Generalidades

Tecido do estômago: mucosa com epitélio simples colunar glandular (secreção de muco alcalino,
com células parietal, principal, enteroendócrina e tronco). Há fossetas ou fovéolas gástricas
(invaginações, epitélio simples colunar preenchido com grânulos de mucinogênio), junções de oclusão
entre a base da fosseta e glândula (proteção contra acidez) e secreção de HCl e lipases.
- Células: célula parietal ou oxíntica (produz ácido clorídrico e fator intrínseco - absorção de vitamina
B12), célula principal (secreta zimogênio, pepsinogênio e lipases), célula enteroendócrina (produz
serotonina - célula enterocromafim ou EC -, grelina - corpo -, gastrina - piloro e células G -,
somatostatina - células D - e histamina - células enterocromafim like ou ECL), célula-tronco
(reposição de tecido), células mucosas de superfície ou colunares (secretam mucina 2 e o muco é
insolúvel ou turvo) e células mucosas do colo (secretam mucina 6 e o muco é solúvel, menos alcalino
e possui propriedades antibióticas).
- Região da cárdia: células colunares mucosas produtoras de muco e lisozima e algumas células
parietais (oxínticas).
- Região fúndica e corpo gástrico: camada mucosa oxíntica com células mucosa de superfície e do
colo, parietal (secretam HCl), principal (produtoras de pepsinogênio), tronco e enteroendócrinas ECL
(histamina é o principal estímulo para células parietais) e EC.
- Região do antro ou piloro: células mucosas de superfície, células G (gastrina), células D
(somatostatina - inibe células G) e células EC (serotonina). A gastrina estimula a produção de HCl.
- Plexos: submucoso (Meissner) e plexo mioentérico (Auerbach; entre a circular interna e a
longitudinal externa).
- O estômago possui quatro camadas (mucosa, submucosa, muscular e serosa) e é dividido em cárdia,
fundo, corpo e antro (piloro).
- As regiões da cárdia e antral são especializadas na secreção de muco.
Proteção da mucosa gástrica: camada de muco sobre o epitélio com íons bicarbonato para
neutralizar o H+, camada de células epiteliais protegem contra a retrodifusão de íon H+ e a penetração
de enzimas na mucosa, fluxo sanguíneo para manter a integridade e função das células e
prostaglandinas.
- Prostaglandinas (PGE2 e PGI2): estimulam a secreção de muco e bicarbonato, aumentam a
espessura da camada de muco, reduzem a secreção de ácido, aumentam a vasodilatação na lâmina
própria (aumenta o fluxo sanguíneo) e ativam a regeneração epitelial.
- Óxido nítrico (NO): liberado pelo endotélio vascular, pelos nervos aferentes sensoriais e pelo
epitélio gástrico e aumenta o fluxo sanguíneo para a mucosa gástrica, melhorando o aporte de
nutrientes para áreas danificadas da mucosa gástrica.
- Fluxo sanguíneo: atua no aporte de oxigênio e remoção de ácido (caso ocorra redução do fluxo, há
retrodiluição de íons hidrogênio para a mucosa, causando lesão).
- Citoproteção gástrica: capacidade da mucosa gástrica otimizar as condições de reparo tecidual após
agravo, independente da inibição da secreção de ácido.
- O revestimento do estômago não tem capacidade absortiva, porém pode ocorrer absorção de parte de
etanol, água, sais e fármacos lipossolúveis.
- Ácido acetilsalicílico (AAS) ou anti-inflamatórios não esteroides (AINES): entram na lâmina
própria após danificar o epitélio de superfície. AINES suprimem a produção de prostaglandinas
protetoras pela mucosa gástrica e também interferem nas propriedades hidrofóbicas da mucosa
gástrica.
- O risco de lesão gástrica é maior com inibidores não seletivos (AINES não seletivos), porém os
inibidores seletivos de COX-2 também podem causar gastropatia ou gastrite e aumentar o risco de
infarto agudo do miocárdio (IAM).
- Em geral, os AINES não seletivos inibem, de forma variável, ambas as isoformas COX em suas
dosagens terapêuticas. Deste modo, passaram a ser caracterizados de acordo com sua capacidade de
inibição COX-1 e 2. Nesse sentido, uma baixa relação COX-2/COX-1 implica em ser o agente
relativamente seletivo para COX-2.
- O uso de anti-inflamatórios esteroidais também pode ocasionar queda de prostaglandinas, pois inibe
a quebra do ácido araquidônico pela fosfolipase A2, porém o uso de AINES é mais comum.

Inibidores da bomba de prótons: uso contínuo pode ocasionar acloridria, comprometendo a

secreção de proteínas e a liberação de fator intrínseco.

Etanol: dilui o muco protetor, expondo a mucosa ao ácido clorídrico.

Úlcera: afeta a submucosa ou mais profundamente (sangra mais e tem processo de

cicatrização no fundo da úlcera). Possui componentes agudos (parte superficial com resto
necrótico e infiltrado neutrofílico - exsudato fibrino purulento ou fibrino supurativo) e
crônicos (tecido de granulação na parte média e cicatrização na parte mais profunda, com
infiltrado inflamatório crônico inespecífico) da inflamação. Ademais, a ulceração aguda é
denominada apenas como úlcera e a ulceração crônica é denominada úlcera péptica.

Erosão: defeito restrito à mucosa (predominam processos regenerativos).

Gastrite versus Gastropatia: a gastrite é a inflamação da mucosa gástrica. Se a agressão é
autolimitada e o infiltrado é predominantemente de neutrófilos, trata-se de gastrite aguda e, se a
agressão é persistente e o infiltrado é de mononucleares, trata-se de gastrite crônica. Quando o
infiltrado é escasso ou ausente e predominam alterações degenerativas (aguda) e regenerativas
(crônica), trata-se de gastropatia (lesão gástrica sem inflamação).
- Gastropatias normalmente são causadas por uso de AINES, álcool, bile e lesões por estresse e
tipicamente evoluem para gastrite.

