Abdome agudo

Luiz Antônio Rodrigues1

Resumo – Abdome agudo caracteriza-se por intensa dor abdominal que

necessita de intervenção rápida e precisa. Na maioria das vezes a dor tem
origem intra-abdominal, outras tem origem extra-abdominal devido à sua
irradiação. Estatisticamente a apendicite aguda é o abdome agudo mais
comum em jovens, enquanto em pacientes idosos são mais comuns a
obstrução intestinal, a doença biliar, a diverticulite e a isquemia intestinal.
As causas podem ser de tratamento cirúrgico ou não cirúrgico. As de
causas cirúrgicas são de origem perfurativa, inflamatória, obstrutiva,
hemorrágica e isquêmica.
O diagnóstico é feito em 70% dos casos pela história clínica e quando
associada ao exame físico alcança a cifra de 90%. Os exames
complementares isoladamente não concluem o diagnóstico, mas auxiliam
no seu esclarecimento.
A apendicite aguda deve ser sempre incluída nas hipóteses diagnósticas
de abdome agudo inflamatório, pois se apresenta sob diversos aspectos.
A obstrução intestinal se caracteriza pela parada de eliminação de gases e
fezes. São três as suas causas: obstrução devido a causas extraluminares,
à intrínseca à parede intestinal e a que oclui a luz intestinal. A úlcera
perfurada em peritônio livre está localizada no estômago ou no duodeno.
Quando da perfuração desenvolve uma dor aguda e de forte intensidade.
A dor é de tal intensidade que o paciente lembra o momento em que
ocorreu.
A isquemia mesentérica é uma causa de abdome agudo rara, porém tem
uma taxa de mortalidade de até 70% dos casos. O paciente apresenta
queixas abdominais inespecíficas durante um logo período, não
caracterizando uma doença específica. A sua causa seria a doença
vascular oclusiva dos vasos mesentéricos.

1
Supervisor do Internato em Cirurgia da Escola de Medicina Souza Marques. Subchefe do Departamento
de Cirurgia da Escola de Medicina Souza Marques. Especialista e Membro Titular do Colégio Brasileiro
de Cirurgiões

89
 Descritores: Abdome agudo. Diagnóstico clínico. Dor abdominal.
Exames subsidiários. Apendicite aguda. Obstrução intestinal. Úlcera
perfurada. Isquemia mesentérica.

Introdução
Abdome agudo é uma síndrome clínica comum na prática médica, e é
caracterizado por dor abdominal intensa de caráter súbito, progressivo ou
devido à agudização de uma doença crônica,

Todo médico deve estar preparado a diagnosticá-lo e tratá-lo

adequadamente. A dor abdominal, com mais de 6h de duração numa
pessoa sadia, deve ser avaliada clinicamente. Muitas das doenças
responsáveis por este quadro são de origem intra-abdominal, outras,
porém, têm a sua origem extra-abdominal devido à irradiação da dor.

A origem do abdome agudo varia de acordo com a idade1,2. Estatisticamente

a apendicite aguda é mais comum em jovens, enquanto a obstrução
intestinal, doença biliar, diverticulite e isquemia intestinal são comuns nos
pacientes idosos.

Nos Estados Unidos, cerca de oito milhões de pessoas são atendidas em

serviço de urgência devido à dor abdominal o que presenta 6,8% da procura
ao pronto atendimento.

Etiologia
As causas de abdome agudo podem ser de tratamento cirúrgico e não
cirúrgico. As cirúrgicas são classificadas segundo os tipos perfurativo,
inflamatório, obstrutivo, hemorrágico, traumático, isquêmico (Tabela 1). As
causas não cirúrgicas, em geral, têm origem extra-abdominal.

Tabela 1 - Abdome agudo de causas abdominais

Perfurativo Inflamatório Obstrutivo Hemorrágico Isquêmico
Úlcera
Obstrução Trauma de Trombose
gastrointestinal Apendicite
por brida víscera sólida mesentérica
perfurada
Aneurisma
Câncer arterial
Volvo de Torção de
gastrointestinal Colecistite roto com
sigmoide ovário
perfurado extravasamento

90
 Síndrome de Diverticulite de Volvo de Gravidez Colite
Boerhaave Meckel ceco ectópica rota isquêmica
Divertículo
Divertículo Abscesso Hérnia gastrointestinal Torção de
perfurado hepático encarcerada com testículo
sangramento
Malformação
Abscesso Invaginação Hérnias
arteriovenosa
diverticular intestinal estranguladas
gastrointestinal
Abscesso do Ulceração
psoas intestinal
Pancreatite
hemorrágica
Rotura
espontânea do
baço
As causas extra-abdominais são de origem endócrina e metabólica,
hematológica e devido a drogas e toxinas (Tabela 2).

