HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
Conceito:
• Condição multifatorial que cursa com o aumento sustentado da PA acima de 140 (PAS) e/ou 90mmHg (PAD).
• É necessário a aferição da PA em dois momentos (consultas) diferentes em situações ideais para que se
tenha o diagnóstico da HAS.
• Frequentemente a HAS se associa a outras doenças crônicas como DM, dislipidemia, obesidade, etc.
• É uma condição que, apesar de assintomática, leva com o passar dos anos lesão em órgãos alvo (coração,
cérebro, rins, retina*), ↑ do risco de eventos como morte súbita, acidente vascular encefálico (AVE), infarto
agudo do miocárdio (IAM), insuficiência cardíaca (IC), doença arterial periférica (DAP) e doença renal crônica
(DRC), fatal e não fatal, justificando, assim, uma programação terapêutica.
Epidemiologia:
▪ Cerca de 32,3% da população brasileira apresenta diagnóstico de HAS
▪ Maior prevalência em idosos (cerca de 65% da população acima de 60 anos)
▪ Maior prevalência em homens, com significativo aumento da incidência sob o público feminino na pós-
menopausa (efeito protetor do estrógeno) superando a incidência após os 65 anos (H-61,5% M-68%)
▪ Maior prevalência em negros
▪ Muitas vezes o diagnóstico é dado apenas após o 1º evento cardiovascular, demonstrando a natureza
silênciosa da doença
▪ Atualmente existe um ↑ importante na prevalência da HAS nas crianças e adolescentes, impulsionada pela
obesidade e alterações de hábitos de vida como sedentarismo, tipo de alimentação, etc.
▪ Em 2017, ocorreu um total de 1.312.663 óbitos, com um percentual de 27,3% para as DCV. Essas doenças
representaram 22,6% das mortes prematuras no Brasil (entre 30 e 69 anos de idade)
Fatores de risco:
❖ Genética: fatores genéticos podem influenciar os níveis de PA entre 30-50%
❖ Idade: devido enrijecimento progressivo e da perda de complacência das grandes artérias
❖ Sexo: em faixas etárias mais jovens, a PA é mais elevada entre homens, mas a elevação pressórica por
década se apresenta maior nas mulheres. Assim, na sexta década de vida, a PA entre as mulheres costuma
ser mais elevada e a prevalência de HA, maior
❖ Etnia: apesar de ser um fator de risco a etnia negra, dados do Vigitel 2018 mostraram que, em nosso país,
não houve uma diferença significativa entre negros e brancos no que diz respeito à prevalência de HA (24,9%
versus 24,2%)
❖ Sobrepeso/obesidade
❖ Ingestão aumentada de sódio e diminuída de potássio
❖ Sedentarismo: menos de 150 minutos de atividade física por semana ou 75 minutos de atividade vigorosa
por semana
❖ Álcool: há maior prevalência de HA ou elevação dos níveis pressóricos naqueles que ingeriam seis ou mais
doses ao dia, o equivalente a 30 g de álcool/dia = 1 garrafa de cerveja (5% de álcool, 600 mL); = 2 taças de
vinho (12% de álcool, 250 mL); = 1 dose (42% de álcool, 60 mL) de destilados (uísque, vodca, aguardente).
Esse limite deve ser reduzido à metade para homens de baixo peso e mulheres
❖ Outros: fatores socioeconômicos, uso de drogas, apneia obstrutiva do sono (AOP), tabagismo.
*Drogas relacionadas: inibidores da monoaminaoxidase e os simpatomiméticos, como descongestionantes nasais
(fenilefrina), antidepressivos tricíclicos (imipramina e outros), hormônios tireoidianos, contraceptivos orais, anti-
inflamatórios não esteroides, carbexonolona e liquorice, glicocorticoides, ciclosporina, eritropoietina, drogas ilícitas
(cocaína, cannabis sativa, anfetamina e 3,4-metilenodioximetanfetamina (MDMA)
Fisiopatologia:
Classificações:
Hipertensão primária (95%): Nenhuma causa é identificada, apenas alguns fatores envolvidos: dieta,
obesidade, diabete, hereditariedade, fumo. Não pode ser curada, mas, pode ser controlada principalmente
por mudança do estilo de vida, dieta e, em alguns casos, administração de anti-hipertensivos.
