Aula 3

Instrumentos para avaliação das Praxias

Profª Dra Juliana Cecato
Psicóloga clínica cecatojuliana@[Link]
Especialista em Psicopedagogia
Neuropsicóloga Cepisc HC/FMUSP
Certificação em Neuropsicologia pela Sociedade Brasileira de Neuropsicologia (SBNp)
Mestrado em Ciências da Saúde
Doutorado em Psicologia educacional (ênfase em Avaliação Psicológica) pela UniFieo
Doutorado em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina de Jundiaí
Pós-doutoranda (FMJ) Frail e Superagers
Professora colaboradora do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Jundiaí – FMJ
Professora da Universidade São Francisco (USF)
Cronograma de Aula Remota
Parte Introdutória Sexta-feira

Parte Introdutória (se faltou da sexta) + Kahoot! Sábado

(Manhã)
Patologias ligadas ao comprometimento motor (Parte 1)

Patologias ligadas ao comprometimento motor (Parte 2) Sábado

Instrumentos (baterias flexíveis – Parte 1) (Tarde)

Instrumentos (baterias flexíveis – Parte 2) Domingo

(Manhã)
Discussão de Caso + QUESTÃO NORTEADORA
Como podemos avaliar as apraxias?

 Lembrando: falta de testes padronizados (p. ex: RAVLT)

 Muitos estão dentro de outros instrumentos

 Falar sobre o Benton e a Figura Complexa de Rey

 Utilização de Observação Clínica (“Testes” qualitativos)

 Time up and go test (TUG) = marcha

 9 pinos (Nine Role Peg Test)

 Teste do Desenho do Relógio (TDR)

Teste de Retenção Visual de Benton (BVRT)

• Desenvolvido pela primeira vez em 1945  EUA 5ª edição publicada em 1992

(Abigail Benton Sivan)

• Instrumento neuropsicológico

• Objetivo: - Memória visual

- Percepção
- Praxia construtiva
Teste de Retenção Visual de Benton (BVRT)

• Público-alvo: - Crianças, adolescentes e adultos (7 a 30 anos)

- Idosos entre 60 a 75 anos
• Aplicação: individual; com duração em torno de 20 minutos (sem limite de
tempo)

• TDAH; síndromes demenciais; TCE

BVRT - Correção
Escore de acerto (Análise Quantitativa)
 Pontuada apenas como certa ou errada (tudo ou nada): sem erros é atribuído 1 ponto; se
ocorrer algum erro, é fornecido 0 ponto
 Pontuação máxima (tanto Forma A quanto C é de 10 pontos)

Escore de erros (Análise Quali-quantitativa)

 Reprodução incorreta, além de não receber pontuação, é necessário analisar o tipo de erro
 Existem 56 tipos de erros, divididos em 6 categorias
 Embora o paciente pode apresentar vários erros no mesmo desenho, é registrado apenas 1
ponto para o erro do estímulo (tudo ou nada)
BVRT – Tipos de erros

• Omissões (e adições)
BVRT – Tipos de erros

• Distorções (reproduções incorretas, mas há uma tentativa de desenho)

BVRT – Tipos de erros

• Distorções (reproduções incorretas, mas há uma tentativa de desenho)

BVRT – Tipos de erros

• Perseveração (continuação do desenho anterior, ou continuação da figura até o limite indicado no

desenho)
BVRT – Tipos de erros

• Rotações

180 M 180 PR
90 M 180 PL
45 M 90 PR
180 MR 90 PL
180 ML 45 PR
90 MR 45 PL
90 ML Mir
MirMR Mirrow (Mir) “espelho”
45 MR
Usado para imagens espelhadas
45 ML MirML
BVRT – Tipos de erros

• Posição (reprodução imprecisa das relações espaciais dos estímulos)

BVRT – Tipos de erros

• Tamanho
BVRT - Aplicação

1ª parte – Memória (10 segundos)

2ª parte – Praxia (reprodução dos desenhos)

 Correção é de maneira independente (uma prova da outra)

