendo gos.
várias áreas do conhecimento médico, e ajudar os médicos A taxa de aceitação da Acta Médica Portuguesa, em
a tomar melhores decisões. 2014, foi de aproximadamente de 20% dos mais de 700
Para atingir estes objectivos a Acta Médica Portuguesa manuscritos recebidos anualmente.
publica artigos originais, artigos de revisão, casos clínicos, Os manuscritos devem ser submetidos online via
editoriais, entre outros, comentando sobre os factores clí- “Submissões Online” http://www.actamedicaportuguesa.com
nicos, científicos, sociais, políticos e económicos que afec- /revista/index.php/amp/about/submissions#online
tam a saúde. A Acta Médica Portuguesa pode considerar Submissions.
artigos para publicação de autores de qualquer país. A Acta Médica Portuguesa rege-se de acordo com as
boas normas de edição biomédica do International Com-
2. VALORES mittee of Medical Journal Editors (ICMJE), do Committee
Promover a qualidade científica. on Publication Ethics (COPE), e do EQUATOR Network
Promover o conhecimento e actualidade científica. Resource Centre Guidance on Good Research Report (de-
Independência e imparcialidade editorial. senho de estudos).
Ética e respeito pela dignidade humana. A política editorial da Revista incorpora no processo de
Responsabilidade social. revisão e publicação as Recomendações de Política Edi-
torial (Editorial Policy Statements) emitidas pelo Conselho
3. VISÃO de Editores Científicos (Council of Science Editors), dispo-
Ser reconhecida como uma revista médica portuguesa níveis em http://www.councilscienceeditors.org/i4a/pages/
de grande impacto internacional. index.cfm?pageid=3331, que cobre responsabilidades e
Promover a publicação científica da mais elevada quali- direitos dos editores das revistas com arbitragem científica.
dade privilegiando o trabalho original de investigação (clíni- Os artigos propostos não podem ter sido objecto de qual-
co, epidemiológico, multicêntrico, ciência básica). quer outro tipo de publicação. As opiniões expressas são
Constituir o fórum de publicação de normas de orienta- da inteira responsabilidade dos autores. Os artigos publica-
ção. dos ficarão propriedade conjunta da Acta Médica Portugue-
Ampliar a divulgação internacional. sa e dos autores.
Lema: “Primum non nocere, primeiro a Acta Médica A Acta Médica Portuguesa reserva-se o direito de co-
Portuguesa” mercialização do artigo enquanto parte integrante da revis-
ta (na elaboração de separatas, por exemplo). O autor de-
4. INFORMAÇÃO GERAL verá acompanhar a carta de submissão com a declaração
A Acta Médica Portuguesa é a revista científica com de cedência de direitos de autor para fins comerciais.
revisão pelos pares (peer-review) da Ordem dos Médicos. Relativamente à utilização por terceiros a Acta Médica
É publicada continuamente desde 1979, estando indexa- Portuguesa rege-se pelos termos da licença Creative Com-
da na PubMed / Medline desde o primeiro número. Desde mons ‘Atribuição – Uso Não-Comercial – Proibição de Rea-
2010 tem Factor de Impacto atribuído pelo Journal Citation lização de Obras Derivadas (by-nc-nd)’.
Reports - Thomson Reuters. Após publicação na Acta Médica Portuguesa, os auto-
A Acta Médica Portuguesa segue a política do livre res ficam autorizados a disponibilizar os seus artigos em
acesso. Todos os seus artigos estão disponíveis de for- repositórios das suas instituições de origem, desde que
ma integral, aberta e gratuita desde 1999 no seu site mencionem sempre onde foram publicados.
www.actamedicaportuguesa.com e através da Medline
com interface PubMed. 5. CRITÉRIO DE AUTORIA
A Acta Médica Portuguesa não cobra quaisquer taxas A revista segue os critérios de autoria do “International

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Commitee of Medical Journal Editors” (ICMJE). Autor(es), que o manuscrito, quer em parte quer no todo,
NORMAS PUBLICAÇÃO

