P R O F .

H E L E N A S C H E T I N G E R

C U I DA D O S N EO N ATA I S
PEDIATRIA Prof. Helena Schetinger| Cuidados Neonatais 2

INTRODUÇÃO:

PROF. HELENA
SCHETINGER
Olá, Estrategista, tudo bem?

Como estão os estudos? Sabemos que durante esta jornada,

vários momentos parecerão difíceis e exaustivos. Nessas horas, o
importante é não desanimar, erguer a cabeça e recomeçar. Nós
já estivemos no seu lugar e sabemos que a subida até o topo é
longa e cansativa, mas garantimos que, no final, a vista compensa
todos os esforços. Estamos aqui ao seu lado para caminharmos
juntos, rumo a sua aprovação.
Vamos lá, neste capítulo, falaremos sobre os cuidados
neonatais, desde a preparação para receber o bebê, seu
nascimento, passando pelas condutas pós-natais, exame físico e
testes de triagem.
Aqui, no Estratégia MED, montamos os capítulos baseados
em engenharia reversa. Isto é, respondemos às questões de
provas e transferimos para você o conhecimento necessário para
resolvê-las, salientando os pontos mais importantes e essenciais
para alcançar o sucesso no seu objetivo.

Estratégia
MED
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Dito isso, vamos observar quais os temas mais prevalentes desse livro, nos últimos 5 anos?

QUESTÕES SOBRE O PERÍODO NEONATAL

12%

Testes de triagem neonatal

14%
Cuidados ao nascimento

53%
Exame sico do RN

Classificação do RN
21%

Agora, você vai descobrir tudo sobre o período neonatal!

Está preparado?

Estratégia MED @[Link]

@estrategiamed @estrategiamed

[Link]/estrategiamed /estrategiamed
Estratégia
MED
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MED

SUMÁRIO

1.0 NEONATOLOGIA 6
2.0 CUIDADOS ANTES DO NASCIMENTO 6
2 .1 . A HISTÓRIA MATERNA 6

2 .2 . A SALA DE PARTO 7

3.0 RECEPÇÃO DO NEONATO COM BOA VITALIDADE 8

3 .1 . RNS ≥ 34 SEMANAS, COM BOA VITALIDADE 10

3.1.1 CONTATO PELE A PELE 12

3.1.2 CLAMPEAMENTO TARDIO DO CORDÃO 12

3.1.3 AMAMENTAÇÃO NA PRIMEIRA MEIA HORA DE VIDA 14

3 .2 . RNS MENORES DE 34 SEMANAS COM BOA VITALIDADE 15

3 .3 . RNS COM POUCA VITALIDADE 16

4.0 CUIDADOS PÓS-NATAIS 17

4 .1 . CUIDADOS NA SALA DE PARTO 17

4.1.1 VACINAS 17

4.1.2 VITAMINA K 18
[Link] DOENÇA HEMORRÁGICA DO RECÉM-NASCIDO 18

4.1.3 BANHO DO RECÉM-NASCIDO E CUIDADOS COM A PELE 19

[Link] VÉRNIX CASEOSO 19

[Link] BANHO DO RN 20

[Link] COTO UMBILICAL 20

4.1.4 PREVENÇÃO DA CONJUNTIVITE NEONATAL 21

5.0 TESTES DE TRIAGEM NEONATAL 23

5 .1 TESTE DO PEZINHO 23

5.1.1 DOENÇAS TRIADAS 24

[Link] FENILCETONÚRIA 25

[Link] HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO 26

[Link] DOENÇA FALCIFORME E OUTRAS HEMOGLOBINOPATIAS 26

[Link] FIBROSE CÍSTICA 27

[Link] HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA 27

[Link] DEFICIÊNCIA DE BIOTINIDASE 27

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[Link] TOXOPLASMOSE CONGÊNITA 28

[Link] HOMOCISTINÚRIA CLÁSSICA 28

5.1.2 SITUAÇÕES ESPECIAIS 29

5.1.3 TESTE DO PEZINHO AMPLIADO 29

5 .2 . TESTE DO CORAÇÃOZINHO 31

5.2.1 DOENÇAS TRIADAS 31

5.2.2 O TESTE 32

5.3 TESTE DO OLHINHO 36

5.3.1 DOENÇAS TRIADAS 36

5.3.2 O TESTE 36

5 .4 TESTE DA ORELHINHA 38

5.4.1 DOENÇAS TRIADAS 38

5.4.2 O TESTE 38

5.4.3 SITUAÇÕES ESPECIAIS 39

5 .5 TESTE DA LINGUINHA 39

6.0 CLASSIFICAÇÃO DO RECÉM–NASCIDO 41

6 .1 IDADE GESTACIONAL 41

RESUMINDO! 42

6 .2 PESO AO NASCIMENTO 42

6 .3 RELAÇÃO PESO/IDADE GESTACIONAL 43

6 .4 CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO (CIUR) 48

7.0 O EXAME FÍSICO DO RECÉM-NASCIDO 51

7 .1 EXAME FÍSICO NA SALA DE PARTO 51

7.2 PRIMEIRO EXAME FÍSICO DETALHADO DO RN 58

7 .3 EXAME FÍSICO DE ALTA DO RN 72

8.0 O ALOJAMENTO CONJUNTO 72

8 .1 CUIDADOS NO ALOJAMENTO CONJUNTO 73

8 .2 A ALTA HOSPITALAR 74

9.0 LISTA DE QUESTÕES 76

10.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 77
11.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 78
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CAPÍTULO

1.0 NEONATOLOGIA
A neonatologia é o ramo da pediatria que atende os bebês, desde seu nascimento até os 28 dias de vida. É um período de transição e
de grandes transformações, uma vez que o recém-nascido (RN) precisa adaptar-se à vida extrauterina e à modificação do funcionamento de
seus sistemas, aprendendo a manter sua estabilidade térmica e fisiológica.

Neonato → do nascimento até 28 dias de vida.

Você já deve ter ouvido a frase: “Quando nasce um bebê, nasce também uma mãe”, sendo assim, além de cuidar do neonato, o médico
deve ter a preocupação de proporcionar o melhor ambiente familiar para a chegada dessa nova vida, e isso inclui os cuidados na hora do
parto, a recepção em alojamento conjunto ou unidade de cuidados intensivos, a amamentação e a atenção ao bebê recém-nascido.
Neste capítulo inicial, abordaremos como proporcionar um ambiente tranquilo e seguro para seu nascimento, sua recepção imediata
e alguns cuidados em sala de parto.
Frequência de questões nos últimos 5 anos sobre cuidados ao nascimento:

Clampeamento do cordão 19
Recepção do RN com boa vitalidade 7
Administração de vitamina K 4
Banho do RN 3
Recepção de menores de 34 semanas 3
Contato pele a pele 2
Covid 19 2
Alta do alojamento conjunto 2

​​
Então, começaremos com os cuidados pré-natais.

CAPÍTULO

2.0 CUIDADOS ANTES DO NASCIMENTO

2 .1 . A HISTÓRIA MATERNA

É fundamental ao pediatra conhecer a história materna, não só gestacional como pessoal. Um pré-natal bem feito, aliado a um médico
informado, diminui o risco de morbidade e mortalidade no período neonatal.
Pontos a serem explorados:
• História médica pessoal da mãe, como doenças prévias e uso de medicações.

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• História gestacional atual, como idade gestacional, número de consultas de pré-natal, tipagem sanguínea, resultado de sorologias
e imunizações.
• História gestacional e obstétrica prévias, como intercorrências perinatais e pós-natais anteriores.
• Estilo de vida, como uso de álcool, tabagismo e drogas ilícitas.
• Estabilidade emocional e expectativas para o nascimento do bebê.

Todas essas informações são relevantes para que o pediatra se adiante a possíveis complicações perinatais, bem como dê o suporte
necessário para a família no pós-parto.

2 .2 . A SALA DE PARTO

O nascimento é um momento muito delicado, e cada intervenção necessária deve ser feita rapidamente. Por isso, é fundamental que
a sala de parto esteja sempre preparada adequadamente. Confira o TOP 5 das características da sala de parto:

SALA DE PARTO

• A sala de parto deve fornecer tranquilidade e privacidade à gestante.

• O ambiente deve ser climatizado entre 23ºC e 25ºC para garantir a normotermia da mãe e do RN.

• A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda que esteja presente pelo menos um pediatra capacitado
para realizar reanimação neonatal, esse número deve ser maior de acordo com o risco gestacional ou em
partos gemelares.

• A equipe de apoio deve ser treinada e atuar de forma coordenada em caso de intercorrência. É importante
nomear um líder, que irá conduzir a equipe em caso de intervenção.

• O material para reanimação deve estar preparado, mesmo em casos de baixo risco. É preciso ter em mente
que qualquer bebê pode precisar de atendimento.

Observe como isso é cobrado em provas!

CAI NA PROVA

(CMC CAMPINAS – SP 2018) Você é chamado durante o seu plantão de neonatologia para fazer o atendimento de um recém-nascido (RN) na
sala de parto. Em relação ao preparo de atendimento do RN, são recomendações da Sociedade Brasileira de Pediatria:
A) Realizar anamnese materna específica para a evolução da gestação e do trabalho de parto.
B) Checar a disponibilidade de material necessário para estabilidade térmica apenas para os recém-nascidos prematuros.
C) Checar a disponibilidade de material necessário para ventilação com pressão positiva, intubação orotraqueal e medicações apenas para
aqueles casos em que o risco de asfixia for antecipado pela história materna.
D) De acordo com o risco de asfixia, adequar a equipe necessária para a reanimação da criança e definir antecipadamente a responsabilidade
de cada membro da equipe durante a reanimação.

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COMENTÁRIOS:

Quando vamos receber um neonato, precisamos saber quem ele é, ou seja, toda a história maternal e da gestação, para identificar
possíveis fatores de risco, com isso preparamos a equipe previamente para uma possível reanimação.

Alternativa D correta.

Agora, vamos analisar as outras alternativas.

Alternativa A incorreta: quando o examinador fala em anamnese específica, entenda-se que ele quis dizer, apenas, conhecer a história
gestacional e do trabalho de parto, não a história prévia materna.
Alternativa B incorreta: todos os bebês precisam de estabilidade térmica, não apenas os prematuros.
Alternativa C incorreta: apenas os bebês com fatores de risco apresentam complicações? Infelizmente não! O material deve estar
preparado em todos os partos.

CAPÍTULO

3.0 RECEPÇÃO DO NEONATO COM BOA VITALIDADE

Agora, que você já avaliou a história pessoal, obstétrica e hábitos de vida da mãe, recrutou uma equipe capacitada e separou os
materiais necessários para uma possível intervenção, é hora de recepcionar esse bebê. O pediatra deve estar presente no momento do
nascimento e avaliar cada passo, do parto até a alta hospitalar do recém-nascido.
Para avaliar a vitalidade de qualquer recém-nascido, devemos ter em mente três parâmetros importantes:
1. Idade gestacional: determinar se o RN é maior ou menor ou igual a 34 semanas.
2. Respiração: devemos avaliar a presença de respiração regular ou choro.
3. Tônus: o RN deve apresentar tônus flexor.

A partir desses três tópicos, podemos resumir o índice de vitalidade em três perguntas, que são fundamentais para definir a conduta.

PERGUNTAS PARA DEFINIR O ÍNDICE DE VITALIDADE

1. RN é maior ou igual a 34 semanas?

2. RN respira ou chora?

3. RN tem bom tônus?

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O aspecto do líquido amniótico NÃO FAZ parte da avaliação da vitalidade do RN!

COR:

A cor também não deve ser parâmetro inicial.

Se você já participou de algum parto, deve ter percebido que todo RN nasce “roxinho” e vai corando nos primeiros minutos de vida.
É normal o bebê apresentar cianose central até 10 minutos após o parto e cianose de extremidades nos primeiros dias de vida.

FREQUÊNCIA CARDÍACA:
Ela só é considerada depois que começarmos a reanimação neonatal.
O método de escolha da aferição é o monitor cardíaco.

Fique atento,
por favor!

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CAI NA PROVA

(IAMSPE – SP 2020) De acordo com as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria, ao nascimento de um recém-nascido (RN) com idade
gestacional acima de 34 semanas, alguns parâmetros devem ser avaliados para decidir pelo clampeamento tardio do cordão umbilical. É
necessário, por exemplo, que a placenta esteja com a circulação preservada, sem descolamento prematuro de placenta, placenta prévia ou
rotura ou prolapso ou nó verdadeiro de cordão. Além disso, também deve ser avaliado:
A) se o RN está respirando ou chorando e se apresenta tônus em flexão.
B) se o RN apresenta tônus em flexão e se há ausência de mecônio.
C) se há ausência de mecônio e se a frequência cardíaca acima de 100 bpm.
D) se a frequência cardíaca acima de 100 bpm e se o RN está rosado.
E) se o RN está rosado e se está respirando ou chorando.

Comentários

As três perguntas que definem a reanimação são:

1. O RN é maior ou igual a 34 semanas?
2. Respira ou chora?
3. Tem bom tônus?

Alternativa A correta.

Incorretas as alternativas B, C, D e E: ATENÇÃO! Não caia em pegadinhas! O aspecto do líquido não determina a necessidade de reanimação.
A frequência cardíaca e a cor também não são parâmetros iniciais de vitalidade.

A partir das PERGUNTAS PARA DEFINIR O ÍNDICE DE VITALIDADE, vamos ver as respostas possíveis.

3 .1 . RNS ≥ 34 SEMANAS, COM BOA VITALIDADE

1. É maior ou igual a 34 semanas?

2. Respira ou chora?
3. Tem bom tônus?

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Nesse caso, devemos:

• Colocar o RN em contato pele a pele com a mãe.

• Secar e retirar campos úmidos.
• Clampear tardiamente o cordão – Após 60 segundos
• Iniciar amamentação precoce – na primeira meia hora de vida.
• Avaliar o RN de forma contínua.

Para que você não se esqueça disso:

você “PiSCA” para o RN!

Pele a pele.
Secar o bebê.
Clampeamento tardio do cordão.
Amamentação precoce/ Avaliação contínua

Durante o contato pele a pele, devemos assegurar a normotermia do RN (36,5 a 37,5oC) e a pervidade das vias aéreas. Isso ocorre
através da secagem com compressas aquecidas, colocação de touca, se possível, cobri-lo com algodão seco e aquecido, retirar campos úmidos
e compressas frias. Observar se as vias aéreas estão pérvias, mantendo o pescoço em leve extensão, aspirar apenas se excesso de secreções
e avaliar frequência cardíaca com estetoscópio no precórdio. É essencial observar clinicamente de maneira contínua.

CAI NA PROVA
(HOS 2024) Durante o acompanhamento do parto de uma gestante sabidamente hipertensa, que fez o pré-natal com uso de medicação e
bom controle dos níveis pressóricos, com 39 semanas de gestação, identifica-se que o líquido amniótico tem aspecto meconial. O recém-
nascido, está chorando ativamente e tem frequência cardíaca de cerca de 110 bpm. Qual a conduta correta?
A) Aguardar no mínimo um minuto para realizar oclampeamento do cordão.
B) Levar ao berço de reanimação imediatamente para fazer a intubação e visualização direta da orofaringe e traqueia, para aspiração.
C) Introduzir a criança em saco plástico e colocação de touca para evitar a perda de calor.
D) Realizar ventilação com pressão positiva até estabilização da frequência cardíaca acima de 120 bpm.
E) Utilizar a nota de Apgar para determinar o início da reanimação e as próximas manobras necessárias.