Neuropsicólogo(a)
Paciente
 MEMÓRIA

Reprodução incorreta Reprodução correta

0 ponto 1 ponto

IM

Base da figura reta; falta um ângulo de 90°C

MEMÓRIA

Reprodução incorreta Reprodução correta

0 ponto 1 ponto

IM
90M
MEMÓRIA

Reprodução incorreta Reprodução correta

0 ponto 1 ponto

SzPL
MEMÓRIA

90MLMir
MisPr

PerMR
Estímulo 180MR
Praxia
Mostrar a figura enquanto o paciente copia o desenho

Reprodução incorreta Reprodução correta

0 ponto 1 ponto

IM
Praxia
Mostrar a figura enquanto o paciente copia o desenho

Reprodução incorreta Reprodução correta

0 ponto 1 ponto

UPR
Praxia
Mostrar a figura enquanto o paciente copia o desenho

SMR
Estímulo
PR
Praxia
Mostrar a figura enquanto o paciente copia o desenho

SMR
DPR

Estímulo
 Praxia
Figura 5
Erro no tamanho da figura
periférica à Esquerda (SzPL)
 Praxia
Figura 6
Erro de posição
Deslocamento da figura periférica à
Direita para cima (UPR)
BVRT  Correção

• Tabelas normativas: Memória e Cópia (praxia)

• Também apresentam cálculo de Z escore

• Faixa etária

• Anos de estudo:

0 a 5 anos de estudo

6 a 9 anos

10 a 19 anos
 BVRT  CONCLUSÃO
De acordo com os resultados apresentados, dona Antônia apresenta desempenho mnemônico e práxico
insatisfatório (Percentil= 5).

Verifica-se ainda, significativa quantidade de erros esperados para sua faixa etária. Uma hipótese que
pode justificar os déficits descritos nesta avaliação neuropsicológica pode estar relacionado ao
comprometimento vascular. Como a paciente possui neuroimagem que identificou focos isquêmicos a hipótese
é de um déficit vascular. Esse quadro recebe o nome de Comprometimento Cognitivo Vascular (CCV). O
comprometimento vascular pode estar relacionado a déficits em tarefas práxicas, mnemônicas e executivas, as
quais são mediadas por regiões corticais e subcorticais. O déficit cognitivo foi observado em tarefa de cópia de
figura corrobora com os achados na literatura sobre lesões cerebrais. O que diferencia esse quadro do
diagnóstico de Transtorno Neurocognitivo Maior Vascular é que a Dona Antônia apresenta a funcionalidade
preservada. Contudo, há um risco de evolução para esta segunda hipótese.

A correta interpretação dos resultados desta avaliação depende dos demais dados clínicos, laboratoriais e
de neuroimagem que uma equipe médica em acompanhamento possui.
Figura Complexa de Rey

• Está entre os 10 testes de escolha por

neuropsicólogos

• 1999 – normatização para a população brasileira

• 2007 – Conselho Federal exigiu mudanças 

acrescentar conceito teórico  4 a 88 anos de idade

• Além da memória e percepção  teste

neuropsicológico usado na prática clínica para
investigar também planejamento e organização
Figura Complexa de Rey

• Cópia  praxia visuoconstrutiva,

percepção

• Após 3 minutos (manual)  memória

imediata

• Após 30 minutos (neuropsicológo)  m.

evocação tardia
Tipos de Cópia  Parte A
I (construção a partir da armação)  retângulo (armação da figura)

II (Detalhes incluídos na armação)  cruz do lado esquerdo ou o quadrado embaixo e logo em

seguida o retângulo grande

III (Contorno geral)  armação da figura, mas sem diferenciar o retângulo

IV (Justaposição de detalhes)  monta a figura somando os detalhes, como um quebra-

cabeça

V (detalhes sobre fundo confuso)  desenho pouco estruturado (não reconhece o desenho),
apenas poucos detalhes

VI (reprodução a um esquema familiar)  associa a figura com um desenho (por exemplo, um

peixe, um barco, etc)

VII (garatuja)  não reconhece nada (“rabisco”)

Com a idade  Parte A

Estágio Tipo de cópia esperada Idade

1º V e IV Domina com 4 anos

2º IV Domina com 5 anos

a.) com III 5 a 7 anos
b.) com I/II 7 a 11/12 anos
3º I/II Domina 11 e 12 anos a
adultos
Interpretação dos resultados