Hipertensão secundária (5%): é devida a distúrbios como coarctação de aorta, hiperaldosteronismo, apneia
do sono, doença das artérias renais, aterosclerose e doenças endócrinas como hipertireoidismo e síndrome
de Cushing.
Diagnóstico:
• 2 aferições em que PAS maior ou igual a 140mmHg e/ou PAD maior ou igual a 90mmHg
• 1 aferição em que haja PAS maior ou igual a 180mmHg ou PAD maior ou igual a 110mmHg.
Como aferir a PA em condições ideais? Certificar que o paciente não está de bexiga cheia, com braço garroteado,
com as pernas cruzadas, não fumou nos últimos 30min, não se exercitou nos últimos 60min, não bebeu café, álcool
ou se alimentou. Aguardar 5min com o paciente em repouso e aferir a pressão em ambos os braços, esperando d 1-
2min entre as aferições. Considerar a PA de maior valor. Em suspeita e hipotensão ortostática, realizar aferição com
o paciente após 5min em pé. O manguito deve ser inflado até 20 a 30mmHg acima da PA sistólica, estimada pelo
desaparecimento do pulso radial e, então, desinsuflado na velocidade de mais ou menos 2mmHg/s, para
auscultarmos os sons de Korotkoff, através do uso do estetoscópio. A PA sistólica corresponde à fase I
(aparecimento do som) e a diastólica é a fase V (desaparecimento do som).
Em algumas situações, é necessário que se lance mão da MAPA ou da MRPA, devida a condições especiais como:
➢ Hipertensão do jaleco Branco: PA =/>140x90 apenas quando um médico ou profissional da saúde afere sua
pressão, sendo normal no MRPA ou MAPA. 70% dos pacientes com HJB, terão HAS pela MAPA em um
período de 10 anos (atenção maior).
➢ Hipertensão mascarada: valores normais de PA no consultório (<140x90mmHg), porém, com PA ↑ pela
MAPA durante o período de vigília. Deve ser pesquisada em indivíduos com PA normal ou limítrofe e mesmo
nos hipertensos controlados, mas com sinais de lesões em órgãos-alvo, histórico familiar, risco CV ↑.
MAPA:
o É o exame que mede a pressão arterial a cada 20 minutos, por 24 horas, obtendo a PA na vigília e no sono.
o No dia e horário agendados, é feita a instalação do equipamento no paciente, que permanece com ele por
24h.
o A cada 20 minutos o monitor insufla a braçadeira e registra a pressão obtida.
o Após as 24 horas, o paciente retorna ao local do exame para retirada do equipamento e avaliação do gráfico
pressórico registrado nas 24h.
o O exame deve ser realizado em um dia representativo da sua atividade diária.
o Valores anormais: médias de PA de 24 horas ≥ 130/80 mmHg, vigilia ́ ≥ 135/85 mmHg e sono ≥ 120/70
mmHg.
MRPA:
o Um protocolo recomendado seria 3 medidas matinais antes do café da manhã, 3 à noite, antes do jantar, no
mínimo de 5 dias consecutivos de atividades habituais, desprezando-se as medidas do 1o dia.
o Outra opção é realizar 2 medições em cada uma dessas 2 sessões, durante 7 dias.
o São considerados anormais valores de PA ≥ 135/85 mmHg.
FATORES DE RISCO:
• Idade: mulher >65, homens >55
• Tabagismo
• DM
• Dislipidemias
o Triglicérides > 150 mg/dL;
o Colesterol total > 190 mg;
o HDL-C < 40 mg/dL;
o LDL-C > 100 mg/dL
• HF de DCV prematura (mulher <65, homem <55)
EXAME FÍSICO:
• Peso, altura, IMC (25-30 = sobrepeso, >30 = obesidade), circunferência abdominal (M até 88, H até 102cm).
• AVALIAR SINAIS DE LOA DURANTE EXAME FÍSICO: déficits motores ou sensoriais, lesões à fundoscopia,
ausência de pulsos, assimetrias ou reduções, lesões cutâneas, sopros, desvio do ictus, presença de B3 ou B4,
arritmias, edema periférico e crepitações pulmonares são exemplos que devem ser pesquisados.
