Tratamento cirúrgico de acalasia pela realização de esofagocardiomiotomia com fundoplicatura videolaparoscópica à Heller-Pinotti em paciente com

Revista
megaesôfagoMédica dedeMinas
grau IV: Relato caso Gerais 1

Artigo Original
Tratamento cirúrgico de acalasia pela realização de esofagocardiomiotomia
com fundoplicatura videolaparoscópica à Heller-Pinotti em paciente
com megaesôfago grau IV: Relato de caso
Laparoscopic surgical treatment of achalasia by Heller-Pinotti´s cardiomyotomy
and fundoplication in patient with megaesophagus stage 4: Case report
José Eduardo Magri Júnior1, Bruna Lopes Naves2, Ricardo Freitas Ramos3, Mateus Duarte Leite4
1
Cirurgião Geral e do Trauma,
Membro Efetivo do Colégio
Brasileiro de Cirurgia Digestiva,
Membro Adjunto do Colégio
Brasileiro de Cirurgiões e Membro
RESUMO Titular da Sociedade Brasileira
de Videocirurgia. Preceptor da
A acalasia caracteriza-se pelo aumento da pressão basal do esfíncter Residência Médica em Cirurgia Geral
esofagiano inferior, com relaxamento incompleto à deglutição e aperistalse do Hospital Universitário Ciências
do esôfago. É o distúrbio de motilidade esofágica mais comum. Com a Médicas e do Hospital da Unimed,
evolução do processo, o esôfago se dilata, originando o megaesôfago, Preceptor da Residência Médica em
Cirurgia do Trauma do Hospital João
uma alteração anatômica secundária a um distúrbio funcional. O início XXIII, Belo Horizonte, MG, Brasil.
da sintomatologia é gradual, todos os pacientes apresentam disfagia para 2
Hospital Universitário Ciências Médicas-
sólidos e a maioria apresenta graus variados de disfagia para líquidos. Residente em Cirurgia Geral. Faculdade
O diagnóstico é feito por anamnese e exame físico e confirmado por de Ciências Médicas - Graduação em
2015. Fundação Educacional Lucas
exames complementares. O tratamento, seja clínico, endoscópico Machado (FELUMA), Belo Horizonte,
ou cirúrgico, é paliativo e visa o alívio sintomático e a profilaxia das MG, Brasil.
complicações. J.E.S., paciente de 48 anos, sexo masculino, relata início 3
Hospital Universitário Ciências Médicas-
de disfagia para sólidos há 18 anos, com evolução gradual e progressiva Residência em Cirurgia Geral (concluída
da disfagia também para líquidos, quadro este associado à regurgitação em 2017). Universidade Federal de Minas
Gerais - Graduação em 2013. Cirurgião
e pirose, refere ainda perda ponderal significativa. Diagnosticado com Geral no Hospital Universitário Ciências
acalasia há 15 anos, submetido a três abordagens endoscópicas com Médicas, Fundação Educacional Lucas
dilatação pneumática, evoluindo com melhora parcial do quadro, Machado (FELUMA), Belo Horizonte,
seguida de recidiva dos sintomas. Submetido à esofagocardiomiotomia MG, Brasil.
com fundoplicatura videolaparoscópica à Heller-Pinotti, apresentou
4
Hospital Universitário Ciências Médicas-
Residente em Cirurgia Geral. Centro
boa evolução pós-operatória, com regressão quase total dos sintomas, Universitário Belo Horizonte - Graduação
ganho ponderal e melhora expressiva na qualidade de vida. Esta opção em 2015. Médico Especializando em
cirúrgica em pacientes com megaesôfago avançado tem demonstrado Cirurgia Geral no Hospital Universitário
Ciências Médicas, Fundação Educacional
bons resultados, com boa resolutividade em uma avaliação precoce e Lucas Machado (FELUMA), Belo
com menor morbimortalidade pós-operatória, postergando ou mesmo Horizonte, MG, Brasil.
excluindo a necessidade de realização da esofagectomia, associada a Instituição:
maiores riscos. Consiste no procedimento cirúrgico de escolha para Hospital Universitário Ciências
acalasia e apresenta resultados satisfatórios, com baixa morbimortalidade. Médicas Fundação Educacional
Lucas Machado (FELUMA)
Palavras-chave: Acalasia Esofágica; Cirurgia Laparoscópica; Transtornos Belo Horizonte, MG - Brasil.
de Deglutição.
* Autor Correspondente:
Bruna Lopes Naves
E-mail: bruna.lopes.naves@gmail.
com
DOI: http://dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20170072
Recebido em: 07/10/2014.
Rev Med Minas Gerais 2017; 27:e-1884 Aprovado em: 26/01/2016.
 Tratamento cirúrgico de acalasia pela realização de esofagocardiomiotomia com fundoplicatura videolaparoscópica à Heller-Pinotti em paciente com
2 megaesôfago grau IV: Relato de caso