Percentil 10 a 20  Inferior a média

Percentil de 25 a 40  Média inferior

Percentil 50  Média

Percentil 60 a 70  Média superior

Percentil 75 a 100  Superior

Abril de 2019 Outubro de 2020

Piora considerável do quadro

Abril de 2019 Outubro de 2020

Piora considerável do quadro

cópia
M. 3’
 1. 0,5
2. 0
3. 0,5
4. 0,5
5. 1
6. 1
7. 0
8. 1
9. 0
10. 1
11. 2
12. 1
13. 0
14. 2
15. 0,5
16. 0
Começou pelos detalhes 17. 1
(Tipo IV, não é comum a 18. 2
adultos) Total: 14 pontos
Total: 14 pontos

Percentil < 10

Deficitário
Memória 3 minutos
Escore= 1,5
Memória 30 minutos
Escore= 0
Aplicação  Parte B

- Indicado para crianças de

4 a 7 anos

- Pode ser aplicado em

adultos, caso há suspeita
de forte deterioração
intelectual
Interpretação dos resultados

A.) Elementos (Principais e secundários)

B.) Posição dos elementos secundários – escore total = 8 pontos

C.) Tamanho (proporcionalidade entre os elementos principais)

D) Sobreposição / Justaposição (relação exata) – único de 0 e 2 pontos

Interpretação dos resultados

B.) Posição dos elementos secundários – escore total = 8 pontos

 Interpretação dos resultados

c.) Tamanho proporcional dos quatro elementos principais – escore total = 4 pontos
Interpretação dos resultados

d.) Sobreposições exatas entre os quatro elementos principais – escore total = 8 pontos
Exemplo - cópia

M., 7 anos, tempo de execução = 1’ e 57’’

Total= pontuação máxima
Interpretação dos resultados

a) Elementos presentes  total 11 pontos

b) Posição dos elementos secundários  total 8 pontos
c) Tamanho proporcional dos quatro elementos principais  total 4 pontos
d) Sobreposições exatas entre os quatro elementos principais  total 8 pontos

Pontuação máxima  31 pontos

 1 ponto = desenho
Comprometimento – G. sexo feminino, 5 anos correto

0,5 ponto, elementos

reconhecíveis

1
1
1
1

0
1
1
0
0
0,5
0
Comprometimento – G. sexo feminino, 5 anos Somente elementos SECUNDÁRIOS

0
1
1
0
0
0
0
0
Comprometimento – G. sexo feminino, 5 anos

0,5
1
1
1

Criança pequena: considerar o maior

número de informações
Comprometimento – G. sexo feminino, 5 anos

0
0
0
0
1

13
Interpretação – G. sexo feminino, 5 anos

Percentil = 30 (classificação Média Inferior)

Memória – G. sexo feminino, 5 anos

Percentil = 60 (classificação Média superior)

Memória de 3 minutos

Escore= 14 pontos
Time Up and Go Test

PROFESSORA:
Profa Dra Juliana F. Cecato
Time Up and Go

• Instrumento validado para equilíbrio e marcha

• Praxia de Marcha

• TUG  Validações tanto para crianças (Panisson, 2012) quanto para idosos
(Galeote & Cecato, 2018)
 Time Up and Go Test (TUG) (Podsiadlo & Richardson, 1991)

• Vantagens – simplicidade, rapidez e praticidade

• Avalia a praxia de marcha, equilíbrio e coordenação de marcha

• Ao sinal do avaliador, deve levantar-se sem a ajuda das mãos, andar em uma distancia de 3
metros, dar a volta em um obstáculo (de preferencia um cone) e retornar ao acento, onde deve
sentar-se novamente

• O escore é dividido em três categorias:

- Tempo de realização menor do que 20 segundos  corresponde a baixo risco para quedas
- de 20 a 29 segundos  risco médio de queda
- com 30 segundos ou mais  alto risco para quedas
 Time Up and Go Test (TUG)

• Normatização do TUG em população pediátrica (2012)

 Time Up and Go Test (TUG) (Panisson, 2012)

• Público-alvo  3 a 18 anos; saudáveis (459

participantes)

• S. Down  40 participantes
 Cálculo Z
escore
Fórmula de
tempo
Vídeo satisfatório – VT 21_1

[Link]

