Acidentes do trabalho e suas

causas
PROIBIDA A REPRODUÇÃO TOTAL OU PARCIAL, SEM AUTORIZAÇÃO.
Lei nº 9610/98 – Lei de Direitos Autorais

2
Acidentes do Trabalho e Suas Causas
1. Contexto Histórico do Acidente do Trabalho no Brasil

A primeira lei nacional que tratava de Acidente do Trabalho (AT) foi o Decreto 3.724 de
1919, cujo objetivo era regular as obrigações resultantes dos acidentes de trabalho,
portanto, um caráter exclusivamente reativo. Este decreto apresentava os conceitos de
acidente de trabalho, ainda que bastante restritos quando comparado com a legislação
mais moderna. Obrigava as empresas a pagar indenização sobre o acidente de trabalho
ocorrido e obrigava ainda a comunicação da ocorrência à autoridade policial (primeira
versão da nossa atual Comunicação de Acidente do Trabalho – CAT). Era restrito a
somente algumas categorias de trabalhadores e, de certa forma. abordava temas
trabalhistas e previdenciários.

Segundo o decreto 3.724 promulgado em 1919, era considerado acidente no trabalho (AT)
aquele produzido no exercício do trabalho, por “uma causa súbita, violenta, externa e
involuntária”, gerando lesões corporais ou perturbações funcionais, que constituam a
causa única da morte, perda total, parcial, permanente ou temporária, da capacidade para
o trabalho. Considerava ainda como AT, a “moléstia contraída exclusivamente pelo
exercício do trabalho, quando este for de natureza a só por si causá-la, e desde que
determine a morte do operário, ou perda total, ou parcial, permanente ou temporária, da
capacidade para o trabalho” (BRASIL, 1919, n.p.).

Podemos destacar o reducionismo do conceito de AT na época, visto que ele era

entendido como aquele “produzido por uma causa” (causa-efeito), algo superado nos dias
atuais, já que na contemporaneidade o acidente de trabalho é tido como um evento
complexo e multifatorial. Outro destaque é a equiparação da doença do trabalho ao AT,
que se mantem atualmente.

Em relação a indenizações, o Decreto 3.724/1919, estabelecia que o acidente ocorrido

pelo fato do trabalho ou durante este, tornava obrigação do empregador (patrão) o
pagamento uma indenização ao operário ou à sua família, com exceção aos casos de força
maior ou dolo da própria vítima ou de estranhos. Tal indenização era calculada segundo a
gravidade das consequências do acidente (morte, incapacidade total, permanente,
temporária, parcial). Considerava como permanente a incapacidade com duração superior
a um ano. Destacamos ainda a questão da culpabilidade da vítima, que eximia o
empregador de indenizações e o conceito de “operários”, trazido pelo mesmo decreto,
que se aplicava somente aos trabalhadores da construção civil, transporte de carga e
descarga, indústrias e trabalhos agrícolas, deixando os demais trabalhadores de fora, o
que demonstra a abrangência limitada do decreto.

Em 1943 tivemos a aprovação da Consolidação das Leis do Trabalho (CLT) através do

Decreto nº 5.452. No ano seguinte houve uma reforma na lei de acidentes, iniciada pelo
Decreto-Lei nº 7.036/1944, que abordava aspectos de assistência, indenização e
reabilitação aos acidentados, além disso, nos anos posteriores tivemos diversas alterações
nas legislações trabalhistas e previdenciárias, que nos trouxeram ao momento e conceitos
atuais.

3
2. Acidente do Trabalho

Atualmente podemos considerar o conceito previdenciário, trazido pelo art. 19º da Lei nº
8.213/1991 de acidente de trabalho, como sendo aquele que ocorre durante o exercício do
trabalho, que provoca lesão corporal ou perturbação funcional que causa a morte, perda
ou redução permanente ou temporária da capacidade para o trabalho.

Também são considerados acidentes de trabalho (AT), segundo o art. 20º da mesma lei,
as doenças profissionais, produzidas ou desencadeadas pelo exercício do trabalho peculiar
a determinada atividade e constante na relação elaborada pelo Ministério do Trabalho e
Previdência, além das doenças do trabalho produzidas ou desencadeadas em função de
condições especiais em que o trabalho é realizado. Não são consideradas como doença do
trabalho ou profissional: doença degenerativa, doença inerente a grupo etário, doença que
não produza incapacidade laborativa ou doença endêmica (salvo comprovada exposição
ou contato direto).

