Exmo.
Senhor
Administrador dos Serviços de Ação Social do IPC
R. da Misericórdia - Lagar dos Cortiços
S. Martinho do Bispo
3045-093 Coimbra
(Nome) ________________________________________________________________________________,
Nº de Estudante ______________________ Unidade Orgânica de Ensino____________________________,
curso_______________________ CC/Passaporte/ Autorização de residência nº ______________________,
NIF ________________ (se aplicável), IBAN / NIB _________________________________________________
(se aplicável) , residente _________________________________________________, Código Postal _______ -
______, Telemóvel nº ____________________, e-mail _____________________________________, vem
por este meio solicitar /comunicar:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________.
Pelos motivos a seguir indicados:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________.
Coimbra, ____ de ________________ de _______
___________________________________________
(Assinatura)
NOTA: Anexar documentos comprovativos (se aplicável)
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Modelo 752_02
SISTEMA INTERNO DE GARANTIA DA QUALIDADE