Insuficiência Venosa Crônica

(IVC) e Tromboembolismo
Venoso (TEV)

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1 Prof. PhD Paulo Lima

 Tromboembolismo Venoso
(TEV)
• A trombose venosa profunda (TVP)

• É a formação aguda de trombos em veias

profundas dos membros

• 48 novos casos de TVP para 100K

habitantes/ano

• 300 K a 600 K internações por TVP e EP

40
 Maffei - Doença Vascular Periférica

****
****
****

****

****

**** 41
 TVP

Maffei - Doença Vascular Periférica 42

Tromboembolismo Venoso (TEV)
• Alta incidência (14,5%) em pacientes com infecção

• O câncer é responsável por 20% dos casos de TEP

• As neoplasias mais associadas a TEV:

• H : Próstata - cólon - pulmão - cérebro

• M : Mama - pulmão - ovário

• 10% dos pacientes com TEP idiopático tem

diagnóstico de CA em 10 anos

• 75% do diagnóstico de CA é dado no 1o ano

44
Tromboembolismo Venoso (TEV)
• A quimioterapia, principalmente Tamoxifeno e
Raloxifeno, aumenta o risco de TEP, pois
diminui a antitrombina, proteínas C e S;
aumento do fator tissular pelas células mortas.

• IAM e a ICC aumenta em 2 a 3 X. Devido ao

aumento de PVC, diminuição da velocidade da
circulação e imobilidade do paciente ao leito

• UTI 3 x mais TVP (29%) que o paciente clínico

(10%)

45
Tromboembolismo Venoso (TEV)
• Na gravidez ocorre alterações reológicas e na hemostasia associado a
compressão das veias pélvicas e VCI pelo útero

• 3% de TVP no puerpério

• Diminuição da atividade fibrinolítica no último trimestre de gravidez

e no início do trabalho de parto

• Liberação de tromboplastina tecidual no momento da separação

da placenta

• Estase venosa pela contração uterina

• Os ACOs aumentam o risco de TEV

• O estrogênio: ↑ monômeros de fibrina, fatores II, VII, IX e X;

• ↓ antitrombina, proteína C, ativador do

plasminogênio das paredes vasculares
46
Tromboembolismo Venoso (TEV)
• ACO= 3x risco de TEP

• ACO + Fator V de Leiden = 30X risco de TEP

• Os ACOs de 3a geração têm mais risco de

provocar que os de 2a geração

• O LES e a Moléstia de Beçhet levam a tromboses

venosas recorrentes, tanto superficiais como
profundas

• 30% de recorrência em 10 anos

47
Tromboembolismo Venoso (TEV)
• Etiopatogenia

• 1856, Virchow: para que ocorra a formação

de trombos são necessários alterações:

〉
• na parede vascular
Tríade
• no fluxo sanguíneo de
Virchow
• nos componentes do sangue

48
Tromboembolismo Venoso (TEV)
• O coágulo cresce no sentido proximal, após completo
fechamento da veia ocorre trombose secundária no vaso
com crescimento do trombo distantemente

• O ato cirúrgico também provoca a diminuição da

atividade fibrinolítica pelo aumento dos inibidores da
fibrinólise (PAI 1 e PAI 2)

• Hipercoagulabilidade (trombofilias)

• Hereditárias

• Adquiridas

• Mistas

51
 Trombofilias

Hereditária (Primária) Adquirida (Secundária) Mista

Fator V de Leiden - 10 a 50% Elevação Fator VIII -
Síndrome do antifosfolípide
das TEV 25%
Protrombina mutante Elevação Fator XI -
Neoplasias malígnas
G20210A - 6 a 18% 19%
Deficiência Proteina C - Hiper-homocisteinemia -
ACO
3 a 5% ~10%
Deficiência Proteina S - Vasculites - principalmente a Elevação Fator IX -
1 a 5% Moléstia de Beçhet 7,5%

