ABD AGUDO

INFLAMATORIO

Anotações da aula do Airton (slides + artigos)

Estrategia med
Sanar flix
O QUE É?
Quadro sindrômico devido doença inflamatória// infecciosa, progressivo
(vai se intensificando).

• Inicio com dor visceral + sintomas constitucionais

• Pode levar a peritonite localizada ou difusa
• Gravidade variável a depender do paciente e patologia

Etiologias:
• Apendicite aguda
• Diverticulite aguda
• Colecistite aguda
• Pancreatite aguda
• Linfadenite mesentérica
 APENDICITE

• Funciona como um reservatório de

microbiota
• Anatomia: fossa ilíaca direita na base do
ceco

Apendicite
• Abd agudo inflamatório mais comum
• Acomete adolescentes e adultos jovens
• Principal urgência cirurgica

• Pop geral: 6-7%

• Maior incidência em homens e raça branca
• homens: 8,6%/ mulheres 6,9%
• Incidência: 2 e 3 décadas de vida
• gestante: principal causa de abdome agudo não
obstétrico

A posição mais comum é a retrocecal

Segunda mais comum: pélvico - pode

ter sintomas genitourinários

A localização pode mudar a

clinica!!!!!!!!!!
·

Ramos: arteria mesenterica

superior —> arteria ileocolica
—> arteria apendicular
FISIOPATOLOGIA vem da - OBSTRUÇÃO DO LÚMEN DO APÊNDICE,
principalmente por:
• Ocorre obstrução do lúmen do apêndice que tem aumento da
pressão intraluminal, sofre distensão em alça fechada (pois não
tem território pra sair), começa a inflamar cada vez mais, acumular
muco e bactérias, gerando edema e espessamento, má perfusão,
isquemia, necrose e em ultima instância - perfuração

Perfuração pode levar a dois caminhos

1- abscesso
2- peritonite (DB+)

Quais as bactérias que

infectam a secreção
estagnada no apêndice??
Bactérias que vem do
cólon direito: GRAM - E
ANAERÓBICAS

isso é flora de intestino grosso!!!

Etiologia:
• Fecalito
• Hiperplasia linfoide: PRINCIPAL
CAUSA NA CRIANÇA!!!!!!! fecalito
• Neoplasias (ex: no ceco)
• Cálculos, parasitas (Ascaris L.)
 Conforme a inflamação vai evoluindo, ocorre uma PERIVISCERITE,
que é uma inflamação ``contagiosa`` das estruturas adjacentes ao
redor do apêndice.

HPMA (historia da evolução da doença):

• Inflamação
• Comprometimento do apêndice
• Periviscerite —> a partir desse momento ja se esta diante de uma
apendicite complicada, podendo manifestar:
• Abscesso periapendicular
• Coleções cavitarias
• Peritonite difusa

QUADRO CLINICO
Inicial: obstrução e sobredistensão do apêndice provoca uma dor
visceral (inespecífica e mal localizada). Geralmente de inicio na região
periumbilical que migra e se fixa na fossa ilíaca direita.

Repercussão sistêmica com sintomas constitucionais: febre

(geralmente baix - na faixa de 38,5c), hiporexia, náuseas e vômitos

Sinais: Blumberg e rovsing

·
HIPOREXIA ANDA DE MÃO DADA COM APENDICITE
• Apendicite cursa com marcada hiporexia;
• A presença de apetite fala CONTRA apendicite;
• Casos iniciais ainda podem ter apetite;

Sinais de PERITONITE:
• Blumberg: dor a descompressão brusca no ponto de Mc burney
• Rovsing: dor na FID a palpação na FIE por causa do deslocamento
retrogrado gasoso
• Dunphy: tossir gera dor na FID
• Lapinsky: paciente refere dor na FID ao levantar a perna
• Obturador: dor na FID à rotação interna da coxa/ acontece mais
quando apêndice é pélvico
• Sinal do íleopsoas: dor na FID quando hiperextende a coxa /
apêndice inflamado se aproximando da musculatura (mais para ap
retrocecal)

NÃO SÃO PATOGNOMONICOS DE APENDICITE!!!!!!!! Qualquer outra

causa de peritonite pode cursar esses sinais

Sintomas de órgãos vizinhos (a depender principalmente da localização do

apêndice):
Bexiga inflamada - disúria, urgência miccional, piuria, leucocitúria
Ureteres - dor lombar, irradiação escrotal
Intestino delgado - diarreia, disenteria
Reto - urgência evacuatória, tenesmo

