ANAMNESE PSICOLÓGICA terminar
1. IDENTIFICAÇÃO
• Nome do aluno(a): ____________________________________________________________
• Sexo: ( )M ( )F
Idade: _____ Data de Nascimento: ______/______/__________
• Religião:_____________________
2. DADOS FAMILIARES
• Nome do pai: _______________________________________________ Idade: __________
Profissão: ____________________________
• Nome da mãe_______________________________________________ Idade: __________
Profissão: ____________________________
• Responsável pelo(a) aluno(a): ___________________________________________________
• No de irmãos / sexo / idades:____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
• Pais: ( ) Casados ( ) Separados ( )Separados com nova estrutura familiar
• Em caso de separação, a criança vive com quem? ___________________________________
• Quem toma as decisões a respeito do aluno? A quem recorrer caso haja necessidade da
presença do responsável? _______________________________________________________
• Filho: ( ) Biológico ( ) Adotivo
• A criança é ciente de sua adoção?: ( )Sim ( ) Não
3. HISTÓRICO DA ESCOLARIDADE:
• Início da escolarização _____
• Recebe apoio pedagógico em casa? De quem?
• Apresenta alguma dificuldade na fala: ( )N ( )S Qual?
• Foi notada alguma dificuldade com a aprendizagem?
• Caso tenha sido percebido, o aluno foi avaliado por algum profissional?( ) Sim
( ) Não.
Qual?__________________________ De que área?
• Ainda faz acompanhamento de um profissional específico? Ou tem apoio
pedagógico especializado
(professor particular, Psicopedagogo)?
• Repetiu alguma série?
• Que disciplinas o aluno se interessa mais e/o possui maior facilidade para
aprender?_____________________________
• Que disciplinas o aluno não tem interesse e/ou possui dificuldade?
• Faz atividades extraescolares? Quais?
4. Aspectos motores
• Apresenta alguma dificuldade de locomoção, postura e /ou coordenação? (
)Sim ( )Não
• O desempenho nas aulas de educação física é bom? Possui interesse por
essa disciplina? ( )Sim ( )Não
• Apresenta boa coordenação motora fina (preensão do lápis, uso da tesoura,
desenho)? ( )Sim ( )Não
5. Aspectos perceptivos
• Apresenta alguma dificuldade para enxergar? (aproxima objeto dos olhos,
franze a testa, etc.) ( )Sim ( )Não.
Especificar
• Aparenta ter dificuldade para ouvir? (necessita que se repita uma explicação
dada anteriormente, etc.)
( )Sim ( )Não. Especificar
• É desatento? ( )Sim ( )Não. Especificar
• É agitado? ( )Sim ( )Não. Especificar
6. Aspectos emocionais
()Tranquilo ()Ansioso ()Seguro ()Alegre ()Queixoso ()Intolerante
7. Sociabilidade
• Faz amigos com facilidade? ( )Sim ( )Não.
• Prefere fazer trabalho sozinho ou em grupo? ( )Sozinho ( )Grupo.
• Possui baixa tolerância a frustração? ( )Sim ( )Não.
• Ajuda os colegas quando necessário? ( )Sim ( )Não.
• Adapta-se facilmente a novos grupos de trabalho? ( )Sim ( )Não.
• Mantém contato com os colegas de sala fora da escola? ( )Sim ( )Não.
• Possui rede de contatos virtuais? Interage através de E-mail, MSN, Orkut,
etc.?
8. Atitudes sociais predominantes:
( ) Obediente ( ) Independente
9. Sono:
( ) Insônia
( ) Pesadelos
( ) Comunicativo
( ) Agressivo
( )Sim
( )Não.
( ) Cooperador
( ) Hipersonia (excesso de sono)
10. Medidas disciplinares empregadas pelos pais_
11. Como seu (sua) filho (a) reage quando é contrariado (a), e qual a sua
atitude nesta ocasião?_________________
12. Saúde:
Apresenta problemas neurológicos? Qual? -
Faz acompanhamento médico ( ) Psicológico ( ) Outro
13. O aluno (a) necessita de apoio educacional especial? ( ) Sim ( ) Não. Caso
a resposta seja positiva justifique-a.
Outras Ocorrências:
Belém (PA), ______ de ______________________ de 2010.
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Assinatura do Responsável
