APÊNDICE I

SÍNDROME DO ABDOME AGUDO

"Doutor, a minha barriga está doendo!" Quem nunca ouviu essa queixa em casa,
na rua, nos hospitais? Descobrir o que realmente está por trás dela é um dos grandes
desafios médicos… Afinal, a dor abdominal pode ser causada por lesão orgânica,
distúrbio metabólico ou depender até mesmo de aspectos da personalidade e fatores
culturais do paciente. De uma forma geral, podemos dizer que as dores agudas estão
mais associadas a estímulos nocivos propriamente ditos do que as crônicas, cujas
causas estão mais sujeitas a outras interpretações. Portanto, nosso foco, num
primeiro momento, será sobre os quadros dolorosos agudos. As dores crônicas serão
abordadas no final da apostila, num tópico à parte. A partir de agora, esteja
convidado a desvendar esse deslumbrante enigma, que torna a medicina, mais do
que qualquer outra ciência, uma arte para quem a pratica.
A ORIGEM DA DOR ABDOMINAL
Uma volta no túnel do tempo para relembrarmos alguns conceitos da fisiologia! O
sistema nervoso é capaz de receber e interpretar inúmeras informações do
ambiente interno e externo. Essas informações são percebidas através de cinco
receptores sensoriais:

(1) Mecanoceptores: tato, equilíbrio, pressão arterial;

(2) Termoceptores: frio, calor;

(3) Nociceptores: dor;

(4) Receptores eletromagnéticos: luz;

(5) Quimioceptores: gustação, olfato, oxigênio arterial, osmolalidade, etc.

Para entender o mecanismo da dor, são os nociceptores que nos interessam! Eles
nada mais são que terminações nervosas livres, presentes na pele e em outros
tecidos mais profundos, que podem ser estimuladas por fatores mecânicos,
térmicos ou químicos. Os principais estímulos químicos são a bradicinina,
serotonina, histamina, potássio, ácidos, acetilcolina, enzimas proteolíticas,
prostaglandinas e substância P.

Falando especificamente da dor abdominal, reconhecemos três tipos principais, de

acordo com a sua origem:

● Dor somática (parietal): originada da pele e do peritônio parietal. É transmitida

principalmente por fibras mielinizadas do tipo Aδ, que conduzem à "dor rápida",
aguda, bem localizada e percebida nos dermátomos correspondentes à área que
recebeu o estímulo;

● Dor visceral: originada do estímulo aos nociceptores viscerais. As fibras são

predominantemente não mielinizadas do tipo C, que conduzem à "dor lenta", mal
localizada, insidiosa e persistente. É muito comum vir acompanhada de resposta
vagal (bradicardia, hipotensão, sudorese, náusea). A dor visceral é percebida no
segmento medular em que o nervo espinhal responsável pela inervação do órgão
se insere. Assim, entendemos por que a dor originária do trato gastrointestinal é
geralmente percebida na linha média: devido à inervação bilateral dessas vísceras.
Já as dores mais lateralizadas se relacionam a órgãos de inervação unilateral,
como o rim, ureter e ovários. Na FIGURA 1, temos uma ilustração dos segmentos
associados à inervação das principais vísceras abdominais.
Figura 1: Segmentos associados à inervação das principais vísceras
abdominais.
É interessante reparar um detalhe importante da inervação visceral: os plexos
nervosos perfazem exatamente o mesmo trajeto que os grandes troncos arteriais, já
que seguiram o mesmo "caminho" na origem embriológica dos órgãos. Dessa forma,
percebemos que os órgãos referentes ao intestino anterior (estômago, duodeno) são
vascularizados pelo tronco celíaco, inervados pelo plexo celíaco e tendem a gerar
dor visceral no epigastro. De forma semelhante, ocorre com as estruturas derivadas
do intestino médio (jejuno, íleo e cólon direito e transverso), vascularizados pela a.
mesentérica superior, inervados pelo plexo m. superior, gerando dor em
mesogastro) e do intestino posterior (cólon esquerdo, sigmoide e reto),
vascularizados pela a. mesentérica inferior, inervados pelo plexo m. inferior,
gerando dor em hipogastro).

Veja se você entendeu! Vamos pegar um exemplo clássico, a apendicite aguda. No

início do quadro, temos uma inflamação somente no apêndice (visceral) e, por isso,
temos um estímulo visceral. Ou seja, como o apêndice é derivado do intestino médio,
ocorre o estímulo no plexo mesentérico superior, gerando inicialmente uma dor
mais imprecisa em região periumbilical. Com a evolução do quadro, temos o
acometimento parietal e, agora sim, temos uma dor mais específica, localizada em
Fossa Ilíaca Direita (FID). Esse é o motivo pela famosa história da dor que migrou da
região periumbilical para a FID na apendicite aguda. Veremos isso com mais
detalhes na nossa discussão sobre apendicite aguda.
Figura 2: Sítios de localização da dor visceral.

SAIBA MAIS

De onde vem a dor da colonoscopia?

Os nociceptores viscerais estão presentes na superfície das serosas, no mesentério e nas

camadas musculares. Caracteristicamente, esses receptores são muito sensíveis à tensão,
distensão, inflamação e isquemia, mas não para cortes, lacerações ou queimaduras.
Portanto, pacientes que sentem dor após alguns procedimentos, como a colonoscopia,
mesmo que tenham sido extraídos fragmentos para biópsia, o principal mecanismo de
dor é a distensão do órgão pelo ar instilado.
● Dor referida: a dor é percebida longe do estímulo de origem. Um exemplo comum
é a dor referida no ombro quando o diafragma é lesado. Isso ocorre porque o
estímulo gerado pelo músculo diafragmático é captado nos mesmos segmentos
medulares (C3, C4, C5) em que chega o estímulo dos dermátomos da região do
ombro (existe até um sinal muito comum na ginecologia, decorrente da irritação
por sangramento do diafragma: sinal de Lafond). Veja na FIGURA 3, as principais
localizações de dor referida.

Figura 3: Principais localizações de dor referida.

[VIDEO 01]

CAUSAS DE ABDOME AGUDO

Quadros abdominais dolorosos, súbitos, não traumáticos e geralmente de grande
intensidade, conhecidos pelo termo abdome agudo, respondem por cerca de 10%
dos atendimentos nos serviços de emergência. Existe uma enorme variedade de
doenças que podem causar dor abdominal, incluindo desde causas cirúrgicas graves
até condições clínicas extra-abdominais, como a pneumonia e o infarto agudo do
miocárdio. No entanto, até 25% desses quadros podem permanecer sem diagnóstico
específico, revelando toda a dificuldade na avaliação desses pacientes…
Como ponto de partida, vamos definir as principais causas de dor abdominal aguda
no adulto. Elas podem ser divididas em intra-abdominais e extra-abdominais.
Perceba que a classificação é meramente didática e que algumas doenças extra-
abdominais podem levar a uma afecção intra-abdominal (ex.: anemia falciforme e
crise vaso-oclusiva mesentérica). As tabelas abaixo listam essas condições.
Lembrando sempre que a causa mais comum é a apendicite aguda!

Além disso, elas podem ser divididas de acordo com sua forma típica de abordagem:

● Cirúrgica: obstrutiva, isquêmica, perfurativa, hemorrágica e inflamatória

(infecciosa);

● Não cirúrgica: metabólicas, tóxicas, hematológicas, etc.

Intra-abdominal

In amação (localizada ou bloqueada)

● Colecistite, apendicite, diverticulite, pancreatite.

Peritonite

● Contaminação bacteriana (apendicite perfurada, doença in amatória pélvica) ou

irritação química (úlcera perfurada, mittelschmerz).

Obstrução intestinal

Alterações vasculares

● Isquemias, rupturas, vasculites.

Distensão visceral (cápsula hepática e renal)

Extra-abdominal

Cardíaca

● Isquemia miocárdica, miocardite, endocardite, insu ciência cardíaca.

Pulmonar

● Pneumonia, pleurodinia (doença de Bornholm), pneumotórax, empiema, TEP.

Esofágica

● Esofagite, ruptura de esôfago, síndrome de Boerhaave, espasmo esofagiano.

Geniturinária

● Torção testicular, nefrolitíase, infecção urinária, distensão vesical.

Hematológica

● Anemia falciforme, anemia hemolítica, púrpura de Henoch-Schonlein, leucemia aguda,

hemo lia.
Infecciosa

● Febre tifoide, faringite estreptocócica (crianças), mononucleose infecciosa, osteomielite.

Metabólica

● Cetoacidose (diabética, alcoólica), por ria, uremia, insu ciência suprarrenal aguda,
doença tireoidiana, hiperparatireoidismo, hipertrigliceridemia.

Intoxicação exógena

● Chumbo, metanol.

Neurogênicos

● Tabes dorsalis, radiculites (tumores, doença degenerativa), epilepsia-enxaqueca

abdominal, causalgia.

Parede abdominal

● Muscular (espasmo, hematoma, infecção) e herpes-zóster.

Outros

● Animais peçonhentos: picadas de escorpião e da aranha viúva-negra; funcional

(síndrome do intestino irritável); glaucoma; angioedema hereditário (de ciência do
inibidor de esterase C1); desordens psiquiátricas; abstinência de narcóticos; febre
familiar do Mediterrâneo; hipertermia.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2022
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO

Paciente 34 anos, sexo feminino, evoluindo com dor abdominal intensa há 12h, de
início súbito. Ao exame físico, apresenta-se consciente, orientada, taquipneica,
sudoreica, hipocorada (+/4+), desidratada (++/4+), abdome tenso, doloroso
difusamente, com sinais de irritação peritoneal franca. Qual o tipo de abdome
agudo mais provável nesse caso?

a) Inflamatório.

b) Obstrutivo.

c) Hemorrágico.

d) Perfurativo.

e) Isquêmico.

R. A questão solicita o tipo de abdome agudo mais provável no caso

apresentado. Abdome agudo nada mais é que uma síndrome clínica
caracterizada por dor súbita no abdome, de intensidade variável, com algumas
diferenças sutis entre cada tipo.

Letra A: incorreta. No abdome agudo inflamatório, são achados importantes a

presença de febre, náuseas e vômitos. O que não veio contemplado na questão.

Letra B: incorreta. No abdome agudo obstrutivo, haveria como comemorativos

parada de eliminação de gases e fezes e distensão abdominal a montante ao
ponto de obstrução.

Letra C: incorreta. No abdome agudo hemorrágico, a paciente apresentaria

sinais francos de hipovolemia e hipotensão.

Letra D: correta. O abdome agudo perfurativo traz uma característica peculiar,

que é o abdome em tábua, como trouxe a questão “abdome tenso”. A dor
costuma ser súbita, e o paciente manifesta sinais sistêmicos precoces, como a
taquicardia, sudorese e desidratação. Com certeza essa é a principal suspeita
para o caso apresentado.

Letra E: incorreta. No abdome agudo isquêmico, a paciente se mostraria com

uma dor abdominal súbita desproporcional ao exame físico, ou seja, apesar de
sentir muita dor, o abdome se apresentaria flácido, e irritação peritoneal
precoce não seria compatível.

Resposta: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2022
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS – SÃO PAULO

Um homem de 78 anos de idade, hipertenso e tabagista, com antecedente de

infarto agudo do miocárdio há cinco anos, tratado por angioplastia, chegou ao
pronto-socorro com dor abdominal difusa de início há uma hora. Ao exame físico,
apresentava-se em regular estado geral, muito ansioso, consciente, orientado,
com frequência cardíaca de 110 bpm, pressão arterial de 160 x 100 mmHg e
tempo de enchimento capilar de 2 s. À palpação, o abdome mostrava-se doloroso
difusamente, mas sem sinais de peritonite. Com base nesse caso hipotético,
assinale a alternativa que apresenta o diagnóstico mais provável.

a) Abdome agudo inflamatório.

b) Abdome agudo vascular.

c) Abdome agudo perfurativo.

d) Abdome agudo hemorrágico.

e) Abdome agudo obstrutivo.

R. Estamos diante de um paciente idoso, hipertenso e tabagista, que tem história

de infarto agudo há cinco anos. Agora, o paciente está apresentando dor
abdominal difusa e, repara no detalhe, sem sinais de peritonite. A famosa dor
desproporcional ao exame físico, este achado é fortemente sugestivo de
isquemia mesentérica aguda. O paciente já tem história prévia de obstrução
arterial (IAM prévio), agora ele está apresentando um novo episódio, mas no
abdome. Portanto, o diagnóstico mais provável é de um abdome agudo vascular
(letra B: correta).

No abdome agudo inflamatório, perfurativo e hemorrágico, o paciente

apresentaria sinais de peritonite (letras A, C e D: incorretas).

Por fim, diante de um abdome agudo obstrutivo, o quadro esperado seria a

parada de eliminação de flatos e fezes, com dor e distensão abdominal difusa. O
nosso paciente refere apenas dor difusa e desproporcional ao exame físico (letra
E: incorreta).

Resposta: letra B.
 AVALIAÇÃO DA DOR ABDOMINAL

QUADRO CLÍNICO: ANAMNESE +

EXAME FÍSICO
Pode parecer lugar-comum, mas, como em praticamente tudo na medicina, nada
supera uma história clínica e um exame físico bem feitos!!! Um erro frequente na
avaliação do abdome agudo é pensar que todas as condições sejam de extrema
urgência e que não devemos "perder" tempo com a coleta de dados. Na verdade,
com exceção dos sangramentos intra-abdominais de vulto cursando com
instabilidade hemodinâmica (ex.: ruptura de aneurisma abdominal), as demais
morbidades podem aguardar uma avaliação mais detalhada. Veja abaixo os
principais dados que devem ser obtidos:

ANAMNESE
Todo paciente deve ser questionado sobre seis questões básicas:

Onde dói (localização)?

Irradia para algum lugar (irradiação)?

Quando começou e por quanto tempo durou (cronologia)?

Como é a dor (qualidade da dor)?

Quanto dói (intensidade da dor)? Fatores de melhora/piora?

Outras manifestações?

Localização
Embora nem sempre seja uma boa dica, a forma mais comum de definir hipóteses
diagnósticas (inclusive para as provas!) é pela localização da dor. Um estudo
epidemiológico realizado recentemente mostrou que os padrões com maior
especificidade foram:

● Dor epigástrica: doenças gastroduodenais;

● Dor subcostal direita: doenças hepatobiliares;

● Dor pélvica: doenças ginecológicas.

Você já viu que as fibras sensitivas que inervam o peritônio visceral e o intestino
caminham junto com as artérias que vão irrigar essas regiões.

Portanto:

● Regiões irrigadas pelo tronco celíaco (esôfago, estômago e duodeno proximal) =

dor na região epigástrica;

● Regiões irrigadas pela artéria mesentérica superior (duodeno distal, jejuno, íleo,
apêndice e ceco) = dor na região periumbilical;

● Regiões irrigadas pela artéria mesentérica inferior (metade do transverso até o

reto) = dor na região suprapúbica.

Na FIGURA 4, podemos observar uma lista com as principais associações.

Figura 4: Principais localizações da dor e respectivas causas.

Intensidade
● Grande intensidade e duração > 6h: aumenta a chance de laparotomia.
● Dor que melhora em poucas horas: diminui a chance de laparotomia.

Uma forma de avaliarmos a intensidade da dor é pedirmos para que o paciente

numere esta intensidade de dor, em que zero é ausência de dor, e dez seria a dor
com maior intensidade possível!!!

Início
A sequência temporal dos eventos é mais importante do que a localização da dor em
si.

● Súbita sem sintomas prévios: sugere isquemia, perfuração de vísceras ou rotura

de aneurisma abdominal. É uma dor que acorda o paciente ou o incapacita
durante o trabalho ou o lazer. As vítimas desse tipo de dor sabem referir
exatamente o momento do início do sintoma. Dor abdominal que apareceu nas
últimas 48h também é pior.