Apendicite complicada
• evolução prolongada do quadro
• Localmente: plastrão, peritonite, peritonite difusa
• Sistemicamente: taquicardia, sepse
 Ate 3: não deve ser apendicite
4-6: provável apendicite
7 em diante: alto risco de apendicite

Defesa de parede:
contratura muscular
involuntária

Laboratório
• Hemograma: Pode aparecer leucocitose e desvio a esquerda
• Mulher: B-HCG dosar
• Urina 1: leucocituria e aumento de flora bacteriana
• PCR

Imagem
• Radiografia de abdome: fecalito, alça sentinela na FID, escoliose antálgica,
apagamento músculo psoas
o pneumoperitônio pode ser um achado quando a evolução é de dias/semanas.
Para historia clinica recente não se espera esse achado.

• Usg de abdome: pode observar fecalito, espessamento, dilatação, liquido livre

ou abscesso/ tem baixo VPN: USG negativo NÃO afasta apendicite/ *ideal para
gestante
• Tc contaste EV: fecalito, espessamento, dilatação, barramento, liquido livre/
alta acurácia (sensibilidade, especificidade, VPP e VPN altos)
• Laparoscopia diagnostica: intraoperatorio, invasivo, bom para casos de
duvidas

Diagnostico
• historia típica = diagnostico clinico / dor migratória a FID, sintomas
constitucionais (*hiporexia)/ peritonite DB+
• Quando pedir exames? Laboratório: avaliação global do paciente, reforço da
hipótese, afastar gestação.
• Imagem: se dúvida, para confirmar diagnóstica, diagnostico diferenciais /
1: USG se + = confirma, se - = não afasta/
2: TC se + = confirma/ se - = afasta
Se disponível, ir pra TC direto!!!
Diagnósticos diferenciais

1.Linfadenite mesenterica: crianças na fase escolar e adolescente

• mais comum após um resfriado ou infecção viral
• Clinica de dor na FID, febre pode ser alta, náuseas e vômitos, diarreia, mal estar e
perda de peso.

2. Diverticulite de Meckel
• anomalia congênita mais comum do TGI
• Afeta crianças pre escolares

3. Diverticulite aguda cecal

• pacientes mais jovens

4. Ileíte aguda: infecção bacteriana autolimitada aguda

• diarreia aguda é um sintoma proeminente

5. Doença de CROHN
• exacerbação aguda
• clinica: fadiga, diarreia prolongada com dor abdominal, perda de peso e febre, com ou
sem sangramento intenso
• Episódios anteriores e recorrentes

6. Urológicos: ureterolitiase, ITU, pielonefrite

7. Ginecológicos: DIP, torção de anexos, cisto anexial hemorrágico, gravidez ectopica,

endometriose

OBS: suspeita de apendicite em mulheres? Pede imagem de qualquer jeito!!!!!!!

TRATAMENTO

1. Apendicite aguda não complicada —> pouco tempo de evolução (média de 48h)
Tratamento: antibioticoprofilaxia (*cefoxetina) que inclua bactérias anaeróbicas/gram
negativas. Dose única: 60 minutos antes da incisão cirúrgica
Apendicectomia por videolaparoscopia

2. Apendicite aguda complicada —> antibioticoterapia por pelo menos 4 a 7 dias

Perfuração pode ser livre pela cavidade - peritonite difusa + instabilidade
hemodinâmica —> estabiliza e —> cirurgia (laparotomia mediana ou paramediana)
Poderia fazer laparoscopia porém a contraindicação é instabilidade hemodinâmica.
OU
abscesso periapendicular —> drenagem percutânea do abscesso guiada pelo exame
de imagem —>colonoscopia de 6 a 8 semanas e programar a apendicectomia de
intervalo

Clínico
• não é o tratamento padrão e a maioria dos médicos discordam.
• utilizado para apendicite aguda não complicada / geralmente paciente com alto
risco cirurgico
• Tratamento somente com antibioticoterapia: 1-3 dias atb endovenosa, completar
por 10 dias com VO
• Índice elevado de falha: 30%/ de 4-7 meses paciente tera apendicite novamente
• EVITAR em pacientes idosos, imunocomprometidos ou com comorbidades
medicas
PÓS OPERATÓRIO

• ATB por 4-7 dias para apendicite aguda complicada

• Iniciar dieta e deambulação precoce
• Drenos: não ha indicação de colocação do dreno/ colocar se/
quando presença de abscesso intracavitario localizado (ap de
intervalo)

