Trombose venosa e embolia

Created @August 28, 2024 2:00 PM

Tags

Inclui trombose venosa profunda e embolia pulmonar

TVP: veias profundas das pernas ou braços mas também em outros locais

Edema distal e obstrução

Embolia pulmonar: obstrução de uma artéria pulmonar por trombo que se

deslocou de outras partes do corpo. A principal fonte é, sem dúvidas, a
TVP

Complicações crônicas

Síndrome pós-trombótica (TVP): edema dependente e desconforto no

membro acometido, que pode levar a úlcera venosas; causada por
hipertensão venosa, que é rewsultado de obstrução venosa por trombo
residual e refluxo de sangue decorrente de válvulas venosas
incompetentes

Hipertensão arterial pulmonar tromboembólica crônica (EP): quando os

êmbolos nas principais artérias não desaparecem e são substituídos
por tecido fibroso que se incorpora às paredes dos vasos, estreitando-
os ou obstruindo-os; essa obstrução aumenta a resistencia arterial
pulmonar e pode levar a IC direita

Trombose venosa e embolia 1

 A trombose de veias superficiais é benigna e autolimitada, se em veias da
mão ou fossa antecubital (complicação de coleta de sangue, cateteres IV
ou adm de substâncias psicoativas) ou pode se estender, quando em
membros inferiores, para veias profundas e levar a TVP e EP

Epidemiologia

1/3 dos pacientes com TEV apresente EP junto

Aumenta com a iodade

Terceira causa de morte vascular (após IAM e AVE)

Geralmente veias da panturrilha

15% restrita à panturrilha - maioria desaparece espontaneamente

20% o trombo se estende para veias proximais, geralmente 1

semana após o início dos sintomas

Biopatologia

Fatores de risco

Hereditários: anormalidades associadas à hipercoagulabilidade

(fator V de Leiden, mutações no gene da protrombina)

Adquiridos: idade avançada, história de TEV anterior, obesidade e

câncer ativo, quaisquer que limitem a mobilidade e podem estar
associados à hipercoagulabilidade

Fatores desencadeantes: gravidez,

Transitórios maiores: cirurgias, traumatismo

Persistente maior: câncer ativo

Transitórios menores: terapia com estrogênio, viagem

prolongada

Persistentes menores: obesidade, HF ou HP e defeitos

trombofílicos

Quando há a presença de fatores de risco ou desencadeáveis, diz-se

TEV provocada

Na gravidez, 90% envolve veias iliofemorais da perna esquerda e

poupa as veias da panturrilha e poplíteas → reflexo da compressão da
veia ilíaca esquerda pelo útero aumentado

Trombose venosa e embolia 2

 A maior parte dos êmbolos pulmonares se origina nos membros
inferiores.

Membros superiores é mais comum em indivíduos com câncer e

cateteres venosos centrais de demora

Espontânea em esforço extenuante - síndrome de Paget-Schroetter

Manifestações clínicas

TVP: edema, dor, calor e vermelhidão no membro acometido, mas

podem ser sintomas mínimos.

Embolia pulmonar: dispneia aos esforços, dor torácica de natureza

pleurítica, taquipneia e tosse. Muitos tem sinais e sintomas
concomitantes de TVP. Menos comumente encontra-se febre,
hemoptise, cianose, hipotensão e choque. Inespecíficos: palpitações,
ansiedade e sensação de desmaio

Maciça: dispneia em repouso e pode haber síncope (hipoxemia e

baixo débito)

Cianose central e periférica, ritmo de galope por IC

Veias jugulares distendidas se IC direita

B2 com desdobramento amplo

Elevação paraesternal do VD (embolia maciça e hipertensão

pulmonar aguda)