Paciente realizou o teste em 13 segundos (normal até 20 segundos)

Em ajuda dos braços
Vídeo insatisfatório – VT 22_1

[Link]
jEsxLlTck

Paciente realizou o teste em 26 segundos (normal até 20 segundos)

Além disso, o paciente levantou-se com ajuda dos braços, mostrou-se mais lentificado, com base alargado e
com dificuldade para sentar-se.
Vídeo insatisfatório – VT 23_1 e VT 24_1

[Link]
atch?v=SEoICCda9rs&t=49s

Paciente realizou o teste em 43 segundos (normal até 20 segundos)

Além disso, a paciente não consegue levantar-se sozinha, pés arrastados, base mais alargada, rotação com
dificuldades e senta-se com dificuldade.
A avaliação quanti e qualitativa da marcha estão alteradas, predizendo maior risco de quedas e perda da
independência nas atividades de vida diária.
QP: “ouvindo pessoas chamando no portão, sendo
que não tem ninguém chamando” (sic)

Paciente realizou primeira avaliação neuropsi em

27/06/2018, que incluiu o TUG

Teste de marcha e equilíbrio

Optou-se por avaliar a marcha e equilíbrio,
pois há relatos de “apagões” na rua. Dona
Maria apresenta marcha de passos curtos. O
teste de marcha e equilíbrio aponta para
desempenho insatisfatório, com um tempo de
realização de 29 segundos, o que sugere risco
moderado de queda.

Instrumento neuropsicológico de marcha e equilíbrio,

sugerido por Podsiadlo & Richardson (1991).
Teste dos 9 pinos

PROFESSORA:
Profa Dra Juliana F. Cecato
Teste dos 9 Pinos

• Criado em 1971  Kellor et al (sem dados psicométricos)

• Mathiowetz et al (1985)  primeira publicação de normatização (sensibilidade e

especificidade), entre 20 a 94 anos, separados por sexo e idade

• Atualmente, existem estudos normatizados desde a infância até o

envelhecimento

(Oliveira et al., 2016 – Livro Compêndio de Testes Neuropsicológicos – Hogrefe, pág. 47)
Teste dos 9 Pinos - objetivos

Vida diária
• Velocidade de execução
- Tomar banho
• Motricidade manual
- Comer com talheres
- Atividades escolares (recortar com tesoura, escrever
• Coordenação motora fina
e/ou fazer uma margem)
• Praxia – objetivo secundário - Atividades laborais
- Atividades físicas
Teste dos 9 Pinos - materiais

• Plataforma (estojo) com os pinos

• Folha de registro

• Cronômetro
Teste dos 9 Pinos – administração

• Colocar a plataforma JÁ COM OS PINOS em frente ao paciente  certifique-se

que a criança está bem na frente da mesa e alcance os pinos

• IMPORTANTE  o local onde os pinos são depositados sempre fica voltado

para a mão que será testada, com a fileira de buracos voltada para o lado da mão
que não está sendo testada

• A mão que não será testada deve segurar a plataforma-estojo

Teste dos 9 Pinos – administração

Testando a mão Direita  a esquerda segura a plataforma

Teste dos 9 Pinos – administração
Início do teste

• São feitos os dois testes (colocar e retirar os pinos) com a mão dominante

• Em seguida, fazer os mesmos dois testes para a mão não dominante

• Devem ser anotados os tempos de execução em cada um dos testes  o examinador

deve fazer a média dos tempos de cada execução para cada mão

• O tempo deve ser iniciado quando o participante tocar no primeiro pino e finalizado
quando o último pino for guardado

• São anotados eventuais fracassos  não compreender o teste, pegar dois pinos de
uma vez e/ou dificuldades motoras severas
Teste dos 9 Pinos – instrução
“Agora eu quero ver se você consegue ser bem rápido com as suas mãos. Você prefere usar a
mão esquerda ou direita para escrever?

Nessa tarefa, você deve pegar os pinos e colocá-los um por um usando apenas a mão direita
(ou esquerda). Você deve pegar os pinos e coloca-los um por um nesses buracos (aponte para
os buracos). A ordem não importa. Após colocar os nove pinos e sem fazer qualquer pausa,
você deve remover os pinos um por um dos buracos e coloca-los de volta no estojo, onde
estavam antes.