Complemento: o HCl é bacteriostático, porém algumas bactérias podem adaptar-se ao pH baixo do

conteúdo gástrico, como a Helicobacter pylori, que contém urease (enzima que hidrolisa a ureia). A
urease, quando altamente ativa, cria uma “nuvem de amônia” básica protetora ao redor da bactéria,
possibilitando sua sobrevida no ambiente ácido do estômago. Ademais, íons amônio inibem
transportadores de bicarbonato gástrico (risco de lesão gástrica em pacientes urêmicos ou com
H.pylori).

Lesões agudas na mucosa gástrica: devem-se à agressão por diversos agentes, como álcool,
substâncias químicas (ácidos ou álcalis), medicamentos (quimioterápicos - diminuição da mitose e da
regeneração celular - e AINES), radioterapia (radiação pode lesar os órgãos) componentes da bile ou
redução da proteção da mucosa.
- Queda na secreção de muco e bicarbonato pode ocorrer por isquemia, em casos de estresse grave
(traumatismo extenso, queimaduras, hipertensão intracraniana, grandes cirurgias e outras doenças
graves).
- A diminuição do fornecimento de oxigênio pode ser a causa do aumento de incidência de gastrite
aguda em grandes altitudes.
- No estresse, há vasoconstrição esplâncnica e redução do fluxo para a mucosa gástrica.
- Estimulação vagal (acetilcolina), como ocorre em lesões encefálicas, induz a síntese de suco
gástrico.
- Morfologia: hiperemia e edema, necrose com erosões (comprometem somente a mucosa e sofrem
regeneração rápida) e úlceras múltiplas (lesões mais extensas e profundas). Pode haver infiltrado
neutrofílico.
- Clínica: assintomática ou sintomática com dor epigástrica, náuseas, vômitos, hematêmese e melena.
- A erosão e a hemorragia de ocorrência concomitante são denominadas gastrite hemorrágica erosiva
aguda.
- Com a retirada do agente agressor, a mucosa sofre regeneração.

Anatomia e Irrigação do Estômago

 Gastrite Aguda

Medicamentosa: Ocorre no contexto de uso de AINES, com inibição da síntese de prostaglandinas

E2 e I2 dependente da ciclooxigenase (COX), com diminuição dos mecanismos de defesa (secreção
de muco, secreção de bicarbonato, secreção de fosfolipídeos, fluxo sanguíneo da mucosa, restituição
epitelial e diminuição da secreção de ácido).

Outras causas: H. pylori, AINES, álcool, quimioterapia, radioterapia, bile, lesões por estresse
(queimados, traumas e cirurgia intracraniana), interrupção do fluxo sanguíneo e ingestão acidental ou
proposital de ácidos ou bases.

Características: normalmente, há edema moderado e hiperemia (mucosa acastanhada pelo sangue) e

pode apresentar erosões e hemorragia (inflamação ativa). Ademais, o aspecto macroscópico depende
da causa e da gravidade. Há também intenso e difuso infiltrado inflamatório predominantemente de
neutrófilos na lâmina própria (forma mais grave), pode ter linfócitos e plasmócitos (menor
quantidade), presença de epitélio regenerativo, formação de microabscessos de cripta (se tiver
infiltrado foveolar) e pode ter presença de H. pylori (quando tiver infecção - achado na mucosa antral
no início da infecção).

Gastrite Crônica

Características: normalmente os sintomas são de náuseas, dor epigástrica, vômito e hematêmese

(incomum).
Causas: as principais causas são H. pylori (gastrite atrófica multifocal) e autoimune (gastrite atrófica
difusa). Há outras causas, como radiação, refluxo biliar crônico, lesão mecânica, doença de Crohn,
amiloidose e doença do enxerto-versus-hospedeiro.

Gastrite Infecciosa

A bactéria H. pylori é um bacilo gram-negativo em forma espiral ou curva e móvel (flagelada) que
vive no muco junto à superfície das células epiteliais, mas não invade a mucosa. Essa bactéria possui
urease para neutralizar o meio ácido e ela interage com células epiteliais da mucosa e atua por meio de
fatores de virulência (citotoxina associada ao gene A - CagA - e citotoxina A vacuolizante - vacA). A
transmissão ocorre por via fecal-oral e normalmente a infecção ocorre na infância e pode permanecer
por toda a vida.

CagA: principal fator de virulência, é altamente imunogênico e atua por meio da ativação da migração
de células inflamatórias para a mucosa por mecanismos das respostas inata e adaptativa (liberação de
IL-8, IL-1 beta e IL-6 - ativação e atração de neutrófilos e células mononucleadas para a mucosa). As
cepas de H. pylori positivas para CagA (cepas CagA) estão presentes em 90% dos casos de
populações com prevalência aumentada de câncer gástrico e são as principais cepas causadoras da
gastrite crônica.

Outros fatores de virulência: flagelos (mobilidade no muco viscoso), urease, adesinas (aumentam a
aderência à superfície das células foveolares) e toxinas. Há também liberação de mediadores
inflamatórios dependentes do infectado (IL-1 beta e TNF-alfa).