Todos designados como autores devem ter participado não infringe nenhum copyright e não viola nenhum direi-
significativamente no trabalho para tomar responsabilidade to da privacidade, que não foi publicado em parte ou no
pública sobre o conteúdo e o crédito da autoria. todo e que não foi submetido para publicação, no todo ou
Autores são todos que: em parte, noutra revista, e que os Autores têm o direito ao
1. Têm uma contribuição intelectual substancial, directa, no copyright.
desenho e elaboração do artigo Todos os Autores declaram ainda que participaram no
2. Participam na análise e interpretação dos dados trabalho, se responsabilizam por ele e que não existe, da
3. Participam na escrita do manuscrito, revendo os rascu- parte de qualquer dos Autores conflito de interesses nas
nhos; ou na revisão crítica do conteúdo; ou na aprovação afirmações proferidas no trabalho.
da versão final Os Autores, ao submeterem o trabalho para publicação,
4. Concordam que são responsáveis pela exactidão e inte- partilham com a Acta Médica Portuguesa todos os direitos
gridade de todo o trabalho a interesses do copyright do artigo.
As condições 1, 2, 3 e 4 têm de ser reunidas. Todos os Autores devem assinar
Autoria requer uma contribuição substancial para o ma- Data:__________________________________________
nuscrito, sendo pois necessário especificar em carta de Nome (maiúsculas):______________________________
apresentação o contributo de cada autor para o trabalho. Assinatura:_____________________________________
Ser listado como autor, quando não cumpre os critérios
de elegibilidade, é considerado fraude. 7. CONFLITOS DE INTERESSE
Todos os que contribuíram para o artigo, mas que não O rigor e a exactidão dos conteúdos, assim como as
encaixam nos critérios de autoria, devem ser listados nos opiniões expressas são da exclusiva responsabilidade dos
agradecimentos. Autores. Os Autores devem declarar potenciais conflitos
Todos os autores, (isto é, o autor correspondente e cada de interesse. Os autores são obrigados a divulgar todas
um dos autores) terão de preencher e assinar o “Formulá- as relações financeiras e pessoais que possam enviesar o
rio de Autoria” com a responsabilidade da autoria, critérios trabalho.
e contribuições; conflitos de interesse e financiamento e Para prevenir ambiguidade, os autores têm que explici-
transferência de direitos autorais / copyright (modelo dispo- tamente mencionar se existe ou não conflitos de interesse.
nível em http://www.actamedicaportuguesa.com/info/AMP_ Essa informação não influenciará a decisão editorial
template-Declaracao-Responsabilidade-Autoral.doc). mas antes da submissão do manuscrito, os autores têm
O autor Correspondente deve ser o intermediário em que assegurar todas as autorizações necessárias para a
nome de todos os co-autores em todos os contactos com a publicação do material submetido.
Acta Médica Portuguesa, durante todo o processo de sub- Se os autores têm dúvidas sobre o que constitui um re-
missão e de revisão. O autor correspondente é responsável levante interesse financeiro ou pessoal, devem contactar o
por garantir que todos os potenciais conflitos de interesse editor.
mencionados são correctos. O autor correspondente deve
atestar, ainda, em nome de todos os co-autores, a origi- 8. CONSENTIMENTO INFORMADO e APROVAÇÃO
nalidade do trabalho e obter a permissão escrita de cada ÉTICA
pessoa mencionada na secção “Agradecimentos”. Todos os doentes (ou seus representantes legais) que
possam ser identificados nas descrições escritas, fotogra-
6. COPYRIGHT / DIREITOS AUTORAIS fias e vídeos deverão assinar um formulário de consenti-
Quando o artigo é aceite para publicação é mandatório mento informado para descrição de doentes, fotografia e
o carregamento na plataforma electrónica de documento vídeos. Estes formulários devem ser submetidos com o
digitalizado, assinado por todos os Autores, com a partilha manuscrito (modelo disponível em http://www.actamedica-
dos direitos de autor entre autores e a Acta Médica Portu- portuguesa.com/info/consentimento_informado_do_doen-
guesa. te.doc).
O(s) Autor(es) deve(m) assinar uma cópia de partilha A Acta Médica Portuguesa considera aceitável a omis-
dos direitos de autor entre autores e a Acta Médica Portu- são de dados ou a apresentação de dados menos específi-
guesa quando submetem o manuscrito, conforme minuta cos para identificação dos doentes. Contudo, não aceitare-
publicada em anexo: mos a alteração de quaisquer dados.
Nota: Este documento assinado só deverá ser enviado Os autores devem informar se o trabalho foi aprovado
quando o manuscrito for aceite para publicação. pela Comissão de Ética da instituição de acordo com a de-
claração de Helsínquia.
Editor da Acta Médica Portuguesa
O(s) Autor(es) certifica(m) que o manuscrito intitulado: __ 9. LÍNGUA
__________________________________________ (ref. Os artigos devem ser redigidos em português ou em
AMP________) é original, que todas as afirmações apre- inglês. Os títulos e os resumos têm de ser sempre em por-
sentadas como factos são baseados na investigação do(s) tuguês e em inglês.

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10. PROCESSO EDITORIAL da primeira revisão.