● Aumento progressivo da intensidade: colecistite aguda, pancreatite aguda e

obstrução do delgado proximal são doenças que frequentemente levam ao
abdome agudo. Muitas dessas dores assumem um padrão sinusoidal cíclico de
"piora-melhora-piora". É a famosa dor do tipo cólica, mais presente nas obstruções
intestinais e nas nefropatias obstrutivas. Esse padrão de dor é frequentemente
associado a náuseas e vômitos.

● Desconforto vago e depois se localiza e aumenta de intensidade: apendicite

aguda, hérnia encarcerada, obstrução distal do delgado e cólon, diverticulite e
perfuração visceral bloqueada.

Qualidade, Gravidade e Periodicidade

● Constante e aguda: víscera perfurada (apêndice, duodeno).

● Dor vaga e de localização profunda que se torna em cólica: obstrução de

delgado.

● Surda e constante: infarto intestinal.

● Intensa, grave com o paciente agitado: obstrução ureteral.

● Paciente que prefere ficar quieto: peritonite.

Irradiação
● Para ombro direito e escápula direita: colecistite aguda.

● Irradiada para o dorso: pancreatite.

● Para a região inguinal ou perineal: litíase renal.

Fatores de Melhora/Piora
● Melhora com alimentação: úlcera duodenal.

● Piora com alimentação: úlcera gástrica, colelitíase, câncer de estômago e

isquemia mesentérica crônica.

● Piora com a movimentação: irritação peritoneal.

Outras Manifestações
● Vômitos (ATENÇÃO)

Podem ser consequentes à dor ou devido à própria doença abdominal.

● Dor precedendo vômitos: geralmente pacientes que precisam de cirurgia.

Exemplo: apendicite (obs.: a dor leva ao vômito por estímulo nervoso).

● Vômitos precedendo dor: geralmente doenças clínicas. Exemplo: gastroenterite.

● Obstrução proximal do delgado: muitos vômitos e pouca distensão abdominal.

● Vômitos claros: obstrução antes da ampola de Vater.

● Vômitos biliosos: obstrução após a ampola de Vater.

● Obstrução de cólon: vômitos raros.

● Apetite

A maioria dos pacientes com dor abdominal perde o apetite.

● Funcionamento intestinal

● Diarreia aquosa com dor: fala a favor de gastroenterite.

● História prévia de diarreias: pensar em doença intestinal inflamatória.

● Ausência da eliminação de gases e fezes: obstrução intestinal.

● Outros

● Dor abdominal + icterícia: doenças hepatobiliares.

 ● Dor abdominal + hematúria: doenças urológicas.

● Dor abdominal + amenorreia: gravidez ectópica. Enfim, nunca se esqueça de

questionar sobre a história menstrual!!! Tanto a ovulação quanto a gravidez não
diagnosticada podem ser causas de dor abdominal.

[VIDEO 02]

RESIDÊNCIA MÉDICA
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – RIO DE JANEIRO – SES-RJ

Na avaliação de um paciente com dor abdominal, com quadro de apendicite

aguda, o comportamento típico do vômito é a sua ocorrência:

a) Em múltiplos episódios.

b) Antes do início da dor.

c) Independentemente da dor.

d) Após o início da dor.

R. Questão que vem se tornando clássica de prova! O surgimento dos vômitos,

no contexto de uma apendicite aguda, precede ou sucede o início da dor? Não
somente na apendicite aguda, mas no abdome agudo cirúrgico, geralmente a dor
precede o vômito.

Logo, resposta: letra D.

EXAME FÍSICO
Veremos com detalhes a semiologia do abdome mais adiante no MED, durante o
módulo prático. Por ora, vamos recordar apenas alguns aspectos fundamentais.

Ectoscopia
● O paciente deve ser examinado em decúbito dorsal, com a cabeceira ligeiramente
fletida e exposição de todo o abdome, desde os mamilos até a região pubiana
(sempre lembrando de expor a região inguinal). A temperatura ambiente deve
estar agradável. Para descrição dos achados, o abdome pode ser dividido em nove
regiões anatômicas. Para isso utilizaremos quatro linhas (duas verticais e duas
horizontais) para definir essas nove regiões. As linhas verticais têm como
referência as linhas hemiclaviculares. A primeira linha horizontal é traçada no
ponto de junção das linhas verticais com o rebordo costal. A segunda linha
horizontal é traçada entre as espinhas ilíacas anterossuperiores (siga a divisão na
imagem abaixo).

● Estado geral e sinais vitais são os principais determinantes da urgência na

investigação diagnóstica.

● Febre baixa: diverticulite, apendicite e colecistite.

● Febre alta: colangite, infecção urinária e infecções ginecológicas.

● A atitude do paciente pode sugerir algumas condições:

● Paciente imóvel no leito, evitando se movimentar: pensar em peritonite

grave;

● Paciente agitado: pensar em obstrução ureteral;

● Paciente com as pernas e coxas fletidas sobre o tronco (posição

genupeitoral ou "prece maometana"): pensar em pancreatite.
Figura 5: Ilustração das nove regiões abdominais. HD = Hipocôndrio
Direito; HE = Hipocôndrio Esquerdo; LD = região Lombar (ou flanco)
Direito; LE = região Lombar (ou flanco) Esquerdo; ID = fossa Ilíaca Direita;
IE = fossa Ilíaca Esquerda.
Obs.: uma divisão mais simples do abdome em quatro quadrantes também pode ser
utilizada!!! É uma divisão prática, sem enfoque anatômico. Ao traçarmos uma linha
vertical e uma horizontal pela cicatriz umbilical, podemos dividi-lo em quatro
quadrantes: superior direito, superior esquerdo, inferior direito e inferior esquerdo.

Exame do Abdome: O Que Procurar?

● Inspeção

● Procurar cicatrizes: indica cirurgia prévia, possibilidade de aderências com

obstrução intestinal.

● Avaliar a presença de hérnias: pode ser a causa da dor abdominal.

● Procurar massas: um tumor pode levar à obstrução intestinal e à dor

abdominal por compressão de estruturas nervosas.

● Avaliar distensão abdominal: pode significar obstrução intestinal, íleo

paralítico, ascite, sangue intraperitoneal.

Atenção: o exame do abdome está particularmente dificultado nos lactentes, idosos,

obesos e gestantes.

O que significa o sinal dos olhos fechados?

Pacientes sem doença intra-abdominal específica mantêm os olhos

caracteristicamente fechados durante a palpação abdominal. Ao contrário,
pacientes com condições inflamatórias significativas mantêm os olhos abertos e
bem atentos às regiões que o examinador está palpando. O valor preditivo
positivo desse teste foi de 79%. A função desse teste seria indicar o forte
componente psicológico da dor em alguns pacientes.

● Ausculta (são necessários alguns minutos e deve ser realizada antes da palpação e
percussão para evitar o estímulo à peristalse).

● Abdome silencioso: íleo paralítico*.

● Ruídos aumentados: gastroenterite.

● Períodos de silêncio intercalados com hiperatividade peristáltica com

timbre metálico: obstrução de intestino delgado ("peristaltismo de luta").
*Obs.: na prática, nem sempre a ausculta é confiável, e condições graves, como
apendicite perfurada ou obstrução intestinal completa, podem ocorrer na presença
de peristalse normal.

● Palpação (cuidadosa, iniciar num ponto distante da dor).

● Dor no ponto de McBurney: sugere apendicite.

● Dor no quadrante superior direito: sugere colecistite.

● Dor no quadrante inferior esquerdo: sugere diverticulite.

● Dor por todo o abdome: sugere peritonite difusa.

MUITO IMPORTANTE

Os dois parâmetros clínicos mais importantes a serem pesquisados e

indicativos de peritonite são: irritação peritoneal e defesa muscular.

Como identificar irritação peritoneal?

Por meio da descompressão dolorosa. Representa o aumento da dor abdominal

causado pela retirada súbita da mão do examinador, após a palpação abdominal
profunda com os dedos estendidos. É um sinal indicativo de peritonite, porém muitas
vezes desnecessário, em virtude do sofrimento do paciente (principalmente naqueles que
já apresentam defesa abdominal)!

Quais seriam as alternativas à pesquisa da descompressão dolorosa?

Presença de defesa abdominal involuntária e localizada.

Percussão suave do local.

Pesquisa da dor em choque. Pede-se ao paciente que fique na ponta dos pés e depois
solte o corpo sobre os calcanhares. O movimento da parede abdominal pode levar à
localização da dor pelo paciente (sinal de Markle).

Manobra de Valsalva.

O que é defesa abdominal?

O aumento do tônus muscular à palpação abdominal pode ser um reflexo de defesa

(involuntário) ou voluntário. O que mais nos importa é a defesa involuntária, em que o
paciente permanece com o tônus aumentado, mesmo em repouso, e pode significar
PERITONITE.

Para evitar a rigidez por contração voluntária, uma técnica útil seria “distrair o paciente”
com algum assunto, enquanto realiza o exame. Se o abdome ainda permanecer rígido,
pode ser solicitado que mantenha a boca aberta e encolha os joelhos. A palpação pode
ser facilitada se a resistência muscular acima da região a ser palpada for vencida pela
mão não dominante, enquanto a mão dominante exerce a palpação do local desejado
(manobra de Galambos). Uma última tentativa pode ser realizada pela palpação do
abdome com o estetoscópio durante a ausculta. Nesta parte do exame, o paciente não
costuma perceber que a finalidade é a mesma da palpação e não faz contração
voluntária da parede abdominal.
SAIBA MAIS

Devemos sempre avaliar o pulso do paciente: o caráter e a frequência do pulso estão

entre os melhores indicadores de gravidade de uma doença abdominal aguda. Um pulso
regular, cheio e lento não exclui uma infecção peritoneal grave, porém indica que o
paciente está reagindo bem a ela. Um pulso moderadamente elevado, rápido e
discretamente saliente é característico de uma infecção abdominal progressiva. Agora, o
pulso rápido e filiforme, na maioria das vezes, acompanha a peritonite avançada.

● Percussão*

● Hipertimpanismo: distensão gasosa do intestino ou estômago.

● Timpanismo sobre o fígado: gás livre no abdome (sinal de Jobert) ou

interposição de alça de cólon entre o fígado e o gradil costal (sinal de Chilaiditi
ou sinal de Jobert falso).

● Punho-percussão dolorosa sobre os ângulos costovertebrais: pode sugerir

pielonefrite.

*Dor à percussão sensível = descompressão dolorosa!

O exame bimanual da pelve é importante no abdome agudo?

Claro, pois ele permite observar massas uterinas, peritonite localizada na pelve…
Pode ser complementado também pelo exame especular.

O exame retal é importante?

Sim, pois uma apendicite pélvica ou um abscesso pélvico podem causar dor ao toque
retal. Além disso, o examinador deve procurar massas e sangue retal.
SAIBA MAIS

Você não costuma fazer exame retal nos pacientes com suspeita de apendicite, mas acha
que seu exame físico está incompleto? Pois é, tradicionalmente aprendemos que esse
exame é um componente obrigatório em todos os pacientes, não é verdade? No entanto,
não é o que nos mostra uma revisão do Departamento de Emergência da UCLA,
realizada por Brewster e Herbert (Medical Myth: a digital rectal examination should be
performed on all individuals with possible appendicitis. West J Med. 2000 September;
173(3): 207–208). Uma conclusão desse estudo é que o principal valor do exame retal é
excluir outras causas e condições, como hemorragia gastrointestinal, prostatite e
abscesso perirretal. Em relação à apendicite, por exemplo, não haveria nenhum valor
diagnóstico além do simples exame abdominal.
Figura 6: Palpação bimanual da pelve.

[VIDEO 03]

EXAMES COMPLEMENTARES

LABORATÓRIO
Na abordagem tradicional de um quadro abdominal agudo, os principais exames de
"rotina" são: hemograma completo e bioquímica contendo — glicemia, cetonemia,
ureia, creatinina, ALT, AST, fosfatase alcalina, bilirrubina, amilase, lipase, lactato,
bicarbonato; eletrólitos (sódio, potássio, cloreto, cálcio, fosfato); gasometria arterial;
EAS e β-hCG. Mas, como afirmam vários expoentes da medicina, "toda rotina é
burra!". Assim, alguns desses exames trazem pouco ou nenhum benefício
diagnóstico. Veja a seguir uma análise crítica de alguns desses testes.

O Que Analisar?
● Hemograma completo: inflamação abdominal pode causar leucocitose, mas,
atenção, nem sempre isso é VERDADE; alguns estudos demonstraram correlação
fraca entre leucometria e inflamação abdominal, mesmo com contagens seriadas!

● Eletrólitos: encontram-se alterados em menos de 1% dos pacientes, mesmo

naqueles com diarreia ou vômitos significativos. Mais importante nos casos de
desidratação, vômitos, diarreia, uso prévio de diuréticos.

● Pesquisa de cetoacidose: como pode simular qualquer condição, glicemia, ânion-

gap e cetonemia, devem ser pesquisados em todos os pacientes.

● Ureia, creatinina: o melhor parâmetro é a creatinina, já que a ureia pode estar

elevada nos quadros de desidratação e hemorragia gastrointestinal.
● Amilase e lipase: importante para avaliação de dor no quadrante superior,
principalmente no caso de pancreatite. Por que principalmente? Porque sabemos
que úlcera duodenal perfurada e infarto intestinal também podem cursar com
amilase elevada (ver causas de amilase falso-positivo no tópico "Pancreatite
Aguda"). A lipase é mais específica para pancreatite, mas os métodos laboratoriais
de dosagem nem sempre são confiáveis. Deve ser valorizada quando duas vezes
acima do valor de referência.

● Bilirrubina, fosfatase alcalina, transaminases: trazem poucas informações,

exceto nos casos suspeitos de doença hepática. Exemplo: hepatite aguda, obstrução
da via biliar.

● EAS: para avaliar ITU, hematúria, proteinúria.

● β-hCG: para mulheres em idade fértil.

● Dosagem de fosfato e lactato séricos podem ser úteis no caso de isquemia

mesentérica.

EXAMES DE IMAGEM
Radiografia Simples
Valor bastante limitado, exceto nas suas principais indicações: obstrução
intestinal, corpo estranho e suspeita de víscera perfurada. Se a suspeita for de
apendicite, por exemplo, a radiografia não irá trazer muitas informações, sendo
considerada dispensável por alguns serviços!!!

O que é a rotina de abdome agudo?

Inclui uma radiografia de tórax em incidência Posteroanterior (PA) e duas

radiografias de abdome: uma em ortostase (em pé) e outra em decúbito dorsal.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2022
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES – UFRN

Na avaliação inicial de um paciente com dor abdominal aguda, além de

minuciosa anamnese e de exame físico, podem ser solicitados exames de imagem
como ferramenta de auxílio diagnóstico. Na rotina do raio-X do abdome agudo,
solicita-se a incidência radiográfica:

a) De abdome AP em ortostase.

b) De abdome AP em decúbito ventral.

c) Do tórax PA em ortostase.

d) Do tórax AP em decúbito dorsal.

R. Na rotina radiológica de abdome agudo solicitamos três incidências básicas:

duas de abdome e uma do tórax.

As incidências abdominais devem ser em AP, em ortostase e em decúbito dorsal.

Já a incidência da radiografia de tórax também deve ser em AP, mas somente em
ortostase.

O intuito deste exame é identificar alterações na cavidade peritoneal, sobretudo

a presença de ar livre, o que sugere alguma perfuração do trato gastrointestinal.

Para não esquecer:

Radiografia de abdome AP em ortostase e em decúbito dorsal;

Radiografia de tórax em AP em ortostase.

Resposta: letra A.