Se um dos pinos cair no chão, não se preocupe, continue trabalhando com o outro, enquanto
eu apanho o que caiu.

Vamos ver o quão rápido você consegue colocar os pinos nos buracos e removê-los. Você está
pronto?

Então, pode começar!”

Teste dos 9 Pinos – protocolo de registro

Tentativas Tempo de execução

Mão dominante Mão não dominante
( ) Direita ( ) Esquerda ( ) Direita ( ) Esquerda

1ª tentativa

2ª tentativa
Tempo médio
M= (Tempo 1+ Tempo 2)
2
Teste dos 9 Pinos

[Link]
m/watch?v=kkyfI5OvfJo
Teste dos 9 Pinos

População avaliada

• 4 a 19 anos (Poole et al., 2005)

• 18 a 90 anos (Rodrigues et al 2008)

• 3 a 85 anos (Wang et al. 2017)

Teste dos 9 Pinos – Poole et al. (2005)
Teste dos 9 Pinos – Rodrigues et al. (2008)
Teste dos 9 Pinos – Wang et al. (2015)
Teste do Desenho do Relógio
(mais em idosos)

PROFESSORA:
Profa Dra Juliana F. Cecato
Teste do Desenho do Relógio - TDR

• Em 1953, o TDR foi utilizado com o objetivo de avaliar o desempenho funcional dos
lobos parietais
• Até então, não era utilizado como teste de rastreio
• Praticidade, ser um instrumento simples, de fácil execução (não necessita de
profissional habilitado) e por ter alta sensibilidade e especificidade no diagnóstico de
demência
• TDR se tornou conhecido na área das avaliações neuropsiquiátricas do idoso

(Critchley, 1953; Aprahamian et. al., 2009; 2010)

Teste do Desenho do Relógio - TDR

- Compreensão (audição)
- Planejamento
- Memória visual e reconstrução em uma imagem gráfica
- Habilidade visuo-espacial
- Programação numérica
- Conhecimento numérico (linguagem)
- Pensamento abstrato (instrução semântica)
- Inibição à tendência de marcar o 1º estímulo visual (marcar 10 ao invés de marcar 2)

(Critchley, 1953; Aprahamian et. al., 2009; 2010)

Teste do Desenho do Relógio - TDR

Em idosos com disfunção frontal pode-se observar erros:

• de execução na posição dos ponteiros em indicar o horário correto

• ou em seu tamanho (ponteiros que excedem o contorno do círculo)

• A evidência de declínio cognitivo se torna mais evidente quando se solicita para

o paciente colocar os ponteiros indicando onze horas e dez minutos, ou seja,
quando a tarefa exige abstração

(Shulman et. al., 1986)

Teste do Desenho do Relógio - TDR

Várias escalas validadas, qualitativas e quantitativas, existem na literatura para sua

interpretação
• SHULMAN et. al., 1986
• SHULMAN et. al., 1993
• MENDEZ et. al., 1992
• WOLF-KLEIN et. al., 1989
• SUNDERLAND et. al., 1989
• WATSON et. al., 1993
• TUOKKO et. al., 1992
Teste do Desenho do Relógio – TDR (Mendez)

1. Há uma tentativa de indicar um horário de qualquer maneira.

2. Todas os itens podem ser classificados como parte de uma figura fechada,
um ponteiro ou um símbolo para números do relógio.

3. Há uma figura totalmente fechada sem aberturas (“uma figura fechada”).

Pontuar somente se os símbolos para números do relógio estiverem
presentes.
Teste do Desenho do Relógio – TDR (Mendez)

4. Um “2” está presente e está indicando de alguma maneira o horário.

5. A maioria dos números estão distribuídos de forma regular como em um círculo,

sendo um círculo sem aberturas principais.

6. Três ou os mais quadrantes do relógio têm um ou mais números apropriados por

respectivo quadrante.

