Fisioterapia nas disfunções

neurológicas

Prof. Marina Calvo Zebendo

• Descrição
• Fisioterapia aplicada às disfunções neurológicas encefálicas e medulares
a partir da compreensão da patologia, do quadro clínico e das metas de
tratamento estabelecidas a cada disfunção.
• Propósito
• A Fisioterapia aplicada às disfunções neurológicas apresenta
particularidades importantes de acordo com a topografia da lesão e do
quadro clínico, e a compreensão sobre as principais ferramentas e
estratégias de reabilitação é fundamental para que o profissional seja
capaz de elaborar o plano de tratamento adequado ao paciente.
AVE

• O AVE é responsável por grande parte dos distúrbios neurológicos e envolve altas
taxas de óbito e dependência, impactando em altos custos de saúde pública.
• Definido como uma disfunção neurológica aguda, de origem vascular, seguida da
ocorrência súbita ou rápida de sinais e sintomas relacionados ao
comprometimento de áreas focais no encéfalo, persistindo por mais de 24 horas.
• Em relação à sua etiologia, devemos destacar os casos de trombose arterial,
aterosclerose, embolia cerebral, arterites e diminuição do fluxo sanguíneo, causas
associadas a alguns fatores de risco já conhecidos, tais como as doenças
cardiovasculares que envolvem a hipertensão arterial e as dislipidemias, por
exemplo, além do tabagismo, alcoolismo, diabetes mellitus, obesidade,
sedentarismo e história familiar.
• O fluxo sanguíneo cerebral depende de alguns fatores, tais
como a pressão sanguínea (arterial e venosa), além da
resistência cerebrovascular. Quanto maior for a resistência
cerebrovascular, menor será o fluxo sanguíneo e quanto menor
a resistência, maior o fluxo.
• Essa resistência cerebrovascular
depende principalmente de
alguns fatores, como:
• a pressão intracraniana, que pode
elevar essa resistência quando
aumentada;
• as condições da parede dos vasos,
como, por exemplo, quando há
placas de aterosclerose que
também aumentam a resistência;
• a viscosidade do sangue.
 Tipos AVE

Isquêmico Hemorrágico
• A isquemia pode ocorrer • Nos casos de hemorragia,
devido a uma obstrução da ocorre a ruptura dos vasos
irrigação sanguínea (por um que irrigam o encéfalo, na
coágulo, por exemplo) em maioria dos casos, devido à
determinada área encefálica presença de um aneurisma
ou decorrente da diminuição cerebral ou de uma
da perfusão sistêmica. malformação arteriovenosa.
 • O telencéfalo compreende os dois
Principais áreas e hemisférios cerebrais, direito e esquerdo, e
funções encefálicas em cada hemisfério existem os giros
acometidas após AVE cerebrais que delimitam os lobos frontal,
parietal, temporal, occipital e ínsula, áreas
que podem ser alvo de lesões vasculares.
 Lobo Frontal
• Localizada a principal área motora, conhecida como área
motora primária, onde se originam as fibras do trato córtico-
espinhal, que levam os impulsos nervosos necessários para a
contração muscular.
• Nesse lobo, também se localiza a área motora secundária,
responsável pelo planejamento, pela programação e
sequência dos movimentos, gerando no indivíduo dificuldade
em realizar o ato motor de maneira planejada e organizada,
caso seja lesionada.
• Ainda nesse lobo, especialmente em sua porção inferior, está
localizada a área de Broca, na maioria dos indivíduos no
hemisfério esquerdo, responsável pelo centro cortical da
expressão da linguagem, tanto de maneira falada quanto
escrita. Alterações nessa área levam às conhecidas afasias
motoras, quando o indivíduo compreende as informações
faladas e as leituras, porém não consegue se expressar. Por
esse motivo, é comum que indivíduos que sofreram AVE no
hemisfério esquerdo apresentem dificuldade na fala.
 Lobo Parietal e Lobo
Temporal
• O lobo parietal, por sua vez, é relacionado à área somestésica,
responsável pela captação e interpretação da informação
sensitiva relacionada à temperatura, dor, pressão, ao tato e à
propriocepção consciente, e lesões nesse lobo podem gerar
quadros de anestesia ou hipoestesia, além das agnosias, que
consistem na dificuldade de interpretar a informação sensorial.
• O lobo temporal também apresenta relação com a fala e a
escrita, especificamente devido à localização da área de
Wernicke, responsável pela compreensão dessas informações,
e quando há lesão, é chamado de afasia do tipo sensitiva, ou
seja, o indivíduo consegue expressar a fala, por exemplo, porém,
por não conseguir compreender, ele apresenta falas confusas e
desconexas. Também nesse lobo há áreas responsáveis por
captar e interpretar os impulsos auditivos, além de áreas
relacionadas à aprendizagem e à memória.
Lobo Occiptal e Cerebelo
• O lobo occipital é basicamente relacionado ao
estimulo das áreas visuais, e o lobo da ínsula,
localizado mais profundamente, envolve,
principalmente, funções emocionais, fortemente
relacionadas ao sistema límbico. O lobo occipital é
separado dos lobos parietal e temporal pelos sulcos
parieto-occipital e calcarino, respectivamente.
• Além dos lobos cerebrais, o AVE também pode
comprometer outra estrutura encefálica, o cerebelo.
Entre suas funções, estão a manutenção do equilíbrio
e da postura, o controle do tônus muscular e dos
movimentos voluntários, além de muita relação com a
coordenação e a aprendizagem motora.
 Tronco encefálico
• Importante estrutura que se interpõe entre a
medula e o diencéfalo, constituído por corpos de
neurônios agrupados em fibras nervosas e núcleos.
• Essa estrutura também conta com uma matriz
complexa e heterogênea de neurônios, a formação
reticular que atua na ativação do córtex cerebral,
controlando o nível de consciência (sono e vigília),
entre outras funções.
• Todas as informações advindas da periferia para as
estruturas centrais, e vice-versa, transitam pelo
tronco encefálico de ambos os hemisférios, e após
dano a essa estrutura, o indivíduo pode apresentar
quadros graves associado ao coma e
comprometimento sensório-motor bilateral.
Irrigação sanguínea cerebral