Antitrombina - 1 a 3 % Síndrome nefrótica Elevação do fibrinogênio

MTHFR C677T e A1298C; Hemoglobinúria paroxística

CBS = Hiper-homocisteinemia noturna

Trombocitopenia heparino-
PAI - 1
depedente

LES
Deficiência de plasminogênio
- 1 a 2% AIDS
52
Tromboembolismo Venoso (TEV)
• Localização:

• É mais comum nos membros inferiores

• VIE, VFC, VFP, VP, VTP, VG e soleares

• 33,9% é em ambos os membros inferiores

• Membros superiores - 1 a 4 %

• TVP subclávia por esforço - Síndrome de

Paget-Schrötter

• Demais veias
53
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ember/10_3928_19425864_20141112_04/fig1.jpg

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7755&d=1381332984

Síndrome de
Paget Von Schroetter
54 http://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S0003497508005328-gr2.jpg
Tromboembolismo Venoso (TEV)
• Fisiopatologia

• Desaparecimento da oscilação normal da velocidade do

fluxo venoso

• Aumento de fluxo nas veias tributárias

• A pressão venosa aumenta 2,5X, passando de 9 ± 1,8

para 22,5 ± 9,3 mmHg

• Se a pressão venosa for ≥ 50 mmHg ocorrerá edema

• No traumatismo, a lesão endotelial e o processo

inflamatório da parede vascular são a causa da trombose

55
Tromboembolismo Venoso (TEV)
• Fisiopatologia (cont)

• Na TVP espontânea ou secundária ao repouso, o

processo inflamatório surge decorrente ao
trombo

• A inflamação pode desencadear mal-estar, febre

e taquicardia - mais comum nas TVPs proximais
como nas Flegmasias

56
Tromboembolismo Venoso (TEV)
• Evolução

• A TVP distal pode progredir para proximal em 30% dos casos

• A recorrência ocorre em 29% se não tratada

• A TVP proximal leva a 46% de EP e dessas 4% são fatais - se

não tratadas

• Grande parte das tromboses que se estendem para o sistema

venoso profundo como a veia poplítea se origina no plexo
venoso solear.*

• 80% dos pacientes não tratados evoluem para síndrome pós-

trombótica em 10 anos

Kageyama N, Ro A, Tanifuji T, Fukunaga T. Significance of the soleal vein and its drainage veins in cases of massive pulmonary thromboembolism. Ann Vasc Dis. 2008;1(1):35-
9. doi: 10.3400/avd.AVDoa07004. Epub 2008 Feb 15. Erratum in: Ann Vasc Dis. 2008;1(2):122. PMID:23555336
57
 http://3.bp.blogspot.com/_P-
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de-homans.jpg

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s320/sinal+da+bandeira.jpg
 TEV - Diagnóstico

Maffei - Doença Vascular Periférica 60

 TEV - Diagnóstico
• 50% dos casos que apresentam sinais ou sintomas
sugestivos de TVP não são confirmadas pela
flebografia ou USG Color-Doppler

• 50% das TVPs confirmadas não apresentavam

nenhum sintoma ou sinal.

• Edema pubianos e de genitália externa, disúria,

retenção ou incontinência urinária, meteorito,
tenesmo e dor à defecação podem ser sintomas de
TVP de hipogástricas e/ou plexos pélvicos.

62
 TEV - Diagnóstico
• Dor à palpação dos trajetos venosos - 69,7%

• Palidez

• Intensa na Flegmasia alba dolens

• Trombose do segmento femoroiliíaco

• Provocada pelo vaso-espasmo

• Diminuição dos pulsos distais

• Cianose

• Intensa na Flegmasia cerúlea dolens (evolução da F. alba)

• Trombose do segmento femoroilíaco e das colaterais

• Obstrução quase total ou total das veias do membro

• Pulsos distais ausentes

• 32% de morte e 22% de EP

63
 https://www.thrombosisadviser.com/static/media/images/uplo
ad/media-library/Phlegmasia-Coerulea-Dolens-Advanced-
Malignant-Disease.jpg