Visão da rádio:

Três incidências de radiografia são necessárias ao investigar um abdome agudo:

● Radiografia de abdome AP (anteroposterior) em ortostase e em decúbito

dorsal;

● Radiografia de tórax em AP na posição de ortostase.

As radiografias abdominais podem revelar dezenas de informações no contexto

do abdome agudo, destacando-se:
 ● Distensão de alças intestinais e níveis hidroaéreos, sugerindo obstruções
intestinais, inclusive revelando a topografia e etiologias;

● Opacidades arredondadas na projeção da vesícula biliar, lojas renais ou

apêndice, sugerindo cálculos;

● Pneumoperitônio, sugerindo rotura de vísceras ocas;

● Corpo estranho.

As maiores utilidades da radiografia de tórax AP em ortostase são melhorar a

percepção de pneumoperitônio e detectar patologias pulmonares com
sintomatologia abdominal.

Veja alguns exemplos da utilização da radiografia na avaliação do abdome

agudo.

Pneumoperitônio

A incidência diafragmática é a melhor técnica para detectar ar intraperitoneal. A

radiografia de tórax na posição ortostática consegue detectar sob o diafragma até 1
ml de ar livre.

Opções: se o paciente não conseguir ficar de pé, uma radiografia de abdome em

decúbito lateral também é eficiente.

Significado: perfuração de víscera oca (pneumoperitônio pode ser detectado em 75%

das úlceras duodenais perfuradas!).
Figura 7: Observe o sinal da seta → pneumoperitônio.

Aerobilia

Outra coleção aérea que pode ser vista na radiografia simples de abdome é a
presença de ar na via biliar — aerobilia, decorrente da formação de fístula entre a
via biliar e as vísceras ocas (estômago, intestino), FIGURA 8. Pode ser observada
ainda após a manipulação da via biliar (ex.: CPRE).
Figura 8: Aerobilia.

Calcificações

Cerca de 10% dos cálculos de vesículas e 90% dos cálculos renais são radiopacos
(contêm cálcio suficiente para serem vistos na radiografia simples). Outra
calcificação importante que pode ser vista são os apendicolitos — cerca de 10% são
visualizados nos pacientes com apendicite. Calcificações pancreáticas da pancreatite
crônica e calcificações vasculares (flebolitos) também podem ser encontradas. Veja
alguns exemplos nas FIGURAS 9, 10 e 11.
Figura 9: Presença de várias calcificações em topografia de vesícula biliar na
radiografia simples de abdome.
Figura 10: Cálculo localizado no ureter distal direito.
Figura 11: Radiografia simples de abdome mostrando calcificações
pancreáticas.

Distensão de Alças Intestinais

O RX de abdome é capaz de mostrar obstrução em qualquer parte do intestino,

inclusive indicando a porção que está obstruída.

● Obstrução de delgado: múltiplos níveis líquidos nas alças dilatadas, de

localização central, com válvulas coniventes visíveis, e ausência ou escassez de ar
no cólon. É o sinal do "empilhamento de moedas".

● Obstrução de cólon: alças dilatadas na periferia do abdome com haustrações

visíveis. Caso a válvula ileocecal seja incompetente, poderá ocorrer dilatação do
intestino delgado distal.
 RESIDÊNCIA MÉDICA
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL –
IAMSPE

O raio X simples de abdome para avaliação de abdome agudo tem maior

importância nos tipos:

a) Vascular e hemorrágico.

b) Obstrutivo e vascular.

c) Inflamatório e perfurativo.

d) Perfurativo e obstrutivo.

e) Perfurativo e vascular.

R. Apesar da radiografia poder demonstrar alguns achados inespecíficos em

condições inflamatórias e isquêmicas, ele tem o seu maior valor nos casos
obstrutivos e perfurativos.

Resposta: letra D.

Compare os exemplos (FIGURAS 12 e 13).

Figura 12: Alças de delgado dilatadas com pregas coniventes na porção
central do abdome.
Figura 13: Observe as haustrações (figura da esquerda) e níveis hidroaéreos
(figura da direita).

ATENÇÃO

O íleo paralítico pode provocar distensão abdominal excessiva com múltiplos níveis
líquidos, desde o estômago até o reto. Nesse caso, não há obstrução mecânica! Só para
lembrar: ocorre devido à inflamação intra-abdominal, distúrbio hidroeletrolítico, sepse…

[VIDEO 2023.mp4]

Ultrassonografia

Pode ser abdominal ou transvaginal (melhor para pelve). Graças à rapidez (exame
à beira do leito) e ao baixo custo, tem se tornado muito útil nos serviços de
emergência. Nas gestantes e nos casos de peritonite sem foco evidente, é o método
de escolha, pois consegue avaliar a presença de apendicite, abscessos e coleções
pélvicas. Como o resultado é bastante dependente do examinador, um exame mal
feito pode, além de não fazer o diagnóstico, conduzir o raciocínio para um caminho
totalmente equivocado! Outros fatores que podem prejudicar o exame são
obesidade e excesso de gás em torno das vísceras.
O que a USG pode ver?

● Fígado, vesícula e vias biliares.

● Pâncreas e rim.

● Apêndice, útero e anexos, gravidez.

● Líquido intra-abdominal e outros materiais (sangue, pus, secreção intestinal),

aneurismas, tromboses venosas, fístulas arteriovenosas.

Figura 14: USG demonstrando apêndice espessado com líquido

periapendicular (apontado pela seta) num caso de apendicite aguda.
Figura 15: Espessamento da parede vesicular e presença de múltiplos
cálculos pequenos na colecistite aguda.

[VIDEO 2023.mp4]

Tomografia Computadorizada de Abdome

Método de escolha para as condições não obstétricas, capaz de fazer o diagnóstico

em até 95% dos casos. Tem grande valor na população idosa, em que a
sintomatologia habitualmente é escassa. Permite boa visualização da anatomia
abdominal, mostrando detalhes impossíveis de serem vistos pela radiografia
simples.

O que a TC de abdome pode ver?

● Apendicite aguda e complicações, bem como doenças que são diagnósticos
diferenciais.

● Sangue e líquidos na cavidade.

● Trombose da veia mesentérica e sangramentos da parede intestinal.

● Diverticulite e suas complicações.

● Avaliação da pancreatite: observar edema, coleções líquidas, hemorragias e

necrose pancreática. Avalia também complicações, como pseudocisto e abscesso.

● Sinais de peritonite, perfuração colônica, intussuscepção intestinal.

● Esclarece dúvidas levantadas pela USG.

Figura 16: TC mostrando apêndice dilatado, com líquido no seu interior e

apendicolito num caso de apendicite simples. A USG havia deixado dúvida
sobre o diagnóstico.
Figura 17: TC mostra apêndice espessado com coleção líquida
periapendicular (abscesso) num caso de apendicite complicada.
Figura 18: TC de abdome mostrando hematoma intramural do intestino
delgado, num caso de hemofilia com dor abdominal.

Figura 19: TC de abdome mostrando divertículos (sinal da seta).

Figura 20: TC de abdome mostrando espessamento inflamatório do peritônio
parietal (seta amarela) e visceral (seta vermelha) com a presença de líquido
peritoneal inflamatório.

[VIDEO 2023.mp4]

Outros Métodos
A ressonância magnética nuclear (RM) é um método promissor na avaliação do
abdome agudo. Uma das grandes utilidades seria a avaliação do pâncreas, vias
biliares e fígado, principalmente naqueles com insuficiência renal ou alergia a
contraste iodado. Na ressonância, o contraste mais utilizado é o gadolínio. Uma das
grandes desvantagens sempre foi o tempo perdido com o exame. No entanto, com as
novas técnicas de RM, alguns aparelhos são capazes de adquirir imagens em até 25
segundos!!! O custo elevado e a indisponibilidade em grande parte dos serviços são
outros pontos negativos do exame. A cintilografia pode ser utilizada no diagnóstico
diferencial entre colecistite aguda e pancreatite, enquanto o lavado peritoneal
costuma ser reservado para os quadros traumáticos. Outra técnica de grande valor
diagnóstico e terapêutico — a laparoscopia — fez com que muitos pacientes
deixassem de ser submetidos à tradicional exploração da cavidade abdominal pela
laparotomia.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2022
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ

Em relação aos métodos diagnósticos de imagem no abdome agudo, assinale a

alternativa CORRETA.

a) O RX simples de abdome é superior à ecografia e à tomografia

computadorizada no diagnóstico de pneumoperitônio.

b) A tomografia computadorizada é superior aos outros exames na detecção, no

nível e na causa da oclusão intestinal.

c) Com as novas gerações de aparelhos de ecografia, o método não é mais

dificultado por distensão gasosa.

d) O desempenho da ecografia na detecção do cálculo em posição ureteral não é

suplantado por outro exame de imagem.

e) A tomografia computadorizada é melhor que a ecografia na detecção de

colelitíase, mas o custo impede sua disseminação.

R. Vamos analisar as alternativas:

a) Incorreta. Sem dúvidas, a tomografia computadorizada é o melhor exame

para a investigação de abdome agudo, é excelente para visualizar
pneumoperitônio, coleções, níveis hidroaéreos, ponto de obstrução, etc. Já o RX e
a USG são mais adequados para serem realizados como exames iniciais, mas a
TC, de fato, tem a maior acurácia;

b) Correta. Como vimos, a TC é o grande exame de escolha independentemente

da etiologia do abdome agudo;

c) Incorreta. Obesidade e distensão gasosa ainda permanecem como os

principais limitantes da USG;

d) Incorreta. A TC ou mesmo a própria uteroscopia são bem superiores à

ecografia;

e) Incorreta. Esta é uma situação que foge da regra geral; na colelitíase,

especialmente, a USG, de fato, é superior à TC para a detecção de cálculos
biliares.

Resposta: letra B.
 ABORDAGEM DO ABDOME
AGUDO
Como você já deve ter percebido, um número muito vasto de doenças pode
cursar com dor abdominal, e todas elas devem ser levadas em consideração… A
partir de agora, nossa tarefa será estruturar o raciocínio diagnóstico para
reconhecer, de uma forma rápida, as principais condições envolvidas de
acordo com cada quadro clínico. Basicamente, são quatro passos fundamentais
a serem seguidos.

PRIMEIRO PASSO:
Avaliar se existe algum sinal de instabilidade hemodinâmica

Antes de qualquer coisa, devemos avaliar os sinais vitais e o nível de consciência. O

que nos importa é descartar os estados de hemorragia e hipovolemia. Para isso, em
caso de hipotensão, taquicardia ou rebaixamento da consciência, devemos obter
prontamente acesso venoso periférico, monitorização cardíaca, suplementação de
oxigênio nos casos necessários, iniciar reposição volêmica adequada, avaliar
necessidade de hemotransfusão e manter as vias aéreas pérvias. De acordo com o
quadro, o cirurgião geral, ginecologista, obstetra ou radiologista intervencionista
devem ser prontamente chamados.

Nesse momento, devemos diagnosticar o mais rápido possível as causas que

necessitem de tratamento de urgência. A seguir, estão descritas as quatro
condições com maior potencial de gravidade para as quais devemos estar atentos.
Para facilitar, lembre-se do acrônimo "PIOR", associado ao pior prognóstico destas
condições:

P ancreatite aguda

I squemia mesentérica

O bstrução intestinal

upturas (aneurisma visceral, prenhez

R
ectópica)
É importante ressaltar que, enquanto as rupturas, a isquemia mesentérica e as
obstruções totais são indicações indiscutíveis de cirurgia, a pancreatite e a
obstrução intestinal parcial (suboclusão) costumam ser manejadas
inicialmente com tratamento clínico.

SEGUNDO PASSO:
Oferecer alívio sintomático logo que necessário

Grande parte dos pacientes com abdome agudo irá necessitar de analgésicos e
antieméticos. Apesar de uma prática comum, não existe nenhuma evidência de que
retardar o alívio sintomático da dor abdominal aguda facilite o diagnóstico. Pelo
contrário, além de o paciente sofrer menos, o controle da dor e dos vômitos pode
ajudar na coleta da história e do exame físico.

As melhores drogas são os opioides em doses tituladas. Anti-Inflamatórios Não

Esteroidais (AINE) também podem ser utilizados, principalmente nas doenças
ginecológicas e nas cólicas ureteral e biliar. Cuidado especial deve ser tomado nas
dores sem causa definida, pelo risco de sangramento gastrointestinal e
peroperatório. Antieméticos como a metoclopramida costumam ser os mais
utilizados. No entanto, estas drogas podem não fazer efeito e ainda levar à confusão
mental. Nesses casos, o ondansetrona seria uma boa opção, apesar do custo mais
elevado. Outras drogas de alívio incluiriam os antiácidos nas queimações gástricas e
agentes anticolinérgicos e antiespasmódicos (ex.: hioscina) na cólica abdominal.

TERCEIRO PASSO:
Excluir gravidez e doenças pélvicas nas mulheres

Além do exame físico (incluindo exame ginecológico) e da dosagem do β-hCG*,

podem ser necessárias USG transabdominal e transvaginal. A gravidez pode ser
causa (ex.: prenhez tubária) ou apenas um dado a ser considerado na avaliação.

*A dosagem do β-hCG com níveis acima de 1.000 mUI/ml é utilizada como valor de
referência para o diagnóstico de gravidez, apresentando uma sensibilidade de 95%.

Por isso, sempre que examinarmos uma mulher em idade fértil, devemos interrogar
sobre a data da última menstruação.
 QUARTO PASSO:
Denir se o tratamento é clínico ou cirúrgico

Esta é a verdadeira avaliação do abdome agudo!!!

Nesse momento, já sabemos que o/a paciente possui uma condição clínica estável,
está com a dor controlada e que não está grávida ou com uma provável doença
pélvica. É a hora de coletar uma história detalhada, fazer um exame físico
minucioso e checar o resultado dos primeiros exames laboratoriais. Outros exames
devem ser solicitados de acordo com o quadro, e os pacientes, mantidos em dieta
zero até que seja definida a melhor conduta.

Quando decidir pela cirurgia no abdome agudo?

A primeira situação é óbvia: quando o diagnóstico etiológico é uma doença de

tratamento cirúrgico! Exemplo: apendicite aguda.

Mas o diagnóstico etiológico é obrigatório para realizar a cirurgia no abdome

agudo?

Nãooooooo!!! As três grandes indicações cirúrgicas são:

Mostrar resposta

*Quando dizemos peritonite, incluímos todas as causas subjacentes que podem

levar à irritação peritoneal (ex.: ruptura visceral e de vaso). Nesse item não se inclui
a Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE), comum em pacientes cirróticos, de
evolução insidiosa e de tratamento clínico.

É óbvio que, na prova, elas não aparecerão de forma tão evidente, e você deverá
identificá-las por meio de alguns indicativos, como:

● Sinais de peritonite como defesa involuntária e irritação peritoneal;

● Presença na cavidade peritoneal de elementos que levam à sua irritação, como

sangue, bile, fezes, etc.;
● Dor abdominal grave ou progressiva;

● Dor abdominal e sepse de foco indeterminado;

● História e exames "suspeitos" de isquemia intestinal;

● Pneumoperitônio ou evidência radiológica de perfuração gastrointestinal;

● Sangramento intraperitoneal, que pode vir disfarçado de choque circulatório;

● Vômitos que persistem mesmo após drenagem nasogástrica (desconfiar de

pancreatite ou obstrução intestinal).

Laparoscopia ou laparotomia?

Depende da experiência do cirurgião ou do provável diagnóstico. A laparoscopia é

uma técnica muito valiosa na abordagem dos quadros abdominais agudos,
poupando muitos pacientes de serem submetidos a uma cirurgia aberta. O
diagnóstico pode chegar a 100%, o tratamento definitivo, a 73%, e a mortalidade
associada é menor que 5%. Um estudo mostrou que a técnica também seria segura
para as gestantes.

