Adenoma: tumor benigno que se desenvolve em glândulas

Pedro Lucas Cariri Moura – 4º Período | FMIT – Faculdade de Medicina de Itajubá

Sistemas Orgânicos Integrados IV – SOI IV

Estudar as complicações clínicas da hipoglicemia e hiperglicemia;

Investigar a relação de CAD com a DM1;
Compreender a evolução do quadro hiperglicêmico para uma CAD;
Entender quais os critérios diagnósticos da CAD e como reverter o quadro clínico.

sem tratamento adequado, ou relativa, por grande

elevação dos hormônios contrarregulares (gluca-
gon, catecolaminas, cortisol e hormônio do cresci-
mento – GH) em pacientes com deficiência mode-
rada de insulina, como pacientes com DM2 subme-
tidos a estresse intenso.
Caracteriza-se pela tríade bioquímica composta de
hiperglicemia, cetonemia e acidose metabólica
com ânion-gap alto.
A ausência de ação da insulina, especial se associ-
ada à ação excessiva dos hormônios contrainsulíni-
cos, determina uma produção hepática e renal ele-
vada de glicose, enquanto sua captação pelos teci-
dos periféricos é reduzida, determinando hipergli-
cemia e consequente hiperosmolaridade, além de
glicosúria, com diurese osmótica e perda de água,
sódio, potássio e outros eletrólitos.
Na CAD, a deficiência grave de insulina também de-
Imagem 1. Diferenças entre hipoglicemia e hipergli- termina aumento da lipólise por falta de ação inibi-
cemia. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes. tória da insulina sobre a atividade da lipase hormô-
nio-sensível, no tecido adiposo, aumento da oferta
de ácidos graxos livres ao fígado e consequente au-
mento da cetogênese hepática – maior betaoxida-
A cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação ção lipídica nas mitocôndrias, por diminuição da
aguda grave do DM, responsável por até 8% das in- malonil-coenzima-A e por aumento da atividade da
ternações por diabetes, cuja incidência tem au- carnitina - palmitoiltransferase – CPTF.
mentado em todo o mundo. Como os corpos cetônicos (ácido acetoacético,
Cerca de 30% dos casos novos de DM1 apresentam ácido beta-hidroxibutírico e acetona) são ácidos or-
cetoacidose como manifestação inicial da doença – gânicos, seu acúmulo determinará acidose metabó-
especialmente em crianças e adolescentes. lica com aumento do ânion-gap (normoclorêmica).
Embora seja mais comum em quem tem diabetes É importante ressaltar mais uma vez que, normal-
tipo 1, principalmente jovens do sexo feminino, a mente, a cetogênese é bloqueada pela ação da in-
CAD pode acontecer em quem tem diabetes tipo 2 sulina, mesmo quando esta se encontra em concen-
submetidos a estresse intenso – infarto do miocár- trações muto baixas.
dio, sepse. Por isso, a cetoacidose só acontecerá quando a de-
O Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico (EHH), entre- ficiência de insulina for absoluta, como no DM1, ou
tanto, é uma complicação exclusiva do DM2. quando os níveis de hormônios contrarregulares in-
sulínicos, como cortisol, GH e glucagon, forem extre-
mamente elevados na presença de uma deficiência
FISIOPATOLOGIA relativa de insulina, como no DM2 na vigência de in-
O substrato fundamental da CAD é a deficiência tercorrências médicas graves (infarto, sepse etc.)
grave de insulina, a qual pode ser absoluta, com au-
sência de insulina circulante, como ocorre no DM1
 A fisiopatologia da cetoacidose diabética en- Hiperglicemia, depleção de volume, distúrbios
volve: eletrolíticos: falta de inibição da insulina sobre
Deficiência grave de insulina + aumento de hor- a lipase hormônio-sensível ➡ lipólise aumen-
mônios contrarreguladores: falta da ação da in- tada ➡ aumento dos ácidos graxos circulantes
sulina ➡ aumento da glicogenólise e gliconeo- ➡ transportados para o fígado ➡ aumento da
gênese hepática e renal; redução da captação atividade da CPTF pelo estímulo do glucagon ➡
de glicose pelos tecidos sensíveis a insulina betaoxidação dos ácidos graxos e síntese de
(músculos, tecido adiposo, fígado) ➡ aumento corpos cetônicos (acetona, ácido acetoacético
da concentração plasmática de glicose ➡ e beta-hidroxibutírico);
perda urinária de glicose, quando a glicemia ul- Cetonemia e acidose metabólica: evolução
trapassa o limiar de recaptação renal de glicose aguda/subaguda (horas/dias), com quadro clí-
(180 a 200 mg/dL) ➡ diurese osmótica ➡ nico associado a hiperglicemia (poliúria, poli-
perda intensa de água e eletrólitos ➡ distúr- dipsia), depleção (hipotensão, taquicardia), aci-
bios hidroeletrolíticos (hiperosmolaridade, hi- dose (dor abdominal, vômitos, respiração de Ku-
pocalemia, hipotensão, choque); ssmaul), cetose (hálito cetônico) e hiperosmola-
ridade (redução do nível de consciência).