NORMAS PUBLICAÇÃO
O autor correspondente receberá notificação da recep- • Caso o manuscrito seja reenviado para revisão exter-
ção do manuscrito e decisões editoriais por email. na, os peritos dispõem de quatro semanas para o envio dos
Todos os manuscritos submetidos são inicialmente re- seus comentários e da sua sugestão quanto à aceitação ou
vistos pelo editor da Acta Médica Portuguesa. Os manus- recusa para publicação do mesmo.
critos são avaliados de acordo com os seguintes critérios: • Atendendo às sugestões dos revisores, o Editor-Chefe
originalidade, actualidade, clareza de escrita, método de poderá aceitar o artigo nesta nova versão, rejeitá-lo ou vol-
estudo apropriado, dados válidos, conclusões adequadas tar a solicitar modificações. Neste último caso, os Autores
e apoiadas pelos dados, importância, com significância e dispõem de um mês para submeter uma versão revista, a
contribuição científica para o conhecimento da área, e não qual poderá, caso o Editor-Chefe assim o determine, voltar
tenham sido publicados, na íntegra ou em parte, nem sub- a passar por um processo de revisão por peritos externos.
metidos para publicação noutros locais. • No caso da aceitação, em qualquer das fases ante-
A Acta Médica Portuguesa segue um rigoroso processo riores, a mesma será comunicada ao Autor principal. Num
cego (single-blind) de revisão por pares (peer-review, exter- prazo inferior a um mês, o Conselho Editorial enviará o ar-
nos à revista). Os manuscritos recebidos serão enviados a tigo para revisão dos Autores já com a formatação final,
peritos das diversas áreas, os quais deverão fazer os seus mas sem a numeração definitiva. Os Autores dispõem de
comentários, incluindo a sugestão de aceitação, aceitação cinco dias para a revisão do texto e comunicação de quais-
condicionada a pequenas ou grandes modificações ou re- quer erros tipográficos. Nesta fase, os Autores não podem
jeição. Na avaliação, os artigos poderão ser: fazer qualquer modificação de fundo ao artigo, para além
a) aceites sem alterações; das correcções de erros tipográficos e/ou ortográficos de
b) aceites após modificações propostas pelos consulto- pequenos erros. Não são permitidas, nomeadamente, alte-
res científicos; rações a dados de tabelas ou gráficos, alterações de fundo
c) recusados. do texto, etc.
Estipula-se para esse processo o seguinte plano tem- • Após a resposta dos Autores, ou na ausência de res-
poral: posta, após o decurso dos cinco dias, o artigo considera-se
• Após a recepção do artigo, o Editor-Chefe, ou um dos concluído.
Editores Associados, enviará o manuscrito a, no mínimo, • Na fase de revisão de provas tipográficas, alterações
dois revisores, caso esteja de acordo com as normas de de fundo aos artigos não serão aceites e poderão implicar
publicação e se enquadre na política editorial. Poderá ser a sua rejeição posterior por decisão do Editor-Chefe.
recusado nesta fase, sem envio a revisores. Chama-se a atenção que a transcrição de imagens,
• Quando receberem a comunicação de aceitação, os quadros ou gráficos de outras publicações deverá ter a pré-
Autores devem remeter de imediato, por correio electróni- via autorização dos respectivos autores para dar cumpri-
co, o formulário de partilha de direitos que se encontra no mentos às normas que regem os direitos de autor.
site da Acta Médica Portuguesa, devidamente preenchido e
assinado por todos os Autores. 11. PUBLICAÇÃO FAST-TRACK
• No prazo máximo de quatro semanas, o revisor de- A Acta Médica Portuguesa dispõe do sistema de publi-
verá responder ao editor indicando os seus comentários cação Fast-Track para manuscritos urgentes e importantes
relativos ao manuscrito sujeito a revisão, e a sua sugestão desde que cumpram os requisitos da Acta Médica Portu-
de quanto à aceitação ou rejeição do trabalho. O Conselho guesa para o Fast-Track.
Editorial tomará, num prazo de 15 dias, uma primeira deci- a) Os autores para requererem a publicação fast-track
são que poderá incluir a aceitação do artigo sem modifica- devem submeter o seu manuscrito em http://www.actame-
ções, o envio dos comentários dos revisores para que os dicaportuguesa.com/ “submeter artigo” indicando clara-
Autores procedam de acordo com o indicado, ou a rejeição mente porque consideram que o manuscrito é adequado
do artigo. para a publicação rápida. O Conselho Editorial tomará a
Os Autores dispõem de 20 dias para submeter a nova decisão sobre se o manuscrito é adequado para uma via
versão revista do manuscrito, contemplando as modifica- rápida (fast-track) ou para submissão regular;
ções recomendadas pelos peritos e pelo Conselho Editorial. b) Verifique se o manuscrito cumpre as normas aos au-
Quando são propostas alterações, o autor deverá no prazo tores da Acta Médica Portuguesa e que contém as informa-
máximo de vinte dias, carregar na plataforma electrónica ções necessárias em todos os manuscritos da Acta Médica
da Acta Médica Portuguesa uma versão revista do artigo, Portuguesa.
com as alterações inseridas destacadas com cor diferente, c) O Gabinete Editorial irá comunicar, dentro de 48 ho-
bem como um novo Documento Suplementar respondendo ras, se o manuscrito é apropriado para avaliação fast-track.
a todas as questões colocadas. Se o Editor-Chefe decidir não aceitar a avaliação fast-track,
• O Editor-Chefe dispõe de 15 dias para tomar a deci- o manuscrito pode ser considerado para o processo de re-
são sobre a nova versão: rejeitar ou aceitar o artigo na nova visão normal. Os autores também terão a oportunidade de
versão, ou submetê-lo a um ou mais revisores externos retirar a sua submissão.
cujo parecer poderá, ou não, coincidir com os resultantes d) Para manuscritos que são aceites para avaliação