7. A maioria dos números estão dispostos no sentido horário.

8. Todos os números estão totalmente dentro de uma figura.

9. Um “11” está presente e está indicando de alguma maneira o horário.

Teste do Desenho do Relógio – TDR (Mendez)

10. Todos os números de 1 a 12 estão presentes.

11. Não há nenhum número ou símbolo repetido ou duplicado.

12. Não há nenhuma substituição dos numerais Arábicos e Romanos.

13. Os números não vão além do número 12.

14. Todos os números se encontram aproximadamente junto a borda da figura.

15. Sete ou mais do mesmo tipo do símbolo estão na seqüência correta. Pontuar somente
se um ou mais ponteiros estão presentes.
Teste do Desenho do Relógio – TDR (Mendez)

16. Todas os ponteiros saem do centro da figura.

17. Um ponteiro é visivelmente maior que o outro.

18. Existem dois ponteiros distintos e separados.

19. Todos os ponteiros estão totalmente dentro da figura.

20. Há uma tentativa de indicar um horário com um ou mais ponteiros.

1. Há uma tentativa de indicar um horário de qualquer maneira.
2. Todas os itens podem ser classificados como parte de uma
figura fechada, um ponteiro ou um símbolo para números do
relógio.
3. Há uma figura totalmente fechada sem aberturas (“uma figura
fechada”). Pontuar somente se os símbolos para números do
relógio estiverem presentes.
4. Um “2” está presente e está indicando de alguma maneira o
horário.
5. A maioria dos números estão distribuídos de forma regular
como em um círculo, sendo um círculo sem aberturas
principais.
6. Três ou os mais quadrantes do relógio têm um ou mais
números apropriados por respectivo quadrante.
7. A maioria dos números estão dispostos no sentido horário.
8. Todos os números estão totalmente dentro de uma figura.
9. Um “11” está presente e está indicando de alguma maneira o
horário.
10. Todos os números de 1 a 12 estão presentes.
11. Não há nenhum número ou símbolo repetido ou duplicado.
12. Não há nenhuma substituição dos numerais Arábicos e
Romanos. 16. Todas os ponteiros saem do centro da figura.
13. Os números não vão além do número 12. 17. Um ponteiro é visivelmente maior que o outro.
14. Todos os números se encontram aproximadamente junto a borda 18. Existem dois ponteiros distintos e separados.
da figura. 19. Todos os ponteiros estão totalmente dentro da figura.
15. Sete ou mais do mesmo tipo do símbolo estão na sequência 20. Há uma tentativa de indicar um horário com um ou mais
correta. Pontuar somente se um ou mais ponteiros estão presentes. ponteiros.
20 pontos
20 pontos
20 pontos
20 pontos
17 pontos

- Erro visuoespacial
- Erro no círculo (rasura)
- Ponteiro que excede o
limite (em cima do “2”)

17 pontos
19 pontos

- Troca entre romano e

arábico

19 pontos
16 pontos

- Erro visuoespacial
- Números não encostam na
borda
- Ponteiros do mesmo
tamanho
- Rasura no círculo

16 pontos
16 pontos

- Erro nos quadrantes

- Anti-horário
- Ponteiro não aponta o “2”
- Ponteiros do mesmo tamanho

16 pontos
15 pontos

- Erro visuoespacial (espaço vazio)

- Ponteiro não indica o “11”
- Ponteiro não indica o “2”
- Ponteiros do mesmo tamanho
- Não tem os quadrantes

15 pontos
16 pontos

- Erro visuoespacial (espaço

vazio)
- Ponteiro não indica o “2”
- Ponteiros do mesmo
tamanho
- Não abstraiu que o 2
equivale os “10 minutos”

16 pontos
14 pontos

- Números não encostam na

borda
- Não tem os quadrantes
- Ponteiros do mesmo tamanho
- Anti-horário
- Ponteiros ultrapassam os
limites
- “2” não é indicado
14 pontos
2 pontos

- Lembrança de relógio
- Tentativa de uma figura
fechada

2 pontos
3 pontos

- Recebe pontos pelo círculo

fechado
- Tentativa de indicar um
horário
- Um “2” está presente e
tenta ser indicado

3 pontos
Teste do Desenho do Relógio (TDR)

• Lobo temporal
espaçamento numérico
memória
indicação de horário
linguagem

• Lobo frontal
alinhamento do desenho
organização dos elementos
planejamento executivo
praxia
 Desempenho Satisfatório

VTS_14_01

[Link]
 Desempenho Insatisfatório

VTS_15_01

[Link]