COLELITÍASE (CÁLCULO NA VESÍCULA)
Quadro clínico:
Maioria assintomático;
Sintoma inicial é a cólica biliar após refeições copiosas.
Diagnóstico/Exame:
US abdome (padrão-ouro).
Conduta:
Sintomático: Colecistectomia por videolaparoscopia.
Assintomático: Videolaparoscopia se cálculos grandes (2-3 cm),
associação com pólipos na vesícula, anemias hemolíticas, vesícula em
porcelana (calcificada).
SÍNDROME DE MIRIZZI
Rara complicação da colelitíase caracterizada pelo estreitamento da via
biliar principal.
Quadro clínico:
Sintomas da colelitíase;
Síndrome colestática (cálculo na vesícula, icterícia, colúria e acolia fecal).
Diagnóstico/Exame:
Conduta:
Colecistectomia simples (necessária cautela para não clampear o
colédoco pois a síndrome de Mirizzi aumenta as chances de lesão da via
biliar);
Colecistectomia + coledoplastia ou anastomoses biliodigestivas (se
fístulas).
COLEDOCOLITÍASE (CÁLCULO NA VIA BILIAR PRINCIPAL)
Quadro clínico:
Assintomático;
Sintomático com dor abdominal, vômitos, síndrome colestática flutuante;
Histórico de pancreatite;
O cálculo no colédoco pode ser secundário, quando vem da vesícula
(maioria dos casos) ou primário, quando surge no colédoco.
Diagnóstico/Exames:
US com dilatação de via biliar;
ColangioRM (bile é o próprio contraste);
BD, GGT e FA podem estar aumentadas;
CPRE (colangio pancreatografia endoscópica retrógrada) – diagnóstico e
terapêutico.
Conduta:
Assintomático/achado de exame:
Investiga com colangioRM e se positivo, realiza a CPRE;
Colecistectomia e exploração do colédoco via ducto cístico.
Durante uma cirurgia de vesícula:
Realiza a colecistectomia e depois da cirurgia investiga com
colangioRM e se positivo, realiza a CPRE;
Colecistectomia e exploração do colédoco via ducto cístico.
Sintomáticos CPRE.
Na indisponibilidade de CPRE, colédoco com dilatação maior que 2 cm,
múltiplos cálculos (6-8) e/ou cálculos primários do colédoco:
Cirurgia por:
→ Exploração da via biliar (coledocotomia + retirar os cálculos +
sutura do colédoco + dreno de Kehr )
→ Derivação biliodigestiva (coledocotomia + retirar os cálculos +
anastomose do colédoco com duodeno ou jejuno)
COLANGITE (INFLAMAÇÃO DAS VIAS BILIARES)
Quadro clínico:
Síndrome colestática + clínica infecciosa (febre, calafrios, taquicardia);
Tríade de charcot → icterícia , dor e febre;
Pêntade de Reynolds → charcot, hipotensão, confusão
mental/rebaixamento.
Diagnóstico/Exames:
Clínica;
US abdome;
Bioquímica;
HMG, bilirrubinas, FA, GGT;
Culturas.
Conduta:
MOV, solicitar internação;
ATB EV, hidratação;
Solicitar exames (US abdome, bioquímica, HMG, bilirrubinas, FA, GGT,
culturas);
Drenagem de via biliar (CPRE ou externa. );
Última opção é cirurgia.
CÂNCER DA VIA BILIAR (TUMOR DE KLATSKIN)
Local mais comum de tumor é a bifurcação dos ductos hepáticos.
Fatores de risco: Idade, colangite esclerosante primária (destruição dos ductos
biliares), litíase intra-hepática, parasitas intra-hepáticos, HBV e HCV.
Quadro clínico:
Icterícia progressiva, colúria, acolia fecal e prurido;
Pode ter colangite;
Não tem sinal de Courvoisier - Terrier (é a vesícula palpável, cheia de bile
e indolor), ou seja, nos tumores de Klatskin a vesícula fica “vazia”.
Diagnóstico/Exame:
Se inicia com US:
Visualizando vias biliares extra-hepáticas finas, entretanto, as intra-
hepáticas estão dilatadas.
Segue para ColangioRM:
Falha de enchimento na bifurcação dos ductos hepáticos;
Dilatação da via biliar (somente intra-hepática);
Vesícula biliar: “murcha”.
Exames laboratoriais: GGT, FA, bilirrubinas, marcadores tumorais
(CA19.9).
OBS.: Não precisa de biópsia (só em casos de dúvidas), em geral o diagnóstico
é feito com história + imagem + laboratório.
Conduta:
Cirurgia R0 (margens livres) → Única chance de cura, podendo mesmo assim
recidivar em 30-40% dos casos em 2-3 anos.
Tumor localizado, tipo I:
Resseca toda a via biliar + vesícula;
Linfadenectomia do hilo hepático;
Hepaticojejunostomia em Y de Roux (anastomose com a alça do
intestino).
Se tipo III ou IV:
Ressecção do fígado + rec. vascular.
Tumores grande, envolvimento vascular, linfonodos:
Inicia com QT, se responder, realiza cirurgia.
Tumores irressecáveis, doença metastática:
QT paliativa, drenagem de via biliar e BSC.
TUMOR PERIAMPULAR (PÂNCREAS)
Os tumores de pâncreas podem estar localizados na:
1. Papila de vater (segundo principal);
2. Colédoco distal;
3. Cabeça do pâncreas (principal).
Se não tiver metástase, todos são tratados da mesma forma, cirurgia de
whipple (gastroduodenopancreatectomia + vesícula).
Quadro clínico:
Colestase, dor (dorso), perda de peso;
Vesícula palpável (sinal de courvoisier - Terrier);
Podem dar metástase precoce (distância, linfonodal, peritoneal);
Tumor altamente trombogênico.
Diagnóstico/Exame:
Tomografia com lesão pipovascular;
Exames laboratoriais: CA19.9 e CA sugerem dx;
Biópsia
Imagem típica, tumor ressecável – não precisa de biópsia.
Tumor metastático ou irressecável – precisa de biópsia e QT.
Conduta:
Tumor pequeno (2-3cm), sem envolvimento vascular:
Cirurgia + QT adjuvante.
Tumores volumosos com envolvimento vascular e/ou bloco linfonodal
(tumores boderlines):
QT neoadjuvante associado ou não a RDT, se responder, realiza cirurgia
e faz QT.
Com metástase M1 (doença a distância):
QT paliativa.
Cirurgia em cenário paliativo quando:
Obstruindo via biliar (paciente ictérico) → derivação biliodigestiva ou
prótese biliar.
Obstruindo duodeno (paciente “não come”) → derivação alimentar (Y de
Roux ou B2).