Tabela 2 - Causas extra-abdominais

Hema- Neurológicas Desco-
Torácicas Metabólicas Tóxicos
tológicas nhecida
Intoxicação
Infarto do Crise Herpes Cetoacidose
por Fibromialgia
miocárdio falciforme zoster diabética
chumbo
Pneumonia Compressão Porferia intermitente Abstinência
Leucemia
do lobo de raiz aguda de
aguda
inferior nervosa narcóticos
Picada de
Infarto Tabes
Crise addisoniana cobra ou
pulmonar dorsalis
inseto

Pericardite
Hiperlipoproteinemia
aguda

Embolia
pulmonar
Mulholand MW, Sweeney JF 2003, modificada

91
A avaliação no abdome agudo é feita principalmente pela anamnese e
exame clínico. Como complementação podem ser realizados exames
laboratoriais e de imagem. Deve ficar esclarecido que, no diagnóstico, a
anamnese e exame clínico são essenciais. A anamnese representa cerca de
70% do diagnóstico, acrescido do exame clínico este percentual chega a
90%. A realização de exames complementares sem a anamnese rigorosa e
exame clínico muitas vezes retarda o diagnóstico.

Análise da sintomatologia
O principal sintoma do abdome agudo é a dor que pode ter várias
características, ser visceral, parietal e referida. Pode ter várias localizações
que dependem da origem do intestino embrionário. Nos órgãos que se
originam do abdome anterior, as dores viscerais são sentidas no abdome
superior.

As dores originadas do ângulo duodeno jejunal até a flexura hepática,

vísceras originadas do intestino médio, são sentidas na região periumbilical.

Já as dores originadas das vísceras distais à flexura hepática estão

relacionadas com o intestino posterior e a dor está situada no hipogástrio.

A dor visceral é não bem localizada, é difusa e profunda. Tem sua origem
em vísceras como pâncreas, fígado, rim e é produzida por disten-

são da cápsula, sangramento ou inflamação. Pode estar localizada do

epigástrio ao hipogástrio. Esta dor visceral muitas vezes se associa à
hiperestesia cutânea ou a hiperestesia muscular, sendo assim denominada
dor referida. Ocorre por estímulos diretos das fibras nervosas somáticas, as
quais se originam em níveis superiores da medula espinhal.

A dor parietal tem melhor localização, é aguda e específica, pois é resultado

de irritação peritoneal. É produzida pela irritação do peritônio parietal por
sangue, pus, suco gástrico ou conteúdo entérico. É aguda, persistente,
localizada e quase sempre relacionada à peritonite.

A dor referida também é localizada, não é resultante de irritação peritoneal

e se manifesta em uma região cuja via neuronal é a mesma daquela
acometida pela doença.

92
A dor da irritação frênica é referida, geralmente causada por sangramento
ou inflamação de uma estrutura vizinha, é sentida no ombro esquerdo. O
sinal de Kehr caracteriza esta dor e sua via de transmissão é o nervo frênico.
As dores produzidas por doenças biliares podem ser referidas no ombro
direito. As estruturas retroperitoneais podem causar dor na região lombar,
dor testicular ou em região inguinal e podem estar relacionadas com
obstrução ureteral por cálculo.

Na anamnese é importante saber do paciente todas as características da

dor. A sua localização, a velocidade de instalação, intensidade, cronicidade,
irradiação, fatores de melhora ou piora e sintomas associados1,2
A intensidade da dor depende da sensibilidade do paciente. A dor mais
intensa em geral é devido a afecções agudas de caráter inflamatório,
obstrutivo ou isquêmico. Deve ser lembrado que espasmo de uma víscera
oca pode originar dor de forte intensidade. A dor de grande intensidade
costuma ser acompanhada de palidez, sudorese, bradicardia, hipotensão
arterial, náuseas e vômitos.

A dor em cólica inicia-se com sensação de constricção, podendo assumir

grande intensidade em curto período de tempo ou até haver remissão. Esta
dor é típica de víscera tubular, seus exemplos são as cólicas biliar, renal e
obstrução do tubo gastrointestinal.

A dor em pontada em geral é devido a processos inflamatórios que

envolvem o peritônio.

Os pacientes com peritonite se mantêm imóveis, porque a mobilização

piora a dor. Nos casos de dor em cólica, principalmente na nefrética, o
paciente se movimenta muito, não havendo posição que o agrade. Em
alguns casos, o paciente assume uma posição de defesa, com flexão dos
membros inferiores, decúbitos laterais, posição de cócoras.

Auxilia no diagnóstico, a associação de outras manifestações com a dor,

febre, vômitos, hematúria, disúria.