Ainda são equiparados aos AT's (art. 21º da Lei nº 8.213/1991):

Acidente ligado ao trabalho, embora não tenha sido a causa única (...);
Acidente sofrido no local e no horário do trabalho, em consequência: de Agressão,
sabotagem, terrorismo, ato de imprudência, de negligência ou de imperícia (terceiro
ou companheiro de trabalho); ofensa física intencional; ato de pessoa privada do uso
da razão; desabamento, inundação, incêndio e outros casos fortuitos ou decorrentes
de força maior;
Doença proveniente de contaminação acidental no exercício da atividade;
Acidente sofrido ainda que fora do local e horário de trabalho:
Execução de ordem ou na realização de serviço sob a autoridade da empresa;
Prestação espontânea de serviço à empresa para lhe evitar prejuízo ou proporcionar
proveito;
Viagem a serviço da empresa, inclusive para estudo quando financiada por esta (...),
independentemente do meio de locomoção utilizado, inclusive veículo próprio;
Percurso da residência para o local de trabalho ou deste para aquela, qualquer meio
de locomoção, inclusive veículo próprio.

Os períodos de refeição, descanso ou satisfação de necessidades fisiológicas, no local do

trabalho ou durante este são considerados períodos de exercício do trabalho. E não é
considerada agravação ou complicação de AT a lesão que, resultante de acidente de outra
origem, se associe ou se superponha às consequências do anterior.

3. Comunicação de Acidente do Trabalho

Após a ocorrência de um acidente ou doença ocupacional, a empresa tem a obrigação

legal de comunicar o ocorrido à Previdência Social através da emissão da CAT -
Comunicação de Acidente de Trabalho (Art. 22º da Lei 8.213/91), que atualmente é
realizada pelo preenchimento do formulário diretamente no eSocial. Tal comunicação deve
ser realizada até o 1º dia útil seguinte a ocorrência e, em caso de morte, a emissão e a
comunicação devem ser imediatas à autoridade competente (policial), sob pena de multa,
que aumenta em caso de reincidências. Devem ser fornecidas cópias da CAT para o
acidentado ou dependentes, além do sindicato.

4
Caso a empresa não emita a CAT, o próprio acidentado, seus dependentes, a entidade
sindical competente, o médico que o assistiu ou qualquer autoridade pública poderá emiti-
la, não prevalecendo o prazo estipulado de um dia útil. Tal CAT não exime a empresa de
sua responsabilidade pela falta.

4. Responsabilidades

O acidente de trabalho é algo indesejado pela empresa, pelos trabalhadores, pelos

familiares e pela sociedade como um todo, pois gera inúmeros transtornos e prejuízos.
Gera perdas nos processos produtivos (perda de eficiência, indenizações, afastamentos,
processos judiciais, multas, entre outros), nos ganhos do núcleo familiar (desemprego,
redução de rendimentos, perda da capacidade laboral, etc.) e na sociedade (custos na
saúde, assistência social e previdência).

Segundo o art. 19º da Lei 8.213/91, cabe a empresa:

Adoção de medidas coletivas e individuais de proteção e de segurança do

trabalhador. Constitui contravenção penal (multa), deixar de cumprir as normas de
SST (NR);
Informar detalhadamente (aos trabalhadores) sobre os riscos da operação e do
produto a manipular;

O trabalhador que sofre um AT tem garantida, pelo prazo mínimo de 12 meses, a

manutenção do seu contrato de trabalho (estabilidade provisória), após a cessação do
auxílio-doença acidentário, independentemente da percepção de auxílio-acidente (art.
118). Além disso, nos casos de negligência quanto às normas de SST, a Previdência Social
pode propor ação regressiva contra os responsáveis (art. 120).

De forma geral, compete ao empregador, o papel de propiciar um ambiente de trabalho

seguro e saudável, limitando ao máximo as possibilidades do empregado se acidentar ou
adoecer. Da mesma forma, compete ao empregado agir com cautela no desempenho de
suas atividades e seguir as orientações passadas pela empresa. E cabe a sociedade,
através de seus órgãos competentes, fiscalizar e cobrar o atendimento das disposições
legais.