Consequências: a principal consequência da infecção por H. pylori é a gastrite crônica (gastrite

atrófica metaplásica ambiental), predominantemente antral (com produção de ácido normal ou
elevada), mas que pode progredir e comprometer as regiões proximais do corpo e do fundo gástricos.
A inflamação prolongada leva à destruição de glândulas da mucosa, redução de células parietais,
atrofia focal da mucosa e metaplasia intestinal.
- Infecção antral: atrofia e metaplasia intestinal focal da mucosa, hipersecreção gástrica (por perda
do controle da secreção gástrica feita pela somatostatina, que é liberada pelas células D presentes no
antro), diminuição da secreção de muco e relação com a cepa CagA. O aumento da secreção gástrica
favorece a formação de úlcera péptica duodenal (tríade da gastrite antral - H. pylori e úlcera
duodenal). No caso de úlcera duodenal, pode haver sangramento, que se apresentará na forma de
melena e poderá ser confirmado por exame de fezes com busca por sangue oculto nas fezes.
- Infecção de antro e corpo: acometimento do antro e do corpo distal, rápida progressão para atrofia
e metaplasia intestinal da mucosa, gastrite atrófica multifocal, hipocloridria (produz pouco HCl -
como é multifocal, algumas áreas ainda vão produzir ácido clorídrico), pode evoluir para úlcera
péptica gástrica e carcinoma gástrico e tem relação com cepa CagA. Ademais, a redução de células
parietais aumenta a produção de gastrina, mas não em níveis tão elevados quanto na gastrite
autoimune, pois algumas células parietais restantes continuam produzindo ácido.
- Quando a inflamação permanece limitada ao antro, o aumento modesto da produção local de gastrina
pode aumentar a massa de células parietais dentro do corpo gástrico, bem como a secreção de ácido,
levando a um maior risco de úlcera péptica gástrica ou duodenal. No entanto, em pacientes com
atrofia da mucosa gástrica e metaplasia intestinal associadas, a secreção gástrica diminui e há proteção
contra úlceras e aumento de risco para o desenvolvimento de adenocarcinoma gástrico.
- A amônia liberada pela presença da H. pylori é tóxica para o estômago e está associada ao
aparecimento de úlceras, mesmo em casos de hipocloridria.
- A evolução da gastrite por H. pylori é resultado da interação entre as defesas mucosas
gastroduodenais, as respostas imunes do hospedeiro e os fatores de virulência bacteriana.

Morfologia: infiltrado inflamatório com linfócitos, plasmócitos e neutrófilos na lâmina própria da

mucosa, são frequentes folículos linfóides com centros germinativos na mucosa gástrica (resposta
imunitária frente à agressão, têm potencial de se transformar em linfoma e aparecem como pequenos
nódulos na mucosa- MALT) e, em biópsias gástricas (feitas principalmente no antro - em úlceras), a
bactéria é encontrada junto à superfície epitelial e a distribuição pode ser irregular com áreas de
colonização maciça adjacentes àquelas com poucos microrganismos.
- A mudança na expressão gênica da metaplasia ocorre nas células-tronco e não nas células já
diferenciadas. Na metaplasia intestinal, o epitélio simples colunar glandular modifica-se para simples
colunar com células caliciformes.
- O infiltrado inflamatório é mais superficial.
- Na colonização densa, os microrganismos podem ser encontrados também na mucosa oxíntica do
fundo e corpo gástricos.
- A mucosa antral infectada é geralmente eritematosa e com aparência grosseira ou nodular.
- Gastrite crônica por H. pylori está associada ao risco aumentado de adenocarcinoma gástrico,
linfoma MALT e úlceras pépticas gástricas ou duodenais.
- Em estágios mais avançados, há aplainamento (perda de pregas rugosas da região afetada) e
dilatação de vasos sanguíneos submucosos.

Clínica: normalmente assintomática, porém podem haver casos sintomáticos com dor ou queimação
epigástrica, náuseas, vômitos e desconforto abdominal.
- No caso de acometimento do antro, pode haver queimação e dor epigástrica, em razão da
hipersecreção gástrica. Nesse caso, há melhora com antiácidos.
- No caso de acometimento do corpo, pode haver dor, empachamento (sensação de estufamento ou
inchaço abdominal por comprometimento da digestão), desconforto abdominal. Nesse caso, não há
melhora com antiácidos.

Exames: além da biópsia e da endoscopia, os exames de sorologia para anticorpos contra H. pylori,
detecção bacteriana fecal e teste do hidrogênio no ar expirado (que é positivo, devido à amônia
produzida pela urease) são complementares no diagnóstico. Outros exames complementares
realizados em biópsias incluem o teste rápido da urease, cultura bacteriana ou detecção de DNA
bacteriano por PCR.

Tratamentos: associações de antibióticos e inibidores de bomba de prótons.

 Gastrite Autoimune

Na gastrite atrófica autoimune, há destruição, por meio de mecanismos imunitários, das células
parietais da mucosa do corpo e do fundo gástricos, poupando as mucosas antral e cárdica.

Epidemiologia: mais comum em pessoas idosas e mais prevalente em mulheres. Com frequência, a
gastrite atrófica e a anemia perniciosa estão associadas com outras doenças autoimunes, como
tireoidite de Hashimoto, diabetes melito tipo 1, doença de Addison, adrenalite autoimune e outras
doenças.

Características: anticorpos dirigidos contra as células parietais e o fator intrínseco, que podem ser
detectados no soro e nas secreções gástricas (não são patogênicos, pois o fator intrínseco secretado e a
bomba de prótons orientada para a luz não são acessíveis aos anticorpos circulantes), concentração
sérica reduzida de pepsinogênio I, hiperplasia das células endócrinas (principalmente
enterocromafins), deficiência de vitamina B12 e secreção deficiente de ácido gástrico (acloridria). Há
metaplasia intestinal associada.
- Nessa doença, linfócitos TCD4 agridem células parietais (hipersensibilidade tipo IV), tendo como
alvos o fator intrínseco e a ATPase H+/K+. A destruição ocasiona hipocloridria, com consequente
aumento da produção de gastrina pelas células G do antro (hipergastrinemia acentuada) e hiperplasia
de células neuroendócrinas na mucosa do corpo e do fundo.

