WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA
INCONTINÊNCIA
PERDA DE URINA
Transbordamento Lesões neurológicas
Incontinência de esforço Tosse, espirro
Bexiga hiperativa Urgência, polaciúria, noctúria
Fístula Cirurgia pélvica, radioterapia
Perda de urina:
Transbordamento (perda somente depois que a bexiga está muito cheia; perda da capacidade de
contração da bexiga – urina poucas vezes e só perde depois que excede a capacidade vesical – lesões
neurológicas, diabetes)
Bexiga hiperativa (bexiga ativa demais – qualquer quantidade de urina leva a contração da bexiga, levando
a uma vontade incontrolável de urinar- urina várias vezes ao dia, urgência, polaciúria, noctúria)
Incontinência de esforço (perda de urina ao tossir, espirrar, ao levantar da cadeira... existem graus de
perda aos esforços – para avaliar, o ideal é posicionar a paciente numa posição semi-elevada, simulando
uma situação cotidiana)
Fístula (perda insensível – são queixas de vulvovaginites, corrimentos que não melhoram - que na
realidade não é corrimento, mas sim urina a paciente não perde pela uretra, mas sim pela vagina -
história de cirurgia pélvica – clássico: Wertheim-Meigs, radioterapia)
Bexiga hiperativa
X
Incontinência de esforço
EXAMES COMPLEMENTARES:
EAS e URINOCULTURA – para diagnóstico diferencial (uma infecção urinária pode ser causa de polaciúria,
urgência, incontinência) – a urocultura é essencial para seguir na investigação (não se pode manipular a
uretra da paciente sem ter certeza de que não há infecção). Pacientes > 50 anos, tabagistas com
hematúria, devemos pensar em neoplasia de bexiga (CA de bexiga pode simular bexiga hiperativa); grande
quantidade de oxalato de cálcio e paciente com história de cálculo, se houver um cálculo na bexiga irá
provocar hiperatividade.
MOBILIDADE DO COLO VESICAL: USG / TESTE DO COTONETE
TESTE DE BONNEY (250-300mL de soro na bexiga; tenta-se elevar o colo vesical; se ao sustentar o colo, a
paciente deixa de perder; suspeitar de hipermobilidade vesical; baixa sensibilidade e especificidade)
CISTOSCOPIA (>50a, irritação súbita, hematúria): lembrar de neoplasia de bexiga – para a incontinência a
cistoscopia não é um grande exame (o grande exame é a urodinâmica – o melhor exame é a
videourodinâmica – lembrar: o primeiro exame é o EAS e urocultura)
URODINÂMICA – não deve ser solicitado para todos os pacientes.
Incontinência urinária de esforço sem perda no exame físico
Antes de cirurgia
Prolapso anterior
Incontinência urinária mista
Falha no tratamento clínico
EAS e urinocultura
Mobilidade do colo vesical: teste do cotonete / USG
Teste de Bonney
Cistoscopia (>50 anos, irritação súbita, hematúria)
Urodinâmica: IUE sem perda no exame físico, antes da
cirurgia, prolapso anterior, IU mista, falha no tratamento
clínico
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URODINÂMICA: 3 etapas importantes
1. FLUXOMETRIA – fluxo livre (senta na cadeira e faz xixi)
2. CISTOMETRIA – fase de enchimento (avalia atividade do detrusor + pressão intravesical)
3. ESTUDO MICCIONAL – fase de esvaziamento
Inicialmente a paciente senta e urina em um funil – nesse funil existe um transdutor que avalia fluxo, volume...
Após ter esvaziado a bexiga, passa-se 2 sondas vesicais (uma mede a pressão da bexiga e outra enche a bexiga) e 1 retal
(pressão abdominal);
O que não pode ocorrer na fase de enchimento: perda de urina, dor, contração do músculo detrusor (a contração deve
ocorrer na fase de esvaziamento).
Durante a fase de enchimento, verificamos se a paciente apresenta perda aos esforços (e com qual pressão), quando
ocorre o primeiro desejo de urinar...
Após, pede-se para que a paciente urine novamente, agora sob monitorização.
PRESSÃO DETRUSOR = PRESSÃO VESICAL – PRESSÃO ABDOMINAL
Normal: pressão vesical aumente sob influência da pressão abdominal (a pressão vesical é a pressão abdominal)
INCONTINÊNCIA DE ESFORÇO
Avaliar a pressão de perda: * PPE = Pressão de Perda ao Esforço (Urodinâmica)
Hipermobilidade vesical – PPE > 90cmH2O
Defeito esfincteriano – PPE < 60cmH2O
Algumas pacientes perdem urina somente ao fazerem uma força capaz de mobilizar a bexiga (hipermobilidade
vesical) – pressão de perda aos esforços > 90cmH2O). O tratamento inicial para as duas situações é clínico.
