Ficha de Anamnese para Atendimento Nutricional

A ficha de anamnese para atendimento nutricional coleta informações pessoais do paciente, incluindo dados de identificação, motivo da consulta e dados antropométricos. Também aborda aspectos clínicos, histórico alimentar e frequência das refeições, além de questionar sobre consumo de alimentos e restrições alimentares. O documento visa entender os hábitos alimentares e condições de saúde do paciente para um melhor acompanhamento nutricional.

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FICHA DE ANAMNESE

ATENDIMENTO NUTRICIONAL
1- Identificação:
• Data da consulta: ____/ ____/ _____
• Nome: ________________________________________________________________________________
• Endereço: ______________________________________________Bairro: _________________________
• Data de nascimento: _____ / _____ / _____
• Idade: __________________

2- Motivo da consulta:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________

3- Dados antropométricos:
Peso atual: _____________ Altura:________________

4- Dados clínicos: (responda com sim ou não)

Estresse: ( ) SIM ( )NÃO
Insônia: ( ) SIM ( )NÃO
Cansaço: ( )SIM ( )NÃO
Ansiedade: ( )SIM ( ) NÃO

5- Histórico alimentar: (responda com sim ou não)

• Faz uso de medicamentos? ___________
Qual ?__________________________________________________________________________

• Possui alguma alergia? ____________

Qual? __________________________________________________________________________
6- Frequência alimentar: (responda com sim ou não)

• Você tem o costume de realizar as refeições assistindo televisão?

• Quais refeições você faz ao longo do dia?
Café da manhã ( ) lanche da manhã ( ) almoço ( ) lanche da tarde ( ) jantar ( ) ceia ( )

7- Ontem você consumiu:*(Responda sim ou não)

• Feijão: ______
• Frutas frescas ( não considerar suco de frutas): ______
• Verduras/ legumes: _______
• Hambúrgueres/ embutidos (presunto, mortadela, linguiça, salsicha): _______
• Bebidas adoçadas ( refrigerante, suco de caixa, suco em pó): _________
• Macarrão instantâneo: _______
• Salgadinhos(biscoitos de pacotes): _______
• Biscoito recheado, doces ou guloseimas: ________

8- Possui alguma restrição alimentar?*

Não ( ) Vegetariano ( ) Vegano ( )

9- Ingere Bebidas alcoólicas?

Não ( ) Todos os dias ( ) As vezes ( ) Socialmente ( )

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4- Dados clínicos: (responda com sim ou não)

5- Histórico alimentar: (responda com sim ou não)

• Possui alguma alergia? ____________

• Você tem o costume de realizar as refeições assistindo televisão?

7- Ontem você consumiu:*(Responda sim ou não)

8- Possui alguma restrição alimentar?*

9- Ingere Bebidas alcoólicas?

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