Complicações PÓS OP
• infecção de ferida operatória = mais comum na laparotomia
• Abscesso intra-abdominal = mais comum na laparoscopia/
SOLICITAR TC
• Tardia= obstrução intestinal por bridas
• Apendicite de coto: apendicite recorrente relacionada a
apendicectomia incompleta
Aula 04/09/23 - Airton

Sindrômico: AA infl/ AA obst —> isquêmico / AAh / peritonite localizada

Síndrome secundaria: SOP/ desidratação / DHE / infecciosa (pode estar
dentro do inflamatório)

A: AP cecal/ ovário D/ tuba UT/ ceco/ íleo terminal / parte do útero / colo
ascendente/ peritônio/ vasos mesentéricos superiores/ bexiga/ parede abd/
psoas D/ ureter

E: Apendicite aguda/ div de Meckel/ ureterolitíase / gravidez ectop rota ou

integra / brida/ cisto ovariano complicado / endometriose/ pancreatite aguda
OBS: pancreatite aguda e ulcera péptica gastroduodenal pode dar dor na FID
porque o liquido escorre e se deposita na FID

Defesa involuntária: contração da parede abd involuntária/ musculatura mais

intensa/ casos graves seria ``abd grave``

RAIO X de abd não mostra abd agudo inflamatório, somente obstrutivo e

perfurativo.

Hoje em dia, em alguns casos opta-se pelo tratamento clinico.

OBRIGATÓRIO TOMOGRAFIA DIZENDO QUE O PACIENTE NÃO
ESTA COMPLICADO.
Indicado: condições excepcionais
 COLECISTITE AGUDA

• Complicação mais comum da colelitíase

• 90%: litiásica/ 10% alitiásica

Mais comum em mulheres

Fatores de risco:
• idade >40 anos
• caucasianos
• obesidade
• multiparidade
• dislipidemia
• gravidez

Gestante: SEGUNDA causa mais comum de abdome agudo não obstétrico

Idosos: principal indicação de cirurgia de urgências

CAUSA: obstrução do ducto cístico por calculo impactado no infundibulo —>

vesícula aumenta e vai acumulando bile —> isquemia/necrose da parede —>
perfuração podendo formar abscesso ou coleperitôneo

Lecitina (bile) —> fosfolipase a2 transforma em lisolecitina —> inflamação da vesícula

biliar

Infecção bacteriana é secundaria, ou seja, não é necessária para que o paciente

desenvolva uma colecistite aguda.
• BACT mais frequente: Escherichia Coli, Enterococcus, Klebsiella, Bacterioides
fragillis
Quadro clínico
• refeição gordurosa: dor constante e intensa no HCD >6horas
• Irradiação para dorso e ombro D
• náuseas e vomitos
• Icterícia leve
• anorexia
• febre
• Sinal de Murphy: interrupção abrupta da inspiração profunda por dor a palpação
do hipocondrio direito (no ponto cístico)

Diagnostico
• historia clinica + exame fisico
• laboratorio: hemograma, PCR, elevação leve a moderada: FA, amilase,
bilirrubinas, transaminases
• Exame de imagem: LITERATURA ATUAL FALA QUE SEMPRE PRECISA
(TOKYO)

Diretriz de TOKYO. - TG 2018

Exame de imagem: (obs: cai muito na prova de RESIDENCIA)

-USG

Calculo DENTRO da
vesícula: sombra acustica

• Cintilografia: exame padrão ouro para colecistite aguda

• -não é feito na pratica!!

• TC: não pedir sempre pois a maioria dos cálculos é formado por colesterol = não é
possível ver com tanta facilidade na TC!!!
Pedir nos casos de complicações (gangrena, perfuração, enfisema, abscesso hepático,
etc)

CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE - ``TOKYO ``

Aguda grau III (grave): disfunção orgânica de órgãos (**VITAIS) é grave.

Aguda grau II:

• leuco >18 mil
• Massa macia palpável no quadrante abdominal superior direito
• duração >72h
• Inflamação local marcada (gangrena, abscesso, peritonite biliar, etc

Aguda grau I: sem esses critérios. Paciente bem e estável.

Ultima atualização: se o paciente estiver Tokyo III porém SEM disfunção neurológica/
respiratória ou icterícia >2 PODE ir para colecistectomia (antigamente era
colecistostomia)
TRATAMENTO
Colecistite aguda não complicada:
• atbprofilaxia
• Baixo risco cirurgico (ASA=<2) = colecistectomia precoce (<72h)
• alto risco cirúrgico - antibioticoterapia/ programar colecistectomia

Colecistite aguda complicada (instável, séptico, alto risco)

• antibioticoterapia amplo espectro
• Colecistostomia: drenagem percutânea transhepatica - retirar o paciente dessa urgência que não
tem condições clinicas de submeter ao tratamento cirúrgico imediato/ programar colecistectomia
SE condições clinicas favoráveis

Se perfurou, caiu liquido na cavidade = não tem jeito, tem que operar imediatamente!!!