ABSTRACT
Achalasia is characterized by increased basal pressure of the lower
esophageal sphincter, with incomplete relaxation to swallowing and non-
peristalsis in the esophagus. It is the most common esophageal motility
disorder. With the evolution of the process, the esophagus dilates,
originating megaesophagus, an anatomical alteration secondary to a
functional disorder. The onset of symptoms is gradual, with all patients
presenting with dysphagia for solids and most presenting varying degrees
of dysphagia for liquids. The diagnosis is made through anamnesis and
physical examination and is confirmed by complementary exams. The
treatment, whether clinical, endoscopic, or surgical, is palliative and has
the purpose of symptomatic relief and prophylaxis of complications.
J.E.S., a 48-year-old male patient, reported onset of dysphagia for solids
for 18 years, with gradual and progressive evolution of dysphagia also for
liquids, a condition associated with regurgitation and pyrosis. Diagnosed
with achalasia for 15 years, three endoscopic approaches with pneumatic
dilatation were performed, evolving with partial clinical improvement,
followed by relapse of the symptoms. After undergoing laparoscopic
surgery, Heller-Pinotti´s esophagocardiomyotomy with fundoplication,
presented good postoperative evolution, with almost total regression of
the symptoms, weight gain and significant improvement in quality of life.
This surgical option in patients with advanced megaesophagus has shown
good results, with good resolution in an early evaluation and with lower
postoperative morbidity and mortality, postponing or even excluding the
need for esophagectomy, associated with greater risks. It consists of the
surgical procedure of choice for achalasia and presents satisfactory long-
term results and low morbidity and mortality.
Keywords: Esophageal Achalasia; Laparoscopic Surgery; Deglutition
Disorders.

INTRODUÇÃO No corpo do esôfago ocorre perda da peristalse, tradu-

zida por ausência de contrações ou contrações simultâneas.
A acalasia caracteriza-se pelo aumento da pressão basal Com a evolução do processo, o esôfago se dilata, surgindo
do esfíncter esofagiano inferior (EEI), com relaxamento in- então o megaesôfago, uma alteração anatômica secundária a
completo desse esfíncter à deglutição e aperistalse no cor- um distúrbio funcional. A ocorrência de carcinoma de esô-
po do esôfago. É o distúrbio de motilidade esofágica mais fago é dez vezes mais frequente em portadores de acalasia do
comum,1 com uma incidência de 1 por 100.0002 pessoas que na população geral, sendo o carcinoma de células esca-
por ano e prevalência de 6-10 por 100.000.1,2 A principal mosas o tipo histológico mais frequente nestes casos.
origem etiológica no Brasil consiste na doença de Chagas A disfagia é o principal sintoma: a princípio de con-
(90% dos casos), podendo também ser causada por drogas, dução, intermitente, com alguma dependência do volu-
malignidade, pseudo-obstrução intestinal crônica, insufici- me e do tipo de bolo alimentar deglutido. O início da
ência suprarrenal familiar, pós-vagotomia ou ser idiopática. sintomatologia é geralmente gradual, e todos os pacien-
tes apresentam disfagia para sólidos e a maioria apresen-
Estima-se que no país existam 12 milhões de cha- ta graus variados de disfagia para líquidos.
gásicos e que 40% destes apresentam megaesôfago. A A regurgitação ocorre com frequência (78%),2 sobretudo
fisiopatologia consiste na destruição dos plexos mioen- à medida que a doença progride e o esôfago passa a reter
téricos de Auerbach (e também de Meissner, no caso da material não digerido, podendo acarretar sintomas de des-
etiologia chagásica), havendo também evidências de al- conforto respiratório, episódios de pneumonia por aspiração
terações no núcleo dorsal do nervo vago. Dessa forma, e abscesso pulmonar. A perda ponderal completa a tríade
o relaxamento do EEI é ausente ou incompleto, devido clássica da acalasia, e em geral, é lenta, insidiosa e secundária
à perda dos neurônios inibitórios do plexo mioentérico. à incapacidade de esvaziamento adequado do esôfago.
Rev Med Minas Gerais 2017; 27:e-1884
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megaesôfago grau IV: Relato de caso 3