Combinação de hipotensão, hipoxemia e aumento da carga de

trabalho cardíaca → angina ou infarto do miocárdio evidente

Diagnóstico

Clínico é inacurado

Inicia com probablidade pré-teste com modelos validados

TVP → 1 ou 2 probabilidade moderada. 3 ou mais alta probabilidade

Câncer ativo (tto nos últimos 6 meses ou paliativo) 1

Paralisia, paresia ou imobilização gessada recente dos

1
membros inferiores

Repouso recente na cama por mais de 3 dias ou cirurgia de

1
grande porte nos 3 meses ant que exigiu anestesia

Trombose venosa e embolia 3

 Dor à palpação localizada das veias profundas da perna 1

Edema de todo membro inferior 1

Edema da panturrilha >3cm maior do que o lado

1
assintomático 10 cm abaixo da tuberosidade tibial

Edema depressível restrito à perna sintomática 1

Veias superficiais colaterais (não varicosas) 1

TVP prévia 1

Diagnóstico alternativo tão ou mais provável -2

Embolia pulmonar - <2 baixo; 2-6 moderado; >6 alto

TEV anterior 1,5

Cirurgia ou imobilização recente 1,5

Câncer 1

Hemoptise 1

FC >100 1,5

Sinais clínicos de TVP 3

Diagnóstico alternativo menos provável 3

Esses modelos devem ser utilizados combinados com outros exames

D-dímero - alto valor preditivo negativo

Produto de degradação da plasmina da fibrina reticulada

Mostra a ativação contínua do sistema de coagulação

Níveis podem se elevar com: idade avançada, condições

inflamatórias crônicas, malignidade

Normal exclui TEV em paciente com probabilidade baixa a

moderada

Positivo ou probabilidade pré-teste alta diagnóstico necessita

de US

US de compressão venosa

Amplamente usado para diagnóstico de TVP pela acurácia na

detecção de poplóta e mais proximais

Trombose venosa e embolia 4

 Ausência de compressibilidade das veias confirma o
diagnóstico em pacientes sintomáticos e é indicação de
tratamento

Sensibilidade na panturrilha é menor

O resultado normal da US de todo o membro inferior exclui o

diagnóstico de TVP.

Se apenas as proximais forem examinadas, repetir em 1 semana

(aquela probabilidade de trombo na panturrilha que se estende)

Venografia contrastada

Padrão ouro para TVP, mas raramente realizado pelo custo,

desconforto para o paciente e potencial para complicações

Angiografia pulmonar por tomografia computadorizada

Substituiu a cintilografia pulmonar de ventilação-perfusão por

ser amplamente disponível, ter resultados rápidos e S e E
suficientes para seu uso como único exame

Fornece também diagnóstico alternativo

Detecta mais trombos subsegmentares isolados.

Pode ser combinado com a venogradfia por TC, para haver

apena uma injeção de contraste. Há aumento de sensibilidade

Cintilografia pulmonar de ventilação-perfusão

Fase de ventilação: inalação de um aerossol de isótopos

radioativos de xenônio ou tecnécio para avaliar o fornecimento
de ar às várias partes do pulmão

Fase de perfusão: injeção intravenosa de macroagregados de

albumina marcados com tecnécio que possibilita a avaliação do
fluxo sanguíneo nos pulmões (os agregados se alojam na
circulação pulmonar)

Imagens obtidas com um contador gama

As áreas acometidas não se iluminam na cintilogradia de

perfusão, porque os agregados não alcançam esses locais, mas
elas ventilam normalmente = incompatibilidade V/Q

Exame normal: exclui efetivamente o diagnóstico - 25%

Trombose venosa e embolia 5

 Um ou mais defeitos de perfusão segmentares ou maiores que
ventilam normalmente caracterizam alta probabilidade e
estabelece diagnóstico - apenas 10%

65%: áreas menores de incompatibilidade ou defeitos

compatíveis, probabilidade não alta, requerem investigações
adicionais

Exame de escolha: pacientes com IRenal, história de alegia a

contraste, mulheres com menos de 40 anos (diminuir exposição
das mamas a radiação), as vezes preferível na gestação;

Ressonância magnética

Com gadolínio

Sem radiação, sem afetar alérgicos, mas sim renais

Angiografia pulmonar por RM + venografia por RM tem S maior

que a angio isolada

Venografia boa se TVP ipsolateral recorrente

Angiografia pulmonar contrastada intervencionista

Injeção direta de contras nas AA. pulmonares + captura de

imagens com tecnologia de subtração digital

Possibilita a visualização de pequenos trombos em artérias

pulmonares subsegmentares, mas tem alta variabilidade
interobservador na interpretação de defeitos de enchimento
isolados

Baixa taxa de mortalidade durante o exame

Outros exames: hemograma com plaquetas, RNI, TTPa, creatinina,

ureia, eletrólitos, hepáticas, BNP (marcador de disfunção VD), troponina
(lesão miocárdica), ECG (alterações sugestivas de distensão VD -
inversão de onda T de V1-V4, padrão SI,Q3 T3, bloqueio completo ou
incompleto de ramo direito), ecocardiograma (shunt direita esquerda)

Tratamento

TVP e EP com baixo risco - ambulatorial é seguro

EP com risco intermediário (aumento VD) internação hospitalar

Anticoagulação é a base

Trombose venosa e embolia 6

 Iniciada imediatamente na suspeita, mesmo enquanto se aguarda
confirmação

Pacientes com comprometimento hemodinâmico grave precisam de

terapia de reperfusão ou trombectomia cirúrgica

TEV recorrente tem risco maior nas primeiras semanas após

diagnóstico e diminui progressivamente

Terapia inicial: priemiras 1 a 3 semanas - prevenir a extensão do trmbo

e EP fatal

Terapia para os 3 meses subsequentes: tratar a TEV e reduzir risco de

complicações

Terapia estendida além de 3 meses: quando o risco de TEV recorrente

é alto e excede o risco de sangramento maior

Embolia pulmonar maciça ou de alto risco

Trombose venosa e embolia 7