História pregressa
A história clínica pregressa nos fornece importantes informações,
facilitando muitas vezes, o diagnóstico atual. Outros episódios semelhantes
já podem ter ocorrido, como cálculos biliares, ureterais, inflamações

93
pélvicas. História de arritmia cardíaca, infarto do miocárdio, angina nos
farão suspeitar de isquemia mesentérica. Cirurgias abdominais prévias
podem explicar o abdome agudo de tipo obstrutivo.

Exame físico
Após rigorosa anamnese e a realização do exame físico completo, os sinais
vitais são de extrema importância.

A observação geral do paciente deve ser realizada antes de qualquer

palpação, pois pode revelar sinais que serão importantes para o
diagnóstico. Como já comentado anteriormente, pacientes que se mantêm
quietos e imóveis, em geral, têm peritonite. Pacientes agitados, trocando
constantemente de decúbito são portadores de cólica nefrética ou doença
de tratamento não cirúrgico.

Os sinais vitais serão sempre verificados, sua alteração pode significar

afecção abdominal.

O exame clínico dos aparelhos respiratório e circulatório deve ser realizado,

principalmente nos casos de dor no abdome superior, pois às vezes trata-se
de pneumonia de base ou isquemia cardíaca.3
No exame do abdome, devem ser observadas as distensões, cicatrizes,
hérnias, equimoses, peristaltismo visível. O peristaltismo não visível é
verificado através da ausculta. É realizada palpação abdominal para a
verificação de pontos dolorosos e para a distinção de dor da defesa. A
ausculta pode nos revelar ruídos hidroaéreos expressivos, ouvidos à
distância ou hiperativos. Há ruídos que têm som metálico, característico de
obstrução intestinal. Não esquecer que ruídos hiperativos acompanham as
grandes hemorragias do tubo digestivo ou diarreias intensas. A não ausculta
de peristaltismo sugere abdome agudo com peritonite, demonstrada pela
parada dos movimentos peristálticos.

Algumas doenças que produzem abdome agudo são devidas a processos

inflamatórios, isquêmicos ou irritativos que atingem o peritônio visceral ou
parietal. A manifestação será de dor visceral ou parietal.

Poderão ser palpadas também massas, distinguindo as fixas das móveis. A

manobra de descompressão brusca deverá ser realizada cautelosamente.

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Alguns sinais deverão ser pesquisados embora sejam de baixa
especificidade e sensibilidade. (Tabela 3)
Tabela 3
Sinais Signinificado
Murphy Colecistite
Blumberg Apendicite
Kehr Irritação frênica
Cullen Hematoma periumbilical
Gray-Turner Hematoma no flanco
Lenander Inflamação no abdome inferior
Jobert Pneumoperitônio
Giordano Doença inflamatória do retroperitônio

Outra pesquisa importante é a percussão, o som obtido pode ser maciço ou

timpânico. A percussão da área pré-hepática é maciça, quando timpânica –
sinal de Jobert - fortalece a hipótese de perfuração de víscera oca,
significando pneumoperitônio.

A punho percussão da região lombar - sinal de Giordano – significa doença

inflamatória do retroperitônio.

Os toques retal e vaginal devem ser realizados para que sejam colhidos
dados para diagnóstico de causas genital, urológica ou retal.

Exames Complementares
Exames laboratoriais e de imagem nos fornecem subsídios para o
diagnóstico. Outros procedimentos que podem ser realizados são o lavado
peritoneal, laparoscopia e também a laparotomia exploradora que hoje é
exceção.

Os exames são complementares, por isso suas solicitações devem ser de

acordo com a hipótese diagnóstica, assim como a sua interpretação deve-se
basear nas informações fornecidas pela anamnese.

Os exames complementares compreendem os exames de laboratório,

hemograma e bioquímica, e os exames de imagem - rotina radiológica de
abdome agudo (RAA), ultrasso-nografia (US), tomografia computadorizada
(TC) e ressonância nuclear magnética (RNM).

95
Exames laboratoriais
Diante de quadro clínico de abdome agudo dois exames devem ser
solicitados inicialmente, pois nos dão várias informações: o hemograma
completo e elementos anormais e sedimentos na urina.

A série vermelha do hemograma nos dará informações sobre a anemia e a

necessidade de transfusão de concentrado de hemácias. A série branca,
tanto a contagem global como a específica, nos dão muitas informações
sobre a origem do abdome agudo. Nas infecções bacterianas, ocorre o
aumento do número de granulócitos, assim como, quando há necrose de
tecidos e em casos de hemorragias e intoxicações.

A gravidade da infecção é demonstrada pela grande elevação de leucócitos,

à custa de polimorfonucleares, o número elevado de formas jovens,
presença de granulações tóxicas e diminuição do número absoluto de
linfócitos.