Muitos pacientes podem desenvolver ainda sitofobia Submetido a três abordagens endoscópicas com di-
(medo de comer). A pirose é observada em até 40% dos pa- latação pneumática, última delas em agosto de 2014,
cientes. Dor torácica pode ocorrer em 41% dos casos,2 em evoluindo com melhora parcial do quadro, seguida de
geral espontânea, e que melhora com a ingestão de líquidos. recidiva dos sintomas. Um mês antes da data de interna-
O diagnóstico é feito por meio de uma boa anam- ção apresentou episódio de pneumonia aspirativa.
nese e exame físico com ênfase no trato gastrointestinal Em posse de exames: Radiografia de tórax (22/09/2016):
e no sistema respiratório3 e é confirmado por exames massa mediastinal tubular ao lado da aorta e nível hidroaéreo.
complementares: em geral, esofagograma e estudo da Tomografia Computadorizada de Tórax (09/09/2016): mega-
motilidade esofágica. O esofagograma baritado permite esôfago em todo o trajeto torácico com grande quantidade de
também proceder ao estadiamento da doença (segundo resíduos impactados no seu lúmen. Atinge 85 mm no maior
a classificação de Mascarenhas, Rezende e Moreira ou diâmetro. Consolidação parenquimatosa e pequeno derra-
Pinotti) e mostrará um esôfago dilatado com um estrei- me pleural basal posterior à direita (pneumonia aspirativa);
tamento distal referido como “sinal do bico de pássaro”. 3 Endoscopia Digestiva Alta (19/09/2016): ausência de hérnia
A esofagomanometria consiste no método padrão- hiatal. Megaesôfago Grau IV. Pangastrite enantematosa leve.
-ouro e demonstra ausência de relaxamento do EEI com Duodeno sem alterações; REED (26/09/2016): deglutição
a deglutição (marcador mais importante), graus variados normal, trânsito faringo-esofageano com retardo. Acentuada
de hipertonia do EEI e aperistalse - ausência de contra- dilatação e tortuosidade do esôfago, que contém líquido com
ções progressivas eficazes. A manometria de alta resolu- estase. Estômago, bulbo e alças do intestino delgado aparente-
ção permite também a classificação da acalasia em três mente inalterados. Conclusão: megaesôfago grau IV. A mano-
tipos distintos de padrões manométricos, baseados na metria esofágica não foi realizada devido à pouca disponibili-
motilidade esofágica (classificação de Chicago).4,5 A en- dade deste procedimento no SUS em nosso município.
doscopia digestiva alta é solicitada sobretudo para des- Submetido em 18/10/2016 à esofagocardiomioto-
cartar neoplasia e avaliar o grau de esofagite. mia com fundoplicatura videolaparoscópica à Heller-
Como a esofagopatia chagásica ocorre apenas na fase Pinotti, enviado fragmento de musculatura esofágica
crônica da doença de Chagas, o diagnóstico deve ser so- para exame anatomopatológico. Paciente apresentou
rológico: ELISA, reação de fixação do complemento ou boa evolução pós-operatória, com boa tolerância à dieta
imunofluorescência. O diagnóstico diferencial da acala- líquida restrita. Recebeu alta hospitalar em segundo dia
sia se faz principalmente com pseudoacalasia (condições de pós-operatório, orientado quanto à progressão len-
que provocam obstrução parcial mecânica ou funcional ta e gradual da dieta e retorno ambulatorial em duas
do esôfago distal ou da junção esofagogástrica, como semanas.