A falta do fator intrínseco pode causar anemia perniciosa (megaloblástica - macrocítica e

normocrômica, com VCM aumentado e HCM normal) por comprometimento na absorção de
vitamina B12 no íleo distal.

Anemia Perniciosa: anemia megaloblástica causada por gastrite atrófica crônica (autoimune) que
compromete a produção de fator intrínseco pelas células parietais ou oxínticas da mucosa do fundo do
estômago (esse fator é necessário para a absorção de vitamina B12 no íleo distal).

Morfologia: atrofia difusa, mucosa do corpo e do fundo gástricos adelgaçada, perda de pregas
gástricas (aplainamento total), pode observar neutrófilos, porém o infiltrado inflamatório normalmente
é composto por linfócitos, macrófagos e plasmócitos, com frequência em associação a agregados
linfóides e folículos e a inflamação é mais profunda e centralizada nas glândulas gástricas.
- Quando a atrofia não é completa, ilhas residuais de mucosa oxíntica podem conferir uma aparência
de múltiplos pólipos pequenos ou nódulos.
- Algumas áreas com pequenas elevações superficiais podem representar metaplasia intestinal.
- O infiltrado inflamatório é mais profundo na glândula.

Existe um exame diferencial de imuno–histoquímica (coloração de cromogranina), que demonstra

hiperplasia de células ECL do corpo gástrico (para tentar aumentar a secreção de ácido), para
diferenciar a gastrite crônica por H. pylori da gastrite crônica autoimune. No caso de gastrite crônica
autoimune, o exame será positivo.
Clínica: sintomas relacionados com a deficiência de vitamina B12, como anemia megaloblástica,
glossite atrófica (língua se torna lisa e vermelho-vivo), megaloblastose epitelial, fadiga, diarreia má
absortiva, dor abdominal, desconforto e perda de peso.
- Alta prevalência de tumores carcinoides.
- A deficiência de vitamina B12 pode ocasionar degeneração subaguda combinada da medula espinal
(degeneração de tratos espinais ascendentes e descendentes), a partir de lesões que resultam de um
defeito na formação de mielina. Os sintomas incluem dormência bilateral simétrica, formigamento e
ligeira ataxia nas extremidades inferiores, que podem progredir e gerar fraqueza espástica das
extremidades inferiores e até mesmo paraplegia completa em fases avançadas da doença.

O tratamento normalmente é feito com imunossupressão, terapia de suporte e reposição de vitamina

B12.

Observações sobre a vitamina B12: A vitamina B12 é essencial para a conversão de vitamina
B9 inativa (THF) em sua forma ativa (MTHF) e, junto com essa reação, ocorre também a
conversão de homocisteína em metionina, ambas mediadas pela metionina sintase. Portanto,
a vitamina B12 também é necessária para a ação ativa da B9.

Funções bioquímicas da vitamina B12 (metilcobalamina): metilcobalamina atua como

cofator essencial na conversão de homocisteína em metionina pela metionina sintase e a
vitamina B12 também atua na conversão de metilmalonil CoA em succinil CoA pela enzima
metilmalonil-coenzima A mutase (requer a presença de adenosilcobalamina). Portanto,
deficiência de vitamina B12 leva ao acúmulo de ácido metilmalônico a nível plasmático e
urinário. A interrupção da reação e o consequente acúmulo de metilmalonato e propionato
podem levar à incorporação de ácidos graxos anormais nos lipídeos neuronais, o que
predispõe à degradação da bainha de mielina, produzindo degeneração combinada subaguda
da medula espinal.
 Doença Ulcerosa Péptica (DUP)

Refere-se à ulceração crônica da mucosa que afeta o duodeno ou o estômago, quase sempre está
associada à infecção por H. pylori, ao uso de AINES e corticóides em altas doses ou ao tabagismo e é
caracterizada por destruição localizada da mucosa do trato digestivo, causada pela secreção
ácido-péptica. A forma mais comum ocorre no antro gástrico ou no duodeno proximal, em
consequência de gastrite antral crônica induzida por H. pylori, que está associada ao aumento da
secreção de ácido gástrico e à redução da secreção de bicarbonato duodenal. No entanto, em pacientes
infectados com H. pylori com atrofia associada, a secreção de ácido é reduzida, ocasionando proteção
contra úlceras do antro e do duodeno. Além disso, o histórico familiar também contribui para a
patogenia da doença.
Outras causas incluem a secreção de ácido por mucosa gástrica ectópica dentro do duodeno, por
divertículo de Meckel ou por mucosa gástrica ectópica esofágica (heterotopia gástrica - tecido normal
em local atípico). Na síndrome de Zollinger-Ellison (hipersecreção gástrica por gastrinoma) pode
haver úlceras múltiplas em vários locais, inclusive no jejuno.

Epidemiologia: a incidência de DUP está caindo, assim como a redução da prevalência da infecção
por H. pylori. No entanto, a DUP aumento em pacientes com idade superior a 60 anos, em virtude do
uso crescente de AINES (H. pylori atua de modo sinérgico com o ácido acetilsalicílico em baixas
doses - benefícios cardiovasculares -, induzindo lesão gástrica).
- A DUP também está associada ao tabagismo (pró-inflamatório e ocasiona diminuição do fluxo
sanguíneo por vasoconstrição) e à doença cardiovascular, provavelmente devido à diminuição do
fluxo sanguíneo, da oxigenação e da cicatrização da mucosa, e também ao estresse (pode aumentar a
secreção de ácido gástrico).