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gnosis/Phlegmasia%20cerulea%20dolens%20(PCD).jpg https://www.thrombosisadviser.com/static/media/image
s/upload/media-library/Acute-proximal-deep-vein-
64 thrombosis-affecting-the-left-leg.jpg
 Protocolo de Wells

Maffei - Doença Vascular Periférica

65
66
 TEV - Diagnóstico
• Exames Não-Invasivos

• USG modo B com teste de compressibilidade -

útil nas TVPs proximais

• Mapeamento Duplex - sensibilidade de 94-95%

nas TVPs de perna e quando associado ao
Power Doppler aumenta para 100%

• Doppler Ultrassom (Doppler de onda contínua)

• Pletismografia - 30%
68
 https://goo.gl/5Lxs22 Maffei - Doença Vascular Periférica

https://www.researchgat
e.net/profile/Eva_Gerdts/
publication/24236598/fig
ure/fig1/AS:1961130606
34629@1423768405375/
Short-axis-Power-
Doppler-image-showing-
the-right-common-
http://www.moreirajr.com.br/images/revistas/8 femoral-artery-RCFA-
and-the.png
/746/tromboembolismo_f2.jpg
69
 TEV - Diagnóstico
• Métodos invasivos

• Flebografia

• Considerada padrão-ouro (Gold standard)

• Fibrinogênio marcado com I-125 (TFM)

• pesquisa clínica - está em desuso

• D-dímero (D-dimer assay)

• Produto de degradação da fibrina

• Alto poder de negativação

70
 TEV - Diagnóstico
Idade x 10 µg/L tendo 500µg/L como cut-off, para pacientes > 50a

European Heart Journal, Volume 41, Issue 4, 21 January 2020, Pages 543–
603, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz40571
 7 dias

Kakkos SK, Gohel M, Baekgaard N, et

all. Editor's Choice - European
Society for Vascular Surgery (ESVS)
2021 Clinical Practice Guidelines on
the Management of Venous
Thrombosis. Eur J Vasc Endovasc
Surg. 2021 Jan;61(1):9-82. doi:
10.1016/j.ejvs.2020.09.023. Epub 2020
Dec 15. PMID: 33334670.
https://doi.org/10.1016/j.rmr.2019.01.003
 TEV - Tratamento

Maffei - Doença Vascular Periférica 75

 6 Igual a distal

Daltoparina,
Edoxabana e
Rivaroxabana

Os DOACs não podem ser usados em bariátricos e quem sofreu ressecção intestinal

Kakkos SK, Gohel M, Baekgaard N, et all. Editor's Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous
Thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2021 Jan;61(1):9-82. doi: 10.1016/j.ejvs.2020.09.023. Epub 2020 Dec 15. PMID: 33334670.
 Maffei - Doença Vascular Periférica
88

Depois 10mg 1xd até 18m

Proscrito com CrCl < ou = 15 Depois 2,5mg 12/12h até 18m

Depois baixar p 30 mg até completer 18

meses

Usar 110mg 12/12h caso CrCl entre 30 – 50, suspender se < 30

Na SAAF usar Warfarina + AAS

Maffei - Doenças Vasculares
 Filtro de VCI - Indicações
• Pacientes que apresentam contraindicação ao uso de AC

(p. ex., doenças hemorrágicas, cirurgias ou traumas

cranioencefálicos, metástases cerebrais, acidentes vasculares cerebrais

recentes até 3 a 8 semanas, hematúria franca, até 7 a 10 dias de operações

de grande porte com descolamentos extensos, úlcera péptica sangrante,

varizes de esôfago sangrantes, plaquetopenia importante (< 50.000 U/mℓ)

etc.

• Pacientes que apresentam complicações hemorrágicas graves decorrentes

do uso de anticoagulante

• Ocorrência de embolia pulmonar ou progressão da trombose em vigência

de AC adequada ou incapacidade de 90
alcançar e manter AC adequada
• Pacientes submetidos à embolectomia pulmonar por embolia maciça

• Nos casos de trombose venosa profunda extensa, atingindo a veia

cava inferior

• Indicações mais raras incluem os êmbolos sépticos e as embolias

paradoxais.