A leucopenia, por sua vez, pode significar infeção grave, em geral por
bactéria Gram negativo e mau prognóstico.

O hemograma é frequentemente repetido no decorrer de um quadro de

abdome agudo para que se acompanhe a sua evolução.

O exame de urina é útil para a avaliação de processos urológicos. Também

tem valor para avaliar o grau de hidratação do paciente através da
verificação da densidade. O paciente desidratado tem a densidade de sua
urina elevada. A presença de leucócitos geralmente indica infecção do
aparelho urinário, mas também deve ser lembrado que quando há
processos infecciosos contíguos ao ureter, podemos notar a sua presença
na urina. Não é incomum a presença aumentada de leucócitos na urina na
apendicite aguda. Outro elemento anormal encontrado na urina é a
bilirrubina, quando presente, devemos avaliar a via biliar porque esta
presença pode estar indicando a obstrução desta via. A hematúria deve ser
valorizada, sua origem pode ser a presença de cálculo, informação que
certamente a história clínica já nos forneceu. A hematúria também está
presente na necrose tubular aguda, na cistite necrotizante e em doenças
hemorrágicas.

Outra pesquisa importante é a amilasemia. É útil para o diagnóstico de

pancreatite aguda e de agudização da pancreatite crônica. Em todo

96
paciente com dor abdominal aguda, deve ser solicitada a sua dosagem,
principalmente se o paciente for etilista ou tiver história de doença biliar.
Na pancreatite aguda, a hiperamilasemia acontece desde as primeiras
horas, permanecendo por cerca de cinco a sete dias. Em outras doenças, a
hiperamilasemia poderá estar presente, mas não tão elevada como na
pancreatite aguda.

Encontramos aumento da amilase na trombose mesentérica, na obstrução

intestinal, na úlcera péptica perfurada, na prenhez ectópica rota, após a
administração de opiácios, na insuficiência renal e na cetoacidose diabética.
No caso de presença de líquido na cavidade peritoneal pode ser feita a
dosagem de amilase e a contagem de polimorfonucleares neste líquido. Se
quantidade de amilase neste líquido for superior à quantidade no sangue,
estaremos diante de ascite pancreática. Se o número de polimorfonucleares
for superior a 250/ mm3, estaremos diante de peritonite bacteriana
primária.

Nos casos em que houver desidratação e desequilíbrio hidroeletrolítico,

serão solicitados as dosagens de sódio e potássio, a verificação do pH
plasmático e gasometria. A dosagem de ureia e creatinina são úteis para
avaliar a função renal.

Outros exames específicos poderão ser solicitados, mas suas solicitações

ficarão na dependência da história clínica.

Exames de imagem
Radiologia - Dois são os métodos radiológicos, radiografia convencional
(RC) e a TC. Ambos contribuem para o diagnóstico de abdome agudo, sendo
necessário que o médico forneça as informações dos sintomas e dos
achados do exame clínico, assim como suas suspeitas diagnósticas para que
o radiologista possa melhor opinar. É importante a experiência do
radiologista na interpretação das imagens e o seu conhecimento de
Medicina Interna.

Na RC, em geral, solicitamos a rotina radiológica de abdome agudo (RAA)

que consta de incidências de tórax em pé, abdome em pé e deitado,
podendo também ser realizado decúbito lateral com raios horizontais. Este
simples exame pode trazer subsídios importantes, mostrando

97
pneumoperitônio, distensão de alças, níveis hidroaéreos, edema de parede
das alças, empilhamento de modas, ausência de gás e massas inflamatórias.

A TC permite um exame mais completo e rápido e tem sido de muita

importância para o esclarecimento diagnóstico É importante para a
detecção coleções líquidas, diagnóstico e estadiamento da pancreatite
aguda, nas distensões abdominais por gás, no abdome agudo vascular. É de
grande importância também nas lesões inflamatórias, neoplásicas e nas
hemorragias peritoneais e retroperitoneais.

Vários trabalhos têm mostrado a grande utilidade da TC abdominal sem

contraste no diagnóstico de diferentes condições abdominais agudas.5 O
uso de TC sem contraste não exclui a possibilidade do uso do contraste caso
haja a necessidade, sendo assim garantida a potencialidade do método. É
um método alternativo à RC para avaliação inicial do abdome agudo,
principalmente por sua elevada sensibilidade e especificidade.

A literatura tem indicado a sua aplicação nos diagnósticos de apendicite

aguda, cálculos ureterais, diverticulite aguda de sigmoide, obstrução
intestinal, pancreatite aguda e pneumoperitônio.

Ultrassonografia – É um exame de baixo custo, inócuo, sem

contraindicações, disponível na maioria das unidades de saúde. Não
necessita do deslocamento do paciente, pois o aparelho pode chegar a seu
leito. É um exame dependente de seu examinador e tem como grande
inimigo a presença de gases. É útil para o diagnóstico de abdome agudo de
natureza inflamatória. É o exame de escolha para abdome agudo em
paciente grávida.