Patogênese: DUP resulta da digestão da mucosa pela secreção ácido-péptica, que ocorre quando há
desequilíbrio entre os mecanismos de defesa e os fatores lesivos que provocam gastrite crônica.
- Por sua atividade ureásica, a bactéria H. pylori cliva a ureia e aumenta o pH na mucosa, o que
estimula as células G a produzir gastrina; a hipergastrinemia resultante induz hipersecreção ácida no
estômago. Ao mesmo tempo, há redução na síntese de somatostatina, que bloqueia a secreção gástrica.
Nesse caso, a hiperacidez gástrica associa-se à metaplasia gástrica no duodeno (epitélio simples
colunar com células caliciformes modifica-se para epitélio simples colunar glandular), onde pode
haver colonização pela bactéria, inflamação e agressão direta.

Morfologia: pode ocorrer metaplasia foveolar (presença de células mucosas gástricas) na doença
péptica duodenal crônica, as úlceras pépticas gástricas normalmente estão localizadas ao longo da
curvatura menor (próximo à interface do corpo e do antro), normalmente as úlceras pépticas são
solitárias e formam um defeito nitidamente em saca-bocado arredondado a oval, a base das úlceras é
lisa e limpa (digestão péptica do exsudato), úlceras ativas podem ser revestidas por fina camada de
restos fibrinoides, com infiltrado inflamatório neutrofílico e a base da úlcera é formada pelo tecido de
granulação (contém vasos imaturos, leucócitos mononucleares e cicatriz fibrosa ou colagenosa).
Normalmente, os vasos maiores dentro da área cicatrizada apresentam espessamento e são
ocasionalmente trombosados, podendo romper e causar hemorragia.
- A cicatrização pode envolver toda a espessura da parede e levar à formação de pregas na mucosa
circundante, que se irradiam para fora (disposição radial).
- Em lesões antigas, há convergência das pregas da mucosa em direção à úlcera.
- A úlcera pode ser superficial (mucosa e submucosa), profunda (atinge a camada muscular própria)
ou perfurada (destrói toda a parede e abre-se na cavidade peritonal).
- Na lesão ativa, a partir da luz, encontra-se uma camada de fibrina e leucócitos misturados a restos
necróticos, tecido de granulação (tecido frouxo formado por numerosos vasos e poucos fibroblastos) e
cicatriz fibrosa). Ademais, na borda da lesão, há regeneração do epitélio.

Úlcera duodenal: em casos de acometimento no antro, com hipocloridria e de aumento da secreção

de pepsinogênio, maior número de células parietais (maior sensibilidade destas células à gastrina),
hipergastrinemia (hiperplasia ou hiperfunção de ćelulas G), defeito na inibição das células G por
somatostatina (células D) e pode ocorrer em casos de gastrinoma (tumor produtor de gastrina) e
infecção por H. pylori.
Úlcera gástrica: em casos de acometimento do antro e do corpo, com perda dos mecanismos de
defesa da mucosa e localiza-se preferencialmente na curvatura menor (incisura angular). A lesão
normalmente é arredondada ou ovalada, maior do que a úlcera duodenal, com bordas regulares e
fundo limpo, mas pode apresentar-se coberto por material necrótico brancacento, por tecido de
granulação avermelhado ou por tecido fibroso.
- A cepa CagA da H.pylori libera citotoxinas e produtos bacterianos, causando lesão do epitélio e
clivando polímeros glicoproteicos do muco gástrico. Com isso, há maior resposta inflamatória e
retrodifusão de íons hidrogênio (digestão ácidopéptica).
- Refluxo do conteúdo duodenal (passagem de sais biliares e lisolecitina para a luz gástrica - agressão
da mucosa) pode ocasionar a úlcera gástrica.

Clínica: queimação epigástrica ou dor contínua, pode haver anemia ferropriva e complicações
(hemorragia ou perfuração). O paciente também pode apresentar náuseas, vômitos, distensão,
eructação e perda de peso significativa.
- Fatores da dor: costuma ocorrer algumas horas após as refeições, torna-se mais intensa à noite e é
aliviada por álcalis ou alimentos. Nos casos de úlceras penetrantes em camadas mais profundas, a dor
pode ser referida para as costas, o quadrante superior esquerdo ou tórax.
- Cicatrização de úlcera pré-pilórica pode levar a estreitamento do piloro (estenose) e dificuldade do
esvaziamento gástrico.
- As úlceras podem penetrar órgãos adjacentes, como pâncreas ou fígado (úlceras terebrantes ou
penetrantes) e causar quadros de dor intratável.

ÚLCERA PÉPTICA GÁSTRICA

Complemento: podem ocorrer úlceras associadas ao estresse em pacientes com traumas graves,
queimaduras extensas, doença intracraniana, cirurgia de grande porte, doença clínica grave ou outras
formas de estresse fisiológico grave. Nesses casos de estresse, a patogênese da lesão está relacionada
com isquemia local por hipotensão sistêmica ou redução do fluxo sanguíneo, causada por
vasoconstrição esplâncnica induzida por estresse. Ademais, a suprarregulação e a liberação do
vasoconstritor endotelina-1 também contribuem para a lesão isquêmica.
- Úlceras de estresse são mais comuns nas situações de choque, sepse ou trauma grave.
- Úlceras de Curing ocorrem na parte proximal do duodeno, no contexto de queimaduras ou traumas
graves.
- Úlceras de Cushing são úlceras gástricas, duodenais ou esofágicas que surgem em indivíduos com
doença intraraniana e elas apresentam elevado risco de perfuração.
- Úlceras associadas com lesões intracranianas ocorrem porque a lesão é causada por estimulação
direta dos núcleos vagais (estímulo por acetilcolina), causando hipersecreção de ácido gástrico e a
acidose sistêmica (comum nessas situações) também pode contribuir para o dano à mucosa (redução
do pH intracelular das células mucosas e do gradiente de pH promovem eliminação do ácido que
sofreu difusão retrógrada na lâmina própria).
- Durante o estresse psicológico, há diminuição de muco protetor, a partir da ativação do sistema
nervoso autônomo simpático (adrenalina), porém o ácido gaśtrico continua sendo produzido,
promovendo lesão da mucosa gástrica.
 Pólipos

Pólipos, que podem ser sésseis ou pediculados, são massas de tecido que fazem saliência na superfície
de uma mucosa (cresce em direção à luz do órgão e se projeta).