5. Causas

Quando as ocorrências indesejadas - acidentes de trabalho - acontecem, compete a

empresa, a CIPA e seus profissionais de SST (SEMST), investigar as causas que levam a
ocorrência e propor medidas de controle para evitar reincidências ou novos acidentes.
Devemos buscar as causas dos acidentes e não os culpados.

As causas dos AT podem ser resultado de inúmeros fatores, porém, de forma geral, as
causas fundamentais (causas raízes) dos acidentes podem ser classificadas como atos
inseguros ou condições inseguras. Atos inseguros são ações que decorrem da execução de
atividades contrárias às normas de SST e colocam em risco a integridade física do próprio
trabalhador ou de outros. Já as condições inseguras estão relacionadas a fatores presentes
no ambiente de trabalho, que podem levar à ocorrência de acidentes, como falta de
limpeza e organização, ruído elevado, iluminação inadequada, falta de treinamentos, falta

5
manutenção de maquinários e ausência de proteções adequadas, entre outros. Em geral
temos uma prevalência de atos (84-94%) sobre condições inseguras (16-6%), ainda que
em muitas situações existe uma associação de causas fundamentais (GEREMIAS, 2021).

Ainda que os acidentes de trabalho apresentem causas multifatoriais, podemos destacar

as principais causas:

Métodos Inadequados de Trabalho (Falta de padronização);

Hábitos adquiridos e Atos Inseguros e Imprudentes;
Improvisação (“gambiarra”) e Pressa;
Falta de Planejamento das atividades;
Falta de Percepção de Risco e;
Falta de Atenção.

A grande maioria dos AT poderiam ser evitados se houvesse uma maior atenção e
preocupação das organizações, com processos e atividades adequadas a SST, desde de
sua origem (planejamento), com a adequada implantação de programas de SST, com a
oferta continua de educação e treinamentos para os trabalhadores. Podemos observar que
se a maior parte desses acidentes são evitáveis, eles são passíveis de prevenção, ainda
que existam fatores externos, característicos do ser humano que podem contribuir para
um acidente de trabalho.

Para identificar as causas de um AT é necessário realizar uma investigação, composta,

minimamente, pelas seguintes etapas:

Coletar os dados, descrição precisa o ocorrido;

Analisar os dados;
Identificar as causas;
Definir as medidas de Controle (Plano de Ação).

Para se identificar corretamente uma causa de AT, precisamos entender a diferença entre
causas aparentes (sintomas) e causas raízes. Um exemplo clássico para enterdemos a
diferença é o caso de um equipamento que para de operar porque o fusível queimou.

A queima do fusível parece ser a causa da parada, porém é apenas um sintoma. A

investigação verifica que o equipamento está operando com sobrecarregada, pois há um
rolamento que não estava sendo lubrificado o suficiente. Mas esse é outro sintoma e não a
causa raiz. Assim sendo, a apuração prossegue e constata que o mecanismo de
lubrificação automática tinha uma bomba que não estava bombeando o suficiente, daí a
falta de lubrificação. Depois, ao investigar mais fundo, a bomba mostra que ela tem um
eixo desgastado, o que é novamente um sintoma. A busca do porquê o eixo foi
desgastado descobre que não há um mecanismo adequado para evitar que sucata de
metal entre na bomba. Isso permitiu que a sucata entrasse na bomba e a danificasse.

A causa aparente do problema é, portanto, que a sucata de metal pode contaminar o

sistema de lubrificação. A correção desse problema deve evitar que toda a sequência de
eventos se repita. A verdadeira causa raiz pode ser um problema de design se não houver
filtro para evitar que a sucata de metal entre no sistema, ou se ele tiver um filtro
danificado devido à falta de inspeção de rotina, a verdadeira causa raiz é um problema de

6
manutenção, ou ainda, seria possível ter um sistema que evitasse a contaminação do
sistema de lubrificação e as manutenções periódicas, e assim a simples limpeza regular do
equipamento evitasse o problema.

Compare isso com uma investigação que não encontrou a causa raiz: substituir o fusível, o
rolamento ou a bomba de lubrificação provavelmente permitirá que o equipamento volte a
funcionar por algum tempo. Mas existe o risco de que o problema simplesmente se repita,
até que a causa raiz seja tratada.