A laparotomia é preferida nos casos de:

● Múltiplas laparotomias anteriores: cirurgias anteriores levam à formação de

inúmeras aderências, que impedem a visualização da cavidade abdominal;

● Instabilidade hemodinâmica: a laparoscopia é mais lenta e tem a desvantagem

do pneumoperitônio sobre o retorno venoso;

● Grande distensão abdominal: a alça fica tão distendida e perto da parede

abdominal que o trocarte "furaria" facilmente a alça no primeiro contato com a
pele.

Já vi o caso de um paciente com abdome agudo clássico, mas que não foi
operado… Existe algum quadro que pode ser tratado sem cirurgia?

Sim, no caso de perfuração de úlcera péptica com dias de evolução, o tratamento

mais adequado é o de suporte (hidratação, analgesia…). Outros exemplos são os
abscessos: intraperitoneal, periapendicular e diverticular. Estes casos devem ser
tratados com drenagem percutânea (guiada por TC ou USG) e suporte; a cirurgia fica
reservada para um segundo momento. Para pancreatite aguda sem complicação
também não há necessidade cirúrgica.
Existe alguma situação em que podemos deixar um paciente com suspeita de
abdome agudo em observação?

Sim! Após toda essa avaliação criteriosa, você já será capaz de optar por duas
condutas:

● Internação hospitalar: quando a condição for diagnosticada e necessitar de

tratamento clínico prolongado (ex.: antibioticoterapia, múltiplas doenças de base)
ou cirúrgico;

● Reavaliação no setor de emergência: deve ser realizada a cada duas horas nas
próximas 12h.

Se após esse período o paciente começar a localizar a dor e apresentar defesa e

irritação peritoneal, está indicada a cirurgia. Se a dor melhorar ou desaparecer e o
paciente estiver em bom estado clínico, deve ser dada alta hospitalar com
orientações, medicações sintomáticas e retorno programado para as próximas 24h.

É importante que você perceba que tratamento cirúrgico não é sinônimo

necessariamente de "laparotomia". Nos casos de obstrução completa, por
exemplo, uma simples cecostomia pode ser realizada. Vamos lembrar que o
ceco assume posição anteriorizada e o acesso a ele pode ser feito por uma
sonda de Foley (isso mesmo, aquela do cateterismo vesical!). O procedimento
dura poucos minutos.

APÊNDICE II
ABDOME AGUDO — VISÃO
CLÍNICA

CAUSAS METABÓLICAS
[VIDEO 24]

As doenças metabólicas podem cursar com dor abdominal geralmente difusa e mal
localizada, e algumas características devem ser consideradas:

● A dor abdominal pode ser a primeira apresentação de um quadro metabólico;

● A dor pode simular outras causas intra-abdominais (ex.: porfiria intermitente
aguda simulando obstrução intestinal);

● A doença metabólica pode levar a um quadro intra-abdominal (ex.: hiperlipidemia

e pancreatite);

● A doença intra-abdominal pode levar a um quadro metabólico (ex.: apendicite e

cetoacidose diabética).

Três principais condições metabólicas devem ser sempre lembradas nos quadros de
"abdome agudo": porfiria intermitente aguda, cetoacidose diabética e
insuficiência suprarrenal aguda. Veja abaixo a descrição da dor abdominal em
algumas dessas doenças metabólicas.

PORFIRIA INTERMITENTE AGUDA

DEFINIÇÃO
Quantas vezes você não leu esta doença perdida no meio de um texto, como
alternativa numa opção de prova ou numa lista de diagnóstico diferencial, como a
de dor abdominal? Finalmente, chegou a hora de você conhecê-la! Não se espante se
ela for muito mais simples do que você imaginava.

Mas, afinal de contas, o que é uma porfiria?

Para responder a essa pergunta, vamos voltar aos tempos da bioquímica, lá no ciclo
básico, e rever a formação da hemoglobina! Como o nome já diz, hemoglobina =
heme + globina. Ou seja, a hemoglobina nada mais é do que a união de uma
molécula chamada HEME com quatro cadeias polipeptídicas chamadas globinas (
FIGURA 1).
Figura 1.

As globinas serão importantes para o estudo das hemoglobinopatias, quando

falaremos das talassemias, anemia falciforme, hemoglobinopatia SC, etc. e serão
tratadas dentro do volume de "Síndromes Anêmicas"… Por ora, vamos nos
concentrar na molécula do heme. Essa molécula é sintetizada em dois locais
principais: medula óssea (85%) e fígado. Enquanto na medula ela integra a estrutura
da hemoglobina, no fígado, sua principal função é compor as enzimas do sistema
citocromo P-450.

A FIGURA 2 ilustra as etapas básicas na síntese dessa molécula. Tudo começa pela
formação da Succinil-CoA no ciclo de Krebs. A união da Succinil-CoA com a glicina
pela enzima ALA-sintase é a etapa limitante de todo o processo. A partir daí, uma
série de reações em cadeia acontecem, levando ao produto final, que é a
protoporfirina IX (ou, para os mais íntimos, porfirina!). Quando esse produto se liga
ao ferro, eis que surge a molécula do heme!
Figura 2.

Pronto! Já podemos definir as porfirias…

 PORFIRIA é uma doença hereditária ou adquirida, causada pelo acúmulo de
porfirinas ou seus precursores em diversos compartimentos, quando faltam
algumas enzimas necessárias à síntese do heme.

Perceba que todas essas reações são catalisadas por oito enzimas, e que são
justamente essas enzimas que estão faltando em cada tipo de porfiria… Se faltam
enzimas, espera-se que precursores da porfirina ou ela mesma sejam acumulados
no organismo.

CLASSIFICAÇÃO
Normalmente as porfirias são classificadas de acordo com o local de origem dos
precursores do heme acumulados, isto é, se são originários das hemácias
(eritropoiéticas) ou do fígado (hepáticas). De uma forma geral, as porfirias
hepáticas levam a sintomas neuroviscerais, e as eritropoiéticas, a reações de
fotossensibilidade. Os principais tipos encontram-se na tabela a seguir:

TABELA 1: CLASSIFICAÇÃO DAS PORFIRIAS.

Obs.: AD = Autossômica Dominante; AR = Autossômica Recessiva; rLX = recessiva, Ligada ao X.

De todas essas, a porfiria que realmente nos interessa para o estudo das condições
relacionadas à dor abdominal aguda é a porfiria intermitente aguda. Nessa forma de
porfiria hepática por deficiência da HMB-sintase (o nome antigo, mas ainda
utilizado, é PBG deaminase), os indivíduos heterozigotos são geralmente
assintomáticos (baixa penetrância). No entanto, alguns fatores como álcool, dietas
hipocalóricas, hormônios esteroidais, drogas*, fumo, infecções e cirurgias podem
estimular a síntese de porfirinas e precipitar os sintomas. A incidência de crises no
sexo feminino é muito maior, já que o próprio estrogênio pode precipitar os
sintomas. Uma causa de porfiria que deve sempre ser lembrada é a intoxicação pelo
chumbo que, aliás, é a principal causa adquirida, levando classicamente a cólicas
abdominais, que simulam um quadro de abdome agudo!

*A lista de drogas conhecidas como porfirinogênicas é muito extensa, sendo que

algumas das principais são: anticonvulsivantes (principalmente os
barbitúricos), antibióticos sulfonamídicos, pirazinamida, metoclopramida e
danazol. Agora, toda vez que você ler na bula "entre os efeitos adversos foram
relatados náuseas, tonteira e quadros de porfiria", você vai entender
perfeitamente do que se trata. A lista de medicações precipitantes pode ser
encontrada em três grandes sites:

● Iniciativa europeia sobre porfiria: www.porphyria-europe.com;

● Fundação americana da porfiria: www.porphyriafoundation.com;

● Banco de dados da porfiria aguda: www.drugs-porphyria.com.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Os sintomas começam após a puberdade, quando a atividade da HMB-sintase cai a
50%, sendo que as mulheres costumam ter quadros mais floridos (lembre-se da
associação com estrogênio). O principal deles é a dor abdominal contínua ou em
cólica, pouco localizada, em ataques recorrentes ou de forma insidiosa. História
familiar não costuma estar presente. A origem da dor é muito pouco entendida e
atribuída a características neuroviscerais, podendo vir acompanhada de náuseas,
vômitos, constipação ou diarreia. Os sinais ao exame físico são muito variados,
podendo apresentar íleo paralítico, distensão abdominal e alterações da peristalse
(tanto hipo quanto hiperperistaltismo). A porfiria intermitente aguda é
classicamente citada como um dos diagnósticos diferenciais da obstrução
intestinal na fase inicial, cursando com peristaltismo aumentado e distensão de
alças. Como não é uma doença de características inflamatórias, irritação peritoneal,
febre ou leucocitose não são achados comuns. Hiperatividade simpática pode
ocorrer e está representada por hipertensão, taquicardia, tremores e sudorese
profusa.

Cerca de dois terços dos pacientes podem apresentar também neuropatia

periférica, que acomete principalmente os neurônios motores. Hiporreflexia e
fraqueza muscular assimétrica, atingindo inclusive nervos cranianos e musculatura
respiratória, podem estar presentes. Diferentemente do Guillain-Barré, que é uma
doença desmielinizante, a alteração aqui é por degeneração axonal. Outra diferença
é que ela afeta primariamente a musculatura proximal dos membros superiores.

Sintomas psiquiátricos podem ocorrer nas crises de porfiria, incluindo ansiedade,

insônia, depressão, desorientação, alucinações e paranoia. Outros achados descritos
são hiponatremia (acometimento do hipotálamo) e crises convulsivas (central ou
hiponatremia).

DIAGNÓSTICO
A PIA é raramente fatal e deve ser considerada nas crises de dor abdominal
associada ou não à neuropatia periférica. O diagnóstico é dado pelo aumento na
urina dos precursores que se acumulam na falta da HMB-sintase. Esses precursores
são o Ácido δ-Aminolevulínico (ALA) e Porfobilinogênio (PBG). O mais utilizado é a
excreção urinária de PBG, caracteristicamente acima de 50 mg/dia. Uma medida
normal durante as crises e antes de iniciar o tratamento exclui a possibilidade de
PIA. Os valores urinários do ALA podem ser dosados e costumam ser maiores que 20
mg/dia.
 TRATAMENTO
O primeiro passo é identificar possíveis fatores precipitantes (ex.: antibióticos
sulfonamídicos) e suspendê-los. Durante as crises abdominais são ainda necessários
analgésicos, antieméticos e ansiolíticos. Cabe lembrar que algumas dessas drogas
estão na lista das porfirinogênicas e, se necessários, devem ser usadas em baixas
doses (ex.: paracetamol e benzodiazepínicos).

O tratamento pode ser feito pela administração de carboidratos ou do heme. Eles

são capazes de inibir a ALA-sintase e, consequentemente, a produção de ALA e PBG
(as substâncias que se acumulam na porfiria intermitente aguda!!!). Destes, o
tratamento mais eficaz para os quadros agudos graves (ex.: necessidade de
internação) é a administração do heme. Ele pode ser dado na forma de hematina
(hemina), pela infusão intravenosa de 3–4 mg/kg, em dose única, durante quatro
dias. Outras formas de administração incluem o hemearginato e o hemealbumina,
associados a menores efeitos adversos, como flebite e anticoagulação transitória. A
resposta costuma ser rápida (um a dois dias), mas depende da rapidez com que o
tratamento é iniciado. A melhora da neuropatia, por sua vez, é mais lenta e pode
demorar de meses a anos. Os carboidratos podem ser oferecidos na forma de glicose
intravenosa (300 g/dia ou mais), enquanto a dieta enteral não puder ser iniciada ou
mesmo formulações parenterais.

Como medida profilática, além de evitar o uso de fatores deflagradores, podemos

administrar o Givosiran para pacientes com ataques frequentes (3–4 por ano). Este é
um RNA de interferência pequeno (siRNA), administrado por via subcutânea e que
age diretamente contra o gene ALAS1 (induzido em pacientes com a doença). A
utilização de doses semanais de hematina também é uma tentativa.

Mulheres com ataques cíclicos frequentes de porfiria ainda podem ter as crises
evitadas com o uso de análogos do GNRH (hormônio liberador da gonadotropina).
Por último, nos casos graves e intratáveis, o transplante hepático representa uma
opção.
CURIOSIDADES MÉDICAS
Se você já assistiu ao filme "As Loucuras do Rei George" (1994), pôde perceber que este
rei (George III, interpretado por Nigel Hawthorne), que subiu ao trono da Grã-Bretanha
em 1760, ficou conhecido por seu comportamento totalmente excêntrico e por
apresentar urina "colorida". À medida que o rei vai dando mostras de que está louco e
incapaz de exercer o poder, começam as estratégias para a sucessão no poder da corte.
Atualmente, essas "loucuras reais" são atribuídas aos sintomas psiquiátricos da porfiria
intermitente aguda, descoberta apenas no século XX. Fica aí a sugestão de lazer da
equipe acadêmica para os intervalos entre os estudos!

RESIDÊNCIA MÉDICA
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SÃO PAULO – SUS-SP

Dor abdominal, taquicardia, neuropatia periférica, depressão, sódio sérico

inferior a 130 mEq/L e melhora clínica com infusão de glicose intravenosa são
características da seguinte patologia:

a) Porfiria intermitente aguda.

b) Pelagra.

c) Síndrome de Wernicke-Korsakoff.

d) Doença de Wilson.

e) Hemocromatose.

R. Temos a apresentação clássica da doença com manifestações disautonômicas

e psiquiátricas, seguida da clássica melhora com administração de carboidratos.

Resposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA
HOSPITAL SANTA TERESA – HST – RJ

Nos casos de dor abdominal acompanhada de hiperperistaltismo, deve-se pensar,

principalmente, em obstrução intestinal e no seguinte diagnóstico diferencial:

a) Pancreatite.

b) Porfiria.

c) Cetoacidose diabética.

d) Anemia falciforme.

e) Nenhuma das alternativas acima está correta.

R. Com exceção das obstruções intestinais mecânicas, nas quais (pelo menos no
início do quadro) é comum a ocorrência de "peristalse de luta" (uma tentativa
reflexa de vencer a obstrução), as demais situações de abdome agudo (como
pancreatite, CAD e crise abdominal da anemia falciforme, por exemplo)
geralmente são acompanhadas de "silêncio abdominal", isto é, hipo ou mesmo
aperistalse (que tipicamente causa distensão do abdome)! Tal fenômeno é
decorrente do efeito inibitório sobre a contratilidade muscular lisa exercido
pelas citocinas pró-inflamatórias liberadas em excesso em nível local e
sistêmico. Uma rara etiologia de abdome agudo, a PORFIRIA AGUDA
INTERMITENTE (a forma mais comum de porfiria) tem na sua fisiopatologia um
fenômeno de "irritação" dos nervos mesentéricos, devido ao acúmulo de ácido
delta-aminole-vulínico, o que justifica o surgimento de dor e alterações da
motilidade gastrointestinal. Nestes quadros, o mais comum é que o paciente
apresente hipo ou aperistalse, evoluindo com silêncio abdominal e distensão, tal
qual as demais formas de abdome agudo… Porém, de fato é descrito que
eventualmente o contrário é observado, isto é, alguns pacientes com crise de
porfiria intermitente aguda apresentam dor abdominal, diarreia e
hiperperistalse (talvez porque a irritação dos nervos mesentéricos é ainda muito
"inicial", não levando à sua paralisia).

Logo, resposta certa: letra B.

