Conceito de Hemostasia:
A hemostasia é o processo que consiste na e elementos do tecido conectivo, como os fibroblastos
regulação do equilíbrio da volemia. Ela mantém (camada adventícia).
o sangue em seu estado líquido nos vasos
normais (não lesados) e realiza a formação do
tampão hemostático (trombo) na área de lesão
endotelial, com o objetivo de estancar a
hemorragia.
O endotélio vascular é um tecido localizado entre
o lúmen vascular e os constituintes da parede do
vaso, capaz de liberar várias substâncias
envolvidas no tônus vascular local e na
coagulação sanguínea.
Em seu estado normal, a superfície endotelial
exerce uma função anticoagulante, favorecendo a
dilatação vascular e contribuindo para
Hemostasia Primária manutenção da fluidez do sangue. Neste estado,
as células endoteliais sintetizam moléculas que
Processo inicial desencadeado pela lesão desempenham o papel de regular o fluxo
vascular. sanguíneo e inibir a ativação e agregação das
Trata-se da formação do tampão hemostático plaquetas. Entre elas podemos citar:
por meio da agregação plaquetária. a) glicosaminaglicanas (Heparan sulfato);
A lesão endotelial expõe a matriz extracelular, b) prostaciclina (PGI2);
que favorece a aderência e ativação c) prostaglandina;
plaquetária. Assim as plaquetas, antes discos d) oxido nítrico (NO), que atua de forma sinérgica
arredondados, tornam-se planas para com a PGI2;
literalmente "tampar" a lesão vascular. e) ectonucleotidases (ecto-ADPase).
Mediante uma lesão vascular, o endotélio sofre
Componentes da Hemostasia Primária
uma reprogramação bioquímica que induz à
produção de um potente vasoconstritor
Endotélio Vascular
(endotelina 1) e à formação de uma superfície pró-
Plaquetas
coagulante.
Neste caso, as células endoteliais secretam o fator
Parede Vascular tecidual (FT) e o fator de von Willebrand (FvW) que
atuam no processo da coagulação sanguínea.
Os principais tipos celulares que constituem a parede
de um vaso sanguíneo normal são as células
endoteliais, as células musculares lisas (camada média)
magacariócitos. Assim, os níveis são altos na
Função do Endotélio Vascular trombocitopenia resultante de aplasia da
medula, mas baixos em pacientes com
trombocitose. Os outros 50% são regulados em
resposta à destruição plaquetária.
À medida que as plaquetas envelhecem,
perdem ácido siálico. Isso expóe resíduos de
galactose que se acoplam ao receptor de
Ashwell-Morell no figado. Essa ligação sinaliza
no sentido de nova produção de TPO. A TPO
aumenta o número e o ritmo de maturação dos
Plaquetas megacariócitos via receptor c-MPL. A contagem
de plaquetas começa a subir 6 dias depois do
- Origem: início do tratamento. Embora a própria
trombopoetina não esteja ainda disponível para
As plaquetas são produzidas na medula óssea uso clínico, há agentes trombomiméticos que se
por fragmentação do citoplasma dos ligam à c-MLP e que são usados clinicamente
megacariócitos, uma das maiores células do para aumentar a contagem de plaquetas.
organismo. O precursor do megacariócito - o
megacarioblasto - surge por um processo de O valor de referência para a contagem de
diferenciação da célula-tronco hematopoética. plaquetas é de 250 × 10%/uL (limites 150-400 ×
10¾/L) e a sobrevida plaquetária normal é de 9
O megacariócito amadurece por replicação a 10 dias. A sobrevida é determinada pela
endomitótica sincrônica (i.e., replicação do DNA relação das proteínas apoptótica BAX e
antiapoptótica BCL-2 na célula. Até um terço
sem haver divisão nuclear ou citoplasmática),
aumentando o volume do citoplasma à medida das plaquetas liberadas da medula podem ser
que o número de lobos nucleares aumenta em retidas em qualquer momento no baço normal,
múltiplos de dois. Já nas formas precoces, são mas a retenção pode chegar a 90% em casos
vistas invaginações da membrana plasmática, de grande esplenomegalia.
chamada de membrana de demarcação, que
evoluem durante o desenvolvimento do
megacariócito, constituindo uma rede altamente
ramificada.
Em um estágio variável do desenvolvimento, o
citoplasma torna-se granular. Os
megacariócitos maduros são enormes, com um
único núcleo lobulado excêntrico e baixa relação
núcleo-citoplasmática. As plaquetas formam-se
pela fragmentação das extremidades das
extensões do citoplasma do megacariócito,
cada megacariócito dando origem a 1.000 a
5.000 plaquetas. As plaquetas são libertadas
através do endotélio dos nichos vasculares da
medula onde os megacariócitos residem. - Estrutura:
O intervalo entre a diferenciação da célula- As plaquetas são muito pequenas e discoides,
tronco humana e a produção de plaquetas é de com diâmetros de 3,0 x0,5 mm. As
10 dias, em média. A trombopoetina (TPO) é o glicoproteínas do revestimento da superfície são
principal regulador da produção de plaquetas e particularmente importantes nas reações de
95% é produzida pelo fígado, aproximadamente adesão e agregação de plaquetas, que são os
50% dela constitutivamente, de modo que o eventos iniciais que levam à formação do
nível plasmático depende de sua remoção por tampão plaquetário durante a hemostasia.
