ANAMNESE
Epilação
Nome: _______________________________________ Nasc: ____/_____/________
Ocupação: ________________________________ Telefone: (___) _____________
Endereço: _____________________________________________________________
RG: ________________________________ CPF: ______________________________
Avaliação
Alguma alergia? Já fez epilação na cera ?qual
Tipo de desodorante utilizado:
( ) Sim ( ) Não area ? ( ) Sim ( ) Não
_______________________________
Especifique: __________________ _________________________________
Cirurgia em 6 meses: _________________________________
( ) Sim ( ) Não Sensibilidade a dor?
Gestante?
Especifique: __________________ ( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não. Semanas: _____
Tomando algum medicamento? Faz algum tratamento de pele ? Herpes ?( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não qual Area: __________________
Especifique: __________________ Especifique: __________________
Tem Hipo/Hipertensão arterial? ( ) Sim ( ) Não Diabetes? ( ) Sim ( ) Não
_________________________ Psoriase ( ) Sim ( ) Não
Hanseníase? ( ) Sim ( ) Não Dermatite? ( ) sim ( ) não
Algum tipo de câncer? ( ) Sim ( ) Não Portador de marcapasso/pinos? ( ) Sim ( ) Não
______________________________________________ Hepatite? ( ) Sim ( ) Não
Varizes ( ) Sim ( ) Não manchas na pele? ( ) Sim ( ) Não
Pele Bronzeada ? ( ) Sim ( ) Não Foliculite ( ) Sim ( ) Não
tratamento hormonal ?( ) Sim ( ) Não Pelos encravados ?( )sim ( ) não
________________________________________ Hemofilia ? ( ) sim ( ) não
Usa algum cosmético na area ? ( ) Sim ( ) Não Periodo menstrual ? ( ) Sim ( ) Não
_________________________________________ Fez uso de absorvente nos ultimos 15 dias ?
Ingere bastante agua ? ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Média de litros por dia:_______________________ Uso de roacutan em 3 meses anteriores ?
Utiliza muitas roupas apertadas/justas ? ( )sim ( ) não
( ) sim ( )não (jeans, academia etc)
Observações Profissionais pré procedimento:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Observações Profissionais pós procedimento:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
As declarações acima são verdadeiras não cabendo ao profissional a responsabilidade por
informações omitidas nesta avaliação. Estou ciente e de acordo com os procedimentos envolvidos.
Em: ____/_____/________ Assinatura:_______________________________________________________________