Comentários
As três perguntas que definem a reanimação são:
1. O RN é maior ou igual a 34 semanas?
2. Respira ou chora?
3. Tem bom tônus?
Não caia em pegadinhas, o aspecto do líquido não interessa! Esse bebê está com boa vitalidade e não precisa de reanimação! Ele irá
fazer o PiSCA - Pele a pele, clampeamento tardio, secar e amamentação na primeira meia hora.

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3.1.1 CONTATO PELE A PELE

O contato pele a pele deve ser realizado sempre que possível,

tanto em partos normais como em cesarianas. Ele ocorre quando
o RN despido é colocado no tórax ou abdome da mãe, também
despida.
Suas vantagens são a manutenção da normotermia do
RN, colonização da pele do neonato pela flora da pele materna,
fortalecer o vínculo entre a mãe e o bebê e aumentar a chance de
sucesso do aleitamento materno, pois a amamentação tende a ser
mais precoce nesses RNs.
Não há duração específica, podendo, inclusive, irem dessa
maneira para o alojamento conjunto.

Fonte: Shutterstock

CAI NA PROVA

(SES GO 2024) O contato pele a pele do recém-nascido (RN) com sua mãe, imediatamente após o parto:
A) aumenta a incidência de hipoglicemia neonatal.
B) contribui com o aumento de casos de hemorragia materna no pós-parto.
C) é indicado a todos os recém-nascidos (RNs) com boas condições de nascimento.
D) provoca um maior número de casos de hipotermia neonatal.

Comentários

O contato pele a pele é indicado sempre que temos um RN com boa vitalidade e que não precise de
Alternativa C correta.
manobras de reanimação. Ele não aumenta hipoglicemia, hemorragia materna e promove a normotermia,
ao invés de provocar hipotermia.

3.1.2 CLAMPEAMENTO TARDIO DO CORDÃO

Em RNs com boa vitalidade, maiores de 34 semanas e com a circulação placentária intacta, devemos aguardar no mínimo 60 segundos
para clampear o cordão umbilical. Isso permite que ele receba o sangue presente na placenta, o que aumentará suas reservas de ferro.
As vantagens do método são:
• Aumentar o nível de hemoglobina no bebê nas primeiras 24 horas, diminuir o número da anemia neonatal, de transfusões
sanguíneas e da anemia em crianças dos 3 a 6 meses de idade.
• Redução de hemorragias intracranianas, enterocolite necrosante e sepse neonatal.
A desvantagem é a policitemia neonatal, responsável pelo aumento da bilirrubina e icterícia no RN.

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Em 2022, a Sociedade Brasileira de Pediatria e a Federação brasileira de ginecologia e obstetrícia atualizaram suas
recomendações para o clampeamento do cordão umbilical em gestantes/parturientes vivendo com HIV, permitindo o
clampeamento tardio mesmo em mães vivendo com HIV ou com status sorológico desconhecido. “ A OMS recomenda o
clampeamento tardio do cordão umbilical para todas as mulheres, incluindo as gestantes vivendo com HIV e aquelas cujo
status sorológico para o HIV é desconhecido, não havendo aumento no risco de positividade para o RN.”

Mas atenção: O Ministério da Saúde ainda mantém a recomendação do clampeamento imediato para filhos de mães HIV positivas!

QUANDO CLAMPEAR TARDIAMENTE O CORDÃO?

• RN com boa vitalidade.
• Circulação placentária intacta.

QUANDO CLAMPEAR DE IMEDIATO?

• RN em apneia, respiração irregular ou hipotônico.
• Circulação placentária prejudicada (descolamento prematuro de placenta, rotura de cordão).
• Mãe HIV positiva (Ministério da Saúde)

Outro ponto que não é comum em questões de provas, mas apareceu algumas vezes nas alternativas, é a
ordenha do cordão umbilical, em substituição ao clampeamento imediato, em bebês que necessitam reanimação
neonatal. Você deve saber que ela não é recomendada atualmente pelas Sociedades Pediátricas, portanto não deve
ser realizada.

CAI NA PROVA

(UFRGS 2023) O nascimento de um neonato com 36 semanas de idade gestacional ocorreu via parto vaginal, sem necessidade de fórceps. A
evolução do parto transcorreu dentro da normalidade. O recém-nascido foi posicionado sobre o ventre materno, tendo apresentado cianose,
choro forte e tônus adequado. Diante do quadro, deve-se realizar o clampeamento do cordão umbilical
A) imediatamente, por se tratar de um prematuro.
B) imediatamente, por se tratar de um recém-nascido cianótico.
C) após 30 segundos de vida, por se tratar de um prematuro.
D) após 60 segundos de vida, por ter o prematuro nascido vigoroso.

comentários

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Temos um RN maior de 34 semanas e com boa vitalidade, ele deve ter seu cordão umbilical clampeado após 60
Alternativa D correta.
segundos.

(ENARE 2022) Em qual das seguintes situações, pode-se proceder ao clampeamento tardio do cordão umbilical?
A) Descolamento prematuro de placenta.
B) Nó verdadeiro de cordão umbilical.
C) Ausência de tônus muscular em flexão.
D) Placenta prévia.
E) Prematuro de 34 semanas.

comentários

A prematuridade em si não contraindica o clampeamento tardio do cordão umbilical.

Alternativa E correta.

As demais alternativas: descolamento prematuro de placenta, nó verdadeiro de cordão e placenta prévia prejudicam a circulação placentária
e a ausência do tônus em flexão define o RN como deprimido. Essas contraindicam o clampeamento tardio.

3.1.3 AMAMENTAÇÃO NA PRIMEIRA MEIA HORA DE VIDA

A amamentação deve ser incentivada ainda na sala de parto, na primeira meia hora de vida, trazendo vantagens para a mãe e para o
bebê, como:
• A sucção estimula a produção de ocitocina materna, que auxilia na contração uterina e diminui o risco de hemorragias no pós-
parto.
• Aumentar o vínculo entre a mãe e o bebê, a chance de sucesso do aleitamento materno exclusivo e a apojadura do colostro.

NÃO SE ESQUEÇA!

RN MAIOR DE 34 SEMANAS E COM BOA VITALIDADE

• Contato pele a pele.
• Secar e retirar campos úmidos.
• Clampeamento do cordão no mínimo 1 minuto após o parto.
• Amamentação na primeira meia hora de vida.
• Avaliação contínua

Prof. Helena Schetinger | Curso Extensivo | 2024 14

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3 .2 . RNS MENORES DE 34 SEMANAS COM BOA VITALIDADE

2. Respira ou chora?
1. É maior ou igual a 34 semanas?
3. Tem bom tônus?

Nesse caso, devemos:

• colocar o RN em contato pele a pele com a mãe;

• retirar campos úmidos e envolver o RN em compressas aquecidas;
• clampear tardiamente o cordão - mínimo de 30 segundos após o nascimento;
• após, levar à mesa de reanimação neonatal.

Após os procedimentos, sempre levar à mesa de reanimação e realizar os cuidados iniciais.

São eles:

1. Colocar sob fonte de calor radiante.

2. Envolver o RN em saco transparente, sem secar, exceto face.
3. Colocar touca dupla.
4. Posicionar a cabeça e o pescoço em leve extensão.
5. Aspirar bocas e narinas, se necessário.
6. Outra pessoa deve: locar oxímetro de pulso e monitor cardíaco
7. Avaliar frequência cardíaca, ritmo respiratório e saturação para definir a necessidade de reanimação.

Esses passos não devem ultrapassar o tempo de 30 segundos.

Vamos ver como isso foi cobrado em prova:

Prof. Helena Schetinger | Curso Extensivo | 2024 15

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CAI NA PROVA

(SUS – SP 2020) Gestante com 35 anos de idade, internada em uso de drogas hipotensoras, idade gestacional de 33 semanas e 6 dias evolui
com pré-eclâmpsia grave e tem a cesárea indicada. A equipe de neonatologia é avisada do caso e recebe o recém-nascido pré-termo, que
após a total extração do corpo materno mostra-se ativo e com choro vigoroso. A melhor conduta para esse caso, dentre as abaixo, é:
A) Monitorizar o recém-nascido quanto a apneia e/ou respiração irregular, o que indica intubação, que deve ser realizada nos primeiros 60
segundos de vida.
B) Manter a sala de parto com temperatura entre 23 e 25 °C, envolver o corpo do recém-nascido em saco plástico transparente, secá-lo e
colocar touca.
C) Deixar o recém-nascido posicionado no abdome materno e colocar o sensor do oxímetro de pulso no membro superior esquerdo.
D) Deixar o recém-nascido posicionado no tórax materno e clampear o cordão umbilical de imediato.
E) Deixar o recém-nascido aquecido e posicionado no abdome materno por 30-60 segundos antes de clampear o cordão umbilical.

COMENTÁRIOS:

Um RN chorando ou respirando, mas menor de 34 semanas, deve ir ao contato pele a pele, ter seu cordão clampeado tardiamente,
porém com o tempo total de no mínimo 30 segundos (as diretrizes de 2016 traziam 30-60 segundos) e, após, ser levado à mesa de reanimação.

Alternativa E correta.

3.3 . RNS COM POUCA VITALIDADE

Por fim, temos a terceira resposta, RNs em apneia, respiração irregular ou hipotonia!

1. Independentemente da idade gestacional!

2. Respira ou chora?
3. Tem bom tônus?

Nesse caso, devemos:

Prof. Helena Schetinger | Curso Extensivo | 2024 16

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• realizar estímulo tátil no dorso;

• clampear o cordão de imediato;
• iniciar a reanimação neonatal.

Esses bebês não são o foco deste capítulo. Pela importância desse tema, reservamos um livro só para eles, o capítulo de reanimação
neonatal.

CAPÍTULO

4.0 CUIDADOS PÓS-NATAIS

4.1 . CUIDADOS NA SALA DE PARTO

Certo, vamos continuar! Se você recepcionou um RN com boa vitalidade, colocou em contato pele a pele, clampeou tardiamente o
cordão e incentivou a amamentação na primeira hora, o que fazer depois? Venha comigo e vamos aprender.

4.1.1 VACINAS

Ao nascer, o RN recebe duas vacinas:

1. BCG - Em dose única. Protege contra as formas graves de

tuberculose e deve ser aplicada intradérmica em deltoide direito em
todos os RNs maiores de 2.000 gramas. Se ele não apresentar esse peso,
se for filho de mãe com tuberculose bacilífera ou que recebeu medicação
imunossupressora na gestação , devemos adiar a aplicação.
ATENÇÃO! Ser filho de mãe HIV positivo NÃO contraindica a
vacinação, pois o RN ainda não pode ser considerado imunodeficiente.

Fonte: arquivo pessoal

NÃO DEVEM SER VACINADOS COM BCG!

• MENORES DE 2.000 g.
• FILHO DE MÃE BACILÍFERA.
• FILHO DE MÃE QUE RECEBEU MEDICAÇÃO IMUNOSSUPRESSORA NA GESTAÇÃO

Prof. Helena Schetinger | Curso Extensivo | 2024 17

 PEDIATRIA Cuidados Neonatais Estratégia
MED

2. Hepatite B - Primeira dose. Deve ser aplicada intramuscular, na coxa, em todos RNs, independentemente da idade gestacional
e peso, em 12 a 24 horas de vida.
Mais detalhes sobre esse assunto podem ser vistos no capítulo “Imunizações”.

CAI NA PROVA
(SURCE 2023) Um recém-nascido de 35 semanas que nasceu há 7 dias, pesando 1900g, comparece ao posto de saúde para ser imunizado.
Qual o melhor esquema a ser orientado neste momento?
A) Vacinar com Anti-hepatite B e BCG.
B) Vacinar anti-hepatite B e orientar BCG quando completar 2000g
C) Adiar ambas as vacinas (Hepatite B e BCG) para quando criança pesar 2500g
D) Adiar as vacinas contra ahepatite B e a BCG até a criança ter 37 semanas de idade gestacional.

comentários

Ao nascimento aplicamos a hepatite B para todos os nascidos vivos e a BCG para os maiores de 2000g, caso a
Alternativa B correta. criança não tenha esse peso, adiamos a vacinação.

4.1.2 VITAMINA K
A vitamina K é essencial para a coagulação sanguínea. do leite materno, todo neonato tem, em potencial, deficiência
Ela é lipossolúvel e atua como precursora do ácido gama dessa vitamina. Sendo assim, eles devem receber a profilaxia
carboxiglutâmico, que entra na formação dos fatores de coagulação intramuscular na coxa, independentemente da idade gestacional e
II (protrombina), VII, IX e X no fígado. Eles serão vistos com maiores do peso ao nascer.
detalhes no capítulo de hemostasia. A doença causada por essa deficiência é chamada de doença
Como ela tem pouca passagem placentária, e por meio hemorrágica do recém-nascido. Vamos conhecê-la.

[Link] DOENÇA HEMORRÁGICA DO RECÉM-NASCIDO

É uma doença caracterizada por sangramentos no período neonatal que acontecem devido à falta de vitamina
K. Sua classificação é feita pelo tempo de início dos sintomas.

• PRECOCE: nas primeiras 24 horas de vida.

Nesse caso, ela é associada ao uso de medicamentos pela mãe, eles interferem na síntese da vitamina.

O Tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria – 5a edição identifica os medicamentos maternos como sendo
anticonvulsivantes, varfarina, cefalosporinas, rifampicina e isoniazida Ele também ressalta que, apesar de descrito na literatura, a relação
com uso de anticonvulsivantes não está bem estabelecida. Já o Tratado de Pediatria do Nelson – 21ª edição – relaciona a doença ao uso de
anticoagulantes e anticonvulsivantes, como fenitoína, fenobarbital e medicamentos para o colesterol.

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DICA PARA PROVA: as bancas trazem principalmente os anticonvulsivantes, como a fenitoína e o fenobarbital.
Observamos sangramento umbilical e em locais de punção.

• CLÁSSICA: do segundo ao sétimo dia de vida.

Associada à pouca passagem da vitamina pela placenta.
Observamos sangramentos cutâneos, gastrointestinais ou em mucosas em crianças previamente saudáveis. Raramente ocorrem casos
graves, como sangramento intracraniano.

• TARDIA: do oitavo dia até a décima segunda semana de vida.

Associada à deficiência da vitamina no leite materno. Observamos principalmente hemorragia intracraniana.

CAI NA PROVA

(HNMD 2024) O uso da vitamina K intramuscular ao nascimento reduz a incidência do quadro clássico de qual doença no recém-nascido?
A) Icterícia neonatal.
B) Hipoglicemia neonatal.
C) Taquipneia transitória do recém-nascido.
D) Doença hemorrágica do recém-nascido.
E) Asfixia neonatal.

Comentários

A vitamina K previne contra a doença hemorrágica do recém-nascido, que causa sangramentos no período
Alternativa D correta.
neonatal.

4.1.3 BANHO DO RECÉM-NASCIDO E CUIDADOS COM A PELE

A pele do neonato é um órgão vital na transição do período fetal para o neonatal. Ela atua como uma barreira, evitando, principalmente,
desidratação e infecções. Seu cuidado é de extrema importância e deverá ser orientado aos familiares. Vamos ver os principais pontos desse
tema.