CETOACIDOSE
A Cetoacidose Diabética (CAD) pode se apresentar de forma IDÊNTICA a alguns
quadros abdominais agudos! De todas as causas, a que mais se assemelha é a
pancreatite aguda, numa apresentação com dor abdominal muito intensa,
acompanhada de náuseas e vômitos. Para piorar, entre as possíveis alterações
laboratoriais, temos a leucocitose e o aumento da amilase, o que confunde ainda
mais o diagnóstico. Nesses casos, como a amilase é geralmente de origem salivar, e
não pancreática, a dosagem da lipase pode ser útil para diferenciar as duas
condições.

A dor, classicamente periumbilical, pode vir associada à defesa abdominal como

num quadro de ruptura visceral e peritonite. Outros pacientes podem desenvolver
hipomotilidade e pseudo-obstrução intestinal por conta de um íleo paralítico.

A mensagem é: sempre descarte a possibilidade de cetoacidose diabética antes de

definir que um paciente tenha pancreatite ou um abdome agudo cirúrgico. Da mesma
forma, diante de um paciente com CAD, interprete com bastante cautela os achados
laboratoriais e de exame físico que venha a apresentar.

O Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar (EHH) também pode simular um

“abdome agudo”?

Não! Dor abdominal, náuseas, vômitos e ritmo de Kussmaul são característicos

apenas da CAD; apesar de ambos (EHH e CAD) constituírem complicações agudas do
diabetes marcadas pela hiperglicemia.

E a cetoacidose alcoólica?

Sim! Também pode apresentar um quadro de dor abdominal, náuseas e vômitos

associados à acidose metabólica com ânion-gap elevado. Está geralmente associada
à libação alcoólica, mas pode ocorrer em etilistas crônicos após uma parada súbita
na ingestão alcoólica e se associar a sinais de abstinência e hiperatividade
adrenérgica. Diferentemente da CDA, o coma é infrequente, e os níveis glicêmicos
costumam ser normais.

INSUFICIÊNCIA SUPRARRENAL
Sintomas gastrointestinais estão presentes em 92% dos pacientes e são muitas vezes
a apresentação inicial do quadro. Os principais são: anorexia, náusea e vômito, DOR
ABDOMINAL (34%), diarreia e constipação. Nas crises addisonianas (insuficiência
adrenal aguda), os pacientes podem apresentar dor abdominal muito intensa e mal
localizada, semelhante a um quadro abdominal agudo. Caracteristicamente, ela
viria acompanhada de hipotensão e choque, febre, hiponatremia, hipercalemia,
eosinofilia e hipoglicemia.

A mensagem é: você deve desconfiar de insuficiência suprarrenal aguda em todo

paciente que abrir um quadro de dor abdominal e vômitos sem causa aparente,
associada à hipotensão e aos distúrbios citados acima.

OUTROS QUADROS METABÓLICOS

A uremia acomete bastante o trato gastrointestinal, geralmente um dos primeiros a
apresentar sintomas. A presença de gastrite, doença péptica ou ulceração da
mucosa pode levar a dor abdominal, náuseas, vômitos, diarreia e hemorragia
digestiva. A gastroduodenite inespecífica é muito comum nesses pacientes, que
também podem apresentar gastroparesia e distensão abdominal (íleo urêmico). O
Harrison cita ainda uma incidência aumentada de doença diverticular do cólon e
pancreatite. Os achados costumam melhorar após a diálise.

Tanto o hipotireoidismo quanto o hipertireoidismo podem ter dor abdominal,

mas que não costuma chamar a atenção no quadro como um todo. Os demais
achados, como taquicardia, irritabilidade e perda ponderal no hiper; ou ganho
ponderal, queda de cabelos e intolerância ao frio, no hipo, são muito mais
importantes.

No hiperparatireoidismo primário, os sintomas abdominais também são pouco

significativos e podem ser devidos à hipercalcemia, à nefrolitíase e à doença
ulcerosa péptica (pela associação com a síndrome de Zollinger-Ellison na NEM1).

A hipertrigliceridemia familiar pode estar associada aos quadros de pancreatite

recorrente ou crises frequentes de dor abdominal de origem não esclarecida.
 INTOXICAÇÃO PELO CHUMBO
(SATURNISMO)
[VIDEO 25]

EPIDEMIOLOGIA
Quem são as pessoas expostas à intoxicação pelo chumbo?

Crianças e adultos. As primeiras, geralmente de baixo nível socioeconômico, por

conta da ingestão de "lascas" de pintura rica em chumbo, das paredes residenciais
mal conservadas. Atualmente, essa intoxicação é muito menos comum devido às
alterações no preparo das tintas. Entre os adultos, temos aqueles que trabalham em
mineradoras e diversos setores da indústria:

● Fabricação de baterias;

● Automobilística;

● Construção naval;

● Pigmentos para tintas;

● Petrolíferas;

● Cerâmica;

● Soldagem, cabos e fios elétricos;

● Tipografia.

Como ocorre a intoxicação?

Pela inalação e ingestão (chumbo inorgânico) ou pela pele (chumbo orgânico). Em

adultos, a via inalatória é a principal, enquanto nas crianças é o trato
gastrointestinal. Uma vez absorvido, o chumbo é armazenado principalmente no
esqueleto (95% do chumbo corporal, onde permanece por décadas). Na circulação,
ele se liga às hemácias e sua excreção é basicamente renal.
O mecanismo de toxicidade se dá pela ligação aos grupos sulfidrila de algumas
enzimas. Essas enzimas estão relacionadas à síntese do heme (mecanismo das
porfirias já discutido acima), transcrição do DNA, regulação do crescimento celular,
aprendizado e memória. O metal também pode interferir no metabolismo dos
hormônios esteroides, na integridade da membrana celular e na síntese de vitamina
D. A toxicidade pode ser de caráter agudo ou crônico.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A apresentação é variável e costuma apresentar correlação com os níveis séricos de
chumbo. Os achados a seguir são os mais importantes e estão presentes
principalmente naqueles com intoxicações graves ( > 80 μg/dl).

● Gastrointestinal: dor abdominal em cólica (cólica de Devon), difusa e recorrente

(porfirias): anorexia; náuseas; vômitos; constipação.

● Hematológico: microcitose; hipocromia; pontilhados basofílicos.

● Rim: lesão tubular proximal que raramente leva à síndrome de Fanconi. Pode
apresentar crises de gota e hipertensão arterial. Nefrite intersticial crônica
também é um achado característico.

● SNC: encefalopatia crônica (mais comum) ou aguda; cefaleia; dificuldade de

concentração; irritabilidade; letargia; neuropatia periférica (principalmente
adultos).

● Outros: abortamento, prematuridade, baixo peso, infertilidade; poliartralgia;

arritmias; disfunção hepática; "linha de chumbo" na gengiva (FIGURA 3, coloração
azulada, linha gengival de Burton).
 Figura 3.

DIAGNÓSTICO
Devemos sempre desconfiar de intoxicação por chumbo em pacientes com
encefalopatia, anemia microcítica com pontilhados basofílicos, gota recorrente ou
cólicas abdominais e que possuam história de exposição ao chumbo! Por isso, quem
muitas vezes faz o diagnóstico é o médico do trabalho. No entanto, o diagnóstico não
deve ser feito apenas com base nos sinais e sintomas, porque podem ser achados
tardios da intoxicação. A exposição ao chumbo, mesmo que em concentrações
menores e que não levem aos sintomas clássicos, pode contribuir para o
desenvolvimento de hipertensão arterial e deficit cognitivo tardio. E quais valores
são críticos? Não existe um valor limítrofe, mas sim aceitável. Antes da Revolução
Industrial, o teor corporal de chumbo era infinitamente menor. Portanto, alguns
autores colocam concentrações de chumbo acima de 5 μg/dl nas crianças e 40 μg/dl
nos adultos como críticos para notificação aos centros de vigilância sanitária nos
EUA. O objetivo deve ser alcançar níveis abaixo de 20 μg/dl. Quando acima de 50
μg/dl, os trabalhadores devem ser transferidos para outra ocupação. A dosagem do
precursor do heme — protoporfirina eritrocitária livre — também pode ser
utilizada. Amostras da urina, unha e cabelo não são muito confiáveis.
CURIOSIDADES MÉDICAS
O Chefe Árabe, Fortuny.
O Lavrador de Café, Portinari.

Durante muitas décadas, pigmentos de chumbo foram empregados como aditivos na

fabricação de tintas. Alguns compostos de chumbo (carbonato e o cromato) são capazes
de fornecer cor às tintas mesmo quando usados em quantidades pequenas, além de
permitir uma pintura impermeável, duradoura e resistente a rachaduras. Tais
características levaram à utilização dessas substâncias em larga escala na indústria de
tintas, levando às já conhecidas complicações. Atualmente, o emprego de chumbo como
aditivo nas tintas é proibido por lei na maior parte do mundo, inclusive no Brasil. Como
a intoxicação por chumbo só passou a ser reconhecida como doença e tratada nas
 últimas décadas, é possível inferir que milhares de casos podem ter resultado em óbito
sem que um diagnóstico adequado tenha sido efetuado… A situação torna-se evidente
quando estudamos as circunstâncias que envolvem a morte de alguns pintores famosos,
que morreram vítimas de “doenças misteriosas”. Entre muitos exemplos podemos citar a
morte de três grandes ícones da pintura, vítimas de sua própria arte: Francisco Goya,
Mariano Fortuny e Candido Portinari.

TRATAMENTO
Além do afastamento das atividades, o uso de quelantes do chumbo está indicado
quando os sintomas estiverem presentes ou níveis séricos acima de 60–80 μg/dl. Os
dois quelantes mais utilizados são o DMSA (succimer, oral) e o EDTA (IV ou IM). A
vitamina C mostrou bons resultados em alguns trabalhos. O tratamento pode ser
reversível nos casos precoces, embora os casos de intoxicação grave ou prolongada
cursem com danos irreversíveis, principalmente para o rim e o sistema nervoso.

Outra intoxicação que pode cursar com dor abdominal é a intoxicação pelo
metanol, utilizado como diluente químico e relacionado aos casos de contaminação
proposital de bebidas alcoólicas clandestinas. Devemos atentar para os quadros
graves de acidose metabólica pelo acúmulo do ácido fórmico, um metabólito do
metanol. No MED, a intoxicação pelo metanol reaparece no módulo de “Distúrbios
Acidobásicos”, como causa de acidose metabólica com ânion-gap elevado…

DOR NA PAREDE ABDOMINAL

Entre as causas possíveis, temos a hérnia, o hematoma (espontâneo ou traumático)
ou a própria musculatura da parede abdominal (ex.: miosite). O sinal de Carnett
(dor que desaparece com a contração abdominal) é uma valiosa manobra para
distinguir a dor da parede daquela de origem visceral. Outro sinal importante e
também cobrado em concursos é o de Fothergill: que define a imobilidade ou maior
exposição de uma massa durante a contração da musculatura abdominal, o que
sugere que essa massa esteja localizada na parede abdominal. Um bom exemplo em
que o sinal de Fothergill é encontrado é o hematoma espontâneo do músculo
retoabdominal.
O herpes-zóster é outra causa importantíssima e frequentemente não
diagnosticada!!! Consiste na reativação da infecção latente dos gânglios da raiz
sensitiva pelo vírus varicela-zóster. É mais comum nos pacientes idosos e
imunodeprimidos e pode levar a um quadro de dor abdominal unilateral, associado
a erupções vesiculares, e que se distribui por um dermátomo específico (em alguns
casos, dois ou três dermátomos). Cerca de 75% dos pacientes apresentam o quadro
doloroso precedendo a lesão cutânea (FIGURA 4).

Figura 4.

A dor pode ser constante ou intermitente, com descrições peculiares do tipo

"profunda", "queimando", "coçando", "formigando". Dependendo do dermátomo,
pode ser confundida com outros quadros, como a cólica renal ou colecistite aguda.
As lesões tendem a desaparecer em três a quatro semanas nos imunocompetentes,
em que a taxa de recorrência é rara. Sinais sistêmicos como febre, mal-estar e fadiga
estão presentes em menos de 20% dos pacientes.

INFECCIOSAS
Diversas doenças infecciosas podem cursar com dor abdominal. O quadro pode ser
sugestivo de um determinado diagnóstico (ex.: colangite infecciosa com a tríade de
Charcot) ou a dor abdominal acompanhar a doença de uma forma totalmente
inespecífica (ex.: na faringite estreptocócica da criança e na osteomielite). Uma
condição que não pode ser esquecida é a febre tifoide, que veremos adiante. Outras
causas infecciosas também já foram discutidas dentro da apostila de "Síndrome
Diarreica".

FEBRE TIFOIDE (ENTÉRICA)

[VIDEO 26]

Figura 5: Mary Mallon, personagem emblemática da história da febre tifoide,

no leito hospitalar, em 1907.
Conceito

Doença sistêmica febril causada pela S. typhi e paratyphi (menos intensa).

Patogênese

Invasão da mucosa intestinal, disseminação hematogênica dentro de macrófagos.

Manifestações

Febre + dor abdominal + exantema (roséola tífica) + confusão mental +

viagem/morador de área endêmica.

Diagnóstico = cultura!

● 1a semana: hemocultura (90%).

● Mais sensível: medula óssea.

● A partir da 2a semana: fezes, urina.

Tratamento

● 1a linha: cefalosporina de 3a geração (ceftriaxona, cefotaxima), azitromicina,

ciprofloxacino (regiões com cepas sensíveis).

● Alternativas: cloranfenicol, ampicilina, SMX-TMP.

● Portador crônico: ciprofloxacino, amoxicilina, SMX-TMP.

Profilaxia

● Condições sanitárias.

● Higiene pessoal.

● Vacina: viajantes e exposição ocupacional (recrutas) em zonas de alta

endemicidade.

INTRODUÇÃO
A febre tifoide ou febre entérica é uma doença sistêmica aguda, caracterizada por
febre prolongada, dor abdominal, exantema e confusão mental, associada a baixos
níveis socioeconômicos. No Brasil, a febre tifoide ocorre sob a forma endêmica, com
superposição de epidemias, especialmente nas regiões Norte e Nordeste, refletindo
as condições de vida de suas populações.

SAIBA MAIS

Tifo Exantemático (Epidêmico)

Doença infecciosa caracterizada por febre, exantema e confusão mental, cujos agentes
patológicos — as riquétsias — são transmitidas pelo piolho humano. O termo "typhos"
vem do grego e significa estupor. Tanto o tifo quanto a febre tifoide apresentam febre e
confusão mental, daí a semelhança dos nomes. Apenas com a descrição clássica de
Gerhard e os estudos anatomopatológicos de Jener com as placas de Peyer, em 1850, as
duas doenças foram diferenciadas definitivamente. Embora o nome proposto atualmente
seja febre entérica, o termo Febre Tifoide ficou consagrado na medicina.

Qual é o agente etiológico?

Salmonella entérica, sorotipo Typhi (S. Typhi), bactéria Gram-negativa da família

Enterobacteriaceae.

ATENÇÃO

As infecções por Salmonella entérica sorotipo Paratyphi (sorogrupos A, B, C) causam

uma febre entérica semelhante à febre tifoide, embora de menor gravidade, com
sintomas predominantemente gastrointestinais. Ela é denominada febre paratifoide.

Como se dá a transmissão?

Ocorre por via fecal-oral através de água e alimentos contaminados. Ostras e outros
moluscos, assim como leite e derivados, são os principais responsáveis pela
transmissão da febre tifoide. Entretanto, praticamente todos os alimentos, quando
manipulados por portadores, podem veicular a Salmonella typhi, e o tempo de
incubação varia de 3 a 21 dias (em média, duas semanas). A contaminação dos
alimentos ocorre, geralmente, pela manipulação de portadores ou pacientes
oligossintomáticos (com manifestações clínicas discretas). Outros alimentos
frequentemente incriminados são legumes, frutas e hortaliças não lavadas.
A carga bacteriana infectante, experimentalmente estimada, é de 106 a 109
bactérias. Infecções subclínicas podem ocorrer com a ingestão de um número bem
menor de bactérias.