Ressonância magnética – É útil na avaliação de colangites e abscessos

hepáticos. A RNM não suplanta os resultados da TC no abdome agudo, a
não ser em condições específicas.

Outros Procedimentos
Dentre outros procedimentos se incluem o lavado peritoneal que é útil para
fazer o diagnóstico de hemoperitônio, a presença de pus ou de materiais
provenientes de rotura ou perfuração de víscera oca.

98
A laparoscopia tem importância na exploração da cavidade abdominal,
separando as doenças que têm indicação cirúrgica daquelas que requerem
tratamento clínico.

A laparotomia exploradora é hoje uma indicação de exceção para

diagnóstico, sendo realizada em casos de hemoperitônio em que o paciente
esteja hemodinamicamente instável.

Diagnóstico e tratamento
O diagnóstico de abdome agudo segue o algoritmo que foi consenso do
XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia (Tabela 4).

Como já discutido anteriormente, o diagnóstico é feito basicamente

apoiado na anamnese e no exame físico. Quando definido o diagnóstico, o
tratamento específico deve ser instituído. Não se chegando ao diagnóstico,
exames complementares serão realizados. Quando não se alcança o
diagnóstico deverá ser realizado US, se não houver intenso meteorismo, em
caso contrário a TC.

Com o diagnóstico concluído será implementado o tratamento específico.

Na opção de não se chegar ao diagnóstico, ficam como hipótese a
observação clínica ou a laparoscopia ou a laparotomia exploradora que hoje
é exceção.

Tabela 4 - Algoritmo do diagnóstico de Abdome Agudo

99
100
Preparo do paciente para a cirurgia de urgência
No momento da decisão cirúrgica, o estado geral do paciente varia de
acordo com o tempo de evolução da doença. Grave ou não, todo paciente
necessita de tempo para o preparo pré-operatório. Medidas clínicas e
alguns procedimentos necessitam ser realizados. O acesso venoso deve ser
providenciado, aproveitando-se o momento para a coleta de sangue para
exames. Estando o paciente desidratado, será feita a infusão de líquidos,
optando-se por cristaloides, e feita a correção eletrolítica se necessária. Em
geral, estes pacientes têm a necessidade da administração de antibióticos,
quer profiláticos quer terapêuticos. As bactérias são muito comuns nos
casos de abdome agudo. Nos casos de abdome agudo inflamatório, o
antibiótico deve ser iniciado no momento em que o diagnóstico é feito. A
escolha recai sobre os antibióticos para Gram negativos e anaeróbios,
porque esta é a microbiota local.

Nos pacientes com distensão abdominal ou vômitos, está indicado o uso de

cateter nasogástrico, assim como o cateter vesical para controle da diurese
e avaliação do grau de desidratação. A avaliação da reposição volemia
adequada é feita através do débito urinário que deverá ser de 0,5ml/kg/h,
com a frequência cardíaca de até 100 bpm e pressão sistólica igual ou
superior a 100mmHg.

Havendo distúrbio ácido básico, será feita a sua correção dentro do

possível.

Apendicite aguda
A apendicite aguda, apesar de ser diagnosticada em qualquer faixa etária, é
o abdome agudo mais comum entre adultos jovens. Nas hipóteses
diagnósticas de abdome agudo inflamatório, sempre deve ser incluída como
diagnóstico diferencial, pois se apresenta sob diversos aspectos.

Inicia-se com a obstrução de luz do apêndice que é seguida pelo aumento

da flora bacteriana em sua luz com aumento da secreção de muco,
distensão intraluminar com aumento da pressão sobre sua parede.6
A obstrução se dá devido à presença de fezes espessas na luz - fecalito ou
apendicolito -, hiperplasia linfoide, parasitos, neoplasias ou angulação do
apêndice devido a bridas, passando a haver uma obstrução em alça
fechada. A obstrução leva à distensão que produz dor visceral. Esta

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 distensão é responsável pela dificuldade da drenagem venosa e linfática
com subsequente isquemia da mucosa que acrescido ao processo
inflamatório pode contribuir para gangrena e perfuração.
Consequentemente, o processo inflamatório atinge o peritônio, podendo
haver a formação de abscesso que fica bloqueado pelo intestino delgado e
omento??. É rara a perfuração em peritônio livre e quando ocorre há a
formação de microabscessos ou peritonite generalizada, que pode evoluir
para choque séptico. A perfuração ocorre após cerca de quarenta e oito
horas após os sintomas iniciais.
O diagnóstico de apendicite aguda é clínico e apoia-se na anamnese e no
exame físico. A apendicite aguda típica inicia-se por dor periumbilical. É
uma dor visceral consequente à obstrução da luz do apêndice. A dor é
seguida de náuseas e anorexia. A dor inicialmente periumbilical passa para
o quadrante inferior direito conforme o processo inflamatório evolui e
atinge o peritônio parietal. Alguns autores julgam esta dor migratória como
o sintoma mais confiável da apendicite aguda.7 O paciente pode apresentar
um episódio de vômito que normalmente não se repete. A febre surge
acompanhada de leucocitose. Alguns pacientes têm sintomas urinários
devido ao processo inflamatório nas proximidades do ureter e da bexiga.