Há tipos não neoplásicos hiperplásicos (hiperplásico ou de glândulas fúndicas) e neoplásicos

(malignos e benignos).

Pólipo hiperplásico: são comuns e são formados por hiperplasia da mucosa foveolar (dilatação do
epitélio) em área de inflamação (estroma do pólipo é edematoso e inflamatório). Eles representam
uma resposta exagerada da mucosa a agressões crônicas, a lesão pode ser única ou múltipla,
geralmente é pequena e pode ter erosões.
- Características: células hiperplásicas com atipias reacionais e a lesão pode apresentar displasia (o
risco de displasia aumenta com o tamanho do pólipo). Normalmente, os pólipos hiperplásicos têm
forma ovoide e superfície lisa.
- Epidemiologia: incidência correlacionada com prevalência regional de H.pylori, comum em
indivíduos entre 50 e 60 anos, desenvolvem-se com frequência em associação com gastrite crônica
(inicia a lesão, levando à hiperplasia reativa e ao crescimento de pólipos).

Pólipo hiperplásico com glândulas foveolares em saca-rolha

Pólipo de glândulas fúndicas: ocorrem esporadicamente em indivíduos com mutações de linhagem
germinativa no gene APC (a causa da polipose adenomatosa familiar - PAF) ou no gene de reparo do
DNA MUTYH. Há proliferação hiperplásica de glândulas oxínticas.
- Houve um aumento da prevalência de pólipos de glândulas fúndicas esporádicas nos últimos anos,
como resultado do maior uso de inibidores da bomba de prótons (fármacos que inibem a produção de
ácido, levando ao aumento da produção de gastrina e hiperplasia das glândulas oxínticas ou parietais -
mais eosinofílicas).
- Podem ser assintomáticos ou estar associados com náuseas, vômitos ou dor epigástrica.
- Características: ocorrem no corpo e no fundo gástricos e consistem em lesões bem circunscritas
com uma superfície lisa, podem ser isolados ou múltiplos, são compostos por glândulas cisticamente
dilatadas e irregulares revestidas por células parietais, principais e mucosas foveolares, normalmente a
inflamação é ausente ou mínima, pode ocorrer displasia nos pólipos associadas à PAF e raros
cânceres.
- Normalmente, pólipos de glândulas fúndicas esporádicos não estão associados a risco significativo
de neoplasia.

Pólipo de glândula fúndica composto por glândulas cisticamente dilatadas e revestidas por
células parietais, principais e foveolares

Pólipo neoplásico: o principal caso é o adenocarcinoma gástrico, que pode formar um pólipo
pequeno em suas fases iniciais.
- Proliferações neoplásicas benignas e hiperplásicas são pólipos adenomatosos (adenoma - foveolar,
com célula neoplásica com fenótipo mucinoso parecido com glândulas gástricas foveolares, ou
intestinal, com células neoplásicas colunares altas que lembram enterócitos). Esses tipos de pólipos
podem evoluir para um fenótipo maligno, a partir de mutações genéticas. É preciso fazer ressecção
cirúrgica em qualquer caso.
- Sobre o adenoma gástrico: a maioria desenvolve-se no contexto de gastrite crônica com atrofia e
metaplasia intestinal, a frequência aumenta com a idade, em geral os pacientes têm entre 50 e 60 anos
e homens são mais afetados. Em geral, são lesões solitárias no antro e todos os adenomas apresentam
displasia, que pode ser classificada em baixo ou alto grau.
 Adenocarcinoma gástrico

É a neoplasia maligna mais frequente do estômago, originada da mucosa gástrica com diferenciação
glandular, cuja incidência sofre grande variação geográfica e teve notável redução nos últimos anos.
Alguns dos fatores que contribuíram para a queda do câncer gástrico foram as mudanças na forma de
conservar os alimentos (advento das geladeiras - refrigeração), o favorecimento da conservação de
alimentos vegetais e frutas, que são fontes de agentes antioxidantes (protetores contra neoplasias) e o
diagnóstico e tratamento da infecção por H. pylori (rastreamento).

Com frequência, são detectadas metástases por ocasião do diagnóstico, principalmente para
linfonodos sentinelas supraclaviculares (nódulo de Virchow no lado esquerdo - a partir do ducto
torácico, caracterizando sinal de Troisier), linfonodos periumbilicais (nódulo da Irmã Maria José -
metástase cutânea), ovários (tumor de Krukenberg - metástase hematogênica de adenocarcinoma
difuso nos dois ovários ao mesmo tempo), linfonodo axilar esquerdo e fundo de saco de Douglas. Há
também disseminação por contiguidade para fígado, pâncreas e peritônio.

O câncer gástrico é mais comum em grupos socioeconômicos de nível mais baixo e em indivíduos
com atrofia mucosa multifocal e metaplasia intestinal e indivíduos orientais têm maior risco de
desenvolver câncer gástrico (fator não modificável - predisposição genética).
O adenocarcinoma gástrico pode ser classificado em intestinal ou difuso (classificação de Lauren) e
em vegetante (ou polipoide), ulcerado, úlcero-infiltrativo ou infiltrativo (classificação de Borrmann).