A incontinência urinária de esforço é um problema anatômico, ainda assim, é possível tentar um tratamento
clínico inicial (em casos leves a moderados) – o tratamento clínico, mesmo que não resolva o problema, pode
melhorar as condições para a cirurgia.
Tratamento
CLÍNICO: perda de peso, fisioterapia e duloxetina*, alfa-agonistas adrenérgicos**
CIRURGIA:
Hipermobilidade: Colpossuspensão retropúbica
Burch Cooper
Marshall Sínfise
Defeito esfincteriano: Sling (TVT – transvaginal / TOT - transobturatório)
ATUAL cirurgia para IUE
(*) Não é utilizada para incontinência na prática pois aumenta as taxas de suicídio
(**) Fecha o esfíncter interno; porém não é utilizado por aumentar o risco de AVE – obs.: o esfíncter externo
está sob controle cortical.
O Sling (cirurgia clássica para o defeito esfincteriano) também pode ser utilizada para a hipermobilidade, com
bons resultados.
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BEXIGA HIPERATIVA
Síndrome de urgência ou urgeincontinência
- Contrações não inibidas do detrusor -
Podemos ter a síndrome da bexiga hiperativa (urgência / urgeincontinência) sem que haja hiperatividade do
detrusor (contrações não-inibidas do detrusor) a hiperatividade detrusora é laudo urodinâmico!
Não é necessário o laudo para tratar. Somente com a clínica da paciente é possível iniciar o tratamento.
Tratamento
Sempre clínico!
Gerais: perder peso, reduzir cafeína/ fumo, cinesioterapia
Medicamentoso:
Anticolinérgicos: oxibutinina, tolterodina e darifenacina
Imipramina (opção)
PARASSIMPÁTICO (acetilcolina) M
M2/M3 contração detrusora M M
Obs.: antigamente só era aceito oxibutinina e tolterodina como gabarito em questões que solicitavam
tratamento farmacológico para bexiga hiperativa. A darifenacina é uma droga nova!
Contraindicações (anticolinérgicos):
Arritmias
Glaucoma de ângulo fechado
Gestação/ lactação
Obs.: quando o tratamento clínico não surte efeito, estaria indicado videourodinâmica ou urodinâmica (ex.:
podemos ter uma incontinência urinária de esforço associada).
SÍNDROME DA BEXIGA DOLOROSA
(Nome antigo: cistite intersticial)
Urgência e polaciúria
Dor à distensão vesical que alivia ao urinar
Úlcera de Hunner (aparecem quando da
distensão da bexiga)
Diagnóstico de exclusão: sem ITU, sem
hiperatividade detrusora
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DISTOPIAS
APARELHO DE SUSPENSÃO - LIGAMENTOS
Anteriores Pubovesicouterinos
Laterais Cardinais ou paramétrios
Posteriores Uterossacros
APARELHO DE SUSTENTAÇÃO - MÚSCULOS
Elevador do ânus (ileococcígea, pubococcígea e
DIAFRAGMA
puborretal)
PÉLVICO
Coccígeo
DIAFRAGMA Transverso superficial e profundo do períneo
UROGENITAL Esfíncter uretral/anal e isquio/bulbocavernoso
Episiotomia médio-lateral: secciona os músculos bulbocavernoso e transverso superficial do períneo.
o Se a episiotomia expandir: puborretal
Episiotomia mediana (perineotomia): somente deve ser feita para aquelas com corpo perineal longo
(distância da vagina – ânus grande).
DISTOPIAS GINECOLÓGICAS
PROLAPSO UTERINO
PROLAPSO DE CÚPULA
PROLAPSO ANTERIOR
PROLAPSO POSTERIOR
PROLAPSO UTERINO
Colo hipertrófico x Prolapso
COLO HIPERTRÓFICO PROLAPSO
Colo longo sem prolapso Colo normal e com
de fundo de saco prolapso de fundo de saco
Visualmente, o aspecto é o mesmo!
TRATAMENTO:
Assintomáticas: não precisam operar
Sintomáticas: histerectomia total vaginal com reconstrução do assoalho pélvico ou Manchester (ex.:
nuligesta)
Sintomáticas com alto risco cirúrgico: Kegel / pessários
Manchester: amputação parcial do colo e fixação no paramétrio – “Manchester para manter o
útero”).