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fast-track, a decisão Editorial será feita no prazo de 5 dias Os componentes do manuscrito são: Página de Título,
NORMAS PUBLICAÇÃO

úteis. Resumo, Texto, Referências, e se apropriado, legendas

e) Se o manuscrito for aceite para publicação, o objecti- de figuras. Inicie cada uma dessas secções em uma nova
vo será publicá-lo, online, no prazo máximo de 3 semanas página, numeradas consecutivamente, começando com a
após a aceitação. página de título.
Os formatos de arquivo dos manuscritos autorizados in-
12. REGRAS DE OURO ACTA MÉDICA PORTUGUESA cluem o Word e o WordPerfect. Não submeta o manuscrito
a) O editor é responsável por garantir a qualidade da em formato PDF.
revista e que o que publica é ético, actual e relevante para
os leitores. SUBMISSÃO
b) A gestão de reclamações passa obrigatoriamente Os manuscritos devem ser submetidos online, via “Sub-
pelo editor-chefe e não pelo bastonário. missão Online” da Acta Médica Portuguesa http://www.
c) O peer review deve envolver a avaliação de revisores actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/about/
externos. submissions#onlineSubmissions.
d) A submissão do manuscrito e todos os detalhes asso- Todos os campos solicitados no sistema de submissão
ciados são mantidos confidenciais pelo corpo editorial e por online terão de ser respondidos.
todas as pessoas envolvidas no processo de peer-review. Após submissão do manuscrito o autor receberá a con-
e) A identidade dos revisores é confidencial. firmação de recepção e um número para o manuscrito.
f) Os revisores aconselham e fazem recomendações; o
editor toma decisões. Na primeira página/ página de título:
g) O editor-chefe tem total independência editorial. a) Título em português e inglês, conciso e descritivo
h) A Ordem dos Médicos não interfere directamente na b) Na linha da autoria, liste o Nome de todos os Autores
avaliação, selecção e edição de artigos específicos, nem (primeiro e último nome) com os títulos académicos e/ou
directamente nem por influência indirecta nas decisões edi- profissionais e respectiva afiliação (departamento, institui-
toriais. ção, cidade, país)
i) As decisões editoriais são baseadas no mérito de tra- c) Subsídio(s) ou bolsa(s) que contribuíram para a rea-
balho submetido e adequação à revista. lização do trabalho
j) As decisões do editor-chefe não são influenciadas d) Morada e e-mail do Autor responsável pela corres-
pela origem do manuscrito nem determinadas por agentes pondência relativa ao manuscrito
exteriores. e) Título breve para cabeçalho
k) As razões para rejeição imediata sem peer review ex-
terno são: falta de originalidade; interesse limitado para os Na segunda página
leitores da Acta Médica Portuguesa; conter graves falhas a) Título (sem autores)
científicas ou metodológicas; o tópico não é coberto com a b) Resumo em português e inglês. Nenhuma informa-
profundidade necessária; é preliminar de mais e/ou espe- ção que não conste no manuscrito pode ser mencionada no
culativo; informação desactualizada. resumo. Os resumos não podem remeter para o texto, não
l) Todos os elementos envolvidos no processo de peer podendo conter citações nem referencias a figuras.
review devem actuar de acordo com os mais elevados pa- c) Palavras-chave (Keywords). Um máximo de 5
drões éticos. Keywords em inglês utilizando a terminologia que consta
m) Todas as partes envolvidas no processo de peer re- no Medical Subject Headings (MeSH), http://www.nlm.nih.
view devem declarar qualquer potencial conflito de interes- gov/mesh/MBrowser.html, devem seguir-se ao resumo.
ses e solicitar escusa de rever manuscritos que sintam que
não conseguirão rever objectivamente. Na terceira página e seguintes:
Editoriais:
13. NORMAS GERAIS Os Editoriais serão apenas submetidos por convite do
ESTILO Editor. Serão comentários sobre tópicos actuais. Não de-
Todos os manuscritos devem ser preparados de acordo vem exceder as 1.200 palavras nem conter tabelas/figuras
com o “AMA Manual of Style”, 10th ed. e/ou “Uniform Requi- e terão um máximo de 5 referências bibliográficas. Não pre-
rements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”. cisam de resumo.
Escreva num estilo claro, directo e activo. Geralmente,
escreva usando a primeira pessoa, voz activa, por exemplo, Perspectiva:
“Analisámos dados”, e não “Os dados foram analisados”. Artigos elaborados apenas por convite do Conselho
Os agradecimentos são as excepções a essa directriz, e Editorial. Podem cobrir grande diversidade de temas com
deve ser escrito na terceira pessoa, voz activa; “Os auto- interesse nos cuidados de saúde: problemas actuais ou
res gostariam de agradecer”. Palavras em latim ou noutra emergentes, gestão e política de saúde, história da medici-
língua que não seja a do texto deverão ser colocadas em na, ligação à sociedade, epidemiologia, etc.
itálico. Um Autor que deseje propor um artigo desta categoria