• Para pacientes com alto risco de óbito, mesmo com EP pequena,

devido à reserva cardiopulmonar limitada

• Prevenção de EP em pacientes com trombose iliofemoral com trombo

extenso flutuante.

91
TEV - Embolia Pulmonar (EP)

• Conceito:

• É uma sequência de eventos

cardiorrespiratórios que se iniciam a partir de
um trombo originário de veias sistêmicas ou de
paredes das câmeras cardíacas direitas e que
prossegue e se impacta na árvore vascular
pulmonar.

92
 TEV - EP
• Epidemiologia

• 10,6% falecem na 1a hora

• 63,5% permanecem sem diagnóstico

• 30% falecem

• Dos que são diagnosticados 8% irão morrer

• Faixa etária mais comprometida 65-84 anos

• 40-70% de EP silenciosa em pacientes com TVP

93
 TEV - EP
Origem dos trombos

MMII 48%

Câmeras cardíacas 9,9%

Veias pélvicas 3,5%

Veias subclávias 3%

Veias jugulares 2,6%

Idiopática 33%

94
 TEV - EP
• Embolia pulmonar amniótica

• Paciente >30a, multípera, após cesariana ou fórceps, com parto

trabalhoso com ou sem ruptura uterina, que desenvolve arrepios de
frios, dispnéia súbita, cianose, diátese hemorrágica, hipotensão
sistêmica, choque vascular.

• Embolia pulmonar aérea

• Acidente iatrogênico (Implante de cateter central, transplante de

fígado, injeção de contraste venoso sob pressão) ou pneumotórax

• Embolia pulmonar por corpo estranho

• Silicone líquido, soluções oleosas, mercúrio metálico

95
 EP - Fatores de risco
• Idade • IAM e/ou ICC

• Imobilização em leito • Inflamação sistêmica

• Viagens prolongadas • Sépsis

• Paralisia de membros inferiores • AVC

• IVC dos membros inferiores • Policitemia vera

• CA • TVP

• Trauma • Tromboflebite superficial

• ACO ou TRH • Obesidade

• Cateter central ou marca-passo • Gravidez e puerpério

• Sindrome antifosfolípide ou LES • Tabagismo
96
TEV - Embolia Pulmonar
• Fisiopatologia

• De acordo com o tamanho do êmbolo ocorrer maior ou

menor reflexos neurogênico e humorais. Dependerá
também da integridade cardiovascular preexistente.

• O infarto pulmonar ocorrer em 10% dos casos

• Os êmbolos a cavaleira resultam em morte devido ao

bloqueio da circulação pulmonar provocando o cor
pulmonale agudo

• 50-60% da vasculatura pulmonar pode ser ocluída sem

que essa situação seja incompatível com a vida

97
TEV - Embolia Pulmonar
• Fisiopatologia

• A falência do VD e a isquemia podem levar

a infarto do VD, parada circulatória e morte

• A capacidade de adaptação do VD à
sobrecarga de resistência se deteriora se a
PA sistêmica < 60 mmHg

• a hipóxia decorre: abertura da FAV,

aumento do efeito shunt, dificuldade de
trocas gasosas, aumento do espaço morto
alveolar, tamanho do êmbolo

100
 EP - Quadro clínico

Maffei F, Rollo H. Tromboembolia Pulmonar: Diagnóstico e Tratamento Clínico. In: Ltda MEMeC, ed. Doenças Vasculares Periféricas. 3a. ed. São Paulo
2002:1454

101
 EP - exame laboratorial
• ECG de repouso
• Pode ocorrer
também bloqueio de
ramo direito
completo ou
incompleto, inversão
de onda T em V1 a
V4
• Corresponde a um
Cor pulmonale agudo
• S1Q3T3 é o mais
característico, mais
o mais comum é a
taquicardia sinusal
102
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a912099-1.jpg
 EP - exame laboratorial
• Rx do tórax