[Link] VÉRNIX CASEOSO

A pele do RN é recoberta pelo vérnix caseoso. O vérnix é uma substância esbranquiçada e graxenta, composta de água, lipídeos e
proteínas, e tem a finalidade de lubrificar a pele do RN, facilitando a passagem no canal de parto. Além disso, pode ser considerado como um
manto protetor contra a maceração pelo líquido amniótico, infecções bacterianas, além de permitir a maturação cutânea.

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Sua formação começa no terceiro trimestre de gestação, por isso ele é mais
abundante no RN de termo e pré-termo tardio do que nos pré-termos.
O vérnix não precisa ser removido, já que ele possui propriedades que
mantêm a hidratação, termorregulação e proteção, exceto em doenças infecciosas
maternas, como o HIV.

Foto: bebê coberto por vérnix. Fonte: Shutterstock

[Link] BANHO DO RN

O primeiro banho do neonato deve ser realizado, idealmente, após 24 horas de vida, ou, no mínimo, 6 horas após o nascimento,
quando o RN é capaz de manter sua estabilidade térmica. O banho antes desse período deve ser recomendado apenas nos casos de risco de
doenças infecciosas, como nos filhos de mães HIV positivas.
O banho deve ser de imersão, de preferência, com o RN enrolado em uma fralda de pano. Deve durar entre 5 a 10 minutos, com a água
na temperatura entre 37 e 37,5oC. Ele pode ser diário ou, no mínimo, 2 a 3 vezes por semana, desde que as pregas cutâneas, coto umbilical
e área de fraldas sejam higienizados.
O sabonete a ser utilizado deve ter um pH aproximado de 5,5 para manutenção da acidez da pele.

[Link] COTO UMBILICAL

O coto umbilical deverá ser mantido limpo e seco, não colocar faixas ou qualquer outro curativo em cima dele para evitar a proliferação
de bactérias.
De acordo com a SBP, não há indicação do uso de clorexidina ou álcool 70%. Porém, em ambientes de alta mortalidade neonatal ou
de partos domiciliares, em que não são utilizados materiais estéreis no clampeamento e corte do cordão, a aplicação de solução ou gel de
clorexidina (4%), uma vez ao dia, na primeira semana de vida é recomendada.
Vamos ver como isso já foi cobrado?

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CAI NA PROVA
(SANTA CASA DE BELO HORIZONTE 2024) Na maternidade, idealmente, o primeiro banho do RN deve ser adiado até que a estabilidade
térmica seja alcançada. Sobre o primeiro banho do recém-nascido , é CORRETO afirmar que:
A) A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda que o primeiro banho seja realizado após 24 horas do nascimento ou, se isso não for
possível por razões culturais, que seja adiado por pelo menos 4 horas.
B) Segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria, o banho deve ser desencorajado na primeira semana de vida, pois interrompe
desnecessariamente a amamentação e o contato pele a pele da mãe com o RN, além de aumentar o risco de hipotermia e desconforto
respiratório.
C) Para crianças nascidas de mães com diagnóstico de herpes, o primeiro banho deve ser realizado o mais precocemente possível, na
tentativa de reduzir o risco de transmissão da doença.
D) O banho de imersão é o mais indicado, pois promove menor perda de calor e maior conforto ao bebê. Deve durar de 5 a 10 minutos, com
a temperatura da água entre 37°C e 37,5°C.

Comentários

Alternativa A incorreta. O ideal é que o banho seja realizado após as 24 horas de vida. Mas, se não for possível, adiar por pelo menos 6 horas.
Alternativa B incorreta. O banho imediato deve ser desencorajado, pelos motivos citados na alternativa, mas não há indicação de postergar
por uma semana.
Alternativa C incorreta. Não há indicação de banho imediato em mães com herpes.

Alternativa D correta. Essas são as indicações do banho do RN.

4.1.4 PREVENÇÃO DA CONJUNTIVITE NEONATAL

A conjuntivite neonatal pode ocorrer por agentes infecciosos transmitidos da mãe para o bebê durante o parto, principalmente
gonococo e clamídia, ou pelo colírio de nitrato de prata (conjuntivite química). Ela será vista com detalhes no livro "síndrome do olho
vermelho", da oftalmologia, mas, para as provas, é importante que você saiba diferenciá-las.

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Gonocócica Clamídia Química

1% das infecciosas 40% das infecciosas Mais frequente

24 a 48 horas após o parto 5 a 15 dias após o parto 48 horas após o parto

Secreção mucopurulenta menos

Secreção purulenta abundante Pouca secreção uni ou bilateral
abundante

Edema bipalpebral evidente Pouca ou nenhuma hiperemia

Formação de pseudomembranas na
Edema de conjuntiva conjuntival
conjuntiva
Úlcera de córnea Pouco edema

Corpúsculo de inclusão
Diplococos Gram-negativos no
intracitoplasmático no Gram/
Gram
Giemsa

Tratamento local (quinolona, Tratamento local (isolado) ou

Autolimitada. Não há necessidade
aminoglicosídeo) e sistêmico sistêmico (outras manifestações -
de tratamento
(ceftriaxona) macrolídeos)

No Brasil, o método Credé - colírio de nitrato de prata - foi regulamentado em 1977, pelo Decreto-Lei nº 9713 para prevenção de
conjuntivite gonocócica. Com o aumento da prevalência de outros agentes infecciosos, como a clamídia, seu uso começou a ser questionado.
Além disso, a possibilidade de conjuntivite química e problemas de conservação levaram à busca de outros medicamentos. A iodopovidona
tem se mostrado a melhor opção, seguida pela pomada de eritromicina e pela de tetraciclina.

Em 2024, o Ministério da Saúde recomendou a troca do colírio de nitrato de prata para iodopovidona
2,5%, eritromicina 0,5% ou tetraciclina 1%.

Sangue deglutido na hora do parto ou através de fissuras mamárias também pode ser causa de
hematêmese!

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CAPÍTULO

5.0 TESTES DE TRIAGEM NEONATAL

Caro aluno, de todas as questões de provas referentes a este capítulo, 53% delas
exploram esse tópico!

Então, fique bem atento, e vamos aprender! Ok?

Todos os RNs devem realizar os testes de triagem neonatal. São eles: Teste do Pezinho, Teste do Coraçãozinho, Teste do Olhinho, Teste
da Orelhinha e Teste da Linguinha.
Observe a prevalência de questões sobre cada teste, nos últimos 5 anos:

50

45

40

35

30

25

20

15

10

0
Pezinho Coraçãozinho Olhinho Orelhinha Linguinha

5 .1 TESTE DO PEZINHO

O teste de triagem biológica neonatal, popularmente conhecido como “Teste do Pezinho”, foi implementado no Brasil em 2001 no
âmbito do Sistema Único de Saúde para todos os RNs nascidos tanto no sistema público quanto no privado.

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Como é feito o teste:

O teste deve ser realizado entre o 3º e o 5º dia de vida, nunca antes
das 48 horas de vida e, de preferência, nem depois dos 30 dias de vida. A
coleta é feita por profissional capacitado, com sangue coletado do pé do
RN, e pode ser realizada no hospital ou em Unidades Básicas de Saúde.
O resultado sai em alguns dias e pode ser consultado pela internet ou
enviado ao local em que a criança realizou o exame.
A técnica correta é realizar a punção na face interna ou externa da
região plantar de um dos calcanhares e deixar o sangue pingar em papel
filtro até preencher totalmente as marcações em formato de círculo.

Fonte: Shutterstock Fonte: Shutterstock

Neste capítulo, vamos focar no Teste do Pezinho, no que diz respeito à técnica de triagem de cada doença. Você saberá mais sobre elas
estudando os capítulos próprios de cada uma, certo?

5.1.1 DOENÇAS TRIADAS

Até o momento, as doenças triadas são: hiperplasia adrenal congênita, hemoglobinopatias, hipotireoidismo congênito, homocistinúria
clássica, fibrose cística, fenilcetonúria, toxoplasmose congênita e deficiência de biotinidase.
Em 2021, foi aprovado, a ampliação das doenças triadas no teste do pezinho. Ela será feita em etapas.
Etapa 1:
Toxoplasmose congênita. - A única já implementada.

Etapa 2:
a) galactosemias;
b) aminoacidopatias;
c) distúrbios do ciclo da ureia;
d) distúrbios da betaoxidação dos ácidos graxos;

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Etapa 3: doenças lisossômicas.

Etapa 4: imunodeficiências primárias.

Etapa 5: atrofia muscular espinhal.

Em 2023, foi aprovada a entrada da homocistinúria clássica.

Quais são os critérios para a escolha dessas doenças:

Vamos pensar clinicamente. Elas devem ser doenças graves, que aumentam a morbidade e mortalidade do bebê, mas com poucos
sintomas ao nascimento. Além disso, o diagnóstico e a intervenção precoce devem ter um impacto positivo na evolução da doença.

Vamos explorar as seis primeiras, implementadas até então.

[Link] FENILCETONÚRIA

A fenilcetonúria é uma doença causada por um erro inato do metabolismo, que leva à inativação ou diminuição da enzima fenilalanina
hidroxilase e ao acúmulo do aminoácido fenilalanina no sangue. Sem tratamento, leva ao atraso no desenvolvimento neuropsicomotor,
convulsões e retardo mental.

Protéina de dieta

Fenilalanina Tirosina
Falta fenilalanina hidroxilase

A triagem neonatal é realizada a partir da dosagem quantitativa da fenilalanina (FAL) sanguínea. Duas amostras distintas positivas
definem o diagnóstico.
Para diagnóstico da doença, o neonato deve estar alimentando-se há pelo menos 48 horas para que a fenilalanina se acumule no
sangue e seu excesso seja então diagnosticado, impedindo um falso negativo.
O tratamento deve ser um uma dieta com baixo teor de fenilalanina, baseado em fórmulas especiais sem esse aminoácido, e
acompanhamento com nutricionista.

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Para saber mais sobre esse assunto, acesse o capítulo “Erros inatos do metabolismo”.

[Link] HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO

O hipotireoidismo congênito é causado pela diminuição Caso o teste de triagem seja positivo para a doença, deve
dos hormônios tireoidianos e pode ocorrer por falha na tireoide, ser realizada dosagem de T4 e TSH em sangue periférico para
deficiência dos hormônios hipofisários, hipotalâmicos ou fechar o diagnóstico. Alguns examinadores preconizam iniciar
resistência periférica aos hormônios tireoidianos. Sem tratamento, o tratamento enquanto se aguarda os exames confirmatórios.
leva a uma redução importante do metabolismo, comprometendo Exames complementares, como ultrassonografia ou cintilografia,
o desenvolvimento neuropsicomotor e o crescimento da criança. devem ser realizados após o diagnóstico para definir a etiologia.
A triagem neonatal é realizada a partir da dosagem de TSH. Filhos de mães tratadas durante a gravidez com drogas
Ao nascer, há uma liberação fisiológica desse hormônio e, antitireoidianas ou iodetos poderão apresentar hipotireoidismo
posteriormente, um declínio. Se coletarmos antes das 48 horas, transitório, devendo ser monitorados até que os níveis de T4 e TSH
podemos dosar erroneamente o nível do TSH, resultando em um estejam normalizados.
falso positivo. O tratamento é feito com levotiroxina oral.

Para saber mais sobre esse assunto, acesse o capítulo “Hipotireoidismo congênito”.

[Link] DOENÇA FALCIFORME E OUTRAS HEMOGLOBINOPATIAS

A doença falciforme tem causa genética e é caracterizada por é o da Hb S, outras variantes também podem aparecer, fugindo
alterações na forma e na função das hemácias. do padrão normal. Sem tratamento, o paciente pode apresentar
A hemoglobina predominante em humanos adultos é anemia hemolítica, insuficiência renal, acidente vascular cerebral e
chamada de hemoglobina A (padrão Hb AA). A hemoglobina infecções graves.
predominante em recém-nascidos é a hemoglobina F. Em um RN O teste avalia a presença dessas variantes e fecha o
não afetado, o padrão de hemoglobina é o HbFA, sendo que F diagnóstico sem necessidade de outros exames confirmatórios.
indica a presença da hemoglobina fetal e A indica a hemoglobina O RN afetado e sua família devem ser encaminhados para
do tipo adulto. Na doença falciforme, o fenótipo predominante acompanhamento especializado.

Para saber mais sobre esse assunto, acesse o capítulo “Doença falciforme”.

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[Link] FIBROSE CÍSTICA

A fibrose cística, também chamada de mucoviscidose, (TIR ou IRT), que é um marcador de lesão pancreática. Se positivo,
é uma doença genética que afeta os sistemas pulmonar e a dosagem deve ser repetida com 30 dias de vida. Diante de duas
digestivo, caracterizada pelo aumento da viscosidade do muco, dosagens positivas, é necessário realizar o Teste do Suor para
principalmente em vias aéreas e pâncreas. Pacientes não tratados confirmação ou exclusão diagnóstica.
podem apresentar infecções respiratórias de repetição, desnutrição, Os pacientes devem ser encaminhados para atendimento
diarreia crônica, diabetes, insuficiência hepática e pancreática. especializado após a confirmação diagnóstica.
A triagem é feita dosando os níveis da tripsina imunorreativa

Para saber mais sobre esse assunto, acesse o capítulo “Fibrose cística”.

[Link] HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA

A hiperplasia adrenal congênita é uma síndrome genética a óbito.

caracterizada por deficiência enzimática da síntese dos esteroides A triagem é feita pela quantificação da enzima 17-hidroxi-
adrenais, sendo a da 21-hidroxilase a mais comum, seguida progesterona e a confirmação, pela dosagem sanguínea periférica
da 17-alfa-hidroxilase e da 11-beta-hidroxilase. Pacientes sem dessa mesma enzima.
tratamento podem apresentar virilização da genitália, crise adrenal Os pacientes afetados devem ser encaminhados para
aguda, com desidratação, hiponatremia, hiperpotassemia e até ir atendimento especializado.

Para saber mais sobre esse assunto, acesse o capítulo “Hiperplasia adrenal congênita”.

[Link] DEFICIÊNCIA DE BIOTINIDASE

A deficiência de biotinidase é um erro inato do metabolismo, A triagem é feita pela análise da enzima biotina e a
em que ocorre uma depleção da biotina e o organismo não consegue confirmação diagnóstica pelo teste quantitativo da atividade de
renovar seus estoques pela dieta. Pacientes sem tratamento biotinidase.
apresentam crise convulsiva, hipotonia, microcefalia, atraso no O tratamento é medicamentoso, com a utilização de biotina
desenvolvimento neuropsicomotor e distúrbios cutâneos, como em doses diárias.
alopecia e dermatite.

Para saber mais sobre esse assunto, acesse o capítulo “Erros inatos do metabolismo”.

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[Link] TOXOPLASMOSE CONGÊNITA

Essa é uma doença causada pela passagem transplacentária do parasita Toxoplasma gondii. Sem tratamento leva a alterações
oculares, perda auditiva, calcificações cerebrais difusas e retardo mental.
A triagem é feita pela dosagem de anticorpos IgM antitoxoplasma.
O tratamento é medicamentoso, com a administração do esquema tríplice: Sulfadiazina, Pirimetamina e ácido folínico.

Para saber mais sobre esse assunto, acesse o capítulo “Infecções congênitas”.

[Link] HOMOCISTINÚRIA CLÁSSICA

A homocistinúria clássica é um erro inato do metabolismo, na qual temos uma deficiência na atividade da enzima CBS (cistationina
β-sintase) e com isso ocorre falha na conversão da metionina em cisteína. Observe abaixo.

