TRANSTORNOS ALIMENTARES
ANOREXIA NERVOSA E BULIMIA NERVOSA
Dr. Bruno César
TRANSTORNOS ALIMENTARES
A anorexia nervosa é uma síndrome caracterizada por três critérios
essenciais.
01 - O primeiro é uma inanição auto-induzida até um grau significativo
– um comportamento.
02 - O segundo é uma busca incessante por magreza ou um medo
mórbido de engordar - uma psicopatologia.
03 - O terceiro critério é a presença de sinais e sintomas resultantes da
inanição – uma sintomatologia fisiológica.
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Essa síndrome, com frequência, está associada a distúrbios da imagem corporal, à
percepção do indivíduo de que ele é angustiantemente grande apesar da inanição
médica óbvia.
A distorção da imagem corporal é perturbadora quando presente, mas não
patognomônica, invariável ou necessária para o diagnóstico.
Existem dois subtipos de anorexia nervosa: restritiva e compulsão alimentar
purgativa.
O tema em ambos é a ênfase altamente desproporcional colocada na magreza como
uma fonte vital, às vezes a única fonte, de autoestima, sendo o peso e, até certo
ponto, a forma física transformados na preocupação principal e desgastante que
toma conta dos pensamentos, humor e comportamentos durante o dia inteiro.
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• Aproximadamente metade das pessoas anoréxicas irá perder peso reduzindo de
forma drástica sua ingestão alimentar. A outra metade não só fará dieta como
também se envolverá com regularidade em compulsão alimentar seguida de
comportamentos purgativos.
• A anorexia nervosa é muito mais prevalente em mulheres do que em homens e em
geral tem seu início na adolescência.
• As hipóteses de um transtorno psicológico subjacente em mulheres jovens com a
síndrome incluem conflitos em torno da transição da juventude para a idade adulta.
• Questões psicológicas relacionadas a sentimentos de desamparo e dificuldade em
estabelecer autonomia também foram sugeridas como contribuintes para o
desenvolvimento da condição.
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FATORES BIOLÓGICOS
Alguns autores propuseram uma disfunção no eixo hipotalâmico-
hipofisário (neuroendócrina). Alguns estudos apresentaram evidências
de disfunção na serotonina, dopamina e norepinefrina, três
neurotransmissores envolvidos na regulação do comportamento de
alimentação no núcleo paraventricular do hipotálamo. Outros fatores
humorais que podem estar envolvidos incluem o fator liberador de
corticotrofina (CRH), o neuropeptídeo Y, o hormônio liberador de
gonadotrofina e o hormônio estimulador da tireoide.
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FATORES BIOLÓGICOS
•Opióides endógenos podem contribuir para a negação da fome em
indivíduos com anorexia nervosa. Estudos preliminares mostram ganho de
peso substancial em alguns pacientes que recebem antagonistas
opiáceos. A inanição acarreta muitas alterações bioquímicas, algumas das
quais também estão presentes na depressão, como hipercortisolemia e
não supressão pela dexametasona. A função da tireoide também é
suprimida. Essas anormalidades são corrigidas pela realimentação.
•A inanição pode produzir amenorreia, que reflete a redução nos níveis
hormonais (hormônios luteinizante, folículo-estimulante e liberador de
gonadotrofina).
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FATORES SOCIAIS
Indivíduos com anorexia nervosa encontram apoio para suas práticas na
ênfase que a sociedade coloca na magreza e no exercício. Não existe uma
constelação familiar específica para esse problema, mas algumas evidências
indicam que esses indivíduos têm relações próximas, mas problemáticas,
com seus pais.
As famílias de crianças que apresentam transtornos alimentares,
especialmente os subtipos de compulsão alimentar purgativa, podem exibir
hostilidade, caos e isolamento e baixos níveis de conforto e empatia.
Um adolescente com um transtorno alimentar grave pode tender a desviar
sua atenção de relações conjugais tensas.
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FATORES SOCIAIS
Uma orientação gay em homens é um fator predisponente
comprovado, não em razão da orientação sexual propriamente, mas
porque as normas de magreza, ainda que magreza muscular, são muito
fortes na comunidade gay, apenas um pouco menos do que para
mulheres heterossexuais. No entanto, uma orientação lésbica pode ser
um pouco mais protetora porque as comunidades lésbicas são mais
tolerantes quanto a pesos mais elevados e a uma distribuição natural
mais normativa da forma corporal do que suas contrapartidas
heterossexuais femininas.
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FATORES PSICOLÓGICOS E PSICODINÂMICOS
A anorexia nervosa parece ser uma reação à demanda de que os
adolescentes se comportem de forma mais independente e aumentem
seu funcionamento social e sexual. Indivíduos com o transtorno
substituem as preocupações adolescentes normais por outras
preocupações, que são semelhantes a obsessões, com a alimentação e
o ganho de peso. Esses indivíduos carecem de um senso de autonomia
e individualidade. Muitos deles experimentam seu corpo como, de certa
forma, sob o controle de seus pais, de modo que sua autoinanição pode
ser um esforço para obter validação como uma pessoa única e especial.