doenças infiltrativas e neoplásicas), divertículos esofági- Na consulta de retorno, referiu boa evolução pós-
cos, espasmo difuso do esôfago e esclerodermia. -operatória, tolerando bem dieta líquida e posteriormente
O tratamento, seja clínico, endoscópico ou cirúrgico, pastosa, assintomático. Ganho ponderal de 4 kg no perí-
é sempre paliativo, pois não atua no fator etiológico da odo. Laudo do exame anatomopatológico: fragmentos de
doença, tendo por finalidade o alívio sintomático e a profi- musculatura lisa com alguns fascículos de aspecto hiper-
laxia das complicações.5,6 As medidas terapêuticas incluem: trófico, havendo plexo nervoso interfascicular sem neurô-
medidas dietético-comportamentais; drogas que diminu- nios. Orientado quanto à manutenção da progressão da
am a pressão no EEI (bloqueadores do canal de cálcio, ni- ingesta alimentar e regressão em caso de má aceitação.
tratos); procedimentos endoscópicos (aplicação de toxina Novo retorno em 60 dias, após realização de nova en-
botulínica no EEI, dilatação pneumática da cárdia e, mais doscopia, ou anterior em caso de intercorrências. Paciente
recentemente, a miotomia endoscópica peroral) e o trata- retornou em 75º dia de pós-operatório, assintomático com
mento cirúrgico (esofagocardiomiotomia e esofagectomia). dieta livre, refere ganho de 19 kg desde a cirurgia, e estar
exercendo suas atividades diárias e laborais normalmente.
Endoscopia Digestiva Alta (21/01/2017): ausência de hér-
RELATO DE CASO nia hiatal. Megaesôfago grau III. Pangastrite enantematosa
J.E.S., paciente de 48 anos, sexo masculino, natural do leve. Válvula antirrefluxo bem posicionada e competente.
município de Bom Despacho, em Minas Gerais, é admi-
tido em 15/10/2016 no Hospital Universitário Ciências
Médicas com quadro de vômitos recorrentes e dor em quei-
DISCUSSÃO
mação retroesternal. Relata início de disfagia para sólidos A cardiomiotomia à Heller (1913) modificada vide-
há 18 anos, com evolução gradual e progressiva da disfagia olaparoscópica com realização de fundoplicatura aces-
também para líquidos, quadro este associado à regurgita- sória é o procedimento cirúrgico de escolha para acala-
ção e pirose, muito intenso nos últimos anos, afetando suas sia,3-8 particularmente em pacientes jovens. 4 É o método
atividades diárias e sua qualidade de vida – refere que acor- mais utilizado, apresentando resultados satisfatórios a
da várias vezes à noite com os sintomas, inclusive com tosse longo prazo e com baixa morbimortalidade.2,4,5
e desconforto respiratório; consegue se alimentar somente Consiste na secção longitudinal da musculatura eso-
com a ingestão simultânea de água em grande volume, e fagiana, por via abdominal, na extensão do EEI. Este
apresenta vômitos pós-prandiais frequentes. procedimento diminui a pressão do esfíncter, aliviando
Refere ainda perda ponderal de 20 kg nos últimos a disfagia de forma eficaz em 80 a 90% dos pacientes.
dez anos. Diagnosticado com acalasia há 15 anos, já em Nas miotomias, faz-se uma incisão com 8 cm de exten-
acompanhamento na cidade de origem. Relata realiza- são, sendo 5 cm no esôfago e 3 cm abaixo da cárdia,
ção de exames diagnósticos sorológicos em diferentes separando as fibras longitudinais e circulares hipertro-
ocasiões para doença de Chagas, todos negativos. fiadas da parede do esôfago, responsáveis pela estenose.