Imagem 2. Fisiopatologia da cetoacidose diabética e do estado hiperosmolar hiperglicêmico. Fonte: Diehl LA,
Migliano Porto JNC. Endocrinologia. 1ed. São Paulo: Medcel; 2018. Legenda: hormônio do crescimento (GH); ami-
noácidos (AAs); Ácidos Graxos Livres (AGL); Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico (EHH); cetoacidose diabética
(CAD).
Pedro Lucas Cariri Moura – 4º Período | FMIT – Faculdade de Medicina de Itajubá
Sistemas Orgânicos Integrados IV – SOI IV

EXAME FÍSICO
FATORES DESENCADEANTES
Ao exame físico geralmente há desidratação, po-
São 2 os principais fatores precipitantes da CAD. O dendo haver hipotensão e, muitas vezes, taquicar-
primeiro fator é dia. Não é incomum que as extremidades estejam
PRIMEIRO FATOR quentes e bem perfundidas pelo efeito de prosta-
glandinas.
O primeiro fator é a infecção, que pode levar à resis-
A dor abdominal é um achado bastante caracterís-
tência à ação insulínica e ao aumento de hormônios
tico de cetoacidose (não no estado hiperosmolar,
contrarreguladores, acarretando cetoacidose. As in-
exceto se há outras causas associadas) e, provavel-
fecções são responsáveis por 30 a 50% dos casos de
mente, tem relação com a alteração de prostaglan-
CAD.
dinas na parede muscular intestinal e com íleo pa-
Os quadros infecciosos mais prevalentes são pneu- ralítico (por desidratação, acidose e alterações hi-
monia e infecção do trato urinário, seguidos de pé droeletrolíticas).
diabético, celulite, sinusite, meningite e diarreia,
É um achado que tende a melhorar muito com a
embora qualquer infecção possa levar à descom-
hidratação inicial.
pensação diabética.
Podem ocorrer:
SEGUNDO FATOR
Taquipneia para compensação da acidose me-
O segundo fator precipitante de grande importância tabólica;
é a baixa adesão ao tratamento, extremamente re- Ritmo respiratório de Kussmaul (movimentos
levante em quem tem diabetes do tipo 1 durante a respiratórios rápidos e profundos quando o pH
adolescência, representando cerca de 20 a 25% dos está entre 7 e 7,2);
casos de cetoacidose. Hálito cetônico ou “de maçã podre”, em razão do
caráter bastante volátil da cetona.
OUTRAS CAUSAS IMPORTANTES
O paciente pode, ainda, apresentar as manifesta-
Outras causas importantes em pacientes acima de ções clínicas da condição precipitante do episódio
40 anos são as doenças ateroscleróticas, como o In- de cetoacidose, como infecção do trato urinário e
farto Agudo do Miocárdio (IAM) e o Acidente Vascular IAM.
Cerebral (AVC), responsáveis por até 5% dos episó-
dios de CAD nessa faixa etária. O quadro clínico é, portanto, relativamente inespe-
cífico. Entretanto, o quadro laboratorial é larga-
Assim, de forma mais completa, ficam expostos os mente característico, composto pela tríade de hi-
fatores precipitantes: infecções respiratória e uri- perglicemia, cetonemia/cetonuria e acidose.
nária; baixa adesão ao tratamento (uso irregular de
insulina); primodescompensação diabética (CAD é a O paciente normalmente está alerta. As manifesta-
primeira manifestação do DM1 em 25% dos casos). ções neurológicas e as alterações do nível de cons-
ciência são muito mais relacionadas ao EHH do que
Em todo paciente que se apresenta com CAD, é obri- à CAD.
gatória a pesquisa de fatores desencadeantes
desse quadro, exceto, talvez, no jovem com diabe- Entretanto, cerca de 10 a 20% dos casos de CAD (os
tes do tipo 1 em uso irregular de medicação, com mais graves, com maior hiperosmolaridade) podem
crise claramente relacionada à interrupção do uso cursar com torpor ou coma.
de insulina. O achado de febre não é frequente entre os indiví-
duos com CAD, e sua ausência não descarta a pre-
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS sença de infecção. Hipotermia é sinal de mau prog-
nóstico.
A cetoacidose ocorre, principalmente, na população
com faixa etária entre 20 e 29 anos, embora possa MANIFESTAÇÕES GASTRINTESTINAIS
ocorrer em qualquer idade. Seu aparecimento é
agudo e os pacientes apresentam pródromo com Dor, náuseas e vômitos estão presentes em cerca
poliúria, polidipsia, polifagia e mal-estar indefinido, de metade dos casos. A dor abdominal pode ser
com duração de em geral de horas ou 1 dia. grave a ponto de simular abdome agudo, mas tende
a melhorar com a reversão da cetoacidose, o que
ajuda no diagnóstico diferencial.
 DIAGNÓSTICO

