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Anamnese Nutricional
Nutrição (Universidade Nove de Julho)
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Baixado por Gabriella Rodrigues (lugabyyrodrigues@[Link])
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FICHA DE ANAMNESE
NUTRICIONAL
DATA DA CONSULTA: _______ /_______ /20______
NOME DO PACIENTE: DATA DE NASCIMENTO:
/ /
RESPONSÁVEL SE FOR MENOR: TELEFONE: ( )
ENDEREÇO: CIDADE:
ESTADO CIVIL: ____________ PROFISSÃO:___________________ Sexo: ( )F ( )M
MOTIVO DA CONSULTA:
LOCAL ONDE REALIZA AS PRINCIPAIS REFEIÇÕES: DIURESE:
___________________________________________________________ ( )Normal ( )Escura
FUMANTE:( )SIM ( )NÃO BEBIDAS ALCÓLICAS:( )SIM ( )NÃO
HÁBITO INTESTINAL: CONSISTÊNCIA DAS FEZES:
( )Diário ( ) mais de 2X/Dia ( )Líquida ( )Pastosa
( )1 a 3X/Semana ( ) 4 a 5X/Semana ( )Ressecada
HISTÓRICO CLÍNICO
Possui algumas das patologias relacionadas abaixo ou há casos na família?
Diabetes Problemas gástricos Outros ________________
Colesterol Ansiedade
Triglicérides alterado Problemas cardíacos __________________________
Convulsões Hipertensão arterial __________________________
QUALIDADE DO SONO ATIVIDADE FÍSICA
QUE HORAS COSTUMA ACORDAR?____________ FAZ ALGUM TIPO DE ATIVIDADE FÍSICA
QUE HORAS COSTUMA DORMIR?_____________ REGULAR? ( ) SIM ( )NÃO
TOMA ALGUM TIPO DE MEDICAÇÃO QUE QUAL?________________________________
INTERFIRA NO SONO ? ( ) SIM ( )NÃO COM QUE FREQUENCIA?_________________
QUAL?________________________________ ________________________________________
FAZ USO DE MEDICAMENTOS OU SUPLEMENTOS QUAIS:___________________________________
______________________________________________________________________________________
HISTÓRICO ALIMENTAR
Assinale abaixo os tipos de alimentos que costuma ingerir, e relacione nas observações aqueles que não gosta
ou não ingere
( ) carne vermelha ( ) frango ( ) peixes ( ) ovos ( ) industrializados ( ) leite e derivados
( ) frutas ( ) legumes ( ) verduras ( ) açucar ( ) doces
OBSERVAÇÕES:_____________________________________________________________________________
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RECORDATÓRIO ALIMENTAR
REFEIÇÃO MEDIDDA
HORÁRIO O QUE COMEU
CASEIRA/QUANTIDADE
CAFÉ DA MANHÃ
ALMOÇO
JANTAR
CEIA
OBSERVAÇÕES
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DADOS ANTROPOMÉTRICOS
1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª
CONSULTA CONSULTA CONSULTA CONSULTA CONSULTA CONSULTA
DADOS ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___
PESO
ATUAL
ALTURA
IMC
C/C
C/Q
RESULTADOS DOS EXAMES BIOQUIMICOS
Glicemia:______________; Uréia:_______________; Colesterol:_______________;
HDL(bom):____________; LDL (ruim):_____________; Creatinina: ______________;
___/___/___
T4:______________; TSH: ______________; TGO: ____________; TGP:_______________;
Outros exames:____________________________________________________________.
Glicemia:______________; Uréia:_______________; Colesterol:_______________;
HDL(bom):____________; LDL (ruim):_____________; Creatinina: ______________;
___/___/___
T4:______________; TSH: ______________; TGO: ____________; TGP:_______________;
Outros exames:____________________________________________________________.
Glicemia:______________; Uréia:_______________; Colesterol:_______________;
HDL(bom):____________; LDL (ruim):_____________; Creatinina: ______________;
___/___/___
T4:______________; TSH: ______________; TGO: ____________; TGP:_______________;
Outros exames:____________________________________________________________.
EVOLUÇÃO
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GEGIANE SOUZA
NUTRICIONISTA – CRN1 – 16913
Baixado por Gabriella Rodrigues (lugabyyrodrigues@[Link])