Outra forma de transmissão se dá pelo contato direto com mãos do doente ou

portador (se estas estiverem contaminadas com a bactéria).

SAIBA MAIS

Alguns alimentos podem ser classificados de acordo com o risco de contaminação.

● Alto risco: leite cru, moluscos, mexilhões, ostras, pescados crus, hortaliças, legumes e
frutas não lavadas e água não potável.

● Médio risco: alimentos intensamente manipulados logo após o cozimento, ou

requentados, e massas.

● Baixo risco: alimentos cozidos que são consumidos imediatamente, verduras fervidas,
alimentos secos e carnes cozidas ou assadas.
Figura 6: Salmonellas e flagelos.

EPIDEMIOLOGIA
Estima-se que anualmente ocorram 22 milhões de casos, com cerca de 200.000
mortes, principalmente no continente asiático. A febre tifoide não apresenta
sazonalidade, diferentemente do que vimos até agora para muitas das doenças
febris. Nem mesmo distribuição geográfica característica que tenha importância
prática. A sua ocorrência está diretamente relacionada às condições de saneamento
básico existentes e aos hábitos individuais.
Em áreas endêmicas, acomete com maior frequência homens de 15 a 49 anos. No
Brasil, a incidência da doença vem caindo como um todo, mas de forma mais
expressiva nas regiões Sul e Sudeste, cujos valores se aproximam dos países mais
desenvolvidos. Observa-se uma maior concentração de casos nas regiões Norte,
devido à precariedade de suas condições sanitárias, com boa parte da população
ainda com baixo acesso à rede de abastecimento de água. No Brasil, surtos de febre
tifoide têm sido descritos nos últimos dez anos, muitas vezes investigados como
casos de dengue e malária!!! Esse dado reforça a importância de uma suspeição
elevada de acordo com as características epidemiológicas de cada paciente.

Figura 7: Distribuição de casos notificados de febre tifoide por região e ano

de notificação, Brasil, 2010 a 2019.

CICLO EVOLUTIVO E FISIOPATOGENIA

A transmissibilidade ocorre enquanto os bacilos estiverem sendo eliminados nas
fezes ou na urina, o que, geralmente, acontece desde a 1ª semana da doença até o
fim da convalescença. Cerca de 10% dos pacientes continuam eliminando bacilos até
três meses após o início da doença. Além disso, de 2 a 5% dos pacientes
transformam-se em portadores crônicos após a cura. Estes são de extrema
importância por constituir o único elo da cadeia de transmissão da doença. Tanto
entre os doentes quanto entre os portadores, a eliminação da S. typhi costuma ser
intermitente.
Diferentemente das outras bactérias do gênero, os agentes da febre tifoide têm o
homem como único hospedeiro e são capazes de causar doença mais invasiva.
Condições que diminuam a acidez gástrica (antiácidos, hipocloridria, infecções
prévias por H. pylori, crianças abaixo de um ano) ou que diminuam a barreira
intestinal (doença inflamatória, uso de antibióticos, cirurgias) facilitam a
disseminação do bacilo. Imunodeprimidos e idosos também são mais suscetíveis.

Ao chegarem ao intestino, penetram o epitélio e, graças ao fato de serem fagocitados

por células da placa de Peyer, tornam-se protegidos da resposta imune. Dentro dos
macrófagos são capazes de se disseminar pelo organismo (fase septicêmica),
alojando-se no sistema reticuloendotelial (fígado, baço, medula óssea, linfonodo). De
acordo com o número de micro-organismos replicados, são liberadas citocinas que
dão origem aos sintomas da doença.

Nas fases mais tardias, a amplificação da resposta imune do hospedeiro na placa de

Peyer pode levar ao aumento dessa área, seguido de necrose e perfuração do
intestino.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

PRIMEIRA/SEGUNDA SEMANAS
A febre é o principal sinal de apresentação, sendo encontrada em 75% dos casos e
de forma escalonada e progressiva. A dor abdominal, apesar de classicamente
descrita, ocorre em menos de 40% na apresentação dos pacientes. Contudo, a
maioria passa a referir dor com a evolução da doença. Tanto diarreia
quanto constipação podem estar presentes, sendo a primeira mais comum em
crianças menores de um ano e indivíduos com aids. Sintomas inespecíficos, como
cefaleia, tosse, fraqueza e odinofagia, podem ser observados no início do quadro.

Ao exame físico, o achado mais significativo é o aparecimento de um rash

maculopapular (roséolas tíficas) no abdome e tórax, estando presentes em 30% dos
pacientes até o final da primeira semana e desaparecendo em cinco dias, sem deixar
marcas. Epistaxe, hepatoesplenomegalia (3–6%) e o sinal de Faget (dissociação
pulso-temperatura encontrada em menos de 50% dos casos, isto é, bradicardia
relativa em um paciente com elevadas temperaturas) podem estar associados. Em
alguns casos, pode haver rebaixamento do nível de consciência e delirium (tiphus).
Figura 8: Fisiopatogenia da febre tifoide.

Figura 9: Rash torácico em paciente com febre tifoide.

TERCEIRA/QUARTA SEMANAS (COMPLICAÇÕES
TARDIAS)
Na maioria dos casos, a febre diminui progressivamente da quarta a quinta semana,
junto com a melhora do nível de consciência, da astenia e dos sintomas
gastrointestinais. No entanto, cerca de 10 a 15% dos pacientes podem complicar,
apresentando quadros potencialmente graves relacionados à necrose tecidual, como
sangramento digestivo (3–10%) e perfuração intestinal (3%, principalmente íleo
terminal). As complicações ocorrem com maior frequência nos pacientes não
tratados.

Complicações mais raras, como bronquite, pneumonia lobar, anemia hemolítica,

pancreatite, abscesso hepático e esplênico, endocardite, miocardite, pericardite,
meningite, nefrite, artrite e parotidite, já foram descritas. Pacientes com anemia
falciforme podem desenvolver uma forma rara de osteomielite por S. typhi, e uma
forma prolongada por até um ano foi encontrada em associação com a
esquistossomose, cursando com hepatoesplenomegalia de monta, que faz
importante diagnóstico diferencial com calazar.

Principal complicação da febre tifoide = hemorragia digestiva.

RECAÍDA
Retorno da febre e de culturas positivas no período de convalescença, geralmente
após 15 dias da resolução dos sintomas. Ocorre em cerca de 10% dos pacientes e
pode estar associada a tratamentos mais curtos e realizados com cloranfenicol. A
permanência do bacilo em linfonodos mesentéricos e na vesícula biliar é uma
possível explicação para o fato.

CARREADORES CRÔNICOS
Cerca de 2 a 5% dos pacientes, apesar de assintomáticos, são capazes de alojar S.
typhi na urina e nas fezes por mais de um ano, sendo mais comum em mulheres
idosas, litíase biliar ou portadores de anormalidades das vias biliares, crianças ou
infecção concomitante da bexiga por Schistosoma haematobium. Nefrolitíase e
neoplasias gastrointestinais também são fatores que perpetuam a colonização. Sete
dias depois do tratamento, devemos coletar três coproculturas, com intervalo de um
mês entre elas. Caso uma delas seja positiva, deve ser novamente tratado, agora com
uma quinolona.

FEBRE TIFOIDE E HIV

Bacteremia recorrente por Salmonella é uma das condições clínicas marcadora da
aids. Em regiões onde a S. typhi é endêmica, a incidência de febre tifoide pode ser de
25 a 60 vezes maior entre indivíduos HIV positivos que em soronegativos. Os
pacientes HIV positivos assintomáticos podem apresentar doença semelhante ao
imunocompetente e boa resposta ao tratamento usual. Doentes com aids (doença
definida) podem apresentar febre tifoide particularmente grave e com tendência a
recaídas.

DIAGNÓSTICO
● Achados gerais: embora a contagem de leucócitos geralmente esteja normal,
leucopenia e neutropenia podem ser encontradas em até 25% dos casos, ou
mesmo leucocitose (principalmente nas crianças e nas formas complicadas).
Outros achados incluem elevação de enzimas hepáticas e alterações inespecíficas
de onda T e segmento ST no eletrocardiograma.
 TABELA 2: COMPLICAÇÕES DA FEBRE TIFOIDE.

Perfuração intestinal.

Hemorragia digestiva.
Abdominais
Hepatite.

Colecistite (geralmente subclínica).

Alterações assintomáticas no ECG.

Cardiovasculares Miocardite.

Choque.

Encefalopatia.

Delirium.

Neuropsiquiátricas Estados psicóticos.

Meningite.

Comprometimento da coordenação.

Bronquite.
Respiratórias
Pneumonia (primária ou secundária).

Anemia.

Hematológicas Coagulação intravascular disseminada.

Abscessos focais.

Faringite.
Outras
Aborto.

● Achados específicos: o diagnóstico da febre tifoide baseia-se, primordialmente,

no isolamento e identificação do agente etiológico, nas diferentes fases clínicas, a
partir do sangue (hemocultura), fezes (coprocultura), aspirado medular
(mielocultura) e urina (urinocultura). A cultura é o teste padrão-ouro. Quando
todos os sítios são culturados, a sensibilidade se torna maior que 90%. Embora a
maior parte dos pacientes não tenha mais bacilos a partir da oitava semana, cerca
de 1 a 5% tornam-se carreadores crônicos.
 TABELA 3.

Maior positividade nas duas semanas iniciais

da doença (sensibilidade de 75%).
Hemocultura Recomenda-se a coleta de duas a três
amostras. Torna-se negativa com o uso
prévio de antibióticos.

Positiva a partir da segunda até a quinta

semana da doença, assim como no estágio
de convalescença e na pesquisa de
portadores. No estado de convalescença, é
indicada a coleta de amostras do material
Coprocultura
com intervalos de 24h. No caso de
portadores assintomáticos, particularmente
aqueles envolvidos na manipulação de
alimentos, recomenda-se a coleta de sete
amostras sequenciadas.

Exame mais sensível (90%). Apresenta-se

Mielocultura positiva mesmo na vigência de
antibioticoterapia.

Valor diagnóstico limitado; positividade

Urinocultura
máxima na 3ª semana da doença.

● Outros testes: provas sorológicas como a soroaglutinação (teste de Widal) podem

ser realizadas, apesar da relevância clínica discutível pela baixa sensibilidade e
especificidade em alguns estudos.

Novas técnicas baseadas na detecção do DNA estão sendo desenvolvidas com

resultados animadores.

O diagnóstico diferencial deve ser feito com todas as doenças entéricas de diversas
etiologias, como, por exemplo, Salmonella entérica sorotipo Paratyphi A, B, C,
Yersinia enterocolítica, entre outras.

Observe esta questão que já caiu na prova da UFF-RJ:

Entre os exames citados abaixo, o mais sensível no diagnóstico laboratorial da
febre tifoide está baseado no isolamento e identificação do agente etiológico, em:

a) Mielocultura.

b) Hemocultura após a terceira semana da doença.

c) Hemocultura nas duas semanas iniciais da doença.

d) Urinocultura antes da segunda semana da doença.

e) Coprocultura na primeira semana.

R. Sabemos que o teste padrão-ouro para o diagnóstico de febre tifoide consiste

na cultura. Quando todos os sítios são culturados, a sensibilidade diagnóstica se
torna maior que 90%. A hemocultura possui maior positividade nas duas
semanas iniciais da doença (sensibilidade de 75%) e tem como limitação o fato
de se tornar negativa com o uso prévio de antibióticos. A coprocultura torna-se
positiva da segunda até a quinta semana da doença, assim como no estágio de
convalescença e na pesquisa de portadores. A mielocultura é, sem dúvida, o
exame mais sensível (90% de sensibilidade), tornando-se positiva mesmo com o
uso prévio de antibióticos.

Resposta: letra A.
 Definições de casos segundo o Ministério da Saúde

Suspeito

Indivíduo com febre persistente, acompanhada ou não de um ou mais dos

seguintes sinais e sintomas:

● Cefaleia, mal-estar geral, dor abdominal, anorexia, dissociação pulso-

temperatura, constipação ou diarreia, tosse seca, roséolas tíficas (manchas
rosadas no tronco) e hepatoesplenomegalia.

Confirmado

● Critério clinicolaboratorial: indivíduo que apresente achados clínicos

compatíveis com a doença e houver isolamento de S. typhi ou detecção pela
técnica de PCR.

● Critério clinicoepidemiológico: indivíduo com quadro clinicamente

compatível e epidemiologicamente associado com um caso confirmado por
critério laboratorial.

Portador

Indivíduo que, após enfermidade clínica ou subclínica, continua eliminando

bacilos por vários meses. Tem particular importância para a vigilância
epidemiológica porque mantém a endemia, podendo dar origem a surtos
epidêmicos.

Descartado

Caso que não preenche os requisitos postulados para a sua confirmação.

Cabe lembrar que a febre tifoide também é doença de notificação

compulsória no Brasil!

TRATAMENTO
Atualmente, podemos dizer que o grande problema da terapia específica na febre
tifoide é o desenvolvimento de resistência antibiótica, sobretudo para as quinolonas.
Por isso mesmo, normalmente a escolha inicial recai sobre as cefalosporinas de
terceira geração ou azitromicina.

Nas formas graves, a dexametasona pode ainda ser utilizada na dose de 3 mg/kg,
seguida por 1 mg/kg, de 6/6h, por dois a três dias, de acordo com um ensaio clínico
realizado na Indonésia que mostrou redução de até 56% na mortalidade quando
administrada.

Confira os principais detalhes sobre esses esquemas a seguir:

Empírico
Ceftriaxona 2 g, IV, 1x/dia por 10 a 14 dias, principalmente para pacientes com
doença mais grave e manifestações sistêmicas.

Azitromicina 1 g, VO, 1x/dia por cinco dias.

Obs.: outra opção considerada, sobretudo em países asiáticos e de alto índice de

resistência, é a utilização de carbapenêmicos.
 Bactérias Suscetíveis às Quinolonas
Escolha:

Ciprofloxacino 500 mg, VO, ou 400 mg, IV, 12/12h por 5–7 dias.

Obs.: ofloxacino também é uma opção.

Alternativas:

Amoxicilina 1 g, VO, 8/8h ou 2 g, IV, 12/12h por 14 dias;

Cloranfenicol 25 mg/kg, VO ou IV, 8/8h por 14–21 dias;

Sulfametoxazol + trimetoprima 800/160 mg, VO, 12/12h por 7–14 dias.

Atenção! O Ministério da Saúde (e só ele!) coloca o cloranfenicol como droga de

primeira linha… Optamos por usar os livros de clínica como referência, por isso
colocamos como droga de segunda linha. De qualquer forma, fique atento para as
questões de medicina preventiva! Além disso, o MS também preconiza que as
quinolonas (cipro ou ofloxacino) sejam reservadas para casos comprovados de
resistência bacteriana aos antimicrobianos tradicionalmente utilizados e que
seriam as melhores opções para os portadores de HIV ou aids.

Estado de Portador

● Escolha: amoxicilina ou ampicilina, nas mesmas doses e frequência para

tratamento. Após 7 dias do término do tratamento, iniciar a coleta de 3
coproculturas, com intervalos de 30 dias entre elas. Se o portador for
manipulador de alimentos, realizar coprocultura uma vez por semana, durante
3 semanas.

● Caso uma das culturas seja positiva, essa série pode ser suspensa, e o indivíduo
deve ser novamente tratado, de preferência, com uma quinolona
(ciprofloxacino 500 mg), VO, de 12/12h, durante 4 semanas, e orientado quanto
ao risco que ele representa para os seus comunicantes e para a comunidade. O
tempo ideal de tratamento para portadores crônicos ainda não está bem
definido. Pacientes com litíase biliar ou anomalias biliares, que não respondem
ao tratamento com antimicrobianos, devem ser colecistectomizados.