• A avaliação deve englobar ainda a palpação e ausculta do coração, carótidas e pulsos, medida do índice
tornozelobraquial (ITB) e realização da fundoscopia.
• Pesquisar causas de hipertensão secundária.
EXAMES PARA RASTREIO DE LOA E ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CV:
• ECG convencional
• EAS
• Ceatinina plasmática
• Ácido úrico plasmático
• Potássio
• Glicemia em jejum
• Colesterol total, HDL, triglicérides
Tratamento:
*Hipertensos Idosos: Recomenda-se o início da terapia farmacológica anti-hipertensiva em idosos a partir de níveis
de PAS ≥ 140 mmHg, desde que bem tolerado e avaliando-se as condições gerais do indivíduo. Nos ≥ 80 anos, o
limite para início da terapia farmacológica ↑ para uma PAS ≥ 160 mmHg.
*Jovens com Hipertensão Sistólica Isolada: o tratamento não teria benefícios significativos, sendo recomendada a
adoção de medidas não medicamentosas, com monitorização de LOA.
CLASSES FARMACOLÓGICAS DE MEDICAMENTOS UTILIZADOS
Diuréticos (DIU): São fármacos que aumentam o fluxo urinário e a excreção de sódio e são utilizados para ajustar o
volume e/ou a composição dos líquidos corporais em uma variedade de condições clínicas: Hipertensão,
Insuficiência cardíaca, Insuficiência renal, Síndrome Nefrótica e Cirrose.
Anatomia e fisiologia renal:
✓ Túbulo proximal: reabsorção de 65% do Na+ (reabsorção isotônica – acompanhada de água);
✓ Alça de Henle:
o Porção descendente: alta permeabilidade a água e baixa permeabilidade a Na+ e uréia;
o Porção ascendente: alta permeabilidade ao Na+ e uréia; e impermeabilidade a água (25% da
reabsorção do Na+ );
✓ Túbulo contorcido distal: transporte ativo de NaCl e impermeável a água (reabsorção de 15% do Na+ )
✓ Túbulo coletor: ajuste final na composição dos eletrólitos
Aldosterona (esteróide supra-renal): reabsorção de 2% de Na+ e excreção de K+ e H+
ADH (hormônio antidiurético):
o Ausência de ADH: tubo coletor impermeável a água (urina diluída)
o Presença de ADH: tubo coletor permeável a água.
OBS.: Embora a administração continuada de um diurético cause deficiência sustentada do Na+ corporal total, o
curso da natriurese é limitado. Isso se deve ao freio diurético, que ocorre conforme ativação fisiológica do SNAS,
sistema renina-angiotensina-aldosterona, redução da PA (que reduz pressão e natriurese), hipertrofia do epitélio
renal, aumento da expressão de transportadores epiteliais renais e alterações na produção de hormônios
natriuréticos, como o Peptídio Atrial Natriurético.
DIU tiazídicos: Modo de ação: ↓ a volemia, estabelecendo um novo estado de equilíbrio entre a ingestão e a
excreção de sal e água, através da diurese, por inibir a reabsorção de NaCl no túbulo contorcido distal (responsável
pela absorção de 5-8% do NaCl filtrado). Tipos: hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida. Indicações: são drogas
de escolha para praticamente todos os tipos de hipertensão: negro, branco, jovem, idoso, obeso, magro, nefrolitíase
por hipercalciúria, pacientes com osteoporose. Contraindicações: hiperuricemia com história de gota (↑ a
reabsorção de cálcio no túbulo contorcido distal, tendo efeito hipocalciúrico), hiperparatireoidismo primário e
disfunção sexual (impotência é um dos efeitos adversos). Colaterais: hipovolemia, hipocalemia, hiponatremia,
hipomagnesemia hiperglicemia, hiperlipidemia e hiperuricemia.
DIU de alça: Modo de ação: inibição da atividade do simporte de Na+ -K+ -2Cl- no ramo ascendente da alça de Henle
(responsável por 35-45% da reabsorção do NaCl filtrado – maior potência diurética, mas não anti-hipertensiva).