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deverá remeter previamente ao Editor-Chefe o respectivo Caso Clínico:

NORMAS PUBLICAÇÃO
resumo, indicação dos autores e título do artigo para ava- O relato de um caso clínico com justificada razão de pu-
liação. blicação (raridade, aspectos inusitados, evoluções atípicas,
Deve conter no máximo 1200 palavras (excluindo as re- inovações terapêuticas e de diagnóstico, entre outras). As
ferências e as legendas) e até 10 referências bibliográficas. secções serão: Introdução, Caso Clínico, Discussão, Refe-
Só pode conter uma tabela ou uma figura. Não precisa de rências.
resumo. A linha de autoria deste tipo de artigos não deverá ex-
ceder quatro autores. Outros contributos poderão ser reco-
Artigos Originais: nhecidos no final do texto, sob o parágrafo “Agradecimen-
O texto deve ser apresentado com as seguintes sec- tos”.
ções: Introdução (incluindo Objectivos), Material e Méto- O texto não deve exceder as 1.000 palavras e 15 refe-
dos, Resultados, Discussão, Conclusão, Agradecimentos rências bibliográficas. Deve ser acompanhado de figuras
(se aplicável), Referências, Tabelas e Figuras. ilustrativas. O número de tabelas/figuras não deve ser su-
Os Artigos Originais não deverão exceder as 4.000 pa- perior a 5.
lavras, excluindo referências e ilustrações. Deve ser acom- Inclua um resumo não estruturado que não exceda 150
panhado de ilustrações, com um máximo de 6 figuras/tabe- palavras, que sumarie o objectivo, pontos principais e con-
las e 60 referências bibliográficas. clusões do artigo.
O resumo dos artigos originais não deve exceder as
250 palavras e serão estruturados (com cabeçalhos: Intro- Imagens em Medicina (Imagem Médica):
dução, Materiais e Métodos, Resultados, Discussão e Con- A Imagem em Medicina é um contributo importante da
clusão). aprendizagem e da prática médica. Poderão ser aceites
A Acta Médica Portuguesa, como membro do ICMJE, imagens clínicas, de imagiologia, histopatologia, cirurgia,
exige como condição para publicação, o registo de todos os etc. Podem ser enviadas até duas imagens por caso.
ensaios num registo público de ensaios aceite pelo ICMJE Deve incluir um título com um máximo de oito palavras
(ou seja, propriedade de uma instituição sem fins lucrativos e um texto com um máximo de 150 palavras onde se dê
e publicamente acessível, por ex. clinicaltrials.gov). Todos informação clínica relevante, incluindo um breve resumo do
os manuscritos reportando ensaios clínicos têm de seguir o historial do doente, dados laboratoriais, terapêutica e con-
CONSORT Statement http://www.consort-statement.org/. dição actual. Não pode ter mais do que três autores e cinco
Numa revisão sistemática ou meta-análise siga as referências bibliográficas. Não precisa de resumo.
PRISMA guidelines. Só são aceites fotografias originais, de alta qualidade,
Numa meta-análise de estudos observacionais, siga as que não tenham sido submetidas a prévia publicação. Para
MOOSE guidelines e apresente como um ficheiro comple- informação sobre o envio de imagens digitais, consulte as
mentar o protocolo do estudo, se houver um. «Normas técnicas para a submissão de figuras, tabelas ou
Num estudo de precisão de diagnóstico, siga as STARD fotografias».
guidelines.
Num estudo observacional, siga as STROBE guideli- Guidelines / Normas de orientação:
nes. As sociedades médicas, os colégios das especialida-
Num Guideline clínico incentivamos os autores a seguir des, as entidades oficiais e / ou grupos de médicos que
a GRADE guidance para classificar a evidência. desejem publicar na Acta Médica Portuguesa recomenda-
ções de prática clínica, deverão contactar previamente o
Artigos de Revisão: Conselho Editorial e submeter o texto completo e a versão
Destinam-se a abordar de forma aprofundada, o estado para ser publicada. O Editor-Chefe poderá colocar como
actual do conhecimento referente a temas de importância. exigência a publicação exclusiva das recomendações na
Estes artigos serão elaborados a convite da equipa edito- Acta Médica Portuguesa.
rial, contudo, a título excepcional, será possível a submis- Poderá ser acordada a publicação de uma versão resu-
são, por autores não convidados (com ampla experiência mida na edição impressa cumulativamente à publicação da
no tema) de projectos de artigo de revisão que, julgados versão completa no site da Acta Médica Portuguesa.
relevantes e aprovados pelo editor, poderão ser desenvol-
vidos e submetidos às normas de publicação. Cartas ao Editor:
Comprimento máximo: 3500 palavras de texto (não in- Devem constituir um comentário a um artigo da Acta
cluindo resumo, legendas e referências). Não pode ter mais Med Port ou uma pequena nota sobre um tema ou caso
do que um total de 4 tabelas e / ou figuras, e não mais de clínico. Não devem exceder as 400 palavras, nem conter
50-75 referências. mais de uma ilustração e ter um máximo de 5 referências
O resumo dos artigos de revisão não deve exceder as bibliográficas. Não precisam de resumo.
250 palavras e serão estruturados (com cabeçalhos: Intro- Deve seguir a seguinte estrutura geral: Identificar o arti-
dução, Materiais e Métodos, Resultados, Discussão, Con- go (torna-se a referência 1); Dizer porque está a escrever;
clusão. fornecer evidência (a partir da literatura ou a partir de uma