CICLO SIMPLIFICADO DA CISTEÍNA

Ácido fólico
Legenda
THF
Metionina
THF: Tetrahidrofolato
MS: Metionina sintetase
CBS: Cistationina β - sintase
MS
B12
5 - metil Homocisteína
THF
CBS
B6

Cisteína

CLÍNICA
• Doença lenta, progressiva e assintomática ao nascimento
• Aumento da velocidade da aterosclerose
• Propriedades pró-trombóticas
• Comprometimento ocular (ectopia lentis)
• Comprometimento esquelético
• Comprometimento neurológico
DIAGNÓSTICO E CONDUTA
Triagem no teste do pezinho: dosagem de metionina através da espectrofotometria de TANDEM.
O confirmatório é através das dosagens séricas de metionina e homocisteína. Na dúvida, pode ser feito estudo genético.
A conduta é baseada na administração de piridoxina, ácido fólico e vitamina B12 associado a restrição na ingesta de metionina.

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RESUMINDO
PATOLOGIA TRIAGEM
Hipotireoidismo congênito Dosagem de TSH
Hiperplasia adrenal congênita Dosagem de 17-hidroxiprogesterona
Hemoglobinopatias Eletroforese de hemoglobina
Homocistinúria clássica Dosagem de metionina
Fibrose cística Dosagem de tripsina imunorreativa
Fenilcetonúria Dosagem de fenilalanina
Toxoplasmose congênita Dosagem de IgM antitoxoplasma
Deficiência de biotinidase Dosagem da enzima biotina

5.1.2 SITUAÇÕES ESPECIAIS

RNs prematuros, de baixo peso ou agudamente doentes RNs transfundidos devem ser testados antes e após a
devem realizar no mínimo três amostras: transfusão.
• A primeira é obtida na admissão em UTI neonatal. RNs que estejam recebendo medicação podem realizar o
• A segunda é feita entre 48 e 72 horas de vida, sendo teste, porém essa informação deve ser passada à instituição que
essa por punção venosa. realiza a triagem, pois alguns deles podem acusar falso-negativo ou
• A terceira é feita na alta do RN ou aos 28 dias de vida falso-positivo.
caso permaneça internado nessa idade.

5.1.3 TESTE DO PEZINHO AMPLIADO

O Teste do Pezinho oferecido pelo SUS é dito “básico”. Os laboratórios particulares oferecem o chamado Teste do Pezinho ampliado,
que nas opções mais completas podem rastrear mais de 50 doenças, como galactosemia, deficiência de G6PD e aminoacidopatias.

Quanto às questões de Residência Médica, a grande maioria cobra que você saiba o nome das doenças
triadas pelo Teste do Pezinho.

Então, aqui vai um mnemônico!

Os “festeiros” sabem do que eu estou falando!

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CAI NA PROVA

(SUS SP 2024) O teste do pezinho consiste na triagem neonatal de várias doenças e deve ser feito entre as primeiras 48 horas e o 5º dia de
vida. Com base nessa informação, assinale a alternativa que apresenta as doenças que estão inclusas na triagem do teste do pezinho.
A) Fenilcetonúria, trissomia do 21, doença falciforme e outras hemoglobinopatias, fibrose cística, hiperplasia adrenal congênita e deficiência
de biotinidase.
B) Fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito, esclerose lateral amiotrófica, fibrose cística, hiperplasia adrenal congênita e deficiência de
biotinidase.
C) Fenilcetonúria, doença falciforme e outras hemoglobinopatias, síndrome de Turner, hiperplasia adrenal congênita e deficiência de
biotinidase.
D) Hipotireoidismo congênito, diabetes insulino dependente, doença falciforme e outras hemoglobinopatias, fibrose cística, hiperplasia
adrenal congênita e deficiência de biotinidase.
E) Fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito, doença falciforme e outras hemoglobinopatias, fibrose cística, hiperplasia adrenal congênita
e deficiência de biotinidase.

Comentários

Alternativa E correta Apesar de incompleta, a alternativa E é a única que traz doenças triadas no teste do pezinho.

Incorreta a alternativa A, pois a trissomia do 21 não é uma das doenças triadas.

Incorreta a alternativa B, pois a esclerose lateral amiotrófica não é uma das doenças triadas.
Incorreta a alternativa C, pois a síndrome de Turner não é uma das doenças triadas.
Incorreta a alternativa D, pois a diabetes não é uma das doenças triadas.

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(SMS SP 2024) Um recém-nascido de 15 dias de vida foi levado à consulta de rotina na unidade básica de saúde. Na ocasião, a mãe apresentou
o resultado do teste do pezinho para conferência. A esse respeito, assinale a alternativa que mostra uma correta relação entre a doença triada
e o exame realizado.

A) Fibrose cística – dosagem de cloro.

B) Fenilcetonúria – tripsina imunorreativa.
C) Anemia falciforme – hemograma.
D) Hipotireoidismo congênito – T4 livre.
E) Hiperplasia adrenal congênita – 17-hidroxiprogesterona.

Comentários

Incorreta a alternativa A. A fibrose cística é triada pela dosagem da tripsina imunorreativa.

Incorreta a alternativa B. A fenilcetonúria é triada pela dosagem da fenilalanina.
Incorreta a alternativa C. A anemia falciforme é triada pela eletroforese de hemoglobina.
Incorreta a alternativa D. O hipotireoidismo congênito é triado pela dosagem de TSH.

Alternativa E correta A HAC é triada pela dosagem de 17-OH progesterona.

5.2 . TESTE DO CORAÇÃOZINHO

O teste de triagem cardiológica, popularmente conhecido como “Teste do Coraçãozinho”, foi implementado no Brasil em 2014 no
âmbito do Sistema Único de Saúde, para todos os RNs nascidos tanto no sistema público quanto no privado.

5.2.1 DOENÇAS TRIADAS

O objetivo do teste é diagnosticar cardiopatias congênitas ditas “críticas”, que são aquelas dependentes do canal arterial e que
necessitam de intervenção cirúrgica no primeiro ano de vida, como atresia pulmonar, síndrome da hipoplasia do coração esquerdo,
coarctação de aorta, tetralogia de Fallot, transposição de grandes artérias, entre outras.
O canal arterial funciona como um desvio do fluxo sanguíneo e é necessário durante o período intrauterino para adequada oxigenação
do feto. Seu fechamento espontâneo é essencial em RNs sem cardiopatia e ocorre após o nascimento, dentro das primeiras 72 horas de vida
em geral.
Para cardiopatas, enquanto aberto, pode manter a circulação e a oxigenação do paciente, levando a um exame físico inicial pobre ou
até mesmo assintomático. O fechamento pode ocorrer então quando o bebê já está em casa, levando à descompensação cardíaca e até ao
óbito.

Prof. Helena Schetinger | Curso Extensivo | 2024 31

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Para saber mais sobre esse assunto, acesse o capítulo “Cardiopatias congênitas”.

5.2.2 O TESTE

Deve ser realizado em todos os RNs com idade gestacional 95% em um dos membros ou a diferença for maior ou igual a 3%,
superior a 34 semanas, entre 24 e 48 horas de vida, ou seja, antes ele é considerado alterado e positivo. Diante desse resultado, é
do fechamento do canal, por profissional capacitado, e tem 75% de recomendado repetir o teste em uma hora, tendo a certeza de que
sensibilidade e 99% de especificidade. o bebê está com os membros aquecidos e bem perfundidos. Caso
A medida é feita por meio de um oxímetro de pulso, medindo permaneça positivo, a indicação é realizar ecocardiograma em até
a saturação pré-ductal no membro superior direito e a pós-ductal 24 horas.
de um dos membros inferiores. É importante salientar que o teste não afasta a necessidade
O teste é considerado normal se o resultado for saturação de um exame físico detalhado e que, como tudo em medicina, a
maior ou igual a 95% em todos os membros e a diferença entre clínica é soberana! Frente a um exame físico alterado, mesmo com
as medidas for menor que 3%. Se a saturação for menor que o Teste do Coraçãozinho normal, devemos realizar ecocardiograma.

Prof. Helena Schetinger | Curso Extensivo | 2024 32

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Agora, preste atenção aqui, a Sociedade Brasileira de Pediatria trouxe uma diretriz alternativa para o teste do coraçãozinho em 2022.
Observe.

TESTE DO CORAÇÃOZINHO
Aferir a oximetria de pulso na mão direita (MSD) e em um dos pés (MI),
entre 24 e 48 horas de vida (recém-nascidos com IG > 35 semanas, assintomáticas)

SpO2 entre 90 e 94% ou SpO2 ≥ 95% e ≠ entre

SpO2 ≤ 89%
≠ entre MSD e MMI ≥ 4% MSD e MMI ≤ 3%

Repetir o teste após 1 hora

SpO2 entre 90 e 94% ou SpO2 ≥ 95% e ≠ entre

SpO2 ≤ 89%
≠ entre MSD e MMI ≥ 4% MSD e MMI ≤ 3%

Repetir o teste após 1 hora

SpO2 entre 90 e 94% ou SpO2 ≥ 95% e ≠ entre

SpO2 ≤ 89%
≠ entre MSD e MMI ≥ 4% MSD e MMI ≤ 3%

TESTE POSITIVO
Realizar avaliação neonatal e cardiológica TESTE NEGATIVO
completa (exame clínico e ecocardiograma) Seguimento neonatal de rotina
Não dar alta até esclarecimento diagnóstico!

Nesse teste, o início é igual: medir saturação em membro superior direito e inferior. Mas, a partir dessa primeira medida, três resultados
são possíveis.
• Teste positivo: quando encontramos qualquer medida menor ou igual a 89% → Ir direto para avaliação cardiológica.
• Teste negativo: quando todas as medidas são maiores/iguais a 95% e a diferença entre elas é menor/igual a 3% → Alta hospitalar.
• Teste inconclusivo: é a coluna do meio, ou seja, nem positivo nem negativo. Quando qualquer medida está entre 90 e 94% e/ou
a diferença entre elas é maior ou igual a 4% →"Dar mais uma chance"- repetimos o exame, se continuar alterado, "damos mais
uma chance". Persistindo, vai para avaliação cardiológica.

Vamos pontuar as diferenças?

Prof. Helena Schetinger | Curso Extensivo | 2024 33

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MINISTÉRIO DA SAÚDE SBP

RNs maiores de 34 semanas Maiores ou iguais a 35 semanas
Teste negativo: medidas maiores ou iguais a 95% e a Teste negativo: medidas maiores ou iguais a 95% e a
diferença entre as medidas deveria ser menor que 3%. diferença entre as medidas deveria ser menor ou igual a 3%.
Teste positivo: medidas menores que 95% ou diferenças
Teste positivo: medidas menores que 89%.
maiores/iguais a 3%.
Em caso de teste positivo, repetia-se com uma hora. Se Em caso de teste positivo, exige-se avaliação cardiológica e
persistisse, era obrigatório ecocardiograma em até 24 horas. ecocardiográfica.
Teste duvidoso: medidas entre 90% e 94% ou uma diferença
entre as medidas maior ou igual a 4%.
Não havia teste duvidoso. Nesta situação, o teste deve ser repetido após uma hora, por
até duas vezes. Em caso de persistência, exige-se avaliação
cardiológica e ecocardiográfica.

ATENÇÃO, ESTRATEGISTA!
O Ministério da Saúde ainda não aderiu ao protocolo alternativo da SBP, então, o teste oficial continua
sendo o antigo, ok?

CAI NA PROVA
(INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DANTE PAZZANESE 2024) Em um dos leitos de alojamento conjunto, está uma recém-nascida de 38 semanas,
atualmente com 30 horas de vida, que aguarda nova realização do teste do coraçãozinho. O teste anterior foi realizado há aproximadamente
1 hora, com o seguinte resultado: saturação no membro superior direito (MSD) 96% e, no membro inferior esquerdo (MIE), 90%. A paciente
teve Apgar 8/9/9. Não tem antecedentes materno-fetais no pré-natal. Ao exame, você obtém saturação em MSD de 96% e em MIE de 92%.
Qual é a interpretação desse resultado e a conduta a seguir?
A) Teste duvidoso. Realizar novo teste do coraçãozinho em 1 hora.
B) Teste positivo. Realizar novo teste do coraçãozinho em 1 hora.
C) Teste duvidoso. Solicitar ecocardiograma imediatamente.
D) Teste positivo. Solicitar ecocardiograma imediatamente.

Comentários

Estrategista, pelas alternativas, sabemos que o examinador quer o teste do coraçãozinho da SBP, mas, sem citar a fonte, ele acaba abrindo
margem para recurso, não é mesmo?
Vamos resolver a questão.

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O RN apresentou no primeiro teste:

• MSD 96%;
• MIE 90%.
Com uma medida de 90% e uma diferença maior do que 4%, o teste é duvidoso e indica-se realizar novamente em 1 hora.
No segundo teste, apresentou:
• MSD 96%;
• MIE 92%.
Continua duvidoso, então, pela SBP, repetiríamos novamente, em uma hora. Correta a

Alternativa A correta

Agora, vamos verificar a conduta pelo Ministério da Saúde? Nessa fonte, após o primeiro teste alterado, repete-se em uma hora e, caso
mantenha a alteração, já indica-se ecocardiograma. Reparou como citar a fonte no enunciado é fundamental? Correta a

(IAMSPE 2023) Um médico está responsável pelo alojamento conjunto e avaliaum recém-nascido (RN) de 60 horas de vida, nascido de parto
normal, com idade gestacional de 38 semanas e peso ao nascer de 3.580 g; mãe e RN sem comorbidades. Teste da oximetria (“coraçãozinho”)
com resultado MSD de 92% e MMI de 94%.
Assinale a alternativa que apresenta a conduta adequada para esse caso clínico.
A) dar alta hospitalar com encaminhamento para o cardiologista, pois o teste da oximetria está alterado.
B) dar alta hospitalar com retorno ambulatorial, pois o teste da oximetria está normal.
C) solicitar ecocardiograma e suspender alta hospitalar.
D) repetir o teste da oximetria após 1 hora.
E) dar alta hospitalar e solicitar ecocardiograma ambulatorialmente.

Comentários

Alternativa D correta Estrategista, perceba que não há fonte indicada, então vamos usar o teste "padrão", que é o do Ministério da

Saúde.
As primeiras medidas estão abaixo de 95%, portanto, esse teste é considerado alterado. O que devemos fazer agora? Aguardar uma
hora e repeti-lo.
Só por curiosidade, se a gente olhar o protocolo da SBP, ainda sim a alternativa correta seria "repetir o teste em uma hora".

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5.3 TESTE DO OLHINHO

O teste de triagem oftalmológica ou do reflexo vermelho, popularmente conhecido como “Teste do Olhinho”, tornou-se obrigatório em
2016 no âmbito do Sistema Único de Saúde, para todos os RNs nascidos tanto no sistema público quanto no privado.

5.3.1 DOENÇAS TRIADAS

O teste do olhinho rastreia alterações que possam comprometer a transparência dos meios oculares, como glaucoma, catarata,
retinoblastoma, inflamações de retina e vítreo, retinopatia da prematuridade avançada e hemorragia vítrea.

5.3.2 O TESTE

Deve ser realizado antes da alta em todos os recém-natos, por meio de um oftalmoscópio, por médico capacitado. Em um ambiente
escuro, ele incide a luz do aparelho, a 30 cm do paciente, nos dois olhos do bebê, e observa a presença do retorno do reflexo vermelho
retiniano. Não há necessidade de colírios nem dilatação da pupila.