Adenocarcinoma intestinal ou bem diferenciado: é o mais prevalente, formado por células coesas
que formam glândulas semelhantes às do intestino e grandes massas volumosas. Normalmente ocorre
no estômago distal.
- Pode formar massa exofítica, polipoide ou ulcerada, com tamanho variado e padrão expansivo de
crescimento (a massa pode ser formada, pois as células não perdem adesão). Em geral a mucosa
adjacente é atrófica (despregueada).
- Desenvolve-se a partir de lesões precursoras, como displasia plana, metaplasia intestinal e
adenomas.
- Associação com mutações e inativação dos dois alelos em gene APC (degrada a beta-catenina da via
Wnt).
- Normalmente é do tipo precoce.
- Epidemiologia: mais comum em populações com alta incidência de câncer gástrico, em homens, em
pessoas idosas e tem associação com fatores ambientais (infecção crônica por H. pylori).
- Eventos: gastrite crônica, atrofia da mucosa gástrica, metaplasia intestinal, displasia e neoplasia
(cascata de Correa).
- A idade média de apresentação é de 55 anos.
- Como é bem diferenciado, tem melhor prognóstico.
- Na microscopia, as células neoplásicas se juntam formando espaços glandulares coalescentes e
infiltram no estroma fibroproliferativo.

Adenocarcinoma difuso ou pouco diferenciado: caracteriza-se pela proliferação de células isoladas

(não formam glândulas) que crescem de modo infiltrativo e difuso (infiltra e causa espessamento da
parede gástrica). Normalmente ocorre no estômago proximal.
- Normalmente são compostos de células em anel de sinete, pois as células não possuem glândulas,
porém apresentam grandes vacúolos de mucina (degeneração mucóide - acúmulo intracelular de
muco), que expandem o citoplasma e empurram o núcleo para a periferia.
- Podem provocar reação desmoplásica, que endurece a parede gástrica. Além disso, quando há
grandes áreas de infiltração, um achatamento difuso das pregas e uma parede espessa e rígida podem
conferir a aparência de um cantil de couro, denominada linite plástica.
- A desmoplasia é uma fibrose tecidual estromal (depósito de colágeno) ao redor das células
neoplásicas. Na palpação é endurecido, indolor (ao menos que haja invasão de grandes nervos) e
aderido a planos profundos (imóvel - invadiu e se fixou em tecidos profundos).
- Pode ser confundido com resposta inflamatória em pequeno aumento, pois há células isoladas
permeando toda a estrutura do órgão, parecendo um infiltrado inflamatório.
- É comum ter gastroparesia com vômito pós-prandial associado.
- Epidemiologia: acomete indivíduos mais jovens (A idade média de apresentação é de 48 anos.), de
ambos os sexos, e origina-se de novo (não é precedido por lesões devidas a agressão crônica à
mucosa).
- Mutação de dois alelos com inativação do gene CDH1 (E-caderina) ou hipermetilação de região
promotora, o que faz com que as células consigam invadir sem estarem unidas umas às outras,
facilitando a difusão (potencial individual de infiltração é grande).
- O prognóstico é pior e o risco de metástase é maior, pois as células não estão unidas.
- Raramente se origina de mucosa com inflamação crônica e a patogênese é pouco compreendida.

CÉLULAS EM SINETE
Patogênese:

I. H. pylori: existe forte associação entre H. pylori (cepas CagA) e adenocarcinoma gástrico (difuso e
intestinal). A bactéria induz inflamação (diretamente ou pela destruição de células epiteliais), que se
associa à hipotrofia da mucosa, regeneração epitelial, metaplasia intestinal e displasia.
- Polimorfismos em genes associados a citocinas (influenciam a intensidade da inflamação e o
microambiente gástrico, como genes pró-inflamatórios IL-1beta e o receptor IL-1) e radicais livres
liberados por leucócitos podem induzir mutações.

II. Alimentação: alimentos salgados, defumados ou contendo substâncias mutagênicas (nitratos e

hidrocarbonetos policíclicos aromáticos) ou deficientes em antioxidantes associam-se a maior risco de
câncer gástrico.
- Bactérias convertem nitratos em nitritos (transformação inibida por vitaminas C e E), que
combinam-se com aminas para formar nitrosaminas (carcinogênicas - compostos eletrofílicos que
causam dano ao DNA).
- Consumo de alimentos ultraprocessados (muito conservante), defumados e conservados em sal ou
com muito sal são fatores de risco para o câncer gástrico, pois comprometem a saúde da mucosa.

III. Alterações genômicas: podem ser herdadas ou adquiridas. O adenocarcinoma difuso familial e
esporádico associam-se com mutações em gene CDH1 (codifica E-caderina - molécula envolvida na
adesão celular), cujo defeito é transmitido por herança autossômica dominante (também confere maior
risco para carcinoma lobular da mama).
- Cânceres gástricos do tipo intestinal normalmente estão associados a mutações que resultam em
aumento da sinalização pela via Wnt, como mutações no gene APC (perda de função em gene
supressor de tumor da polipose adenomatosa familiar) e no gene codificador de beta-catenina (ganho
de função). Ademais, anormalidades em muitos outros genes envolvidos na sinalização do TGF-beta
(TGFbetaRII), na regulação da apoptose (TP53 e BAX) e no controle do ciclo celular (CDKN2A),
também estão associados.
- Pacientes com PAF que apresentam mutações de linhagem germinativa do APC correm maior risco
de desenvolverem câncer gástrico do tipo intestinal.

Câncer gástrico pode ocorrer após cirurgia (gastrectomia), por defeito no esfíncter pilórico,
ocasionando refluxo de sais biliares, que são tóxicos.

Estadiamento: adenocarcinoma gástrico precoce (limitado à mucosa ou submucosa e de fácil

tratamento por ressecção cirúrgica da lesão inteira) tem melhor prognóstico que o avançado (infiltra as
demais camadas). O valor do pT naõ é determinado pelo tamanho da neoplasia, mas sim pela invasão
da neoplasia.
- Adenocarcinomas gástricos são cirurgicamente tratados e, normalmente, nos padrões intestinais é
possível fazer gastrectomia parcial e nos padrões difusos fazem a gastrectomia total.