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DIAGNÓSTICO E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
O início da anorexia nervosa costuma ocorrer entre 10 e 30 anos de idade. Ela está presente
quando:
(1) o indivíduo voluntariamente reduz e mantém um grau doentio de perda de peso ou não
consegue ganhar peso proporcional ao crescimento;
(2) o indivíduo experimenta um medo intenso de engordar, tem uma busca incessante por
magreza apesar da inanição médica óbvia, ou ambos;
(3) o indivíduo experimenta sintomatologia médica significativa relacionada à inanição, de forma
frequente, mas não exclusiva, funcionamento anormal do hormônio reprodutivo, mas também
hipotermia, bradicardia, ortostase e reservas de gordura corporal severamente reduzidas; e
(4) os comportamentos e a psicopatologia estão presentes por pelo menos três meses. Os
critérios diagnósticos da 5ª edição do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais
(DSM-5) para anorexia nervosa são apresentados na Tabela 15.1-3.
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CURSO E PROGNÓSTICO
O curso da anorexia nervosa varia enormemente – recuperação espontânea sem
tratamento, recuperação depois de uma variedade de tratamentos, um curso flutuante
de ganhos de peso seguido por recaída e um curso de deterioração gradual resultando
em morte causada por complicações da inanição. Um estudo que examinou os
subtipos de pacientes com o transtorno verificou que aquelas com o tipo restritivo
pareciam ter menos probabilidade de se recuperar do que as com o tipo compulsão
alimentar-purgação. A resposta de curto prazo das pacientes a quase todos os
programas de tratamento hospitalar é boa. No entanto, aquelas que recuperaram peso
suficiente com frequência continuam a ter preocupação com alimentos e com seu peso
corporal, têm relações sociais pobres e exibem depressão. Em geral, o prognóstico não
é bom. Estudos mostraram uma variação nas taxas de mortalidade de 5 a 18%.
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TRATAMENTO
•Em vista das complicadas implicações psicológicas e médicas da anorexia nervosa, é
recomendado um plano de tratamento abrangente, incluindo hospitalização, quando
necessário, e terapia individual e familiar. São usadas abordagens comportamental,
interpessoal e cognitiva, e, em muitos casos, pode ser indicada medicação.
•Ensaios de fluoxetina resultaram em alguns relatos de ganho de peso, e agentes
serotonérgicos podem produzir respostas positivas em alguns casos. Em pacientes
com anorexia nervosa e transtornos depressivos coexistentes, a condição depressiva
deve ser tratada. Existem preocupações acerca do uso de drogas tricíclicas em
pacientes deprimidas e de baixo peso com anorexia nervosa, que podem ser
vulneráveis a hipotensão, arritmia cardíaca e desidratação. Depois que foi atingido um
estado nutricional adequado, o risco de efeitos adversos graves por drogas tricíclicas
pode reduzir; em algumas pacientes, a depressão melhora com o ganho de peso e
com o estado nutricional normalizado.
BULIMIA NERVOSA
CONCEITOS
A bulimia nervosa é caracterizada por episódios de compulsão
alimentar combinados com formas inapropriadas de interromper o
ganho de peso. O desconforto físico – por exemplo, dor abdominal ou
náusea – interrompe a compulsão alimentar, que é frequentemente
acompanhada de sentimentos de culpa, depressão ou autoindignação.
Diferentemente das pacientes com anorexia nervosa, aquelas com
bulimia nervosa em geral mantêm um peso corporal normal.
BULIMIA NERVOSA
CONCEITO
A expressão bulimia nervosa deriva dos termos para “fome de boi”, em
grego, e “envolvimento nervoso”, em latim. Para algumas pacientes, a
bulimia nervosa pode representar uma tentativa fracassada de anorexia
nervosa, compartilhando o objetivo de ficarem muito magras, mas
ocorrendo em pessoas com menos capacidade de manter uma semi-
inanição prolongada ou fome extrema, como as que apresentam
anorexia nervosa restritiva clássica. Para outras, a compulsão alimentar
representa episódios de “ingestão forçada” de ceder aos ataques de
fome gerados pelo esforço de restringir a ingestão visando manter um
nível de magreza socialmente desejável.
BULIMIA NERVOSA
PREVALÊNCIA
Bulimia nervosa é mais prevalente do que anorexia nervosa. As estimativas de
bulimia variam de 1 a 4% em mulheres jovens.
Conforme ocorre com a anorexia nervosa, a bulimia nervosa é mais comum em
mulheres do que em homens, mas seu início costuma ser mais no fim da
adolescência comparado ao início da anorexia.
O início também pode ocorrer no começo da idade adulta.