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 Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa, 2016

experiência pessoal) fornecer uma súmula; citar referên-

NORMAS PUBLICAÇÃO

cias. Legendas: Após as referências bibliográficas, ainda

A(s) resposta(s) do(s) Autor(es) devem observar as no ficheiro de texto do manuscrito, deverá ser enviada le-
mesmas características. genda detalhada (sem abreviaturas) para cada imagem. A
Uma Carta ao editor discutindo um artigo recente da Acta imagem tem que ser referenciada no texto e indicada a sua
Med Port terá maior probabilidade de aceitação se for sub- localização aproximada com o comentário “Inserir Figura nº
metida quatro semanas após a publicação do artigo. 1… aqui”.

Abreviaturas: Não use abreviaturas ou acrónimos no Tabelas: É obrigatório o envio das tabelas a preto e
título nem no resumo, e limite o seu uso no texto. O uso de branco no final do ficheiro. As tabelas devem ser elabora-
acrónimos deve ser evitado, assim como o uso excessivo das e submetidas em documento word, em formato de ta-
e desnecessário de abreviaturas. Se for imprescindível re- bela simples (simple grid), sem utilização de tabuladores,
correr a abreviaturas não consagradas, devem ser defini- nem modificações tipográficas. Todas as tabelas devem ser
das na primeira utilização, por extenso, logo seguido pela mencionadas no texto do artigo e numeradas pela ordem
abreviatura entre parenteses. Não coloque pontos finais que surgem no texto. Indique a sua localização aproximada
nas abreviaturas. no corpo do texto com o comentário “Inserir Tabela nº 1…
Unidades de Medida: As medidas de comprimento, al- aqui”. Neste caso os autores autorizam uma reorganização
tura, peso e volume devem ser expressas em unidades do das tabelas caso seja necessário.
sistema métrico (metro, quilograma ou litro) ou seus múlti- Quaisquer tabelas submetidas que sejam mais longas/
plos decimais. largas do que duas páginas A4 serão publicadas como
As temperaturas devem ser dadas em graus Celsius Apêndice ao artigo.
(ºC) e a pressão arterial em milímetros de mercúrio (mm As tabelas devem ser acompanhadas da respectiva le-
Hg). genda/título, elaborada de forma sucinta e clara.
Para mais informação consulte a tabela de conversão Legendas devem ser auto-explicativas (sem necessida-
“Units of Measure” no website da AMA Manual Style. de de recorrer ao texto) – é uma declaração descritiva.
Nomes de Medicamentos, Dispositivos ou outros Legenda/Título das Tabelas: Colocada por cima do cor-
Produtos: Use o nome não comercial de medicamentos, po da tabela e justificada à esquerda. Tabelas são lidas de
dispositivos ou de outros produtos, a menos que o nome cima para baixo. Na parte inferior serão colocadas todas as
comercial seja essencial para a discussão. notas informativas – notas de rodapé (abreviaturas, signi-
ficado estatístico, etc.) As notas de rodapé para conteúdo
IMAGENS que não caiba no título ou nas células de dados devem
Numere todas as imagens (figuras, gráficos, tabelas, conter estes símbolos *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡, §§, ||||, ¶¶,
fotografias, ilustrações) pela ordem de citação no texto.
Inclua um título/legenda para cada imagem (uma frase Figuras: Os ficheiros «figura» podem ser tantos quan-
breve, de preferência com não mais do que 10 a 15 pala- tas imagens tiver o artigo. Cada um destes elementos de-
vras). verá ser submetido em ficheiro separado, obrigatoriamente
A publicação de imagens a cores é gratuita. em versão electrónica, pronto para publicação. As figuras
No manuscrito, são aceitáveis os seguintes formatos: (fotografias, desenhos e gráficos) não são aceites em fi-
BMP, EPS, JPG, PDF e TIF, com 300 dpis de resolução, cheiros word.
pelo menos 1200 pixeis de largura e altura proporcional. Em formato TIF, JPG, BMP, EPS e PDF com 300 dpis
As Tabelas/Figuras devem ser numeradas na ordem de resolução, pelo menos 1200 pixeis de largura e altura
em que são citadas no texto e assinaladas em numeração proporcional.
árabe e com identificação, figura/tabela. Tabelas e figuras As legendas têm que ser colocadas no ficheiro de texto
devem ter numeração árabe e legenda. Cada Figura e Ta- do manuscrito.
bela incluídas no trabalho têm de ser referidas no texto, da Caso a figura esteja sujeita a direitos de autor, é res-
forma que passamos a exemplificar: ponsabilidade dos autores do artigo adquirir esses direitos
Estes são alguns exemplos de como uma resposta antes do envio do ficheiro à Acta Médica Portuguesa.
imunitária anormal pode estar na origem dos sintomas da Legenda das Figuras: Colocada por baixo da figura,
doença de Behçet (Fig. 4). gráfico e justificada à esquerda. Gráficos e outras figuras
Esta associa-se a outras duas lesões cutâneas (Tabela 1). são habitualmente lidos de baixo para cima.
Figura: Quando referida no texto é abreviada para Fig., Só são aceites imagens de doentes quando necessá-
enquanto a palavra Tabela não é abreviada. Nas legendas rias para a compreensão do artigo. Se for usada uma figura
ambas as palavras são escritas por extenso. em que o doente seja identificável deve ser obtida e reme-
Figuras e tabelas serão numeradas com numeração tida à Acta Médica Portuguesa a devida autorização. Se a
árabe independentemente e na sequência em que são re- fotografia permitir de forma óbvia a identificação do doente,
feridas no texto. esta poderá não ser aceite. Em caso de dúvida, a decisão
Exemplo: Fig. 1, Fig. 2, Tabela 1 final será do Editor-Chefe.