Clínica comum de neoplasias de estômago: úlceras em neoplasias gástricas podem causar

hematêmese, melena e anemia ferropriva (microcítica e hipocrômica), o paciente pode ter também
perda de peso (caquexia do câncer, queda da vontade de comer - neoplasia ocupa o espaço gástrico -
e vômito- comprometimento do peristaltismo, a partir de gastroparesia), fraqueza muscular (síndrome
de consumo - produção de substâncias inflamatórias que modificam o metabolismo basal), dor
(invasão de nervos), empachamento e sintomas de gastrite (náusea, azia e queimação), peritonite por
extravasamento de conteúdo gástrico (câncer gástrico perfurativo) e fadiga.
 Neoplasias Neuroendócrinas

Tumores que surgem a partir dos componentes difusos do sistema endócrino (células neuroendócrinas
- células produtoras de hormônio fora de glândulas endócrinas, distribuídas por vários tecidos e que
têm conexão com o tecido nervoso), podem manifestar-se como lesão esporádica, tumor associado à
gastrite autoimune ou como parte da síndrome de Zollinger-Ellison.

Normalmente surgem de transformação neoplásica em células G (produtoras de gastrina - estimula as

células parietais a secretarem ácido clorídrico) e o paciente apresenta síndrome paraneoplásica.

Tumores esporádicos: surgem normalmente no antro e são mais agressivos.

Gastrinomas: geralmente pequenos e malignos, podem ser lesão esporádica ou associada à síndrome
de neoplasia endócrina múltipla (MEN1) e, por sintetizar gastrina, causam a síndrome de
Zollinger-Ellison.

Clínica: paciente com gastrite grave e múltiplos pontos de ulceração (síndrome de Zollinger-Ellison).
Ademais, normalmente os pacientes não são responsivos a inibidores de bomba de prótons e o
tratamento é cirúrgico.

Fator de risco: gastrite atrófica autoimune com hiperplasia de células G ou enterocromafins.

 Tumor estromal gastrointestinal (GIST)

É o tumor mesenquimal mais frequente no abdome.

A neoplasia origina-se de células de Cajal ou marca-passo do peristaltismo (atuam na transmissão de

sinais entre o sistema nervoso entérico e a musculatura lisa dos órgãos abdominais), normalmente as
lesões resultam de mutação no gene c-KIT (codifica a proteína RTK que atua como receptor
tirosina-cinase estimulador da proliferação) e, menos frequentemente, mutação no receptor PDGFRA
ou no gene do complexo succinato-desidrogenase mitocondrial (SDHA, SDHB, SDHC ou SDHD).
Pode ocorrer em qualquer parte do tubo digestório, porém é mais comum no estômago.

Características: tumor intramural, único, sólido, único, volumoso, bem delimitado, às vezes ulcerado
e com aspecto espiralado. Normalmente, as metástases podem formar múltiplos nódulos serosos na
cavidade peritoneal ou dentro do fígado e a disseminação para fora do abdome é incomum.
- A ulceração pode causar perda de sangue, anemia ou sintomas relacionados.
- Alguns podem ser benignos (indolentes) e outros malignos (agressivos).
- GIST com mutações no gene c-KIT são responsivos ao tratamento com inibidores de
tirosina-quinase (Imatinib).

Microscopia: lesão formada por proliferação de células epitelioides (células volumosas de aparência
epitelial) ou fusiformes (células alongadas e delgadas) que expressam CD117 (marcador de proteína
KIT).

O prognóstico é definido pelo tamanho, índice mitótico e crescimento infiltrativo.

Epidemiologia: diagnóstico com pico etário de 60 anos, incomum em crianças e incidência

aumentada em indivíduos com neurofibromatose tipo 1.

GIST FUSIFORME GIST EPITELIOIDE

 Linfoma MALT

Linfomas são neoplasias malignas que se originam de linfócitos B e T e células NK. Normalmente,
surgem em linfonodos, porém os linfomas extranodais comumente têm como sede o trato
gastrointestinal, sobretudo o estômago. Ademais, a maioria dos linfomas gástricos é do tipo linfoma
da zona marginal do tecido linfoide associado a mucosas (MALT) ou linfoma difuso de grandes
células B associado à infecção por H. pylori.

Patogênese: linfomas de células B da zona marginal extranodal surgem em locais de inflamação

crônica e costumam se desenvolver em tecidos desprovidos de tecido linfoide organizado. Nesse
sentido, o MALT não é encontrado no estômago normal, mas pode ser induzido, por exemplo, em
consequência de gastrite crônica (principalmente associada à infecção por H. pylori).
- Algumas translocações, por exemplo a formação do gene de fusão API2-MLT1 (reúne o inibidor de
apoptose 2 ou API2 e o gene mutado no linfoma MALT ou MALT1) que codifica a proteína de fusão
API2-MLT1, e as translocações que provocam aumento da expressão de proteínas intactas MALT1 e
BCL-10, estão associadas ao MALToma gástrico. Essas translocações levam à atividade constitutiva
do fator nuclear kappa beta (NF-kbeta), que é um fator de transcrição que promove o crescimento e a
sobrevivência das células B.
- A inflamação induzida por H. pylori pode desencadear a ativação do NF-kbeta por meio da via
MALT/BCL-10 que carecem de translocações.

Epidemiologia: afeta mais homens acima dos 50 anos.

Características: espessamento das pregas ou presença de massas ulceradas na mucosa.

- São linfomas não Hodgkin.
- É mais indolente e as chances de remissão são altas com tratamento.

As imagens abaixo mostram infiltração da mucosa por células linfoides e proliferação de

linfócitos, disseminação de linfoma e espessamento difuso de parede de órgão.