Ao exame clínico, o paciente se encontra acamado com temperatura ao

redor de 38oC. O peristaltismo não raramente está diminuído ou ausente. À
palpação, há dor na fossa ilíaca direita com sensibilidade aumentada. O
ponto doloroso varia com a posição anatômica do apêndice que
usualmente se encontra no ponto de MacBurney. Este fica situado a um
terço de distância da linha que liga a espinha ilíaca ântero superior à cicatriz
umbilical. Qualquer movimento realizado pelo paciente ou palpação pode
aumentar a dor devido à irritação peritoneal.

Outros sinais podem estar presentes ao exame clínico. A palpação do

quadrante inferior pode originar dor no lado contralateral – sinal de
Rovsing, dor com a rotação do quadril – sinal obturador - que sugere
apêndice pélvico ou dor na extensão do direito – sinal do iliopsoas – que é
típico de apêndice retrocecal.

O toque retal tem sua importância, algumas vezes, pouco acrescenta, mas
se o apêndice estiver localizado na pelve, ao se realizar o toque exacerba-se
a sensibilidade anterior.

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Nas apendicites complicadas com perfuração e abscesso, a dor torna-se
intensa e difusa, há defesa com espasmo da musculatura abdominal. A
temperatura normalmente é superior a 39oC.
Rotineiramente, são solicitados hemograma e elementos anormais e
sedimentos na urina. Os leucócitos estão aumentados com os neutrófilos
com cifra superior a 75%. Quando a contagem global é superior a 20 000
leucócitos sugere complicação como abscesso ou perfuração. No exame de
urina, é encontrada piúria microscópica mínima. A hematúria macroscópica
afasta apendicite aguda e leva a pensar em cálculo renal.

O tratamento clássico é a apendicectomia que pode ser por via

convencional ou laparoscópica.

Hoje há uma discussão se a apendicite aguda não complicada no adulto

deve ter tratamento clínico ou cirúrgico. Eis as recomendações da TBE- CITE
sobre este assunto”O tratamento de escolha da apendicite aguda não
complicada em adultos continua a ser cirúrgico; o tratamento exclusivo com
antibióticos não pode ser recomendado na prática médica atual, devendo
apenas ser considerada em pacientes selecionados ou no contexto de estudos
clínicos”8.

Obstrução intestinal
A obstrução intestinal se caracteriza pela parada de eliminação de gases e
fezes. São três as suas causas: obstrução devido a causas extraluminares, à
intrínseca à parede intestinal e a que oclui a luz intestinal.

(Tabela 5)

Tabela 5 - Causas de obstrução intestinal

Causas extraluminares Intrínsecas à parede Oclusão da luz intestinal
Aderências Mal rotação Cálculo biliar
Hérnias externas Doença de Crohn Enterolito
Hérnias internas Tuberculose Bezoar
Neoplasias Actinomicose Corpo estranho
Abscesso Neoplasia

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 Hematoma

Estenose isquêmica

Intussuscepção

Endometriose

Enterite actínica

Apesar de a obstrução intestinal se caracterizar pela parada do

peristaltismo intestinal, no início de sua instalação há aumento da
motilidade intestinal e de sua atividade contrátil. Neste início, há um
esforço para levar o conteúdo intestinal além do ponto obstruído. O
aumento da peristalse ocorre tanto acima como abaixo da obstrução, sendo
a causa da ocorrência de diarreia que pode estar presente na fase inicial da
obstrução, quer seja parcial ou total. Após se instala a aperistalse por
fadiga. O intestino proximal à oclusão dilata-se e há acúmulo de água e
eletrólitos na luz e na parede intestinal. Assim, forma-se o terceiro espaço
que é responsável pela desidratação e consequente hipovolemia.

Na obstrução proximal, o paciente desenvolve hipocloremia,

hipopotassemia e alcalose metabólica e tem vômitos. Na obstrução distal,
há maiores quantidades de líquidos na luz intestinal, mas em geral o
distúrbio eletrolítico é menos intenso.

Como consequência da desidratação haverá oligúria, aumento das escórias

nitrigenadas, hemoconcentração que podem ser seguidas de hipotensão
arterial e choque hipovolêmico.