• A atividade das células nervosas exige, para seu metabolismo,

um suprimento contínuo e elevado de glicose e oxigênio,
principalmente no encéfalo.
• A ausência da circulação cerebral por mais de sete segundos
leva o indivíduo à perda da consciência, e após cerca de cinco
minutos, começam a aparecer lesões irreversíveis.
Vascularização arterial
encefálica

• A vascularização arterial
encefálica envolve as artérias
carótidas internas e vertebrais,
originadas no pescoço.
• Na base do crânio, formam o
polígono de Willis, onde emergem
as principais artérias para a
vascularização cerebral.
Artéria Cerebral Anterior
• A artéria cerebral anterior irriga a face interna dos lobos
frontais e parietais, parte do corpo caloso e comissura anterior,
parte dos núcleos da base, hipotálamo e parte da cápsula
interna.
• A obstrução de uma das artérias cerebrais anteriores causa,
entre outros sintomas, alterações motoras e diminuição da
sensibilidade, com predomínio no membro inferior oposto,
decorrente da lesão de partes das áreas corticais motora e
sensitiva, que correspondem à representação dos membros
inferiores que se localizam nos giros pré e pós-central.
Artéria Cerebral Média
• Ramo principal da carótida interna, a artéria cerebral média irriga a
face externa dos lobos frontais, parietais e parte do temporal, lobo
da ínsula, parte do núcleo estriado e parte da cápsula interna e
externa.
• Envolve áreas corticais importantes, como áreas motoras,
somestésicas, além do centro da palavra falada e escrita.
• Obstruções nessa artéria tendem a ser as mais comuns, devido,
principalmente, à sua própria conformação anatômica, que favorece
a instalação de trombos, e podem gerar alterações motoras e
diminuição da sensibilidade no hemicorpo oposto, com predomínio
braquiofacial, ou seja, comprometimento no membro superior e na
face, decorrente, novamente, de lesão em áreas que correspondem
à representação dessas estruturas no córtex, além de afasia motora,
deficit na praxia e agnosia sensitiva.
Artéria Cerebral Posterior
• A artéria cerebral posterior, por sua vez, se origina a partir da
bifurcação da artéria basilar, irriga o mesencéfalo, tálamo, lobo
occipital e a parte interna do lobo temporal
• Sua obstrução pode gerar alterações motoras e sensitivas de
caráter transitório, devido, puramente, a uma compressão dos
outros lobos, por edema e alterações visuais, tais como
amaurose, ambliopia e/ou agnosia visual, além de alterações
auditivas, tais como anacusia, hipoacusia e/ou agnosia
auditiva.
Atuação fisioterapêutica