Tipos: furosemida, torsemida, bumetanida, ácido etacrínico. Indicações: ICC, edema pulmonar agudo, edema na
insuficiência renal aguna, edema na cirrose hepática, hipercalcemia. Contraindicações: todas as outras situações em
que não forem indicados (4) e na litíase renal. Colaterais: semelhantes aos tiazídicos, entretanto, ↑ a excreção
urinaria de cálcio (justificando a contraindicação da litíase renal).
DIU poupadores de potássio: Modo de ação: ↓ a volemia através da inibição direta ou indireta da reabsorção de
sódio no túbulo coletor, ↓ o principal estímulo para a secreção de K+ e H+. Tipos: espironolactona, eplerenona,
amilorida. Indicações: sua principal indicação é a associação com os tiazídicos para reverter ou prevenir a
hipocalemia e a hipomagnesemia.
Beta bloqueadores (BB): Modo de ação: atuam como agonistas das catecolaminas endógenas nos receptores beta-
adrenérgicos, ↓ o DC devido à sua inibição do inotropismo e cronotropismo cardíacos. Além disso, também atua ↓
a produção renal de renina e, consequentemente, ↓ os níveis de angiotensina e aldosterona. Tem a vantagem de
não causar retenção de sal e água e, consequentemente não necessitar de diurético para evitar edema. Entretanto o
diurético exerce efeito aditivo quando associados a bloqueadores β.
Tipos:
• Não seletivos: inibem receptores b1 e b2. A inibição dos b1 é responsável pelo efeito anti-hipertensivo e a
inibição de b2 dos brônquios, vasos periféricos e hepatócitos pode acarretar, respectivamente tais efeitos
adversos: broncoespasmo, claudicação intermitente e tendência à hipoglicemia (bloqueio da ação da
adrenalina, estimuladora da gliconeogênese no hepatócito). PROPANOLOL, NADOLOL, TIMOLOL.
• Seletivos: são aqueles que inibem apenas os b1 no coração, não costumando cursar com os efeitos adversos
promovidos pela inibição concomitante dos b2, pelo menos até determinada dose (100mg) a partir da qual
eles perdem a seletividade. ATENOLOL, METOPROLOL.
OBS: recentemente um BB b1 seletivo foi desenvolvido com ação vasodilatadora periférica (Nevivolol), que produz
ação periférica através do ↑ da síntese e liberação endotelial de óxido nítrico.
• Lipossolubilidade: podem ser classificados quanto a lipossolubilidade. Aqueles lipossolúveis possuem maior
metabolismo hepático, com meia-vida mais curta e capacidade de ultrapassar a barreira hematoencefálica,
acarretando efeitos adversos no SNC como: insônia, pesadelos, depressão (ex: propranolol).
Indicações: são mais eficazes em hipertensos brancos e jovens, sendo indicados em:
➢ Pós-IAM (seletivos);
➢ Doença coronariana sintomática (angina);
➢ Insuficiência cardíaca sistólica (carvedilol, metoprolol);
➢ Enxaqueca;
➢ Tremor essencial;
➢ Hipertireoidismo;
➢ Taquiarritmias.
Contraindicações: negros (baixa resposta), broncoespasmo (diátese asmática – provoca broncoconstrição),
claudicação intermitente (seletivos podem ser usados com cuidado), insuficiência cardíaca sistólica descompensada,
bradiarritmias, angina vasoespástica, glaucoma de ângulo fechado.
Colaterais: ↓ da capacidade física por ↓ DC, impotência (menos comum que diuréticos), ↑ incidência de DM2 por
contribuir para hiperglicemia ao bloquear os b1 das ilhotas pancreáticas, ↓ a secreção insulínica.
IECA:
O angiotensinogênio é uma proteína hepática convertida em angiotensina I pela renina (enzima renal liberada pelas
células justaglomerulares). A ECA (produzida pelo pulmão) converte angio I em angio II.
Modo de ação (IECA): bloqueiam a ECA, reduzindo a formação de angiotensina II e seus efeitos. Logo, promovem
vasodilatação e rduzem a PA.
Tipos: fármacos: Captopril e Lisinopril. Pró-farmacos: Enalapril (enalaprilato); Fosinopril (fosinoprilato). Outros:
Benazepril, Ramipril, Benazepril.
Indicações: possuem indicações terapêuticas, perfis de efeitos adversos e contraindicações semelhantes.