A presença do reflexo vermelho

bilateral indica um exame normal. Quando o
reflexo estiver ausente em um ou dois olhos,
ou o resultado for duvidoso, o bebê deve
ser encaminhado para o oftalmologista para
avaliação.

Além disso, o teste também é indicado no decorrer das consultas pediátricas de rotina, pelo menos duas a três vezes ao ano, nos
três primeiros anos de vida.

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MED

CAI NA PROVA

(UFRJ 2024) Recém-nascido (RN) a termo, com peso ao nascimento de 3.400 gramas, tem alta da maternidade. Pré-natal realizado sem
intercorrências. Sem história familiar de doenças. O teste do reflexo vermelho (TRV) foi normal em ambos os olhos. Pode-se afirmar, de
acordo com a Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica e a Sociedade Brasileira de Pediatria, que se recomenda a repetição do TRV
durante as consultas de puericultura pelo menos:
A) 1 vez/ano, nos 3 primeiros anos de vida.
B) 1 vez/ano, nos 2 primeiros anos de vida.
C) 2 vezes/ano, nos 2 primeiros anos de vida.
D) 3 vezes/ano, nos 3 primeiros anos de vida.

Comentários

Alternativa D correta O teste do olhinho está indicado na maternidade, ao nascimento e 3 vezes ao ano, nos 3 primeiros anos de vida.

(HRAC USP 2024) O teste do reflexo vermelho (TRV) consiste em importante ferramenta para rastreamento de condições neonatais que
podem causar cegueira. Assinale a alternativa correta quanto ao TRV.
A) Seu objetivo é visualizar as estruturas da retina.
B) Seu objetivo é avaliar a qualidade dos meios transparentes do olho.
C) O exame com resultado anormal deve ser repetido em um mês para confirmação.
D) O exame com resultado normal descarta possibilidade de retinoblastoma.
E) A distância dos olhos do médico é a um metro dos olhos da criança.

Comentários

Incorreta a alternativa A e correta a alternativa B. O objetivo do teste do olhinho é verificar se os meios oculares estão transparentes ou se
há algum "obstáculo", como um retinoblastoma.
Incorreta a alternativa C. Quando o resultado der alterado, o bebê precisa ser encaminhado de imediato ao oftalmologista.
Incorreta a alternativa D. Lesões em fase inicial podem não ser detectadas no teste, e é por isso que se indica repeti-lo nos primeiros anos de
vida.
Incorreta a alternativa E. A distância é de 30 cm.

Alternativa B correta

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5.4 TESTE DA ORELHINHA

O teste de triagem auditiva neonatal, popularmente conhecido como “Teste da Orelhinha”, foi tornado obrigatório em 2010 no âmbito
do Sistema Único de Saúde para todos os RNs nascidos tanto no sistema público quanto no privado.

5.4.1 DOENÇAS TRIADAS

Deficiências auditivas em qualquer grau.

5.4.2 O TESTE

O teste deve ser realizado, preferencialmente, entre 24 e 48 horas de vida, ainda na maternidade. Não deve ultrapassar 30 dias de
vida, a não ser nos casos em que a saúde da criança não permita sua realização.

Para bebês saudáveis e sem fatores de risco, utiliza-se o O PEATE avalia a via neural até o tronco cerebral. É um exame
exame de Emissões Otoacústicas Evocadas (EOAE), por ser um mais complexo, feito em centros especializados e que muitas vezes
teste rápido, simples e capaz de identificar a maioria das perdas necessita de sedação do paciente.
auditivas cocleares, que é a principal causa da deficiência nesses
bebês. Durante o teste, sons são emitidos através da orelha externa,
chegam até a cóclea e mede-se o retorno deles. Esse retorno
classifica o teste em normal. Caso a resposta não seja satisfatória,
o teste deve ser repetido de imediato e, se a falha persistir, deve
ser realizado o Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico
(PEATE).

Exame EOEA Exame PEATE

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5.4.3 SITUAÇÕES ESPECIAIS

RNs com fatores de risco, como internados em UTI neonatal, peso inferior a 1.500 g ao nascer, infecções congênitas, síndromes genéticas
e malformações cranianas, devem realizar o PEATE como primeira opção.

CAI NA PROVA

(USP 2023) Recém-nascido do sexo masculino, de 15 dias de vida, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. A mãe
tem 40 anos, é quartigesta com três cesarianas anteriores, hipertensa crônica, recebeu assistência pré-natal adequada, tendo apresentado
diabetes gestacional controlada com dieta. Não há antecedente familiar de surdez permanente e os pais não são consanguíneos.
A criança nasceu com 37 semanas e 2 dias de idade gestacional, de parto cesariano com peso de 2.700 g, APGAR 7/9/10, permanecendo
internada devido à icterícia neonatal tratada com fototerapia.
Recebeu alta da maternidade no quinto dia de vida, com icterícia zona II de Krammer, sem outras alterações ao exame clínico.
Assinale a alternativa correta considerando o caso acima.
A) O recém-nascido não apresenta indicador de risco para perda auditiva e deve realizar exame de potenciais evocados auditivos do tronco
encefálico até 30 dias de vida.B
B) O recém-nascido não apresenta indicador de risco para perda auditiva e deve realizar exame de emissões otoacústicas até 30 dias de vida.
C) O recém-nascido apresenta indicador de risco para perda auditiva e deve realizar exame de emissões otoacústicas até 30 dias de vida.
D) O recém-nascido apresenta indicador de risco para perda auditiva e deve realizar exame de potenciais evocados auditivos do tronco
encefálico até 30 dias de vida.

Comantários
O neonato não tem nenhum indicador de risco, portanto, o exame de escolha são as emissões otoacústicas. O
Alternativa B correta
exame de PEATE é indicado para RNs de risco.

5 .5 TESTE DA LINGUINHA

Esse teste está previsto em lei desde 2014. Consiste em

examinar o frênulo lingual do RN e avaliar anquiloglossia ("língua
presa").

A conduta é baseada na avaliação clínica do impacto dessa

anquiloglossia na amamentação e suas consequências, por exemplo,
se há engasgos, baixo ganho ponderal ou dificuldade de mamar.
A frenotomia é, portanto, indicada em limitações importantes da
língua com prejuízos à alimentação do bebê.

Anquiloglossia. Fonte: Shutterstock

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Confira um resumo das condutas frente a alterações nos Testes de Triagem:

Teste do Realizar confirmação de acordo com a doença

pezinho

Teste do
Repetir em 1 hora Alterado Ecocardiograma
coraçãozinho

Teste do Encaminhar ao oftalmologista

olhinho

Teste da
orelhinha Repetir de imediato Alterado PEATE
(EOAE)

Teste da
Avaliar impacto na amamentação Fretomia, se necessário
linguinha

Agora, chegamos ao tópico que corresponde a

12% das questões de prova.
Está animado? Sim, ou claro que sim?

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MED

CAPÍTULO

6.0 CLASSIFICAÇÃO DO RECÉM–NASCIDO

É essencial que o médico classifique os recém-nascidos quanto à idade gestacional, peso e relação peso x idade gestacional. Desvios
da normalidade acendem alertas em relação aos riscos de morbidade neonatal e problemas de desenvolvimento no futuro, permitindo que
medidas adequadas sejam tomadas.
Utilizamos aqui as definições de classificação de recém-nascidos preconizadas pela Organização Mundial da Saúde.

6 .1 IDADE GESTACIONAL

A idade gestacional de nascimento do bebê pode ser calculada de três formas:

• A partir da data da última menstruação da mãe.
• A partir da data estimada por ultrassonografia.
• Pela avaliação clínica do RN.
Atualmente, a recomendação é o cálculo por meio da segunda opção. Se a ultrassonografia for realizada no primeiro trimestre
(idealmente antes de 14 semanas), ela é a mais fidedigna.

• PRÉ-TERMOS
Também chamados de prematuros, os pré-termos são todos recém-nascidos que nasceram com menos de 37 semanas de idade
gestacional.
Dentro dessa classificação, há várias subdivisões, com grandes diferenças, afinal, um bebê que nasce com 36 semanas costuma
apresentar menor morbimortalidade do que um que nasce com 26 semanas.
Esse grupo, então, é subdividido dessa forma:

• Pré-termo extremo: nascidos com menos de 27 semanas e 6 dias.

• Muito pré-termo: nascidos entre 28 a 31 semanas e 6 dias.
• Pré-termo moderado: nascidos entre 32 a 36 semanas e 6 dias.
ATENÇÃO! Alguns autores ainda acrescentam uma classificação para os maiores de 34 semanas: Pré-termo tardio: nascidos
entre 34 a 36 semanas e 6 dias.

• TERMOS
São todos aqueles bebês que nascem entre 37 semanas até 41 semanas e 6 dias de idade gestacional.
O “American College of Obstetricians and Gynelogists”, considera uma subdivisão que é adotada em alguns livros de pediatria e
neonatologia, inclusive no Tratado de Pediatria da SBP 5a edição, podendo aparecer na sua prova!

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• Termo precoce: nascidos entre 37 a 38 semanas e 6 dias.

• Termo completo: nascidos entre 39 a 40 semanas e 6 dias.
• Termo tardio: nascidos entre 41 a 41 semanas e 6 dias.

• PÓS-TERMOS
Por fim, os nascidos após 42 semanas são considerados pós-termos. Vale ressaltar que esses RNs apresentam maior risco de
hipoglicemia, asfixia perinatal e de óbito fetal intraútero.

RESUMINDO!
CLASSIFICAÇÃO QUANTO À IDADE GESTACIONAL
Extremos: <27 semanas e 6 dias.
Muito pré-termo: 28 a 31 semanas e 6 dias.
PRÉ-TERMOS
Moderado: 32 a 36 semanas e 6 dias.
Tardios: 34 a 36 semanas e 6 dias.
37 semanas até 41 semanas e 6 dias.
Precoce: 37 a 38 semanas e 6 dias.
TERMOS
Completo: 39 a 40 semanas e 6 dias.
Tardio: 41 a 41 semanas e 6 dias.
PÓS-TERMOS >42 semanas.

6.2 PESO AO NASCIMENTO

O peso do neonato ao nascer também é utilizado para classificação. Consideramos que:

• Extremo baixo peso ao nascer: < 1.000 g.

• Muito baixo peso ao nascer: 1.000 g a 1.499 g.
• Baixo peso ao nascer: 1.500 g até 2.499 g.
• Macrossômico: 4.000 g ou mais.

O Tratado de Pediatria 5a edição ainda classifica os RNs com peso entre 2500 g e 2999 g como RN com peso insuficiente.

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6 .3 RELAÇÃO PESO/IDADE GESTACIONAL

Por fim, podemos relacionar os fatores idade gestacional e peso de nascimento a partir de curvas de crescimento padronizadas.
Atualmente, a mais utilizada no mundo por orientação da Organização Mundial da Saúde, também adotada pela Sociedade Brasileira de
Pediatria e pelo Ministério da Saúde, é a Curva de Crescimento do Intergrowth-21th. Outras utilizadas são a de Fenton e Lubchenco. Mas,
não se preocupe em decorá-las, o que você precisa saber é a classificação do RN! Elas são divididas em:

• Pequeno para idade gestacional (PIG): aqueles com peso de nascimento MENOR do que o percentil 10 para a idade
gestacional.
• Adequado para idade gestacional (AIG): aqueles com peso de nascimento ENTRE o percentil 10 e o percentil 90 para a idade
gestacional.
• Grande para idade gestacional (GIG): aqueles com peso de nascimento MAIOR do que o percentil 90 para a idade gestacional.

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MED

Figura: Intergrowth modificada.

Vamos ver um exemplo?

Temos três meninos nascidos com 39 semanas de idade gestacional.

O menino “A” nasceu com 2 quilos, o “B”, com 3 quilos e o “C” com 4 quilos. Qual é a classificação deles?

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O menino A é pequeno para idade gestacional, o B, adequado para idade gestacional, e o C, grande para idade gestacional.

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MED

PARA NÃO SE ESQUECER!

IDADE GESTACIONAL PESO AO NASCIMENTO IDADE X PESO

Extremo baixo peso ao nascer:
PRÉ-TERMOS
< 1.000 g.
• Extremos: <27 semanas e 6 dias.
• Muito pré-termo: 28 a 31 semanas e 6 dias. Pequeno para idade gestacional
• Moderado: 32 a 36 semanas e 6 dias. Muito baixo peso ao nascer:
(PIG): percentil <10.
• Tardios: 34 a 36 semanas e 6 dias. 1.499 g a 1000 g.

Adequado para idade gestacional

Baixo peso ao nascer:
TERMOS (AIG): percentil entre 10 e 90.
• 37 semanas até 41 semanas e 6 dias. < 2.500 g até 1.500 g.
• Precoce: 37 a 38 semanas e 6 dias. Grande para idade gestacional (GIG):
• Completo: 39 a 40 semanas e 6 dias. RN de peso insuficiente:
percentil >90.
• Tardio: 41 a 41 semanas e 6 dias. 2500g até 2999g.

PÓS-TERMOS >42 semanas. Macrossômico: >= 4.000 g.

6 .4 CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO (CIUR)

Atenção aqui!
Muitos estudantes confundem os conceitos “crescimento intrauterino
restrito” com “PIG”, mas eles não são sinônimos!

O CIUR, também chamado de restrição de crescimento colocarmos na curva, ele está acima do percentil 10 e é considerado
intrauterino (RCIU), indica que houve uma redução do crescimento AIG.
esperado pela avaliação ultrassonográfica inicial, ou seja, o A partir desses dois conceitos, podemos afirmar que a
potencial de crescimento não foi atingido. Enquanto PIG é aquele maioria dos RNs com CIUR é PIG, mas nem todo PIG tem CIUR e
que nasce abaixo do percentil 10 da curva de crescimento, sendo nem todo RN com CIUR é PIG.
um parâmetro pontual. As alterações do crescimento podem modificar o peso,
Vamos exemplificar: uma ultrassonografia de primeiro o comprimento e o perímetro cefálico de formas diferentes,
trimestre definia como alvo um peso de 3.000 g, mas nasceu dependendo da causa e da época da gestação. Há uma classificação
um bebê de 37 semanas, com 2.400 g. Ele sofreu CIUR, mas, se de bebês com restrição de crescimento intrauterino que também

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cai em provas de Residência Médica:

• Proporcionados ou simétricos (tipo 1): quando todos os parâmetros - peso, perímetro cefálico e o comprimento são menores
do que o percentil 10 para a idade gestacional de nascimento. Indica uma restrição gestacional mais precoce, afetando o feto às
vezes desde a embriogênese, como nas infecções congênitas e síndromes genéticas.
• Desproporcionados ou assimétricos (tipo 2): quando apenas o peso está abaixo do percentil 10 para idade gestacional, o
perímetro cefálico e o comprimento estão normais. Nesse caso, a causa da restrição de crescimento costuma ser tardia, no
terceiro trimestre de gestação, afetando pouco o crescimento do polo cefálico e dos ossos longos e mais o ganho de peso. Isso
acontece em casos de insuficiência placentária, tabagismo, alcoolismo, uso de alguns medicamentos, doenças ou até desnutrição
materna e é a classificação mais comum.

SIMÉTRICOS – TODOS OS PARÂMETROS MENORES QUE O p10.

ASSIMÉTRICOS – APENAS O PESO ESTÁ ABAIXO DO p10.