Cerca de 20% das estudantes universitárias experimentam sintomas bulímicos
transitórios em algum momento durante a época da universidade.
Embora a bulimia esteja frequentemente presente em mulheres jovens com peso
normal, elas por vezes têm uma história de obesidade.
BULIMIA NERVOSA
ETIOLOGIA
Alguns pesquisadores tentaram associar os ciclos de compulsão e purgação a vários
neurotransmissores.
Como os antidepressivos frequentemente beneficiam pacientes com bulimia nervosa,
e como a serotonina foi associada à saciedade, a serotonina e a norepinefrina foram
implicadas.
Visto que os níveis plasmáticos de endorfina são elevados em algumas pacientes
com bulimia nervosa que vomitam, o sentimento de bem-estar após o vômito que
algumas delas experimentam pode ser mediado pela elevação dos níveis de
endorfina.
É encontrada frequência aumentada de bulimia nervosa em parentes em primeiro
grau de pessoas com o transtorno.
BULIMIA NERVOSA
FATORES SOCIAIS
Pacientes com bulimia nervosa, assim como aquelas com anorexia
nervosa, tendem a ser pessoas com alto desempenho e a responder
às pressões sociais de ser esbeltas.
Assim como aquelas com anorexia nervosa, muitas com bulimia
nervosa são deprimidas e têm maior depressão familiar, mas as
famílias das que têm bulimia são em geral menos próximas e com mais
conflitos do que as daquelas com anorexia.
As que sofrem com bulimia descrevem seus pais como negligentes ou
rejeitadores.
BULIMIA NERVOSA
FATORES PSICOLÓGICOS
Pacientes com bulimia nervosa, assim como aquelas com anorexia
nervosa, têm dificuldades com as demandas da adolescência, mas as
com bulimia nervosa são mais extrovertidas, irritadas e impulsivas do
que aquelas com anorexia. Dependência de álcool, furtos em lojas e
labilidade emocional (incluindo tentativas de suicídio) estão associados
com bulimia. Essas pessoas em geral experimentam seu hábito de
comer descontrolado como mais egodistônico do que as com anorexia
e procuram ajuda mais prontamente.
BULIMIA NERVOSA
DIAGNÓSTICO E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
A bulimia nervosa está presente quando
(1) episódios de compulsão alimentar ocorrem com relativa frequência (uma vez por
semana ou mais) por pelo menos três meses;
(2) são praticados comportamentos compensatórios depois da compulsão alimentar
para impedir o ganho de peso, sobretudo vômito autoinduzido, abuso de laxativos,
diuréticos, enemas, abuso de eméticos (80% dos casos) e, menos comumente, dieta
severa com exercícios extenuantes (20% dos casos);
(3) o peso não é reduzido de forma drástica como na anorexia nervosa; e
(4) a paciente tem um medo mórbido de obesidade, um ímpeto incessante pela
magreza, ou ambos, e uma autoavaliação desproporcional que depende do peso e da
forma corporal.
BULIMIA NERVOSA
CURSO E PROGNÓSTICO
A bulimia nervosa é caracterizada por taxas mais elevadas de recuperação parcial e completa
em comparação com a anorexia nervosa. Conforme observado na seção de tratamento,
aquelas que são tratadas apresentam melhores resultados do que as que não o são. As
pacientes que não são tratadas tendem a permanecer crônicas ou, com o tempo, podem
apresentar pequenos graus de melhora, mas em geral inexpressivos. Em um estudo, com
follow-up de 10 anos, de pacientes que previamente haviam participado de programas de
tratamento, o número de mulheres que continuaram a preencher todos os critérios para bulimia
nervosa declinou à medida que a duração do follow-up aumentou. Em torno de 30%
continuaram a se engajar em compulsão alimentar ou comportamentos de purgação
recorrentes. História de uso de substância e duração mais longa do transtorno na
apresentação prediziam piores resultados. Cerca de 40% das mulheres estavam
completamente recuperadas no follow-up. A taxa de mortalidade para bulimia nervosa foi
estimada em 2% por década, de acordo com o DSM-5.
BULIMIA NERVOSA
TRATAMENTO
A maioria das pacientes com bulimia nervosa não complicada não requer
hospitalização. Em geral, essas pacientes não são tão sigilosas em relação a
seus sintomas quanto as com anorexia nervosa. Assim, o tratamento
ambulatorial em geral não é difícil, mas a psicoterapia é com frequência
turbulenta e pode ser prolongada. Algumas pacientes obesas com bulimia que
fizeram psicoterapia prolongada têm resultados surpreendentemente bons. Em
alguns casos – quando a compulsão alimentar está fora de controle, o
tratamento ambulatorial não funciona ou a paciente exibe sintomas adicionais,
como suicidalidade e abuso de substância –, a hospitalização pode se fazer
necessária. Além disso, distúrbios eletrolíticos e metabólicos resultantes de
purgação intensa podem precisar de atendimento hospitalar.
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