PROLAPSO DE CÚPULA
Sempre: complicação de pós-histerectomia
Tratamento:
Fixação da cúpula vaginal ao promontório ou colpocleise (Le Fort)
Atenção: Colpocleise não pode ser feita em pacientes que ainda mantém atividade sexual!
PROLAPSO ANTERIOR
Geralmente ocorre por CISTOCELE
Conduta: colporrafia anterior corrigindo a fáscia pubovesicocervical ou pessário (se alto risco)
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PROLAPSO POSTERIOR
RETOCELE
Conduta: colporrafia posterior (com sutura da fáscia retovaginal)
Obs.: um toque retal pode ajudar a diferenciar uma retocele de uma enterocele!
Classificação POP-Q
Olhar para as “letras minúsculas”:
Aa e Ba parede anterior
Ap e Bp parede posterior
C Colo ou cúpula
D fundo de saco de Douglas (paciente histerectomizada não tem ponto D – neste caso, C, será a cúpula)
Negativo: dentro da vagina (não operar)
Positivo: além do hímen
Obs.: ROTURA PERINEAL
1º Grau: pele e mucosa
2º Grau: músculo
3º Grau: ânus
4º Grau: reto
SANGRAMENTO VAGINAL
Exemplo: em uma paciente de 12 anos:
Obstétrico
Infecção
Coagulopatia
Disfuncional: nos primeiros 2 anos após a menarca é a principal causa
CICLO MENSTRUAL
Hipotálamo GnRH
Hipófise FSH e LH
Ovário EeP
Úterovagina Proliferação/ Secreção/ Menstruação
l
A secreção de GnRH deve ser pulsátil. Pela forma como ocorre a pulsatilidade (pulsos que variam em
amplitude e frequência), a hipófise irá liberar LH ou FSH.
FASE FOLICULAR: pulsos de alta frequência e baixa amplitude (antes da ovulação)
FASE LÚTEA: pulsos de baixa frequência e alta amplitude (depois da ovulação)
Devemos lembrar que temos a adenohipófise e a neurohipófise (a neurohipófise pode ser entendida como
um prolongamento do hipotálamo). A adenohipófise é a parte glandular.
Adenohipófise FSH, LH, TSH, GH, ACTH, prolactina
Não produz hormônios; libera
Neurohipófise hormônios hipotalâmicos (ocitocina
e ADH)
O HIPOTALÁMO ESTIMULA A HIPÓFISE;
EXCETO DOPAMINA QUE INIBE A PROLACTINA
OVÁRIOS:
TECA (estroma): produz androgênios
GRANULOSA: depende da fase
o Folicular: estrogênio e inibina B (inibe FSH)
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o Lútea: progesterona e inibina A (inibe FSH)
Obs.: inibina B = before ovulação / inibina A = after ovulação – não tem implicação prática!
O androgênio é a base para a formação do estrogênio. O androgênio vem a partir o colesterol. O colesterol é o
substrato para a formação dos esteroides sexuais.
Teoria das duas células 2 gonadotrofinas
TECA
LH COLESTEROL
ANDROSTENEDIONA
TESTOSTERONA
GRANULOSA
ANDROSTENEDIONA TESTOSTERONA
FSH
AROMATIZAÇÃO
ESTRONA ESTRADIOL
DIVISÃO DO CICLO
CICLO OVARIANO:
Fases: folicular, ovulatória (?) e lútea
Folicular Recrutamento à ovulação
FSH com regressão do corpo lúteo (ciclo anterior)
Seleção do folículo dominante ( receptores FSH)
Ovulatória Pico estradiol pico LH
Ovulação:
- 32 a 36h após o início da elevação do LH
- 10 a 12h após o pico máximo do LH
Lútea Folículo roto corpo lúteo
Ocorre aumento da progesterona e duração mais ou menos fixa de 14 dias
Regressão do corpo lúteo estrogênio, progesterona e inibina A
pulsos de GnRH e FSH sinal para novo recrutamento ...
... tudo começa novamente ...
CICLO UTERINO:
Fases: proliferativa, secretora e menstrual
Quem prolifera: estrogênio
Quem torna o endométrio secretor: progesterona
Camadas do endométrio:
Compacta (superficial)
Esponjosa (média)
Basal (profunda)
- Quem descama: camada compacta com parte da esponjosa (chamadas de funcional)
E NOS DEMAIS ÓRGÃOS...
MUCO CERVICAL:
Folicular: predomina ação do estrogênio – filância + cristalização
Lútea: predomina ação da progesterona – sem filância / muco espesso + sem cristalização