Rev Med Minas Gerais 2017; 27:e-1884

 Tratamento cirúrgico de acalasia pela realização de esofagocardiomiotomia com fundoplicatura videolaparoscópica à Heller-Pinotti em paciente com
4 megaesôfago grau IV: Relato de caso

A esofagocardiomiotomia à Heller isolada é associada a sintomática ou recorrência dos sintomas, pode-se avaliar
refluxo gastresofágico em 50-60% dos pacientes, com risco a indicação da esofagectomia como abordagem final.
de esofagite e Barret.3 A maioria dos autores recomenda A opção por uma abordagem mais conservadora (esofa-
então a realização de um procedimento antirrefluxo, po- gocardiomiotomia com fundoplicatura laparoscópica) em
dendo ser adotada uma entre as várias modalidades de fun- pacientes com megaesôfago avançado tem demonstrado
doplicatura (Lind, Thal, Dor, Lind-Toupet, Pinotti) – não bons resultados,1 com boa resolutividade em uma avaliação
há um consenso sobre a melhor técnica a ser adotada.5 precoce e com menor morbimortalidade pós-operatória,5
A técnica de Heller-Pinotti é o procedimento mais postergando ou mesmo excluindo a necessidade de realiza-
utilizado no nosso meio. Consiste em uma cardiomioto- ção da esofagectomia, associada à maiores riscos.3,10
mia anterior extensa associada à esofagogastrofundopli- A indicação da abordagem cirúrgica nos casos de me-
catura posterolateroanterior esquerda. A esofagectomia gaesôfago avançado consiste, portanto, em uma escolha
é uma cirurgia de grande porte, com elevada morbimor- criteriosa, a depender da experiência do serviço de cirur-
talidade e sua indicação deve ser, portanto, criteriosa. gia, das opções terapêuticas disponíveis e das condições
Está indicada nos estágios avançados da doen- clínicas do paciente em questão.
ça (especialmente se houver aperistalse total do corpo
esofágico), em caso de lesões pré-malignas, falha no
tratamento cirúrgico conservador - recorrência ou não REFERÊNCIAS
melhora da disfagia após esofagocardiomiotomia e nas 1. Herbella FA, Patti MG. Laparoscopic Heller myotomy and
situações de lesão iatrogênica do esôfago. fundoplication in patients with end-stage achalasia. World
Há discordância sobre a esofagectomia ser indicada J Surg. 2015;39(7):1631-3.
na primeira falha ou após nova tentativa de repetir o
tratamento conservador, uma vez que que a recidiva, ou 2. Dobrowolsky A, Fisichella PM. The management of eso-
a não melhora da disfagia, podem ser secundárias não à phageal achalasia: from diagnosis to surgical treatment.
deficiência contrátil do esôfago, mas à falha na técnica Updates Surg. 2014;66(1):23-9.
de miotomia ou na válvula antirrefluxo. 3. Allaix ME, Herbella FA, Patti MG. The evolution of the
A morbidade da esofagectomia é de 35% e advém, treatment of esophageal achalasia: a look at the last two
principalmente, de complicações pleuropulmonares. decades. Updates Surg. 2012;64(3):161-5.
Outras complicações descritas são abscesso subfrênico,
paresia do nervo laríngeo recorrente, quilotórax, sangra- 4. Chuah SK, Hsu PI, Wu KL, Wu DC, Tai WC, Changchien
mento, lesão de traqueia e pancreatite aguda. A mortali- CS. 2011 update on esophageal achalasia. World J Gas-
dade na esofagectomia pode chegar até a 10%. troenterol. 2012;18(14):1573-8.
5. Tsuboi K, Omura N, Yano F, Hoshino M, Yamamoto SR,
CONCLUSÃO Akimoto S, et al. Data analyses and perspectives on lapa-
roscopic surgery for esophageal achalasia. World J Gas-
Os resultados dos procedimentos clínicos, intervencionis- troenterol. 2015;21(38):10830-9.
tas e cirúrgicos apontam a cirurgia como o tratamento mais
seguro e efetivo da acalasia.2,5 Nos casos com grande dilatação, 6. Chuah SK, Chiu CH, Tai WC, Lee JH, Lu HI, Changchien
porém com alguma contratilidade do corpo esofágico, a car- CS, et al. Current status in the treatment options for esopha-
diomiotomia laparoscópica com fundoplicatura parcial apre- geal achalasia. World J Gastroenterol. 2013;19(33):5421-9.
senta resultados satisfatórios em até 64 a 87% dos pacientes, 7. Jiménez Ramos R, Roque González CR, Anido Escobar
sendo a abordagem inicial de escolha para o tratamento. CV. Estrategias terapéuticas en el tratamiento de la acalasia
Na prática, muitos cirurgiões optam por essa abordagem esofágica. Rev Cubana Cir. 2015;54(4).
inicial menos agressiva, em especial em pacientes jovens, co-
mo o caso relatado, em virtude da elevada morbimortalida- 8. Agrusa A, Romano G, Bonventre S, Salamone G, Cocorullo
de associada à esofagectomia. A recorrência dos sintomas a G, Gulotta G. Laparoscopic treatment for esophageal achalasia:
longo prazo geralmente se associa à miotomia incompleta, experience at a single center. G Chir. 2013;34(7-8):220-3.
fibrose na junção esofagogástrica e/ou refluxo gastroesofági- 9. Aquino JL, Said MM, Pereira DA, Leandro-Merhi VA, Nas-
co com esofagite - especialmente em pacientes com quadro cimento PC, Reis VV. Early and late assessment of esopha-
de megaesôfago não avançado submetidos à cirurgia. gocardioplasty in surgical treatment of advancer recurrent
A recorrência de sintomas por miotomia incomple- megaesophagus. Arq Gastroenterol. 2016;53(4):235-9.
ta geralmente ocorre nos primeiros meses após a cirur-
gia (1,5%).3,9 A disfagia por fibrose ou esofagite tende 10. Ates F, Vaezi MF. The Pathogenesis and Management of
a aparecer um ou dois anos após a cardiomiotomia. 9 Achalasia: Current Status and Future Directions. Gut Liver.
Nestes casos, nos quais se observam falha na melhora 2015;9(4):449-63.

Rev Med Minas Gerais 2017; 27:e-1884