Sinal de Palla - abaulamento da artéria pulmonar

https://image.slidesharecdn.com
descendente direita /tep-1209216550797507-
8/95/tep-13-
103 728.jpg?cb=1228417253
 EP - exame laboratorial
https://image.slidesharecdn.com/seminriodoenasvascularespul
monares-140819085111-phpapp02/95/radiologia-trax-das-
• Rx do tórax vasculares-pulmonares-10-638.jpg?cb=1408438419

Sinal de Westermark - oligoemia do pulmão embolizado

104
EP - exame laboratorial
• Rx do tórax

https://licurgosan
tiago.files.wordpr
ess.com/2010/10
/imagem1.png

Sinal de Hampton - área densa em triângulo com base

para a pleura - 10 a 15% após 12/24h
105
 EP - exame laboratorial
• Rx do tórax

https://image.slidesharecdn.com/tro
boembolia-pulmonar-
1220317311875635-
9/95/troboembolia-pulmonar-21-
728.jpg?cb=1220292094

Linhas de Fleischner - atelectasias lineares

106
 EP - exame laboratorial
• Biomarcadores

• D-dímero

• Troponina (Tn) cardíaca

• Está associada a EP severa, porém sua elevação é bem menor que no IAM.
Está associada a alta taxa de mortalidade*

• Peptídeo Natriurético Cerebral (BNP) - NT-proBNP

• neuro-hormônio plasmático secretado devido ao estiramento dos miócitos

ventriculares

• Está relacionada ao prognóstico da ICC

• hFABP - Proteina de ligação a ác graxos do tipo Cardíaco

• Seu aumento está relacionado a desfecho sombrio

European Heart Journal, Volume 41, Issue 4, 21 January 2020, Pages 543–603, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405 107
 EP - exame laboratorial
• Cintilografia de Ventilação-Perfusão

• Tem alta sensibilidade e valor preditivo

positivo

• Hoje é reservada para pacientes que não

possam usar contraste iodado.

http://images.slidepl
ayer.com.br/13/4178
844/slides/slide_36.j
108 pg
 EP - exame laboratorial
• TC helicoidal - Angiotomografia http://www.scielo.br/img/revistas/jv
b/v13n2//1677-5449-jvb-13-02-
00137-gf01-pt.jpg

http://www.scielo.org.ar/img/revistas/medba/v70n6/a11fig1.gif

100% para as artérias pulmonares http://www.sciel

o.br/img/revista
principais, 85% para lombares e s/rbti/v20n3/a16
fig01.jpg
62% para segmentares 109
 EP - exame laboratorial
• Arteriografia pulmonar

http://www.fac.org.ar/1/revista/08v37n3/art_revis/revis03
/fig08.jpg

https://goo.gl/3BGdwR

É o padrão ouro 110

 EP - exame laboratorial
• USG com Doppler colorido

• AngioRNM pulmonar

• tem limitações para as artérias segmentares e distais

• Não avalia o parênquima pulmonar

• Reservada para pacientes alérgicos ao contraste iodado

• Ecocardiograma bidimensional com Doppler

• Disfunção do VD, hipocinesia VD (Sinal de McConnel ao

ECOcardio) e as vezes movimentos paradoxais do septo
intraventricular

• Os achados de disfunção do VD ou forame oval patente

na EP sugere mau prognóstico com alta mortalidade

111
 EP - Tratamento

NT-proBNP > 600 pg/mL

Tn > 0,07 µg/L

hFABP > ou 6ng/mL

+ Filtro de VC
+ Filtro VCI
European Heart Journal, Volume 41, Issue 4, 21 January 2020, Pages 543–603, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405

Maffei - Doença Vascular Periférica 112

 TEV -
Profilaxia

Maffei - Doença Vascular Periférica

113
Bibliografia:
Kakkos SK, Gohel M, Baekgaard N, et all. Editor's Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021
Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2021
Jan;61(1):9-82. doi: 10.1016/j.ejvs.2020.09.023. Epub 2020 Dec 15. PMID: 33334670.

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Obrigado