Há distensão abdominal, podendo haver aumento da pressão

intraabdominal com redução do retorno venoso e comprometimento da
ventilação como consequência da elevação do diafragma. Há assim a
potencialização os efeitos da hipovolemia.

O aumento da pressão intraluminar pode reduzir o fluxo sanguíneo da

mucosa o que é observado nas obstruções em alça fechada e há também
aumento de pressão intraluminar, o que produz comumente torção da alça.
A consequência desta torção é a oclusão arterial com isquemia, o que pode

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evoluir para perfuração intestinal e peritonite. Há a modificação da
microbiota local com aumento do número de bactérias.

O diagnóstico clinico se baseia na dor abdominal em cólica, náuseas,

vômitos, distensão abdominal e na parada da eliminação de fezes e gases.

A dor abdominal em cólica que está associada à obstrução é menos

frequente na obstrução distal.

As náuseas e vômitos podem ser os únicos sintomas e são mais comuns nas
obstruções altas. O aspecto do vômito também é importante. Com a
evolução da obstrução, o vômito toma o aspecto semelhante a fezes, o que
mostra que a obstrução já se instalou há algum tempo.

A distensão intestinal evolui conforme a obstrução progride e as alças

intestinais tornam-se mais dilatadas

No exame físico, o paciente pode mostrar taquicardia e hipertensão arterial

o que caracteriza desidratação grave. Quando há febre, pode-se suspeitar
de estrangulamento. Deve-se pesquisar a presença de cicatrizes cirúrgicas e
protusões.

Na fase inicial e nos pacientes magros, o peristaltismo é visível e é

denominado peristaltismo de luta, a ausculta, mostra um peristaltismo
hiperativo. Na fase seguinte, o peristaltismo diminui até ficar ausente. Pode
haver massa palpável, dor localizada, ou defesa que sugerem peritonite.

O toque retal deve ser realizado para avaliação de massa intraluminar e a

presença de fezes. A presença de fezes pode indicar intussuscepção, doença
maligna ou infarto intestinal.

A anamnese e o exame clínico levam ao diagnóstico de obstrução intestinal

na maioria dos casos. A rotina radiológica de abdome agudo confirma a
suspeita e localiza o local da obstrução (Figuras 1A,1B,1C, 2A, 2B, 3)

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 Figura 1A – Paciente de pé, mostrando níveis
hidroaérios no intestino delgado, ausência de gás no
cólon (Arquivo do Autor)

Figura 1B – Paciente deitado, mostrando alças do

delgado dilatadas e com edema
de parede (Arquivo do Autor)

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 Figura 1C – Obstrução intestinal,
mostrando imagem de empilhamento de
moedas (Arquivo do Autor)

Figura 2A - obstrução completa do intestino delgado,

mostrando cálculo radiopaco no íleo terminal

As radiografias das Figuras 1A,1B e 1C mostram obstrução do intestino

delgado, há níveis hidroaéreos, distensão com edema de parede e o sinal de
empilhamento de moedas.

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A figura 2A mostra um cálculo radiopaco no íleo terminal produ zindo

obstrução total do intestino e Figura 2B mostra aerobilia. Estas duas
imagens levam ao diagnóstico de íleo biliar. Um cálculo migrou da vesícula
através de fístula bileodigestiva e impactou no íleo terminal.

Figura 2B – radiografia simples de abdome,

mostrando aerobilia (Arquivo do Autor)

Figura 3 – Imagem do grão de feijão,

imagem patognomônica de volvo de
sigmoide (Arquivo do Autor)

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No caso mais complexo, no qual história, exame físico e radiogra fia pouca
esclarecem, a TC tem sua indicação. A TC tem sua importância quando a
suspeita é de causa extrínseca de obstrução (Figura 4), como tumores,
doença inflamatório ou abscesso (Figura 5).

Figura 4 – Corpo estranho, compressa (Arquivo do Autor)

Figura 5 – Abscesso comprimindo a sigmoide – doença

diverticular complicada (Arquivo do Autor)

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O tratamento da obstrução intestinal, compreende o preparo clíni co e o

procedimento cirúrgico.

O paciente com obstrução intestinal apresenta-se normalmente vomitando,

desidratado e com distúrbio hidroeletrolítico.

As condutas a serem tomadas são punção de veia calibrosa com coleta de

sangue para exame e reposição volêmica com cristaloide, dando-se
preferência ao Ringer lactado.

Devido aos vômitos e distensão abdominal deve ser colocado cateter

nasogástrico e cateter vesical para controle da diurese. Após rápido
preparo, o paciente será submetido à laparotomia mediana xifopubiana,
com rígida exploração da cavidade peritoneal e realizado o procedimento
específico de acordo com o diagnóstico.