• O quadro clínico envolve a instalação súbita com ou sem perda da

consciência, podendo chegar ao coma, além das hemiplegias ou paresias,
quadriplegias ou paresias, monoplegias ou paresias de predomínio crural
(membro inferior) ou braquiofacial.
• pode apresentar as hemianestesias (hipo ou anestesia) que acompanham
o quadro motor.
• O tônus muscular também ficará alterado e, em um primeiro momento,
estará diminuído (hipotônico), evoluindo, na maioria dos casos, para um
quadro de hipertonia elástica, em rigidez, característico de lesão de via
piramidal, também conhecido como padrão de decorticação.
Membro superior Membro Inferior

• O padrão patológico favorece • O padrão patológico favorece

o posicionamento das o posicionamento das
articulações da seguinte articulações da seguinte
forma: ombro em flexão, forma: quadril em flexão,
adução e rotação interna; adução e rotação interna;
cotovelo em flexão; punho joelho em extensão;
em pronação, flexão e desvio tornozelo em plantiflexão,
ulnar, além dos dedos em inversão, além dos artelhos
flexão. em flexão.
• A hipertonia elástica, portanto, está
associada ao padrão de decorticação, o
que favorece o aparecimento dos
encurtamentos musculares e
deformidades, além de limitar e inibir o
movimento voluntário.
• As respostas reflexas também ficam
alteradas após o AVE, inicialmente, de
forma diminuída (arreflexia ou
hiporreflexia), que evolui para a
hiperreflexia superficial e profunda
• Pode apresentar distúrbios associados,
tais como alterações comportamentais,
de consciência, afasias, apraxias, lesão
de nervos encefálicos, alterações
visuais e auditivas
 A prevenção das
complicações osteomioarticulares,
dérmicas, circulatórias e respiratórias.
A manutenção ou o ganho das amplitudes
de movimento.
Adequar o tônus muscular é fundamental,
principalmente, para diminuir a rigidez
Objetivos de muscular e articular.
Estimular a motricidade voluntária.
tratamento A atividade proposta deve sempre objetivar
um movimento funcional que seja
importante para as atividades diárias do
paciente.
Estimular as reações de equilíbrio,
alinhamento corporal e simetria
• As alterações posturais vão impactar diretamente nas atividades
distais, pois não podemos esquecer que, durante as etapas do
desenvolvimento motor normal, as aquisições proximais,
relacionadas a tronco e cabeça, antecedem movimentos mais
complexos, como, por exemplo, o uso das mãos e a marcha.
• Os exercícios voltados para o controle postural devem iniciar de
modo menos complexo, tais como
as anteriorizações e posteriorizações de tronco e cabeça, a
dissociação do tronco superior e inferior, seguido das inclinações e,
por fim, das rotações.
• É importante estimular a dissociação das cinturas escapular e pélvica,
pois os pacientes tendem a permanecer em uma postura mais rígida e
em bloco, devido à exacerbação das respostas reflexas, sendo esta
dissociação bastante requisitada durante a marcha.
• O equilíbrio deve ser treinado por meio de posturas instáveis e
desafiadoras, podendo ocorrer tanto de modo estático quanto dinâmico.
• O treino em superfícies diferentes, tais como o solo e a espuma, por
exemplo, deve ser encorajado, associado a alterações no centro de
gravidade e limites de instabilidade, estimulando o paciente a se deslocar
a partir de uma superfície estável para uma instável, e ser capaz de
retornar para a estabilidade.
• A reeducação da marcha: marcha ceifante, caracterizada pela pobre
descarga de peso no membro inferior acometido, além da dificuldade da
realização da extensão de quadril, flexão de joelho e dorsiflexão, devido à
instalação do padrão patológico, levando à realização de uma elevação
pélvica e circundução do lado afetado.
• A reabilitação da marcha envolve desde a manutenção das amplitudes de
movimento, a adequação do tônus e inibição da instalação do padrão
patológico, até o estímulo a motricidade voluntária dos membros
inferiores, recuperação dos movimentos do tronco, dissociação de
cinturas e melhora do equilíbrio.
• O objetivo final é promover e devolver a independência funcional do
indivíduo que envolve o treino das passagens de posturas, das atividades
manuais e de marcha, além do treino das atividades de vida diária, tais
como higiene, vestuário e alimentação.