CAI NA PROVA
(UFCSPA 2024) Sobre a classificação dos recém-nascidos pré-termos, de acordo com o Tratado de Pediatria, marque C para as afirmativas
certas, E para as erradas e, após, assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA.
( ) Os termos "crescimento fetal restrito" e "(pequeno para a idade gestacional", embora relacionados, não têm o mesmo significado. Sendo
assim, nem todo o recém-nascido pequeno para idade gestacional é restrito.
( ) A terminologia recém-nascido (RN) pré-termo é utilizada para todo RN com menos de 37 semanas de idade gestacional, desde que
considere que o peso de nascimento seja abaixo de 2.500 g.
( ) Com relação à classificação de peso para idade gestacional, considera-se adequado para idade gestacional (AIG) o pré-termo que nasce
entre os percentis 3 e 97 das curvas de crescimento intrauterinas.
A) C - C - E
B) E-E-C
C) C-E-E
D) E - C - C

Comentários

Correta. Como vimos acima, apesar de estarem relacionados, o crescimento restrito é baseado em uma estimativa, e o pequeno para idade
gestacional,
no peso estático.
Errado. O pré-termo é todo aquele nascido com menos de 37 semanas de idade gestacional, independentemente do peso de nascimento.
Errado. O adequado para idade gestacional é aquele que nasce entre os percentis 10 e 90 das curvas que relacionam idade gestacional e peso.
Sequência C-E-E. Correta a alternativa C

Alternativa C correta

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MED

(AMRIGS 2024) Um recém-nascido do sexo masculino tem idade gestacional de 38 semanas e 2 dias e, ao nascer, apresenta as seguintes
medidas: peso de 2350 g, comprimento de 46 cm e perímetro cefálico de 32 cm. Ao classificar o peso quanto à adaptação para a idade
gestacional, você utiliza as tabelas do projeto INTERGROWTH-21, e os achados de escore-z e percentis estão demonstrados na figura a seguir:

Com base nos resultados apresentados, qual é a classificação que você daria a esse neonato?
A) Pré-termo.
B) Adequado para a idade gestacional..
C) Pequeno para idade gestacional, simétrico.
D) Pequeno para a idade gestacional, assimétrico.

Comentários

Alternativa C correta Vamos por partes.

Quanto à idade gestacional, o RN nasceu de 38 semanas e dois dias, portanto termo.

Quanto ao peso x idade gestacional, seu peso está no percentil 2,69 (abaixo do p10) para idade gestacional, portanto ele é pequeno para
idade gestacional.
Quanto ao crescimento fetal, comprimento, peso e perímetro cefálico estão abaixo do p10, portanto ele é simétrico.

(UFCSPA 2023) Os recém-nascidos pré-termo costumam ser classificados em relação à idade gestacional, ao peso de nascimento e à relação
entre essas duas variáveis. Considerando-se a importância da classificação dos prematuros para determinar riscos e prognósticos, assinalar a
alternativa CORRETA:
A) São considerados de extremo baixo peso todos os bebês que nascem com menos de 1.500 gramas.
B) São considerados adequados para a idade gestacional todos os prematuros que nascem com mais de 2.500 gramas.
C) São considerados pequenos para idade gestacional todos os bebês com peso abaixo do percentil 10 para a referida idade gestacional.
D) São considerados adequados para a idade gestacional todos os bebês que nascem entre os percentis 3 e 97 das curvas de crescimento
intrauterino.

Comentários

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Alternativa A incorreta: São considerados de extremo baixo peso os menores de 1000g.

Alternativa B e D incorretas: São considerados adequados para a idade gestacional os bebês com o peso entre os percentis 10 e 90 da curva
de peso x idade gestacional.

Alternativa C correta Os pequenos para idade gestacional tem o peso no percentil menor que 10.

CAPÍTULO

7.0 O EXAME FÍSICO DO RECÉM-NASCIDO

Caro Estrategista, este tópico é muito extenso, porém você vai ver que a maioria dos conceitos serão vistos em capítulos
específicos, então vamos focar no que é importante para resolvermos as questões de prova, ok?

O exame físico do RN deve ser realizado em três momentos.

1. Na sala de parto – avaliamos o Apgar e fazemos um exame físico resumido.
2. Até 24h de vida – realizamos um exame detalhado.
3. Exame físico de alta.

Além disso, é esperado que, pelo menos uma vez por dia, o recém-nascido seja avaliado pelo pediatra durante a internação hospitalar.

7 .1 EXAME FÍSICO NA SALA DE PARTO

Na sala de parto, após os cuidados já mencionados, o pediatra deve fazer um primeiro exame físico sumário do bebê.

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MED

O objetivo dele é:
✓ Realizar o boletim de Apgar.
✓ Identificar possíveis alterações grosseiras que necessitem de intervenções rápidas, como uma gastrosquise.
✓ Avaliar se há presença de alguma anomalia congênita, como malformações.
✓ Procurar danos causados pelo parto (tocotraumas), como fratura de clavícula.
✓ Analisar se há sinal de desconforto respiratório.
✓ Avaliar se há alguma condição que o impeça de ir para o alojamento conjunto e exija cuidados neonatais intensivos.

• APGAR
O “Boletim de Apgar”, também chamado de Score ou Escala de Apgar, foi criado na década de 50, por uma anestesista inglesa, Dra.
Virgínia Apgar. Ainda é muito utilizado hoje para avaliar a vitalidade do bebê ao nascimento.

Mas, atenção! Ele não guia a necessidade de condutas de reanimação, mas serve para analisar se houve resposta às manobras de
reanimação, quando necessárias, e é usado como uns dos critérios para diagnóstico de asfixia perinatal.
Consiste na avaliação de 5 itens do exame físico do recém-nascido:
✓ Frequência cardíaca.
✓ Esforço respiratório.
✓ Tônus muscular.
✓ Irritabilidade reflexa frente a um estímulo.
✓ Cor da pele.

Deve ser realizado com 1, 5 e 10 minutos de vida e, para cada um dos 5 itens, é atribuída uma nota de 0 a 2. Podemos então ter nota
mínima de 0 à máxima de 10.
Caso a nota seja menor que 7, devemos continuar fazendo a avaliação de 5 em 5 minutos até que seja atingida uma nota maior ou igual
a 7, ou até os 20 minutos de vida. Notas menores que 7 nos levam a pensar em maiores probabilidades de asfixia perinatal.
Segue uma tabela para que você entenda melhor! TEM QUE DECORAR! Ela é presença constante em provas teóricas e práticas!!

BOLETIM DE APGAR
NOTA/ PONTUAÇÃO
SINAIS CLÍNICOS
0 1 2
Frequência cardíaca Ausente <100 bpm >100 bpm
Ausente Respiração regular ou
Esforço respiratório Respiração irregular
Apneia choro forte
Alguma movimentação/flexão Boa movimentação
Tônus muscular Flacidez total
de membros Ativo
Irritabilidade Reflexa Ausente Caretas Tosses ou espirros
Cianose central/ palidez Corado
Cor Cianose periférica
cutânea Ausência de cianose

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MED

CAI NA PROVA
(UFPA 2024) A avaliação da transição do recém-nascido (RN) para a vida extrauterina é baseada em cinco sinais que indicam o estado
fisiológico do RN e compõem o Índice de Apgar, que são: frequência cardíaca, esforço respiratório, tônus muscular, irritabilidade reflexa e cor.
Você está assistindo a um parto e o bebê nasce com as seguintes características. No 1º minuto: completamente cianótico, flácido, respiração
irregular, frequência cardíaca de 120 bpm, alguma reação facial. São realizados os passos iniciais das manobras de reanimação. Ao 5º minuto
de vida, o bebê apresenta choro forte e vigoroso, respiração regular, frequência cardíaca de 150 bpm, acrocianose, quatro membros em flexão
e espirros. Com base nesse quadro clínico, o Índice de Apgar no 1º e 5º minutos de vida desse RN é de, respectivamente:
A) 3 e 7.
B) 4 e 9.
C) 3 e 9.
D) 8 e 8.
E) 4 e 8.

Comentários

Estrategista, vamos calcular? FC: 2

1 minuto: Esforço respiratório: 2
FC: 2 Tônus: 2
Esforço respiratório: 1 Irritabilidade: 2
Tônus: 0 Cor: 1
Irritabilidade: 1 Total: 9
Cor: 0 Apgar 4 e 9.
Total: 4
5 minutos:

Correta a alternativa B.

EXAME FÍSICO SUMÁRIO

O exame físico sumário deve ser feito na sala de parto com o RN em um berço aquecido por calor radiante, a fim de manter a normotermia.
Nesse momento, o mais importante é avaliar o estado geral por meio da coloração, tônus, movimentação, respiração, temperatura e atividade.
Além disso, o exame sumário também avalia se há alguma malformação grosseira e tocotraumas, por meio de:
• Exame craniofacial: devemos ficar atentos à presença de fácies sindrômica, malformação grosseira de olhos, orelhas e boca
(principalmente se há presença de lábio leporino ou fenda palatina). Também devemos procurar sinais de tocotraumas, como
presença de bossa serossanguinolenta, cefalohematoma e crepitações no crânio.

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• Tórax: além de analisar o padrão respiratório, deve-

se realizar a ausculta respiratória e cardíaca. Nesse
momento, também fazemos a palpação das clavículas,
pesquisando possíveis fraturas.

Figura: retrações costais nos distúrbios respiratórios.

• Atitude do RN. Consiste na posição do bebê, que

normalmente é em flexão, com movimentação simétrica
dos quatro membros. Se houver alguma assimetria,
devemos pensar em fraturas ou lesões nervosas, como
lesão do plexo braquial.

Foto: tônus em flexão. Fonte: Shutterstock

• Abdome: avaliamos a presença de visceromegalias, a

integridade da parede abdominal, que pode apresentar
malformações, como gastrosquise ou onfalocele.
ATENÇÃO! NÃO CONFUNDA GASTROSQUISE E
ONFALOCELE!
Na onfalocele, há uma membrana revestindo o intestino,
na gastrosquise o intestino está exposto.

Figura: onfalocele.

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O cordão umbilical deve conter duas artérias e uma veia (dica! AVA). A presença de artéria umbilical única pode sugerir outras
malformações, principalmente renais.

Cordão umbilical.

• Períneo: examinamos a genitália, pesquisando sinais

de ambiguidade sexual. Em meninos, devemos fazer a
palpação dos testículos (palpar pelo menos um testículo
para confirmar sexo masculino). Também olhamos a
cicatriz anal.

Foto: genitália ambígua. Fonte: arquivo pessoal

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• Dorso: inspecionamos e palpamos a coluna e sua

integridade, procurando a presença de malformações
mais evidentes, como mielomeningocele.

Foto: mielomeningocele. Fonte: Shutterstock

Ainda na sala de parto, realizamos também as medidas antropométricas: peso, comprimento, perímetro cefálico, torácico e abdominal.
A média de peso para um RN de 39 semanas é de 3.200 g; com 34,2 cm de perímetro cefálico; o perímetro torácico costuma ter 2 cm
a menos que o cefálico, e o abdominal, 3 cm a menos.
Por fim, devemos estimar a idade gestacional.

• IDADE GESTACIONAL
Por meio do exame físico do bebê, verificamos se é compatível com a idade gestacional materna já calculada. O método mais utilizado
atualmente (também o que mais cai nas provas de Residência Médica) é o método de Capurro somático.
Ele avalia cinco parâmetros:
◦ Textura da pele.
◦ Forma da orelha.
◦ Glândulas mamárias.
◦ Formação do mamilo.
◦ Pregas plantares.
Para cada um desses parâmetros, é dada uma nota, como você verá logo abaixo. Somamos essas notas, adicionamos 204 e dividimos
esse valor por 7, o resultado é a idade gestacional estimada para o bebê.
Esse método é recomendado para os bebês com IG > 30 semanas.
Estrategista, até então, nenhuma questão cobrou que você decorasse os parâmetros, então vou colocá-los aqui embaixo só para que
você conheça o método!

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MÉTODO DE CAPURRO

Textura da Pele

• 0 → muito fina
• 5 → fina e lisa
• 10 → algo mais grossa, discreta descamação superficial
• 15 → grossa, marcas superficiais, descamação em mãos e pés
• 20 → grossa, enrugada, marcas mais profundas

Forma da Orelha

• 0 → chata, disforme, pavilhão não encurvado

• 8 → pavilhão parcialmente encurvado na parte superior
• 16 → pavilhão totalmente encurvado na parte superior
• 24 → pavilhão totalmente encurvado

Glândulas Mamares

• 0 → não palpável
• 5 → palpável, menor que 5mm
• 10 → palpável, entre 5 e 10mm
• 15 → palpável maior que 10mm

Formação do Mamilo

• 0 → apenas visível
• 5 → aréola visível, discreta pigmentação, diâmetro menor que 0,75cm
• 10 → aréola visível, pigmentada, borda não pontuada, diâmetro menor que 0,75cm
• 15 → aréola visível, pigmentada, borda pontuada, diâmetro menor que 0,75cm

Pregas Plantares

• 0 → sem pregas
• 5 → marcas mal definidas sobre a parte anterior da planta
• 10 → marcas bem definidas na metade anterior da planta e sulcos no terço anterior
• 15 → sulcos na metade anterior da planta
• 20 → sulcos em mais da metade anterior da planta

CAPURRO SOMÁTICO:
(204 + pontos obtidos na avaliação do RN) / 7 = Idade Gestacional Em Semanas

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7.2 PRIMEIRO EXAME FÍSICO DETALHADO DO RN

O exame físico minucioso, feito no recém-nascido no

alojamento conjunto, deve ser realizado, preferencialmente, antes
de o bebê completar 24 horas de vida. O Ministério da Saúde
orienta que seja efetuado antes de 12 horas de vida.
Deve ser realizado com o bebê todo despido, em um
ambiente calmo e bem iluminado, sempre que possível na presença
dos pais, permitindo o esclarecimento de eventuais dúvidas. Para
não esquecer nada, o sugerido é sistematizar: primeiro estado
geral, depois da cabeça até os pés!
Exame do RN. Fonte: Shutterstock

• ESTADO GERAL:
Conseguimos avaliar muitas coisas no recém-nascido apenas com o olhar, sem colocar as mãos. É um exame parecido com o já realizado
na sala de parto. Nesse, devemos analisar:
✓ Atividade: costuma ser simétrica e em flexão. Devemos
nos perguntar: o bebê está ativo? Se dormindo, está
reativo?
✓ Coloração da pele: corado? cianótico? ictérico?
✓ Padrão respiratório: devemos pesquisar sinais de
desconforto respiratório, se há ruídos audíveis sem
estetoscópio.
✓ Se o bebê estiver dormindo, podemos aproveitar
para avaliar a frequência respiratória e a frequência
cardíaca.
✓ Se o bebê estiver chorando, devemos nos perguntar:
esse choro é inconsolável? Parece dor?
RN chorando. Fonte: Shutterstock

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• PELE:

Devemos lembrar que a pele do recém-nascido pode ter

uma descamação superficial normal, principalmente se for bebê
termo, além de lanugo, que são pelos finos recobrindo a região do
ombro e da escápula e, às vezes, lateral da face.

Foto: Descamação superficial. Fonte: Shutterstock

As alterações cutâneas do RN aparecem com frequência nas provas! Venha comigo conhecer as
principais!

• Cor da pele: deve ser analisada a presença de icterícia ou cianose.