Nesse exemplo foi utilizada a técnica dos 5 porquês na investigação, esse procedimento
ganhou esse nome porque geralmente com essa quantidade de perguntas é possível
chegar à causa raiz. Nessa técnica vamos perguntando os "por quês" até chegar na causa
raiz:

1. Por que o equipamento parou? R: Porque o fusível queimou;

2. Por que o fusível queimou? R: Porque o rolamento estava engripando;
3. Por que o rolamento estava engripando? R: Por falta de lubrificação;
4. Por que faltou de lubrificação? R: Porque a bomba não estava bombeando o
suficiente;
5. Por que a bomba não estava bombeando o suficiente? R: Porque o eixo da bomba
estava desgastado;
6. Por que o eixo da bomba estava desgastado? R: Porque sucata de metal contaminou
o sistema;
7. Por que sucata de metal contaminou o sistema? R1: Porque o filtro estava entupido
por falta de manutenção; R2: Devido a falha no design do sistema; R3: Por não ter
filtro.

Nesse caso foram necessárias sete perguntas, mas temos que saber quando parar,
sobretudo quando chegamos à causa raiz e entender que essa ferramenta funciona bem
para problemas lineares, onde uma coisa é consequência direta de outra.

Para encontrar a causa raiz de um AT, é importante que a ocorrência seja sempre descrita
em detalhes e com o máximo de informações possíveis. Existem situações onde mais de
um fator contribui para um acidente de trabalho (não lineares), há casos que precisamos
entender que há uma correlação entre fatores e há muitos outros tipos de problemas. Por
isso há diversas ferramentas que podem ser utilizadas para análise de causa raiz para
diferentes casos, podemos citar:

Análise por Árvore de Causas (ADC ou AAC);

Análise por Árvore de Falhas (AAF);
Análise de Modos de Falha e Efeitos (AMFE);
5 porquês;
Fluxograma;
Lista de verificação (checklist);
Diagrama de Ishikawa (Causa-Efeito);
Histograma e Gráfico de Pareto;
Estudo de Perigos e Operabilidade (HAZOP);
Análise de Modos de Falha e Efeitos (AMFE);

7
 Análise por Árvore de Falhas (AAF), etc.

É essencial a participação das diversas áreas (operacional, liderança, RH, CIPA, SESMT)
nas investigações e na proposição de medidas de controle, pois cada profissional pode
contribuir com pontos de vista diferentes e complementares sobre o mesmo problema.

É importante ainda ter em mente que existem medidas mais e menos eficazes/eficientes,
existem medidas corretivas (eliminam o problema naquele momento) e preventivas
(evitam o problema), sendo que muitas vezes será necessário um plano mais modesto a
curto prazo (devido às limitações financeiras, operacionais ou outras), mas que aponte e
informe claramente aos responsáveis, as causas raízes do problema e as limitações das
medidas “paliativas” implantadas. Além disso, o plano deve determinar que em médio e
longo prazo se adeque a situação de maneira definitiva, evitando assim novos problemas
e acidentes indesejados.

8
Referências
BRASIL. Decreto nº 3.724, de 15 de janeiro de 1919. Regula as obrigações
resultantes dos acidentes no trabalho. Brasília, 2023.

______. DECRETO-LEI nº 7.036, DE 10 DE NOVEMBRO DE 1944. Reforma Lei do

Acidente de Trabalho. Brasília, 2023.

______. Lei nº 8.213, de 24 de julho de 1991. Dispõe sobre os Planos de Benefícios da

Previdência Social e dá outras providências. Brasília, 2023.

______. Decreto nº 3.048, de 6 de maio de 1999. Aprova o Regulamento da

Previdência Social, e dá outras providências. Brasília, 2023.

CONECT. Pirâmide de Bird: aprenda seu conceito e como aplicá-la na prática! 2018.

COSTA, Gabriel. Como Surgiu a Pirâmide de Frank Bird? 2023. Viver de Segurança.

GEREMIAS, Juliana. Teoria do queijo Suíço para abordar riscos. 2021. Qualidade para
saúde.

W. NETO, Nestor. Teoria do queijo suíço na análise de falhas e acidentes. 2023.

Segurança do Trabalho NWN.