No volvo de sigmoide, deve ser feita a distorção da sigmoide com o

retossigmoidoscópico. A cirurgia definitiva só será realizada após a
compensação clínica do paciente.

O abscesso de doença diverticular que comprime a sigmoide será drenado

por via transparietal orientada por TC.

Úlcera perfurada em peritônio livre

Na anamnese, há história de dispepsia com queimação epigástrica como
também pode haver relato de uso de anti-inflamatório, alendronato, cálcio.

Após o aparecimento da dor, o paciente passa a apresentar defesa

abdominal, o chamado abdome em tábua, que é originado pela peritonite
química produzida pelo suco gástrico.

Ao exame físico, o paciente tem fáscie de sofrimento, está imóvel no leito,

desidratado e tem taquicardia. O abdome tem defesa à palpação,
timpanismo pré-hepático – sinal de Jobert- e ausência de peristaltismo. O
diagnóstico é clínico e a radiografia de tórax irá confirmar o diagnóstico
através do pneumoperitônio (Figura 6).

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Figura 6 – Pneumoperitônio (Arquivo do Autor)

O tratamento é cirúrgico de urgência após a reposição volêmica e correção dos distúrbios

eletrolítico e ácido básico. O procedimento cirúrgico pode ser uma simples rafia da úlcera ou
vagotomia com piloroplastia incluindo a úlcera.

Isquemia mesentérica
Bacelli9 introduziu o termo angina abdominal para designar episódios de dor abdominal
recorrente como consequência de oclusões das artérias mesentéricas.

A isquemia mesentérica pode ser secundária tanto à insuficiência arterial como venosa, aguda
ou crônica. Apresenta alguns fatores predisponentes como a doença cardiovascular pré-
existente, as cirurgias vasculares abdominais recentes, a hipercoagulabilidade sanguínea,
algumas medicações e as vasculites.

As doenças cardiovasculares pré-existentes são a fibrilação atrial, a insuficiência cardíaca

congestiva e o infarto agudo do miocárdio. Algumas medicações como a digoxina e agentes
vasopressores são também fatores predisponentes.

Há uma alteração súbita do fluxo sanguíneo do intestino, em geral na área vascularizada pela
artéria mesentérica superior. A isquemia é devida em 50% à embolia arterial, 35% por
trombose arterial aguda e 15% por trombose da veia mesentérica.

A embolia arterial na maioria das vezes tem origem nas cavidades cardíacas, são trombos
murais associados à fibrilação atrial ou ao infarto do miocárdio que são liberados. Os trombos
murais dos aneurismas proximais raramente são causas da isquemia. A extensão da lesão é
variável e depende do local onde houve a impactação do trombo.

Outra causa da embolização é a manipulação vascular por procedimentos diagnósticos,

terapêuticos ou cateterismos vasculares. Toda vez que ocorrer dor abdominal após estes
procedimentos deve-se levantar a suspeita de embolização.

A incidência de isquemia intestinal aguda é maior em mulheres, 70%, e com idade superior a
setenta anos.

Quando ocorre o embolismo, a primeira resposta do intestino é um intenso vasoespasmo que

é responsável pela dor abdominal de grande intensidade, geralmente periumbilical, que pode

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ser seguida de náuseas, vômitos e diarreia sanguinolenta. Nesta fase inicial, o exame clínico é
pobre, pois não há distensão abdominal, sinais de irritação peritoneal nem febre.

Os exames laboratoriais são inespecíficos, a contagem de leucócitos é superior a 20 000. Após

seis horas de início do processo há aumento da CK-MB. Nas fases avançadas, a amilase e a
lipase costumam aumentar e há acidose metabólica.

A rotina radiológica de abdome agudo, na fase inicial, mostrar níveis hidroaéreos e edema de
parede. Já na fase tardia podemos observar gás na parede do intestino e na veia porta.

A angioTC, RNM tridimensional e a angiografia seletiva colaboram no diagnóstico.

No tratamento devem ser instituídas medidas de suporte de vida com monitorização cardíaca,
reposição hidroeletrolítica agressiva, correção da acidose, heparinização e antibioticoterapia.

A laparotomia está indicada e é realizada através de uma incisão mediana, xifopubiana. Deve
ser realizada avaliação rigorosa da viabilidade das alças intestinais (Figura 7). A alça inviável
deve ser ressecada e feita a reconstituição do trânsito intestinal. Nas alças com perfusão
diminuída verificam-se a sua cor, o brilho, a peristalse. Se houver condições deve ser eleita a
avaliação da borda antimesentérica com Doppler.

Figura 7 – Alças intestinais inviáveis

Deve ser realizada a relaparotomia 24 a 36h após.

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