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• Máscara equimótica ou cianótica: cianose em face • Marca de fórceps

causada por trabalho de parto difícil ou circular de
cordão.

Fonte: arquivo pessoal Fonte: arquivo pessoal

• Mancha salmão/ Mácula vascular/Hemangioma

capilar: mácula vascular, de coloração rósea clara, com
limites indefinidos, que desaparece a digito pressão e
fica mais intensa ao choro. É mais frequente na região
occipital (“marca da cegonha”), mas também pode
se localizar na glabela ou nas pálpebras superiores.
Evolui com melhora gradativa, até desaparecer entre o
primeiro e o terceiro ano de vida.

Fonte: Shutterstock

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• Eritema tóxico neonatal:

A MAIS COBRADA EM PROVA!!

É uma erupção eritematosa benigna, autolimitada e idiopática.

As lesões iniciam normalmente entre 24 e 72 horas de vida e
desaparecem em uma a duas semanas.
São caracterizadas por máculas e pápulas eritematosas,
podendo ter pústulas pequenas.
Surgem em qualquer parte do corpo, como tronco, membros
e face, sendo muito comuns em regiões de contato (fralda/
roupas).
Na biópsia, encontramos um infiltrado eosinofílico.
O desaparecimento é espontâneo, conduta expectante.
Fonte: Shutterstock

• Melanose pustulosa neonatal: também chamada de

melanose pustular transitória.
São lesões benignas vesicopustulosas presentes já ao
nascimento, autolimitadas e assintomáticas.
Na histologia, há abundância de neutrófilos e debris
celulares.
Não requer tratamento, a melhora é espontânea, sem
lesões residuais.

FIQUE ATENTO AO ENUNCIADO! Essas lesões já

estão presentes ao nascimento!
Fonte: Shutterstock

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• Hiperplasia sebácea/ Milium sebáceo: múltiplas

pápulas amarelas pequenas, principalmente no dorso
nasal e na região malar. Desaparecem dentro do
primeiro mês de vida de forma espontânea.

Fonte: Shutterstock

• Miliária: é mais observada em climas quentes, pois

é causada por sudorese associada à obstrução das
glândulas sudoríparas.
Na miliária cristalina, a obstrução é superficial, com
surgimento de pequenas pápulas brancoamareladas. Na
miliária rubra, a obstrução é mais profunda, na derme,
resultando em pequenas pápulas avermelhadas pelo
processo inflamatório. Sua aparição é mais tardia, depois
da primeira semana de vida.
O tratamento consiste em evitar o aquecimento,
utilizando roupas adequadas ao clima.
Fonte: Shutterstock

• Manchas mongólicas: são frequentes, ocorrem

principalmente em bebês com origem negra ou asiática.
Caracterizada por manchas hipercrômicas de coloração
azul acinzentada ou arroxeada, mais tipicamente nas
regiões lombossacra e glútea.
O tamanho pode variar e tende a desaparecer com o
passar dos anos.

Fonte: Shutterstock

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CAI NA PROVA

(Hospital Sírio Libanês 2023) Recém-nascido a termo, filho de pais negros, pré-natal sem intercorrências, sorologias de primeiro e terceiro
trimestres sem alterações, parto cesárea por macrossomia fetal. Ao nascimento apresentou lesões vesicopustulosas em face, tronco, membros
e até mesmo em palmas e plantas. O restante do exame físico do paciente era normal. Entre as opções abaixo, o diagnóstico mais provável
para esse recém-nascido é:
A) melanose pustulosa neonatal.
B) candidíase congênita.
C) eritema tóxico neonatal.
D) escabiose neonatal.
E) impetigo neonatal.

Comentários

A característica chave dessa questão é a informação de que as lesões já estavam presentes ao nascimento. Isso é
Alternativa A correta
característico de melanose pustulosa neonatal.

Incorreta a alternativa B: A candidíase congênita, além de rara, causa vesículas eritematosas.

Incorreta a alternativa C: O eritema tóxico neonatal aparece no 2o ou 3o dia de vida. As lesões são vesículas, pápulas e pústulas, rodeadas
por halo eritematoso, poupando as palmas das mãos e plantas dos pés.
Incorreta a alternativa D: A escabiose neonatal não está presente ao nascimento, pois depende de um paciente fonte infectado. Ocorre
eritema maculopapular principalmente em regiões úmidas e dobras.
Incorreta a alternativa E: O impetigo neonatal também não ocorre ao nascimento e sim, geralmente com 2 semanas de vida. As lesões são
pústulas e bolhas, principalmente ao redor do umbigo, área da fralda, dobras do pescoço e axila.

(FMABC 2023) Recém-nascido, sexo masculino, 3 dias de vida, nascido a termo por parto normal, Apgar 9/10, apresenta lesões em todo o
corpo, exceto palmas e plantas. São vesículas, pápulas e pústulas com 1 a 3 mm, rodeadas por halo eritematoso de cerca de 1 cm de diâmetro.
Sem outras alterações no exame físico, o diagnóstico próprio ao quadro é
A) herpes neonatal.
B) acne neonatal.
C) eritema tóxico neonatal.
D) dermatite seborreica.
E) dermatite atópica.

Comentários:

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Alternativa C correta Perceba, Estrategista, que aqui, as lesões surgiram no 3o dia de vida, com característica de eritema tóxico.

Alternativa A incorreta: A herpes neonatal é rara e caracterizada.

por vesículas.
Alternativa B incorreta: A acne neonatal não é tão comum quanto as outras descritas acima, ela pode surgir até o 6o mês de vida e é
caracterizada por pápulas e pústulas.
Alternativa C incorreta: A dermatite seborreica se apresenta com placas eritematosas com escamas graxentas e amareladas, indicando rico
conteúdo de lipídeos. Geralmente afeta o couro cabeludo, sobrancelhas, sulco nasogeniano, região retroauricular e região pré-esternal.
Alternativa D incorreta: A dermatite atópica é uma doença inflamatória crônica. Nos pacientes lactentes, as lesões ocorrem principalmente
na face, poupando a região central (nariz e boca), no couro cabeludo, no tronco e na região extensora dos membros, poupando a região
coberta pelas fraldas.

• CRÂNIO

É importante realizar a palpação do crânio,

procurando se há crepitação, principalmente após
partos a fórceps ou à vácuo.
Devemos olhar seu formato, procurando
assimetrias que podem ser decorrentes da
apresentação fetal ou ter sinais de craniossinostose,
que é o fechamento precoce das suturas. Na
plagiocefalia, temos achatamento de um dos lados
do crânio, dando a impressão de que um dos lados
da cabeça é mais alto que o outro. Na braquicefalia, a
largura é maior que o comprimento, e na escafocefalia,
a cabeça é longa e estreita.

Palpamos as fontanelas e as suturas ósseas

buscando avaliar o tamanho, tensão, abaulamentos,
depressões e pulsações. É comum as sobreposições
das bordas dos ossos do crânio (cavalgamento de
suturas), especialmente quando houve parto normal.
Quando há fontanela abaulada e suturas
afastadas, podemos pensar em aumento da pressão
intracraniana, como ocorre na hidrocefalia ou em
casos de hemorragia intracraniana. Quando temos
uma fontanela deprimida, pensamos em desidratação.
Fontanela aumentada também pode fazer parte do
quadro clínico de hipotireoidismo congênito.

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ABAULAMENTOS DO CRÂNIO
Os abaulamentos mais comuns do crânio são a bossa serossanguínea, o cefalohematoma e as hemorragias subgaleais. Vamos diferenciá-
los:
• Bossa serossanguínea: é o abaulamento mais comum. Ela ocorre pelo extravasamento do sangue acima dos ossos do crânio e
é causada pelo próprio trabalho de parto, especialmente se ele for prolongado. A bossa apresenta edema amolecido, sinal de
cacifo (Godet) positivo e estende-se por meio das linhas de sutura. É benigno e desaparece ao longo dos dias.

DICA!
Lembre-se da bossa nova e o quanto ela se estendeu pelo mundo!!

• Cefalohematoma: é uma coleção subperiosteal de sangue, causada pela ruptura de vasos abaixo do periósteo, em partos difíceis
ou a fórceps. Na palpação, há uma massa flutuante que não cruza as linhas de suturas, tem sinal do cacifo negativo e pode
demorar semanas para desaparecer.
• Hemorragias subgaleais: são raras e causadas por coleções de sangue entre a aponeurose que cobre o couro cabeludo e o
periósteo após partos difíceis ou a fórceps. As hemorragias estendem-se por meio das linhas de sutura, mas são firmes e
flutuantes, têm sinal do cacifo negativo e podem aumentar ao longo dos dias. A perda de sangue dessas hemorragias pode ser
extensa e com risco de vida, com sinais de hipovolemia.

Mais raramente, podem ocorrer hemorragias intracranianas decorrentes de tocotraumatismos. Podemos suspeitar desse tipo de
hemorragia no caso de alterações do exame neurológico do recém-nascido, ou na presença de paresias, ou convulsões.

LEMBRETE!
As hemorragias aumentam o risco de icterícia neonatal!

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Segue um esquema abaixo com as principais lesões do crânio decorrentes do parto:

Lesões extra e intracranianas decorrentes do trabalho de parto e tocotrauma.

PARA FACILITAR:

BOSSA
CEFALOHEMATOMA HEMORRAGIAS SUBGALEAIS
SEROSSANGUINOLENTA

Entre a aponeurose do couro cabeludo

Localização Acima dos ossos do crânio Abaixo do periósteo
e periósteo

Trabalho de parto
Causa Partos difíceis, fórceps Partos difíceis, fórceps
prolongado

Linhas de sutura Ultrapassa Não ultrapassa Ultrapassa

Edema Amolecido Firme Firme

Sinal de Godet Positivo Negativo Negativo

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CAI NA PROVA

(USP 2022) Recém-nascido, sexo feminino, 24 horas de vida, está no alojamento conjunto. Nascida com idade gestacional de 40 semanas e
2 dias, parto fórcipe, Apgar 8/9, peso de 3.950 g, com( período expulsivo prolongado. Criança recebeu vacina de hepatite B, nitrato de prata
ocular e vitamina K intramuscular. Pré-natal sem anormalidades. Ao exame clínico, criança em bom estado geral, e a inspeção da
cabeça mostrou a presença de um abaulamento (Figura A), cujos limites anatômicos estão esquematicamente representados abaixo
(figura B). Sem outras alterações significativas.

Qual é a conduta, considerando a principal hipótese diagnóstica?

A) Observação clínica e monitorização de icterícia.
B) Punção ou drenagem da coleção serossanguinolenta.
C) Realização de ressonância magnética de crânio.
D) Realização de segunda dose de vitamina K intramuscular.

Comentários:

Alternativa A correta Na imagem, temos um cefalohematoma, pois está respeitando as linhas de sutura, a conduta é expectante e,
devemos ter cuidado com a icterícia, pois o aumento da hemólise leva a hiperbilirrubinemia indireta.

FACE
É importante observar o formato dos olhos nariz, boca e orelhas; procurar estigmas que possam ser compatíveis com síndromes;
avaliar a movimentação muscular, dos olhos e da boca; e examinar orofaringe, gengivas, palato e língua (fazer o Teste da Linguinha)
No palato, podemos encontrar as pérolas de Epstein, que são pequenas formações esbranquiçadas junto à rafe mediana, compostas
de restos celular e muco. Não precisam de tratamento.
Nos olhos, podemos encontrar conjuntivite química secundária ao colírio de nitrato de prata, além de hemorragias conjuntivais pelo
parto, que são afecções normais e não precisam de tratamento.

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• TÓRAX
Nesse exame, inspeciona-se o tórax para ver seu formato e • PESCOÇO
se há alguma deformidade óssea. Lembre-se que o apêndice xifoide A palpação pode detectar se houve crescimento anormal da
é, frequentemente, saliente, por isso os pais costumam perguntar tireoide, se há presença de fístulas, cistos ou linfonodomegalias.
muito sobre ele. Em sua parte lateral, devemos palpar o músculo
Pode ocorrer hipertrofia das glândulas mamárias decorrente esternocleidomastóideo para verificar se há presença de
de estímulos hormonais maternos, observando-se, algumas vezes, contraturas, como no torcicolo congênito.
secreção de leite. Deve-se evitar a expressão das glândulas, devido A presença de excesso de pele na nuca pode estar associada
ao risco de contaminação e desenvolvimento de mastite, que é à síndrome de Down, já na parte lateral (o chamado pescoço alado),
uma condição muito grave em recém-nascidos e deve ser tratada à síndrome de Turner.
com antibioticoterapia endovenosa. Veremos com mais detalhes
no capítulo de sepse neonatal.

Foto: mastite neonatal. Fonte: arquivo pessoal Foto: torcicolo congênito. Fonte: arquivo pessoal

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CAI NA PROVA
(USP 2021) Recém-nascido do sexo masculino, com 15 dias de vida, está em consulta ambulatorial de rotina. Trata-se de criança nascida por
parto vaginal, de termo, adequada para a idade gestacional, sem intercorrências perinatais. Família notou aumento progressivo do volume
das mamas bilateralmente, com saída de secreção leitosa, sendo que a família tentou esvaziamento, sem sucesso. Atualmente se apresenta
conforme imagem abaixo. Sem outras alterações ao exame clínico.

A conduta indicada é:
A) Liberação para casa com cefalexina, reavaliação em 48 horas, e coleta de prolactina, hormônios:
luteinizante (LH), folículo estimulante (FSH) e estimulador da tireoide (TSH).
B) Internação hospitalar, introdução empírica de vancomicina e cefepime, biópsia de tecido
glandular mamário por agulha fina.
C) Liberação para casa com orientação de compressas frias locais, reavaliação em 48 horas, e
solicitação de RNM de sela túrcica.
D) Internação hospitalar, coleta de hemograma, proteína C reativa, hemocultura e introdução de
oxacilina e amicacina.

Comentários:

Caro Estrategista, grande parte dos neonatos, tanto do sexo masculino quanto do feminino, podem apresentar aumento das mamas
no período neonatal, com saída de secreção leitosa, devido à passagem dos estrogênios maternos por meio do aleitamento. E isso é uma
condição normal, benigna, com tratamento expectante! A única coisa que não pode ser feita é espremê-las! Na tentativa de esvaziamento,
a família acabou traumatizando o local e abrindo uma porta para infecção secundária. Aí, meu caro, ele entra nos protocolos de infecção/
sepse neonatal e precisa, obrigatoriamente, ser internado, triado com exames laboratoriais e tratado com antibioticoterapia endovenosa.

Alternativa D correta

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É importante palpar e inspecionar as clavículas, procurando

crepitação, edema ou hematomas que possam sugerir fratura.

Realizar ausculta pulmonar e cardíaca. Na ausculta cardíaca

é preciso procurar sopros cardíacos, estalidos, desdobramento de
bulhas, avaliar se o ritmo é regular ou não e palpar o ictus. Lembre-
se de que é comum auscultar sopro cardíaco até cerca de 24
horas de vida do recém-nascido. Depois desse período, devemos
investigar qualquer sopro presente em recém-nascidos.
Na ausculta pulmonar, avalia-se os murmúrios vesiculares,
se estão simétricos, se há ruídos adventícios pulmonares, como
roncos, estertores ou estridor laríngeo, e a expansibilidade
torácica. É necessário, também, verificar se há sinal de desconforto
respiratório.