● Na salmonelose septicêmica prolongada, as salmonelas têm nos helmintos um

local favorável para sua proliferação. De modo geral, o tratamento
antiesquistossomótico, ao erradicar a helmintíase, faz cessar a septicemia e
promove a cura da salmonelose.
 Como usar o cloranfenicol na febre tifoide?
A via de administração preferencial é a oral. A dose preconizada pelo MS (50
mg/kg/dia, de 6 em 6h, até a dose máxima de 4 g/dia para adultos e 3 g/dia para
crianças) é diferente daquela encontrada no Harrison (quadro anterior).
Segundo o MS, quando os doentes tornam-se afebris, o que em geral ocorre a
partir do quinto dia de tratamento, as doses do cloranfenicol devem ser
reduzidas para 2 g/dia (adultos) e 30 mg/kg/dia (crianças). O tratamento é
mantido por 15 dias após o último dia de febre, perfazendo um máximo de 21
dias. Nos doentes com impossibilidade de administração por via oral, será
utilizada a via parenteral.

PROFILAXIA
● Medidas gerais: a principal forma de erradicar as cepas causadoras da febre
tifoide é simples e consiste em medidas sanitárias e pessoais que impeçam a
contaminação de água e alimentos e na identificação e tratamento de casos ou
carreadores, principalmente os que manipulam alimentos ou cuidam de crianças.
A notificação é obrigatória em território nacional.

● Vacinação: a vacina atualmente disponível não possui um alto poder

imunogênico, e a imunidade é de curta duração, sendo indicada apenas para
pessoas sujeitas a exposições excepcionais, como os trabalhadores que entram em
contato com esgoto, para aqueles que viajam para zonas de alta endemicidade e,
ainda, para quem vive em áreas onde a incidência é comprovadamente alta. Com
a exceção de recrutas, não há recomendação oficial para vacinação em massa ou
rotineiramente de populações circunscritas.

OUTRAS CAUSAS DE DOR

ABDOMINAL
[VIDEO 27]
Além de todas as situações que acabamos de ver, a dor abdominal ainda pode fazer
parte dos quadros de: glaucoma; neoplasias intra-abdominais (primárias ou
metastáticas); diarréias infecciosas e síndromes disabsortivas (doença celíaca,
intolerância à lactose, etc.); distúrbios psiquiátricos (histeria, síndrome de
Münchhausen); picadas de escorpião e da aranha viúva-negra; hematológicas (crise
falcêmica, hemofilia, etc.); inflamatórias (lúpus, vasculites); neurogênicas (tabes
dorsalis, radiculites, etc.); e funcional.

Apresentações ainda menos frequentes também podem aparecer, e essas condições

devem ser suspeitadas nas seguintes situações: (1) visitas frequentes à emergência
com as mesmas queixas e sem diagnóstico definitivo; (2) estado geral comprometido
apesar da escassez de achados clínicos; e (3) imunodeprimidos e idosos. Alguns
exemplos são:

● Síndrome de compressão da artéria celíaca: condição rara que acomete

tipicamente pacientes jovens e adultos de meia-idade. Sua apresentação mais
comum é uma dor epigástrica crônica que piora com a alimentação. Ao exame
físico, podemos encontrar sopros epigástricos e perda ponderal. O diagnóstico é
confirmado pelo estreitamento ou oclusão do tronco celíaco na angiografia;

● Síndrome de Wilkie (síndrome da artéria mesentérica superior ou do

pinçamento da artéria mesentérica superior): causada pela compressão
extrínseca da terceira porção do duodeno pela artéria mesentérica superior, na
face anterior, e pela aorta e coluna vertebral posteriormente. As principais
condições associadas são a cirurgia de retificação da coluna vertebral, a anorexia
nervosa, lesões cerebrais, queimaduras, perda rápida de peso (atenção para as
cirurgias metabólicas e para o tratamento da obesidade) e crescimento acelerado
na adolescência sem ganho de peso concomitante. Mas como se dá a síndrome de
Wilkie? Com o rápido emagrecimento, temos a perda do coxim gorduroso da AMS,
e, com isso, ela cai sobre o duodeno, gerando o ponto de obstrução. Algumas
formas congênitas e familiares também foram descritas. Deve ser considerada no
diagnóstico diferencial de crianças e adolescentes com dor abdominal recorrente;

● Síndrome da costela dolorida (painful rib syndrome): refere-se a um

desconforto na última costela ou no abdome superior, associado à
hipersensibilidade das margens costais. A dor é mais comum no sexo feminino e
piora com a digitopressão. Até 3% de pacientes procuram consultas cirúrgicas
para avaliação de dor no abdome superior por síndrome. O prognóstico é bom, e o
grande valor do diagnóstico está na orientação do paciente, evitando testes e
tratamentos desnecessários. Um trabalho mostrou que 8 de 76 pacientes
submetidos à colecistectomia, na verdade, eram portadores da síndrome da
costela dolorida;
● Síndrome do baço migratório (wandering spleen syndrome): causa rara de dor
abdominal aguda em crianças e jovens adolescentes. A dor ocorre no quadrante
superior esquerdo e está associada à palpação de massa abdominal no mesmo
local. A TC permite a visualização do baço e confirma o diagnóstico. O tratamento
de escolha é a esplenopexia, devendo-se considerar a esplenectomia nos casos de
torção e infarto esplênico;

● Epilepsia/enxaqueca abdominal: dor abdominal recorrente, mesogástrica,

constante, podendo durar de horas a dias, associada a quadros convulsivos ou
típicos de enxaqueca. Alterações eletroencefalográficas podem ser observadas, e
os pacientes costumam melhorar com anticonvulsivantes;

● Gastroenterite eosinofílica: dor abdominal por infiltração eosinofílica nas

camadas mucosa, muscular e/ou subserosa. A dor é acompanhada de diarreia e
eosinofilia periférica;

● Apendagite epiploica (apendicite epiploica): apesar de ser o mais conhecido, o

apêndice vermiforme não é o único apêndice do organismo! Outro representante
é o apêndice epiploico, uma bolsa gordurosa presente na superfície externa do
cólon. A apendagite epiploica é uma condição benigna e autolimitada secundária à
torção ou trombose espontânea da veia responsável por sua drenagem. Os
sintomas são típicos de abdome agudo, podendo levar ao diagnóstico equivocado
de apendicite ou diverticulite. A resolução completa, sem qualquer tratamento
cirúrgico, se dá entre 3 a 14 dias;

[VIDEO 2023.mp4]
RESIDÊNCIA MÉDICA
HOSPITAL OFTALMOLÓGICO DE SOROCABA – HOS – SP

Homem, 34 anos, procura o pronto-socorro, com queixa de dor em quadrante

inferior esquerdo do abdome há 3 dias. Nega diarreia, febre e quadros
semelhantes anteriores. Ao exame físico, nota-se dor em região de flanco e fossa
ilíaca esquerda. Exames laboratoriais mostram leucocitose de 12.000
células/mm3, sem desvio à esquerda, PCR (proteína C reativa), ureia, creatinina e
provas de função hepática normais. A tomografia computadorizada do abdome
mostra imagem ovalar medindo 3,2 cm, com densidade de gordura e centro
radioluscente. Uma imagem da tomografia é apresentada a seguir.

Face ao exposto, assinale a alternativa que indica CORRETAMENTE o diagnóstico

e o tratamento.

a) Diverticulite aguda; antibioticoterapia.

b) Diverticulite de Meckel; ressecção cirúrgica.

c) Apendagite epiploica; analgésicos e anti-inflamatórios.

d) Cálculo ureteral esquerdo; retirada e passagem de cateter tipo duplo J.

e) Obstrução intestinal; jejum, sonda nasogástrica e hidratação endovenosa.

 R. Ótima questão para lembrarmos de uma condição não tão habitual, a
apendagite ou apendicite epiploica. O apêndice epiploico é um apêndice de
gordura epiploica que, ao sofrer torção, evolui para o quadro de apendagite. E
veja que a TC nos mostra uma imagem ovalada com aspecto de gordura. Ou seja,
estamos diante de um quadro de apendagite ou apendicite epiploica. A
resolução do caso não necessita de cirurgia e demora cerca de 3–14 dias.

Resposta: letra C.

RESIDÊNCIA MÉDICA
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC – UFSC

Assinale a alternativa que responde CORRETAMENTE à pergunta abaixo. Qual a

melhor conduta no caso de apendagite (epiploite) diagnosticada pré-
operatoriamente por exame de tomografia computadorizada?

a) Laparotomia exploradora.

b) Tratamento conservador.

c) Exerese cirúrgica.

d) Colectomia direita.

e) Ressecção do ceco.

R. Como vimos, a apendagite é uma condição abdominal que entra no

diagnóstico diferencial da apendicite aguda. Nada mais é do que uma isquemia
do apêndice epiploico que se dá geralmente na parede do ceco, o que mimetiza
um quadro de apendicite aguda. No entanto, diferente da apendicite aguda, há
involução espontânea e melhora da dor.

Resposta: letra B.

● Febre familiar do Mediterrâneo: doença genética caracterizada por crises

recorrentes de dor abdominal súbita, de grande intensidade (peritonite), artrite e
febre, durando de um a três dias, com resolução espontânea. O paciente se
mantém sem queixas no intervalo entre os ataques;
● Angioedema hereditário: doença associada à ativação anormal da via do
complemento, levando a um estado inflamatório caracterizado por dor abdominal
recorrente, em cólica, associado a náuseas, vômitos e diarreia. A dor abdominal
resolve espontaneamente (dois a quatro dias) e a apresentação se dá geralmente
na adolescência, por um defeito no inibidor C1 da via clássica do complemento.
Podem ter história de edema intermitente de outros tecidos, principalmente da
face e da mão, inclusive com relatos de edema de laringe e insuficiência
respiratória. A história familiar às vezes pode estar presente e levantar a suspeita.
O diagnóstico é comprovado pelo baixo nível de C4 e baixo nível/atividade dos
inibidores antigênicos de C1;

● Cisto mesentérico: trata-se da formação de um cisto com conteúdo seroso ou

quiloso (semelhante a um quilotórax) que se manifesta como uma massa
abdominal assintomática ou causadora de sintomas obstrutivos. Uma dor
abdominal difusa aguda pode ser precipitada pela sua ruptura, torção ou por uma
hemorragia intracística. Pode haver também dor crônica intermitente devido à
compressão das estruturas adjacentes. Outros sintomas inespecíficos relatados
são: anorexia, vômitos, febre, fadiga e perda de peso. Ao exame físico, podemos
perceber uma massa com grande mobilidade laterolateral (sinal de Tillaux).
Apesar de raros, eles são a doença cística mais comum do meso (cistos
mesoteliais). Localizam-se preferencialmente no mesentério (60%), mas também
podem surgir no mesocólon (40%). A doença é mais comum em adultos acima dos
45 anos e é duas vezes mais frequente nas mulheres. O diagnóstico pode ser
realizado por ultrassonografia, tomografia ou RM. Todos mostram uma massa
cística com ausência de um componente sólido. Pode haver ou não loculações. O
tratamento dos cistos sintomáticos consiste na sua enucleação, que geralmente é
realizada sem intercorrências, já que a cápsula raramente se adere a órgãos ou
estruturas vasculares do meso. É necessário mandar o material para avaliação
histológica e citológica para exclusão de raras neoplasias císticas do meso.
 SAIBA MAIS

A Síndrome de Münchausen

É uma doença psiquiátrica em que o paciente provoca ou simula sintomas de doenças,

sem que haja outra vantagem, a não ser a obtenção de cuidados médicos. O nome vem
do barão alemão Karl Friedrich Hieronymus von Münchhausen (1720–1797), que lutou
a serviço da Rússia contra os turcos no período de 1763 a 1772. Após a guerra, o barão
passou a contar histórias mirabolantes sobre seus feitos na guerra, o que lhe rendeu o
título de grande mentiroso. Uma variante possível é a síndrome de Münchhausen by
proxy (por procuração), quando um parente — geralmente a mãe — inventa sintomas
em seu filho ou os provoca ativamente, colocando-o sob risco e numa situação que
requeira avaliação médica.

APÊNDICE III
CASOS ESPECIAIS DE DOR
ABDOMINAL

DOR ABDOMINAL CRÔNICA

Você já deve ter atendido ou acompanhado algum paciente com a seguinte queixa:
"Doutor, eu tenho uma terrível dor na barriga há 13 anos, e ninguém descobre o que
é! Já fiz diversos exames, mas…". Dá até um frio na barriga, não é verdade? De cara,
você pensa: "Dor terrível há 13 anos?! Ou esse cara é um mártir, ou essa dor nunca
foi assim tão terrível!". Pois é… O exercício diagnóstico na dor abdominal crônica é
ainda mais difícil que nos quadros agudos, com grandes possibilidades de frustração
terapêutica, tanto para o médico quanto para o paciente.

Primeiro, vamos tentar definir um tempo médio necessário para caracterizar

uma dor abdominal como crônica.
De forma meramente arbitrária, costuma-se dizer que a dor abdominal é crônica
após três a seis meses de duração, seja ela contínua ou intermitente. Nesse tempo, as
condições orgânicas pertinentes já foram excluídas, e a dor é atribuída, geralmente,
a um mecanismo funcional (ex.: síndrome do intestino irritável).

Em seguida, vamos lembrar algumas das principais causas de dor abdominal

crônica.

Veja que elas se diferenciam um bocado dos quadros agudos...

● Colelitíase e estenose ampular.

● Dispepsia funcional.

● Distúrbios metabólicos (porfiria, uremia).

● Doença intestinal inflamatória.

● Doenças psiquiátricas.

● Endometriose.

● Epilepsia abdominal.

● Isquemia mesentérica.

● Neoplasia.

● Pancreatite crônica.

● Síndrome do intestino irritável.

● Suboclusões intestinais.

Diante desses quadros, a grande pergunta que fica é: a dor abdominal é

orgânica ou não orgânica? Observe os "sinais de alarme" que falam a favor de
uma condição ORGÂNICA:

● Idade > 40 anos;

● Febre;

● Perda ponderal e desnutrição;

● Desidratação e distúrbio hidroeletrolítico;

● Anemia ou achados compatíveis com sangramento digestivo.

Qual seria a melhor abordagem diagnóstica para esses pacientes?

A princípio, a avaliação é basicamente a mesma da dor abdominal aguda, com
ênfase na história e exame físico. No entanto, a opção por exames complementares
deve ser ainda mais criteriosa, em virtude dos diversos fatores (funcional,
psicológico, social) que possam estar envolvidos.

EXAMES LABORATORIAIS
Além da abordagem tradicional (hemograma, glicemia, eletrólitos e função renal),
um exame que pode ser útil é a dosagem da ferritina. A deficiência de ferro deve
levantar a suspeita de neoplasias gastrointestinais, doença celíaca e doença
intestinal inflamatória. Aliás, a hipótese de doença celíaca deve ser descartada em
quaisquer pacientes com dor abdominal atípica, já que se trata de uma condição
tratável e que pode ocorrer em qualquer idade. A dosagem de TSH não costuma
oferecer muitos dados, a menos que o paciente apresente outros sinais de disfunção
tireoidiana.

EXAMES DE IMAGEM
O Cecil indica que pacientes idosos ou com sinais de doença orgânica devem ser
investigados com a complementação de uma endoscopia digestiva alta, uma
colonoscopia, associadas a uma ultrassonografia ou tomografia de abdome.