Contraindicações: hipercalemia, estenose de artéria renal bilateral ou unilateral em rim único, história de tosse com
IECA, broncoespasmo ou angioedema com uso prévio e, principalmente, gravidez (danos fetais e morte nos 2
últimos meses de gestação).
Colaterais: hipotensão (iniciar com baixas doses), tosse (devido acúmulo de bradicinina, um polipeptídeo que seria
degradado também pela ECA), hiperpotassemia, insuficiência renal aguda, potencial teratogênico (hipotensão fetal –
2º e 3º trimestre de gestação), erupções cutâneas, proteinúria, angioedema.
Antagonistas da angiotensina II (BRA): Modo de ação: são antagonistas dos receptores AT1 da angiotensina II,
presentes no miocárdio e tecido vascular. *Existem também receptores AT2, presentes no rim, coração, aorta,
medula suprarrenal e SNC... Sendo assim, os BRA diminuem a pós carga cardíaca e geram vasodilatação ao bloquear
AT1 e aumentar os efeitos sob AT2 (que tem efeitos contrários ao AT1).
Tipos: Losartana, Candesartana, Irbesartana, Valsartana, Telmisartana e a Eprosartana.
Indicações: são igualmente eficazes aos IECA, porém menos potentes. Não causam a tosse. Algumas guidelines
recomenda o BRA somente após intolerância ao IECA.
Contraindicações: mesmas do IECA.
Colaterais: potencial teratogênico, hipotensão, oligúria, insuficiência renal aguda, hiperpotassemia em pacientes
com doença renal.
Antagonistas dos canais de cálcio (BBC): são a base do tratamento da HAS. Modo de ação: diminuem a RVP ao passo
que diminuem a contartilidade do músculo liso vascular conforme o bloqueio parcial dos canais de Ca2+ intracelular
livre pela ligação a resíduos de AA (bloqueio físico).
Tipos: Dihidropiridinas (anlodipino, felodipino, isradipino e o nifedipino) e não dihidropiridinas (verapamil e
diltiazem).
Indicações: monoterapia para HAS sistólica isolada; associação a outras classes de anti-hipertensivos. OBS.:
atualmente não é considerada ideal para monoterapia de HAS, exceto no caso da sistólica isolada. Indicada também
em negros, uso de AINES (BBC não é inibida), taquiarritmia, angina estável (redução da pré e pós carga cardíaca),
diabéticos.
Colaterais: hipotensão, tontura, sonolência, edema, rubor facial (decorrentes da vasodilatação), náusea, constipação
e RGE (efeito sob músculo liso não vascular), cefaleia (vasodilatação de vasos cerebrais).
OBS.:
➢ As classes de anti-hipertensivos atualmente consideradas preferenciais para o controle da PA em
monoterapia inicial são: DIU tiazídicos (preferência para clortalidona), IECA, BCC, BRA.
➢ Deve ser observado que os DIU são os fármacos que apresentam mais evidências de efetividade com
relação aos desfechos CV, com claros benefícios para todos os tipos de eventos.
➢ Há situações em que a indicação de um ou outro grupo ganha destaque, de acordo com a comorbidade
presente.
➢ O BB poderá ser considerado como fármaco inicial em situações específicas, como a associação de
arritmias supraventriculares, enxaqueca, IC e coronariopatia, sendo que, nas duas últimas condições, deverá
estar associado a outros fármacos.
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
• Controle de peso: As metas antropométricas são IMC <25Kg/m2 e CA <88 M e <102cm H. Pode ser realizada
cirurgia bariátrica em casos de obesidade moderada a grave.
• Dieta: DASH (Frutas, hortaliças, pouca gordura saturada, pouco sal, pouca bebida alcoólica e alimentos
integrais).
• Atividades físicas: Exercícios aeróbicos por pelo menos no mínimo 150 min/semana, devendo começar de
forma leve e caso não haja contraindicações, passar para atividades mais intensas, analisando sempre a FC e
a PA.
• Controle do estresse: medidas de relaxamento auxiliam no tratamento da HAS.
ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE EM TRATAMENTO:
o O paciente deve ser avaliado mensalmente até atingir a meta pressórica.
o Caso o paciente tenha LOA, deve ser reavaliado a cada 2 semanas.
o Depois de atingida a meta pressórica a reavaliação deve ser feita anualmente.