Figura: Fratura de clavícula direita. Fonte: arquivo pessoal

• ABDOME

O abdome normalmente é globoso. É preciso detectar

se há distensão, se conseguimos visualizar alças intestinais ou
peristaltismo, além de constatar a integridade da parede abdominal.
Verificamos a inserção do coto umbilical, se está em bom aspecto,
sem sinais de infecção (como onfalite), mal cheiro e hiperemia, e
se há a presença de hérnia umbilical.

Devemos auscultar ruídos hidroaéreos e fazer a palpação: o

fígado pode ser palpável até cerca de 2 cm do rebordo costal direito
e o baço, normalmente, não, ou só a pontinha.
Observar se o abdome é flácido à palpação ou tenso, podendo
sugerir obstrução intestinal.
Foto: Hérnia umbilical. Fonte: Shutterstock

• PERÍNEO
É necessário avaliar a formação genital:
◦ Se masculina, deve-se palpar os testículos, que geralmente estão na bolsa escrotal em bebês de termo. Eles podem estar no
canal inguinal, alteração que recebe o nome de criptorquidia. Depois, devemos observar o formato do pênis e a posição do
meato uretral, se há hipo ou epispádia, condições que serão vistas no capítulo de cirurgia pediátrica.
É comum encontrarmos hidrocele nos primeiros dias de vida.
Na ausência de palpação de testículos e, principalmente, se associada à presença de hipospádia, temos uma forte suspeição de genitália
ambígua.

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◦ Se feminina, é preciso observar a formação dos grandes e pequenos lábios, hímen e tamanho do clitóris. Se presença de
hipertrofia de clitóris, fusão de grandes lábios, devemos considerar hipótese de genitália ambígua.
Por fim, observa-se a cicatriz anal, atentando-se para possibilidade de ânus imperfurado e procura-se a presença de fístulas. Esperamos
eliminação de mecônio espontâneo até 48 horas de vida.

• MEMBROS

Nas extremidades, devemos verificar a formação e posição

dos dedos, além de contá-los, procurando polidactilia, sindactilia
ou a ausência de algum membro. Nesse momento, é importante
avaliar a prega palmar. A prega única pode sugerir síndrome
genética, como a síndrome de Down.

Figura: Prega palmar única.

Nos membros inferiores, é preciso perceber se há pé torto

congênito. Deve-se diferenciar o pé torto posicional, decorrente da
posição intraútero, do pé torto congênito. Quando ele é posicional,
o examinador consegue corrigir a posição do pé para uma postura
fisiológica. O congênito não é redutível por manobras e necessita
de tratamento ortopédico.

É importante também examinar o quadril, pesquisar displasia

do seu desenvolvimento, constatando se há assimetria de pregas
glúteas ou algum membro inferior de comprimento diferente.
É essencial fazer manobras, como a manobra de Ortolani e a de
Barlow. Essas manobras, assim como as alterações de membros,
serão vistas no capítulo de ortopedia pediátrica. Figura: Pé torto congênito.

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• DORSO/ COLUNA
Examinando o dorso do RN, percebe-se se há integridade da coluna, fazendo a palpação em toda a extensão para constatar se há
abaulamentos, deformidades, descontinuidade cutânea, alteração de pilificação ou da prega interglútea.
• AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
A avaliação neurológica já está presente desde o início do exame físico, quando estamos avaliando atividade, tônus, atitude,
movimentação espontânea e choro do recém-nascido. A atitude natural do RN é estar em flexão.
Os reflexos primitivos são aqueles presentes ao nascimento. Eles serão vistos no capítulo de desenvolvimento neuropsicomotor.

7 .3 EXAME FÍSICO DE ALTA DO RN

Logo a seguir, discutiremos os critérios de alta do recém-nascido. Mas, vale ressaltar aqui que o exame físico detalhado deve ser
refeito, observando-se atentamente todos os itens, lembrando que algumas alterações cutâneas, como a icterícia, podem evoluir no decorrer
do tempo de internação. É necessário fazer todas as medidas antropométricas novamente: peso, comprimento, perímetro cefálico, torácico
e abdominal.

Continuando... não desista, estamos quase no final!

CAPÍTULO

8.0 O ALOJAMENTO CONJUNTO

Os bebês não devem ser separados da mãe sem necessidade.
Atualmente, a recomendação sempre é a prática do alojamento
conjunto, local onde as mães e os bebês ficam internados até a alta
hospitalar.
Em 2016, por meio da Portaria nº 2.068, o Ministério da
Saúde instituiu diretrizes para a organização da atenção integral e
humanizada à mulher e ao recém-nascido no alojamento conjunto.
Ele destina-se à:
“I - mulheres clinicamente estáveis e sem contraindicações
para a permanência junto ao seu bebê;

II - recém-nascidos clinicamente estáveis, com boa vitalidade,

capacidade de sucção e controle térmico; peso maior ou igual a Fonte: Shutterstock
1800 gramas e idade gestacional maior ou igual a 34 semanas;

III - recém-nascidos com acometimentos sem gravidade, como por exemplo: icterícia, necessitando de fototerapia, malformações
menores, investigação de infecções congênitas sem acometimento clínico, com ou sem microcefalia; e

IV - recém-nascidos em complementação de antibioticoterapia para tratamento de sífilis ou sepse neonatal após estabilização clínica
na UTI ou UCI neonatal”.

Para lembrar sem decorar: só não devem ir para o alojamento conjunto mães ou neonatos que necessitem de cuidados que impeçam
sua permanência em enfermaria ou quarto, RNs que tenham menos de 1.800g ou 34 semanas.

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CAI NA PROVA

(AMRIGS - 2020) 22. A Portaria nº 2.068/2016 institui diretrizes para a organização da atenção integral e humanizada no alojamento conjunto.
São requisitos para a permanência de um recém-nascido clinicamente estável e com boa vitalidade e controle térmico juntamente com a mãe
no alojamento conjunto:
A) Capacidade de sucção; peso maior ou igual a 1.800 gramas e idade gestacional maior ou igual a 34 semanas.
B) Capacidade de sucção; peso maior ou igual a 1.500 gramas e idade gestacional maior ou igual a 32 semanas.
C) Capacidade de deglutição; peso maior ou igual a 1.500 gramas e idade gestacional maior ou igual a 34 semanas.
D) Capacidade de deglutição; peso maior ou igual a 1.800 gramas e idade gestacional maior ou igual a 32 semanas.

Comentários:

Alternativa A correta

Atenção, só não devem ir para o alojamento conjunto mães ou neonatos que necessitem de cuidados que impeçam sua permanência
em enfermaria ou quarto, RNs que tenham menos de 1.800g ou 34 semanas. O RN deve ser capaz de sugar no seio materno.

8 .1 CUIDADOS NO ALOJAMENTO CONJUNTO

O RN deve ser mantido junto à mãe, em berço próprio, e ser examinado diariamente pelo pediatra. Cuidados a serem praticados:
• Incentivar o aleitamento materno em livre demanda e auxiliar a mãe na amamentação.
• Orientar a mãe para não dividir a cama com o RN a fim de prevenir sufocamento.
• Pesar diariamente o RN. A perda de 5 a 10% do peso é considerada normal por perda de líquido e reserva energética. A
recuperação do peso de nascimento deve ocorrer por volta do 10º dia.
• Observar diurese e evacuações, elas devem ocorrer até 24 horas de vida e serem constantes.
• Coletar exames apenas se necessário, como em suspeitas de infecção, distúrbios metabólicos ou icterícia.
• Medir a glicemia caso o RN apresente fatores de risco para hipoglicemia, como prematuridade, baixo peso, filho de mãe diabética
ou macrossomia. Veremos em detalhes no capítulo de distúrbios metabólicos do RN.

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8 .2 A ALTA HOSPITALAR
Para finalizar o capítulo, vamos dar alta ao nosso neonato?
De acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria, os critérios para a alta do neonato são:
• Administração de vitamina K e prevenção da oftalmia neonatal. Administrar ou garantir a aplicação das vacinas anti-hepatite B
BCG.
• Presença de diurese e eliminação de mecônio.
• Realizadas triagens neonatais obrigatórias: teste do olhinho, da orelhinha, da linguinha, do coraçãozinho e assegurar a coleta do
teste do pezinho entre 48 horas a cinco dias de vida.
• Ausência de situações clínicas que precisem de intervenção, como sepse, infecções congênitas e icterícia.
• Estar mamando adequadamente, com efetiva coordenação de sucção, deglutição e respiração, pelo menos por duas vezes, com
sucesso.
• Possuir dados vitais estáveis nas 12 horas que antecedem a alta.
• A família ser orientada sobre: cuidados com o coto umbilical, importância da continuidade das imunizações e aspectos de
segurança infantil
• Ter garantido o acompanhamento pós-natal.
Para a alta do prematuro, os seguintes critérios devem ser atendidos:
• Garantia de seguimento ambulatorial.
• Pais e/ou cuidadores devem estar treinados para os cuidados com o bebê.
• O bebê deve ter capacidade para alimentar-se exclusivamente por via oral, sem apresentar engasgo, cianose ou dispneia, em
quantidade suficiente para garantir um crescimento adequado (mínimo de 20 gramas por dia, por pelo menos 3 dias consecutivos).
• A função cardiorrespiratória do bebê deve ser estável e fisiologicamente madura, sem apneia ou bradicardia por um período de
8 dias.
• O bebê deve ter estabilidade térmica.

CAI NA PROVA

(AMRIGS 2024) Segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria, o recém-nascido deve ter alta do alojamento conjunto com sua mãe após 48
horas de vida desde que apresente:
I. sinais vitais estáveis por no mínimo 4 horas.
II. eliminações fisiológicas presentes.
III. peso na alta de 2.000 g ou mais.
IV. testes de triagem auditiva, do olhinho e do coraçãozinho já realizados.
Quais estão corretas?
A) apenas I e III.
B) apenas II e IV.
C) apenas II, III e IV.
D) I, II, III e IV.

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Comentários

Alternativa B correta

I - Incorreta, pois os sinais vitais devem estar estáveis por 12 horas antes da alta.
III - Incorreta, pois o peso não é critério de alta.
II e IV estão corretas e são critérios para alta.
Parabéns, você chegou ao final deste livro!

Fonte: Shutterstock

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CAPÍTULO

10.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Nascimento seguro - SBP. Documento Científico do Departamento Científico de Neonatologia nº 3, abril de 2018.
2. WHO recommendations: Intrapartum care for a positive childbirth experience – 2018.
3. WHO Recommendations for the Prevention and Treatment of Postpartum Haemorrhage – 2012.
4. Portaria nº 2.068 do Ministério da Saúde de 21 de outubro de 2016.
5. Seguimento ambulatorial do prematuro de risco – Departamento científico de Neonatologia da SBP – 2012.
6. Reanimação do Prematuro <34 semanas em sala de parto: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria de 26 de janeiro de 2016.
7. Reanimação do Prematuro >34 semanas em sala de parto: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria de 26 de janeiro de 2016.
8. Tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria – 4ª edição.
9. Nelson textbook of Pediatrics – 21ª edição.
10. Triagem Neonatal Biológica – Manual Técnico. Ministério da Saúde – 2016.
[Link] técnica nº 7/2018 do Ministério da Saúde – Orientações para profissionais de saúde quanto a sistematização e padronização do teste
de triagem neonatal para cardiopatia congênita critica (Teste do Coraçãozinho).
12. Diretrizes de Atenção à Saúde Ocular na Infância: Detecção e Intervenção Precoce para a Prevenção de Deficiências Visuais. Ministério da
Saúde, 2013.
13. Documento científico do grupo de trabalho em Oftalmologia Pediátrica da Sociedade Brasileira de Pediatria. Teste do Reflexo Vermelho,
setembro de 2018.
14. Diretrizes de Atenção da Triagem Auditiva Neonatal. Ministério da Saúde, 2012.
[Link] recommendations: Intrapartum care for a positive childbirth experience – 2018.
[Link] Recommendations for the Prevention and Treatment of Postpartum Haemorrhage – 2012.
[Link] “Princípios de Pediatria” – 4ª edição.
18.O Recém-nascido de Muito Baixo Peso – Sociedade Brasileira de Pediatria – 2ª edição.
19. Organização Mundial da Saúde. CID- 10/Organização Mundial de Saúde. Tradução: Centro Colaborador da OMS para Classificação e
Doenças em Português – 4ª edição. São Paulo: Editora Universidade de São Paulo, 1997.
20. Capurro H, Konochezky S, Fonseca D, Caldeiro-Barcia R. Método simplificado para el diagnostico de la edad gestacional en el recién
[Link] Cient (CLAP) 1978;1016:168-72.
21. GODOY, A. J. Desenvolvimento neuromotor. In: RICCO, R. G.; DEL CIAMPO, L. A.; ALMEIDA, C. A. N. Puericultura: princípios e práticas:
atenção integral à saúde da criança e do adolescente. 2ª ed. São Paulo: Atheneu, 2008, p. 55-63.
22. UTHIDA-TANAKA, A. M. Dermatologia. In: RICCO, R. G., DEL CIAMPO, L. A.; ALMEIDA, C. A. N. Puericultura: princípios e práticas: atenção
integral à saúde da criança e do adolescente. 2ª ed. São Paulo: Atheneu, 2008, p. 385-392.
[Link], S. W. Physical examination and care of the newborn. In: FANAROFF, A. A.; MARTIN, R. J. (Ed.). Neonatal-perinatal medicine:
diseases of the fetus and infant. 6. ed. St. Louis: Mosby –Year book, 1997, p. 403.
24. Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde.
25. WHO: “BORN TOO SOON” The Global Action Report on Preterm Birth, 2012.
26. Definition of term pregnancy. Committee Opinion nº 579. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2013;
122:1139–40.
27.“Consenso de cuidado com a pele do recém-nascido” – Sociedade Brasileira de Pediatria.
[Link] “Princípios de Pediatria” – 4ª edição.

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29.- Almeida MFB, Guinsburg R; Coordenadores Estaduais e Grupo Executivo PRN-SBP; Conselho Científico Departamento Neonatologia SBP.
Reanimação do recém-nascido ≥34 semanas em sala de parto: diretrizes 2022 da Sociedade Brasileira de Pediatria. Rio de Janeiro: Sociedade
Brasileira de Pediatria; 2022. [Link]
30.- Guinsburg R, Almeida MFB; Coordenadores Estaduais e Grupo Executivo PRN-SBP; Conselho Científico Departamento Neonatologia SBP.
Reanimação do recém-nascido <34 semanas em sala de parto: diretrizes 2022 da Sociedade Brasileira de Pediatria. Rio de Janeiro: Sociedade
Brasileira de Pediatria; 2022. [Link]
31.- Tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria 5a edição.
[Link]̧ão do atendimento ao recém-nascido com suspeita ou diagnóstico de cardiopatia congênita. Sociedade Brasileira de Pediatria,
agosto de 2022.

CAPÍTULO

11.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Recém-nascidos é um tema apaixonante! Eu adoro, é uma felicidade vivenciar esses momentos e fazer parte do início de uma nova
vida!

Neste capítulo, você aprendeu a recepcionar um bebê com boa vitalidade, encaminhá-lo ao alojamento conjunto, os cuidados
necessários durante o internamento, os testes de triagem a serem realizados antes da alta e os critérios para que ela ocorra.

Já sabem, estamos com você nessa jornada rumo a sua aprovação e sempre à disposição para dúvidas e questionamentos! É só chamar
no Fórum de Dúvidas ou nas nossas Redes Sociais.

Bons estudos!
Acredito no seu sucesso!

Prof. Helena

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