SAIBA MAIS

Existe um tipo de dor contínua ou frequente que ocorre durante pelo menos seis meses,
sem qualquer outro fator associado (ex.: alimentação ou menstruação). Essa dor recebe o
nome de "dor abdominal crônica e intratável". Observe que ela não é sinônimo da
síndrome do intestino irritável, que apresenta critérios diagnósticos definidos. Esses
pacientes têm um importante fator psicossocial relacionado, mas pouco reconhecido
pelos mesmos que, por isso, demonstram pouco comprometimento com a terapia.

Na medicina, não existem regras absolutas! Vamos entender que algumas

causas de dor abdominal crônica podem "agudizar", motivando um
atendimento na emergência.

Veja abaixo!
 Padrão Intermitente

● Mecânica: obstrução intestinal (bridas, vôlvulo e hérnia), colelitíase e

disfunção do esfíncter de Oddi.

● Inflamatória: doença intestinal inflamatória, endometriose, pancreatite

recidivante e febre familiar do Mediterrâneo.

● Metabólica: porfiria, epilepsia abdominal, radiculopatia diabética e uremia.

● Outros: síndrome do intestino irritável, dispepsia funcional, isquemia

mesentérica crônica e mittelschmerz.

Padrão contínuo: neoplasia, abscesso, pancreatite crônica, doenças psiquiátricas

(depressão, distúrbio somatoforme) e dor abdominal crônica intratável.

Por último, mais uma informação a ser lembrada para as provas:

Mesmo quando uma causa orgânica não for encontrada, os pacientes portadores
de doenças funcionais apresentam diminuição na qualidade de vida e perdas de
horas de trabalho, necessitando de todo esforço em oferecer toda terapia
possível, ainda que sejam meramente sintomáticas. As principais medidas são:
coparticipação do paciente na identificação de fatores precipitantes,
antidepressivos tricíclicos, inibidores de recaptação da serotonina, gabapentina,
injeção de corticoide e anestésico em trigger points (pontos que deflagram dor) e
bloqueio intercostal.

ABDOME AGUDO EM
IMUNODEPRIMIDOS
Toda vez que você estiver diante de um paciente imunodeprimido ou com suspeita
de imunodepressão*, você deve se perguntar:

Qual é o grau de imunodeficiência que esse paciente apresenta?

*Obs.: você não deve esperar que o paciente informe um estado de
imunodepressão!!! Todo paciente deve ser questionado sumariamente sobre:
história sexual, utilização de drogas intravenosas, história de hemotransfusões e
perda ponderal. Outro dado importantíssimo é a pesquisa de candidíase oral.

Imunodeficiência leve a moderada (ex.: desnutridos, idosos, urêmicos, diabéticos,

pacientes com câncer, HIV com CD4 > 200/mm3, transplantados em terapia
imunossupressora) → pensar nas mesmas causas de abdome agudo dos pacientes
imunocompetentes.

Imunodeficiência grave (exemplos: HIV com contagem de CD4 menor do que

200/mm3, transplantados em terapia com corticoide em altas doses, pacientes com
câncer em uso de quimioterapia) → pensar em doenças incomuns!!!

Que doenças incomuns seriam estas?

Infecções por fungos, micobactérias (enterite por Mycobacterium avium-

intracellulare), tumores incomuns (linfoma, sarcoma de Kaposi); infecção pelo
herpes-vírus (anorretais) e CMV (pancreatite, gastrite, colecistite, enterite e colite);
parasitoses atípicas (Cryptosporidium). Caracteristicamente, esses pacientes se
apresentam com quadros abdominais mais avançados, pois geralmente não têm
sinais clássicos como febre, defesa abdominal, dor localizada…

E quanto às drogas que esses pacientes utilizam?

Devemos estar atentos para a pancreatite aguda, que pode ser causada por
imunomoduladores, como a azatioprina, e principalmente pelo antirretroviral
didanosina (DDI). A pentamidina e o sulfametoxazol + trimetoprima, utilizados
no tratamento da pneumocistose, também podem ser uma das causas.

ABDOME AGUDO NA MULHER E

NA GESTANTE
O útero gravídico é capaz de deslocar as vísceras abdominais de sua posição
original, confundir o exame físico e interferir com os mecanismos de localização dos
processos infecciosos. A causa mais comum de abdome agudo cirúrgico na gravidez
é a mesma da população em geral — apendicite.
Outra causa importante de abdome agudo durante a gravidez é a colecistite.

Figura 1: Posicionamento do apêndice durante a evolução da gravidez.

Como conduzir os quadros de colelitíase?

 APENDICITE AGUDA NA GESTANTE
É a principal causa de abdome agudo não obstétrico na gravidez. Ocorre em
aproximadamente 1:1.500 partos. A apendicite aguda pode acontecer em qualquer
momento da gestação, no entanto, ela é mais comumente observada nos dois
primeiros trimestres, com uma incidência estimada de 32%, 42% e 26% no primeiro,
segundo e terceiro trimestres, respectivamente.

O diagnóstico, muitas vezes, é difícil, pois muitos dos achados clínicos típicos da
apendicite, como náusea, vômito, dor abdominal e leucocitose leve são compatíveis
com uma gestação normal. Além disso, o deslocamento gravídico do útero altera o
padrão da dor, que, em alguns casos, não se localiza em FID. Isso tudo resulta em um
diagnóstico mais difícil, o que possibilita a ocorrência de casos mais complicados.
Diante da suspeita de um quadro de apendicite na gestante, o grande exame a ser
realizado é a USG abdominal, e, atualmente, caso a USG seja inconclusiva, o próximo
passo na abordagem diagnóstica é a realização de uma ressonância nuclear
magnética.

O tratamento de escolha é a apendicectomia. E, mesmo na dúvida, a laparoscopia é

indicada. Entenda o raciocínio!

Na dúvida, opera. A mortalidade de uma apendicite aguda não complicada e

operada gira em torno de 1,5%. Já a mortalidade materno-fetal em apendicites
complicadas aumenta demasiadamente. Por isso, uma taxa de laparotomia branca
de 30% é aceita na gestante.

COLELITÍASE E COLECISTITE AGUDA NA

GESTANTE
Um erro muito comum é confundirmos a conduta frente a um quadro de cólica
biliar e colecistite aguda.
A maioria das gestantes com colelitíase (lembrar que a própria gestação é fator de
risco para colelitíase) são assintomáticas. Quando sintomática, os achados são os
mesmos de uma mulher não gestante. Diante da suspeita, a USG é o grande exame.
Na paciente assintomática, a conduta deve ser expectante. Para aquelas pacientes
com quadro sintomático (cólica biliar), devemos tentar o tratamento clínico até a
conclusão da gestação. Para aqueles casos refratários de colelitíase sintomática, o
momento ideal para a colecistectomia depende da idade gestacional e da gravidade
dos sintomas.

Resumindo:

O ideal é que o tratamento cirúrgico seja evitado durante a gravidez, mas isso nem
sempre é possível. Veja como conduzir:

● Pacientes oligossintomáticas → realizar a colecistectomia após o parto;

● Pacientes com dor limitante, mas que melhora com analgésicos, sem febre e sem
sinais de irritação peritoneal → postergar a cirurgia para o segundo trimestre;

● Pacientes com dor refratária, muito sintomáticas → colecistectomia

videolaparoscópica, no SEGUNDO TRIMESTRE.

ATENÇÃO

A melhor época da gravidez para ser submetida a procedimento cirúrgico é o segundo

trimestre. No primeiro trimestre há um risco grande para o feto, e no terceiro trimestre o
risco maior é para o trabalho de parto prematuro.

AGORA, CUIDADO! Na ocorrência de complicações, como na colecistite aguda, a

cirurgia deve ser realizada, independentemente da idade gestacional. Seguindo a
mesma linha de raciocínio da apendicite aguda, sabemos que o risco é maior para os
quadros complicados do que para a cirurgia. A colecistite aguda é a segunda causa
de abdome agudo cirúrgico de causa não obstétrica.

E a prenhez ectópica?

Os principais sintomas são dor abdominal, amenorreia e sangramento vaginal e

ocorrem após seis a oito semanas após a última menstruação. Perceba que nem toda
prenhez ectópica está rota! Numa paciente com prenhez pequena e não rompida, o
exame físico costuma ser pouco alterado. Nos casos de ruptura, a dor abdominal é
intensa e pode vir acompanhada de irritação peritoneal e sinais de choque
circulatório. Esse é um dos grandes motivos para a dosagem obrigatória do beta-hCG
nas pacientes em idade fértil, e não ooforectomizadas, com abdome agudo.
Na mulher que não está grávida, toda atenção deve ser dada às dores pélvicas,
cujas principais causas são: doença inflamatória pélvica; mittelschmerz; doenças
anexiais e leiomiomas.

● Doença Inflamatória Pélvica (DIP): doença sexualmente transmissível, cuja

apresentação clínica pode variar de uma simples endocervicite até quadros mais
graves de peritonite. A dor abdominal inferior é o sintoma mais importante, de
caráter bilateral e de início nas últimas duas a três semanas. A dor pode ocorrer
durante ou logo após a menstruação ou a relação sexual (dispareunia).
Sangramento uterino anormal (33%) e febre (50%) podem estar associados. A
presença de secreção vaginal tem pouco valor e, quando predominam sintomas
urinários e intestinais, o diagnóstico é menos provável (deve ser uretrite, proctite).

● Mittelschmerz: o nome vem do termo em alemão "dor no meio", por conta da dor
no meio do ciclo associada à ovulação. Cerca de 20% das mulheres apresentam
essa dor, geralmente súbita, que costuma melhorar espontaneamente em algumas
horas. A ruptura do corpo lúteo pode se manifestar de forma idêntica. A diferença,
nesse caso, é o período: ocorre ao fim do ciclo menstrual.

● Doenças anexiais: o aparecimento de dor no meio do ciclo menstrual sugere um

cisto ovariano fisiológico (folicular), e a dor logo após o coito fala a favor de sua
ruptura. Dor intensa e súbita, náuseas e vômitos sugerem torção ovariana, sendo
mais comum entre os cistos dermoides que os tumores ovarianos (flutuação na
cavidade pélvica pelo alto teor de gordura). Um quadro idêntico à apendicite pode
ocorrer nos tumores ovarianos que sangram, necrosam ou perfuram.

● Leiomiomas: a dor pode estar associada à torção ou à degeneração. Nos casos de

degeneração, a dor é autolimitada, durando de dias a algumas semanas e
respondendo ao uso de AINE.
O ALUNO PERGUNTA

A videolaparoscopia não seria uma contraindicação relativa na gravidez?

No início da videolaparoscopia, a gravidez já foi considerada condição que poderia

contraindicar o procedimento. Atualmente, sabemos que a videolaparoscopia promove
os mesmos riscos que uma cirurgia convencional, sendo que resulta em menor dor pós-
operatória e maior rapidez na recuperação. Contudo, devemos tomar alguns cuidados ao
propor a abordagem videolaparoscópica em grávidas:

(1) Sempre que possível, um obstetra deve ser consultado antes da intervenção cirúrgica;

(2) Se for possível, a intervenção deve ser adiada para o segundo trimestre, no qual o
risco fetal é menor;

(3) Devido ao risco aumentado para TVP, as pacientes devem receber compressão
pneumática intermitente no pós-operatório;

(4) Além da monitorização materna através de capnógrafo e gasometria, o status fetal e

uterino também deve ser monitorado;

(5) O útero deve ser protegido com uma capa de chumbo, caso haja necessidade de
colangiografia. A radioscopia (uso contínuo do arco em C) deve ter seu emprego
limitado;

(6) Acesso abdominal deve ser realizado através de visualização direta (não empregar
agulha de Veress);

(7) Evitar decúbito lateral direito (devido à compressão da veia cava);

(8) Pressão do pneumoperitônio deve ser mantido entre 8 e 12 mmHg, nunca excedendo
15 mmHg.

Em caso de cirurgias emergenciais (ex.: apendicite), a paciente pode ser operada em

qualquer trimestre da gravidez, desde que as medidas acima sejam respeitadas.

PANCREATITE AGUDA NA GESTANTE

A pancreatite aguda não é um evento tão raro assim. Estima-se que ela possa
ocorrer em uma proporção de 1:1.500 a 4.000 partos, sendo mais comum no 3º
trimestre ou no puerpério. Não se sabe o real motivo para este aumento da
prevalência. Alguns autores suspeitam que isso se deve ao aumento da PIA e
consequente aumento sobre a pressão dos ductos biliares e pancreáticos.
Assim como as causas, o tratamento segue as mesmas recomendações da não
gestante. A mortalidade fetal e parto prematuro podem chegar a 60% dos casos,
dependendo da gravidade. Por isso, quanto mais precoce o diagnóstico, melhor o
prognóstico.

Atenção em relação ao diagnóstico, pois, como os níveis de amilase e lipase já estão

naturalmente elevados na gestação, eles devem ser medidos de maneira seriada.
Alguns autores afirmam que o ideal seria a análise do clearance de amilase/creatina.

ABDOME AGUDO EM IDOSOS

Toda vez que você estiver diante de um paciente acima de 65 anos, você deve
lembrar que:

● Pacientes idosos estão sujeitos a condições mais graves como causa da dor
abdominal e possuem geralmente várias comorbidades;

● As condições mais frequentes são as doenças biliares (25%) e a obstrução

intestinal. A apendicite é incomum e, quando ocorre, se manifesta tardiamente e é
associada à elevada mortalidade;

● A sintomatologia, geralmente atípica, associada a alterações laboratoriais

inespecíficas, prejudica a abordagem inicial no setor de emergência. Um trabalho
mostrou que, de 168 pacientes com colecistite aguda, 56% não tinham febre, 13%
não tinham febre nem alterações laboratoriais, 84% não apresentavam dor
característica e 5% nem mesmo tinham dor. Os sintomas mais frequentes foram
náuseas (57%) e vômitos (38%).

ABDOME AGUDO NA UTI

Os pacientes de uma UTI podem estar internados pelo próprio quadro abdominal
(ex.: pancreatite aguda necrosante) ou desenvolver dor abdominal como uma
intercorrência (ex.: úlcera de estresse). Uma coorte com 6.000 pacientes de uma UTI
mostrou como principais causas de abdome agudo: úlcera péptica, isquemia
mesentérica, colecistite (lembrar sempre da colecistite acalculosa!), obstrução
intestinal e inflamação intestinal. Outro fato para o qual devemos nos atentar é
que eles também estão mais sujeitos a complicações pouco frequentes por conta de
suas condições de base.
Pacientes politraumatizados → desconfiar de lesões traumáticas não detectadas na
abordagem inicial.

Pacientes em pós-operatório → atentar para as deiscências de sutura com

extravasamento de conteúdo intestinal e sangramentos intra-abdominais. Mais
detalhes serão revistos no módulo de medicina perioperatória.

Ao avaliar esses pacientes, uma grande dificuldade é que, geralmente, eles se

encontram com nível de consciência rebaixado (sedativos, trauma, distúrbios
metabólicos), e obter uma história clínica adequada torna-se impossível! Nesse
estudo, o principal sintoma foi o desconforto abdominal (95%) seguido de dor
abdominal (84%), distensão (73%) e ar livre na cavidade (33%). Para esses pacientes,
não existe outra opção: o diagnóstico depende basicamente de exames de imagem
ou da laparoscopia.

Quais são os principais preditores de mortalidade nesses casos?

● Atraso na avaliação cirúrgica.

● Atraso na intervenção cirúrgica (alteração da consciência, ausência de sinais de

peritonite, analgesia com opioides, antibióticos e ventilação mecânica).

● Índice de APACHE III na admissão.

● Insuficiência renal.

● Isquemia intestinal.

O que é a minilaparoscopia?

É a minilaparoscopia realizada à beira do leito para avaliação da dor abdominal. Ela

pode ser realizada com anestesia local e sedação intravenosa mais um laparoscópio
de 3,3 mm de diâmetro (os usuais vão de 5 a 10 mm).