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 Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa, 2016

• Fotografias: Em formato TIF, JPG, BMP e PDF com nas.

NORMAS PUBLICAÇÃO
300 dpis de resolução, pelo menos 1200 pixeis de largura e 1. Com menos de 6 autores
altura proporcional. Miguel C, Mediavilla MJ. Abordagem actual da gota. Acta
• Desenhos e gráficos: Os desenhos e gráficos devem Med Port. 2011;24:791-8.
ser enviados em formato vectorial (AI, EPS) ou em ficheiro 2. Com mais de 6 autores
bitmap com uma resolução mínima de 600 dpi. A fonte a Norte A, Santos C, Gamboa F, Ferreira AJ, Marques A, Lei-
utilizar em desenhos e gráficos será obrigatoriamente Arial. te C, et al. Pneumonia Necrotizante: uma complicação rara.
As imagens devem ser apresentadas em ficheiros se- Acta Med Port. 2012;25:51-5.
parados submetidos como documentos suplementares, em
condições de reprodução, de acordo com a ordem em que Monografia:
são discutidas no texto. As imagens devem ser fornecidas Autor/Editor AA. Título: completo. Edição (se não for a
independentemente do texto. primeira). Vol.(se for trabalho em vários volumes). Local de
publicação: Editor comercial; ano.
AGRADECIMENTOS (facultativo) 1. Com Autores:
Devem vir após o texto, tendo como objectivo agrade- Moore, K. Essential Clinical Anatomy. 4th ed. Philadelphia:
cer a todos os que contribuíram para o estudo mas não Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins; 2011.
têm peso de autoria. Nesta secção é possível agradecer a 2. Com editor:
todas as fontes de apoio, quer financeiro, quer tecnológico Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors.
ou de consultoria, assim como contribuições individuais. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002.
Cada pessoa citada nesta secção de agradecimentos deve
enviar uma carta autorizando a inclusão do seu nome. Capítulo de monografia:
Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome altera-
REFERÊNCIAS tions in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW,
Os autores são responsáveis pela exactidão e rigor das editors. The genetic basis of human cancer. New York: Mc-
suas referências e pela sua correcta citação no texto. Graw-Hill; 2002. p. 93-113.
As referências bibliográficas devem ser citadas nume-
ricamente (algarismos árabes formatados sobrescritos) por Relatório Científico/Técnico:
ordem de entrada no texto e ser identificadas no texto com Lugg DJ. Physiological adaptation and health of an ex-
algarismos árabes. Exemplo: “Dimethylfumarate has also pedition in Antarctica: with comment on behavioural adap-
been a systemic therapeutic option in moderate to severe tation. Canberra: A.G.P.S.; 1977. Australian Government
psoriasis since 199413 and in multiple sclerosis.14” Department of Science, Antarctic Division. ANARE scientific
Se forem citados mais de duas referências em sequên- reports. Series B(4), Medical science No. 0126
cia, apenas a primeira e a última devem ser indicadas, sen-
do separadas por traço.5-9 Documento electrónico:
Em caso de citação alternada, todas as referências de- 1.CD-ROM
vem ser digitadas, separadas por vírgula.12,15,18 Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of
As referências são alinhadas à esquerda. hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams &
Não deverão ser incluídos na lista de referências quais- Wilkins; 2002.
quer artigos ainda em preparação ou observações não 2. Monografia da Internet
publicadas, comunicações pessoais, etc. Tais inclusões só Van Belle G, Fisher LD, Heagerty PJ, Lumley TS. Biosta-
são permitidas no corpo do manuscrito (ex: P. Andrade, co- tistics: a methodology for the health sciences [e-book]. 2nd
municação pessoal). ed. Somerset: Wiley InterScience; 2003 [consultado 2005
As abreviaturas usadas na nomeação das revistas Jun 30]. Disponível em: Wiley InterScience electronic col-
devem ser as utilizadas pelo National Library of Medicine lection
(NLM) Title Journals Abbreviations http://www.ncbi.nlm.nih. 3. Homepage/Website
gov/nlmcatalog/journals Cancer-Pain.org [homepage na Internet]. New York: Asso-
Notas: Não indicar mês da publicação. ciation of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01; [consul-
tado 2002 Jul 9].Disponível em: http://www.cancer-pain.org/.
Nas referências com 6 ou menos Autores devem ser
nomeados todos. Nas referências com 7 ou mais autores PROVAS TIPOGRÁFICAS
devem ser nomeados os 6 primeiros seguidos de “et al”. Serão da responsabilidade do Conselho Editorial, se os
Seguem-se alguns exemplos de como devem constar Autores não indicarem o contrário. Neste caso elas deve-
os vários tipos de referências. rão ser feitas no prazo determinado pelo Conselho Edito-
rial, em função das necessidades editoriais da Revista. Os
Artigo: autores receberão as provas para publicação em formato
Apelido Iniciais do(s) Autor(es). Título do artigo. Título PDF para correcção e deverão devolvê-las num prazo de
das revistas [abreviado]. Ano de publicação;Volume: pági- 48 horas.