ligação a receptores c-MPL nas plaquetas e nos
A adesão ao colágeno é facilitada pela plaqueta-específica - costumam ser designados
glicoproteina Ia (GPIa). As glicoproteínas Ib antígenos plaquetários humanos (HPA). Na
(defeituosas na sindrome de Bernard-Soulier) e maioria dos casos, há dois alelos diferentes,
Ib/Illa - também designadas alIb e b3 chamados a ou b (p. exHPA-1a). As plaquetas
(defeituosas na trombastenia de Glanzmann) - também expressam antígenos ABO e antígenos
são importantes na ligação de plaquetas ao fator leucocitários humanos (HLA) classe I, mas não
von Willebrand (VWF) e, em seguida, ao classe II.
subendotélio vascular.
Ativação Plaquetária
O sítio de ligação de Ilb/Illa também é o receptor
de fibrinogênio, importante na agregação Tromboxano A2 (Tx A2):
plaqueta-plaqueta. A membrana plasmática
invagina-se na plaqueta para formar um sistema - Produzido a partir do ácido araquidônico da
de membrana aberto (canalicular) que constitui membrana celular.
uma grande superfície reativa, na qual podem
ser seletivamente absorvidas as proteínas - Após sua secreção, atua como agonista
plasmáticas da coagulação. plaquetário - papel na ativação sinérgica das
plaquetas no local de formação do trombo.
Os fosfolipídios na membrana (antes
conhecidos como fator plaquetário 3) têm GPIIb / IIIa:
importância particular na conversão do fator X
da coagulação em Xa (X ativado) e da - Mediador do processo de agregação
protrombina (fator II) em trombina (fator Ila). As plaquetária - na membrana plasmática e nos
plaquetas contêm três tipos de grânulos de grânulos alfa das plaquetas não ativada.
armazenamento: densos, alfa e lisossomos. Os
grânulos específicos alfa, mais numerosos, - Quando ocorre a ativação da plaqueta, sofre
contêm fatores de coagulação, VWE, fator de alteração conformacional, passando a ter
crescimento derivado das plaquetas (PDGF), ß- capacidade de ligarse ao fibrinogênio e fator de
tromboglobulina, fibrinogênio e outras proteínas. Von Willebrand.
Os grânulos densos, menos numerosos, Adesão e Reação de Liberação:
contêm difosfato de adenosina (ADP), trifosfato
de adenosina (ATP), serotonina e cálcio. Os
A adesão, ou seja, a ligação da plaqueta ao
lisossomos contêm enzimas hidrolíticas. As
vaso lesado ocorre por intermédio de um
plaquetas também são ricas em proteínas
receptor plaquetário (GPIba)- qual não requer
sinalizadoras e proteínas do citoesqueleto, que
ativação prévia - e ao FVW presente no
suportam a rápida modificação de quiescentes
subendotélio.
para ativadas, que segue qualquer dano
vascular. Durante a reação de liberação,
A partir disso, por meio de vias de sinalização,
descrita a seguir, o conteúdo dos grânulos é
as plaquetas são ativadas e, por meio disso,
liberado para dentro do sistema canalicular
outros receptores entram em ação e ligam-se
aberto.
também ao FvW, e ao colágeno e a fibronectina.
Todos esses eventos ajudam no processo de
adesão plaquetária ao endotélio.
No processo de ativação plaquetária, há
mudança do formato discoide da plaqueta para
uma estrutura irregular, sobretudo por causa do
aumento da concentração de cálcio intracelular.
Além disso, esse evento ainda é responsável
pela liberação de fosfolipases A2 e de ácido
araquidônico, o que impulsiona a formação de
- Antígenos Plaquetários:
TXA2, um importante indutor da ativação e da
agregação plaquetária.
Várias proteínas da superfície das plaquetas
são antígenos importantes na autoimunidade
Outra forma de ativação plaquetária acontece
na interação entre trombina e o GPIb
plaquetário. Uma vez ativadas, as plaquetas
conseguem liberar grânulos que contem
potentes vasoconstritores, entre os quais estão
presentes a serotonina, TXA2 e a adenosina
difosfato.
Além disso, há também a liberação de
ativadores adicionais, como a trombina. Por fim,
prostaciclinas são liberadas com o intuito de
formar uma fina monocamada de plaquetas na
região da lesão vascular.
Agregação Plaquetária
Durante a agregação plaquetária ocorre a
formação do tampão hemostático primário no
local da lesão vascular. Nessa fase, o principal
evento é a alteração funcional das
glicoproteínas e integrinas presentes na
superfície das plaquetas que auxiliam na
estabilização da agregação plaquetária.
Neste contexto, ocorre uma segunda ligação
entre o FvW e o colágeno às integrinas
plaquetárias (αIIbβ3 e α2β1). A seguir, os
receptores plaquetários GPIIb-IIIα e integrina
αIIbβ3 se ligam ao fibrinogênio solúvel, tornando
a agregação plaquetária irreversível.
O tampão hemostático primário é um evento
transitório, que inibe momentaneamente o
sangramento e fornece uma superfície pró-
coagulante para os passos seguintes da
cascata da coagulação.
Entretanto, quando a lesão vascular é de
pequena dimensão, este tampão é suficiente
para coibir a hemorragia.