Imagem 3. Critérios diagnósticos para cetoacidose diabética. Fonte: Diehl LA, Migliano Porto JNC. Endocrinologia.
1ed. São Paulo: Medcel; 2018.

CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE
A classificação da gravidade é importante porque os indivíduos com cetoacidose moderada têm indicação de
tratamento em UTI, enquanto aqueles com CAD leve podem ser tratados no pronto-socorro ou na Emergência. O
Quadro 1. apresenta a classificação da CAD conforme a gravidade, proposta pela American Diabetes Association
(ADA). Fonte: Diehl LA, Migliano Porto JNC. Endocrinologia. 1ed. São Paulo: Medcel; 2018.

TRATAMENTO
Os quadros de hiperglicemia com cetose, mas sem acidose (pH > 7,3), conhecidos como cetose diabética, podem
ser tratados com hidratação e insulina suplementar, com reversão em poucas horas, geralmente sem necessi-
dade de internação.
Pacientes com CAD devem ser internados, submetidos a pesquisa de fatores desencadeantes e tratados de
acordo com as diretrizes. Os 3 pilares fundamentais da terapêutica são hidratação intravenosa, reposição de
potássio e insulinoterapia.
Outros fatores importantes são a correção de outros distúrbios hidroeletrolíticos, a identificação e o tratamento
do fator desencadeante e, acima de tudo, a monitorização contínua. A cada 2 a 4 horas, amostras de sangue
para análise de potássio, sódio, glicose, ureia, creatinina e pH venoso devem ser colhidas.
REPOSIÇÃO VOLÊMICA

Imagem 4. Critérios diagnósticos para cetoacidose diabética. Fonte: Diehl LA, Migliano Porto JNC. Endocrinologia.
1ed. São Paulo: Medcel; 2018.
A hidratação inicial visa restaurar o volume intracelular, o volume extracelular e a perfusão renal. A reposição
volêmica deve corrigir o déficit de água e eletrólitos em 24 horas.
A terapia com hidratação intravenosa é suficiente para reduzir a glicemia em 20 a 25% de seu nível inicial, inde-
pendentemente do uso de insulina. O mecanismo ocorre pela diluição da glicose sérica, diminuição da resis-
tência periférica a insulina (por melhora da perfusão) e diminuição do estímulo adrenérgico.
A reposição inicial vai de 1.000 a 2.000 mL de soro fisiológico a 0,9% nas primeiras 2 a 3 horas (15 a 20 mL/kg
de peso).
Depois que o paciente estiver normotenso e com débito urinário, a solução de escolha dependerá do sódio plas-
mático: utiliza-se solução salina a 0,9% se houver hiponatremia (lembrar de calcular o sódio corrigido), ou salina
a 0,45% se o sódio plasmático corrigido for normal ou alto, com velocidade de infusão de 4 a 14 mL/kg/h ou de
250 a 500 mL/h.
Quando a glicemia baixar para < 250 mg/dL, deve-se associar glicose às soluções de hidratação (na concen-
tração de 5 ou 10%), a fim de evitar hipoglicemia.
É importante reavaliar a osmolaridade plasmática a cada 1 a 2 horas e ajustar o tratamento de forma que a
variação na osmolaridade não seja mais rápida que 3 mOsm/L/h para evitar o edema cerebral agudo, que é
muito raro em adultos.
À medida que as náuseas e os vômitos desaparecem e o paciente se torna vígil, é possível começar a repor as
perdas por via oral.
REPOSIÇÃO DE POTÁSSIO
Em pacientes com diurese adequada, a solução salina infundida deve conter de 20 a 30 mEq/L (ou 10 a 15 mEq/h)
de KCl se a potassemia é de 3,3 a 5,5 mEq/L; ou 40 a 60 mEq/L se potassemia < 3,3 mEq/L.
Se a potassemia for muito baixa (< 3,3 mEq/L), não se deve iniciar ou se deve suspender temporariamente a
administração de insulina (para não piorar a hipocalemia que pode levar a arritmias graves e fraqueza da mus-
culatura respiratória) e repor KCl (intravenoso) até que o potássio plasmático esteja acima de 3,3 mEq/L, e só
então reiniciar a infusão de insulina.