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ERRATA E RETRACÇÕES NOTA FINAL

NORMAS PUBLICAÇÃO

A Acta Médica Portuguesa publica alterações, emendas Para um mais completo esclarecimento sobre este as-
ou retracções a um artigo anteriormente publicado. Altera- sunto aconselha-se a leitura do Uniform Requirements for
ções posteriores à publicação assumirão a forma de errata. Manuscripts Submitted to Biomedical Journals do Interna-
tional Commitee of Medical Journal Editors), disponível em
http://www.ICMJE.org.

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Home > User > Author > Submissions > #12079 > Summary

#12079 Summary
SUMMARY REVIEW EDITING

Submission
Authors Ana Raquel Afonso, Francisco Carvalho, Marisa Marques
Title Linfedema Pós-Mastectomia
Original file 12079-43518-1-SM.DOC 2019-03-19
Supp. files 12079-43522-1- ADD A SUPPLEMENTARY FILE
SP.DOCX 2019-03-19
Submitter Ana Raquel Afonso
Date March 19, 2019 -
submitted 07:59 PM
Section AMP Student Review
Editor Andreia Gi

Status
Status In Review
Initiated 2019-03-19
Last
2019-03-19
modified

Submission Metadata
EDIT METADATA

Authors
Name Ana Raquel Afonso
Affiliation Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Country Portugal
Competing interests —
CI POLICY
Bio Statement —
Principal contact for editorial correspondence.

Name Francisco Carvalho

Affiliation Centro Hospitalar São João
Country Portugal
Competing interests —
CI POLICY
Bio Statement —

Name Marisa Marques

Affiliation Centro Hospitalar São João
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Country Portugal
Competing interests —
CI POLICY
Bio Statement —
Title and Abstract
Title Linfedema Pós-Mastectomia

Abstract
Introdução:O linfedema é uma das principais complicações
associadas ao tratamento cirúrgico do carcinoma da mama.
É um tema bastante controverso, essencialmente perante a
falta de uniformidade relativa à escolha da sua abordagem
terapêutica. O objetivo desta revisão passa por apresentar
os desenvolvimentos atuais do tratamento fisiológico na
abordagem do linfedema pós-mastectomia.

Materiais e Métodos:Foi realizada uma pesquisa na base

de dados PubMedde artigos relacionados com o tratamento
fisiológico do linfedema, referentes ao período entre 2014 e
2018.

Resultados:As técnicas conservadoras permanecem a 1ª

linha de tratamento para casos de linfedema precoce, no
entanto, requerem a adesão do paciente ao longo da vida,
não sendo curativas. Assim, os tratamentos cirúrgicos
fisiológicos permitem oferecer resultados mais permanentes
e abordar os casos refratários, reduzindo a morbilidade
associada às técnicas ablativas clássicas. A Anastomose
Linfaticovenosa não necessita de um local dador, sendo
portanto uma técnica menos invasiva. Contudo, requer a
existência de um sistema linfático patente. Por outro lado, a
Transferência de Gânglios Linfáticos Vascularizados é
viável mesmo para os casos mais avançados. Para além
disso, permite a realização concomitante de reconstrução
mamária.

Discussão:É difícil definir qual o tratamento que está

indicado para cada caso dada a heterogeneidade na sua
apresentação, múltiplas opções disponíveis, falta de
estudos comparativos entre as várias modalidades e
ausência guidelinesestabelecidas baseadas na evidência.

Conclusão:Nenhuma técnica se adequa a todas as

apresentações e o grau em que se encontra a doença é um
fator importante para guiar a escolha da intervenção mais
apropriada.

Indexing
Keywords Breast Cancer Lymphedema; Microsurgery; Anastomosis,
Surgical; Lymph Nodes

Language por

Supporting Agencies
Agencies —

OpenAIRE Specific Metadata

ProjectID —

ISSN: 1646-0758