Imagem 5. Reposição de potássio na cetoacidose diabética. Fonte: Diehl LA, Migliano Porto JNC. Endocrinologia.
1ed. São Paulo: Medcel; 2018.
INSULINOTERAPIA
No tratamento emergencial, devem-se utilizar apenas insulinas de ação rápida, como a regular, ou eventual-
mente os análogos lispro, asparte ou glulisina (reservadas aos casos de CAD leve a moderada, não complicada,
já que sua eficácia nos casos mais graves ainda não foi comprovada).
Nos casos de CAD moderada a grave, ou nos casos leves com depleção de volume, a insulina regular deve ser
administrada na forma de infusão contínua intravenosa.
A insulinoterapia é realizada concomitantemente com a hidratação intravenosa, exceto quando o paciente
apresenta hipocalemia (K < 3,3 mEq/L), ocasião em que está contraindicada a insulina pelo risco de agravar esse
distúrbio hidroeletrolítico (lembrar que a insulina provoca deslocamento do potássio do meio extracelular para
o intracelular).
Nessa situação, devem-se iniciar hidratação e reposição de potássio, reiniciando o uso da insulina apenas
quando a potassemia estiver acima de níveis seguros (K > 3,3 mEq/L).
A insulinoterapia subcutânea ou intramuscular, usando insulina regular ou os análogos de ação ultrarrápida,
pode ser uma boa opção a pacientes com CAD leve sem depleção importante (já que a depleção altera a absor-
ção de insulina por via subcutânea).

Infusão contínua de insulina regular intravenosa: inicia-se com bolus de 0,1 UI/kg, seguido da infusão de 0,1
UI/kg/h ou 0,14 UI/Kg/h sem bolus. Essa dose contínua pode ser ajustada conforme a queda observada na
glicemia venosa – alvo de queda de 50 a 70 mg/dL/h;
Uso de insulina regular intramuscular ou subcutânea a cada hora: inicia-se com bolus de 0,4 UI/kg, metade
por via intravenosa e metade por via intramuscular ou subcutânea. Depois, mantém-se a dose de 0,1 UI/kg/h
IM ou SC, observando-se a taxa de queda da glicemia, que deve ser mantida entre 50 e 70 mg/dL/h, ajustando
a dose de insulina administrada, se preciso.
Em crianças com CAD leve ou moderada e sem depleção importante, outro esquema muito utilizado é a admi-
nistração de análogos de insulina ultrarrápidos (lispro, asparte ou glulisina), por via subcutânea, a cada 2 horas
(dose habitual: 0,15 UI/kg a cada 2 horas). Se for usado o esquema de infusão contínua de insulina regular intra-
muscular em crianças, não se deve administrar o bolus inicial de 0,15 UI/kg e utilizar a dose de 0,05 UI/kg/h.

Imagem 6. Insulinoterapia intravenosa na cetoacidose diabética. Fonte: Diehl LA, Migliano Porto JNC. Endocrino-
logia. 1ed. São Paulo: Medcel; 2018.

REFERÊNCIAS
Diehl LA, Migliano Porto JNC. Endocrinologia. 1ed. São Paulo: Medcel; 2018.
Porth CM, Matfin G. Fisiopatologia. 9ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2015.