GESTANTE
1 e 2 TRI: colecistectomia precoce
3 TRI: atb + postergar 6 semanas pós parto

Complicações da colecistite aguda

• colecistite grangenosa
• perfuração
• Colecistite enfisematosa (gás no interior - bactéria clostridium)
• empiema
• Abscesso hepatico
• fistula colecistoentérica
• Íleo biliar: tríade de riegler
• síndrome de mirizzi

COLECISTITE AGUDA ALITIÁSICA

• pacientes criticamente graves

• Mais comum no sexo masculino, idosos e diabéticos
• principais FR: idade avançada, doença de graves, trauma, grandes queimados,
uso prolongado de nutrição parenteral, HAS, DM, e imunossuprimidos
• maior risco de complicações (50% necrose/ 10% perfuração)
• Diagnostico: clinica + USG
• tratamento: colecistectomia em pacientes que tem condição / colecistostomia
se instabilidade hemodinâmica
PS: a aula foram os slides do Caio de colecistite
 PANCREATITE AGUDA

Processo inflamatório agudo que afeta o pâncreas, podendo envolver tecidos

peripancreáticos e/ou outros órgãos.

90%: forma leve e autolimitada - edematosa intersticial

10%: forma grave e internação - necrosante

CAUSAS:
1. Pancreatite aguda biliar: 40% dos casos
2. Pancreatite aguda alcoólica: 30% dos casos
3. Pancreatite aguda idiopática: 25% dos casos

Outras: hipertrigliceridemia, medicamentos, trauma abdominal (principal em crianças), pós op,

hipercalcemia, pancreatite autoimune

Medicamentos: estrógenos, tetraciclina, acido valpróico, ANTI-HIV, Cannabis, outros

PANCREATITE BILIAR
·

Cálculos pequenos <5mm

Mulheres 50-70 anos
Cerca de 85 a 90% dos casos são pancreatites leves com boa evolução

Impede a passagem do suco pancreático para o duodeno - Aumento da pressão

intrapancreatica = teoria obstrutiva

Ao calculo impactar faz com o que o que vem do ducto colédoco + sais biliares reflua em
direção ao pâncreas gerando inflamação = teoria do refluxo

Ambas são aceitas na literatura

ALCOOL
HIPERTRIGLICERIDEMIA
• 5 a 10% dos etilistas
TG >1000mgmg/dL
evoluem com PA/
tabagismo/ homens
jovens

METABÓLICA
• hipercalcemia
QUADRO CLÍNICO
• Dor abdominal: epigástrio/ quadrante superior do abdome podendo irradiar para dorso/
DOR EM FAIXA

• Náuseas e vômitos
• icterícia: principalmente em etiologia biliar

EXAME FÍSICO
• taquicardia, taquipneia, febre, hipotensão, taquipneia

• abdome: dor a palpação leve a intensa/ difusa ou localizada/ irritação peritoneal/ RHA
reduzidos/ distensão abdominal/ massa palpável

• Dermatológicos: escleral amarelas, equimoses nos flancos (sinal de Grey Turner),

periumbilical (sinal de cullen),ou na base do pênis (sinal de fox), paniculite

Não são patognomônicos porém são

marcadores de mau prognóstico
DIAGNÓSTICO

• DOIS dos seguintes:

Clínica: achados clínicos compatíveis com PG: dor abdominal + náuseas e

vômitos, etc
+
Laboratório: aumento de amilase e/ou lipase acima de 3x o limite superior da
normalidade
+
Radiológico: alterações nos exames de imagem compatíveis com pancreatite
aguda

Se clinica + lab = diagnostico

Se clinica + imagem = diagnostico
Porém, a imagem sempre se faz necessária para etiologia (descrito mais abaixo)

Amilase: inicio do aumento 6-12h/ pico em 48h/ mantem elevação por 3 a 7 dias

Lipase: inicio do aumento 4-8h/ pico em 24h

Mantem elevação por 8 a 14 dias
Melhor marcador (mais acurado, especifico e maior janela diagnostica)

OBS: OS NÍVEIS DE AMILASE E LIPASE NÃO TEM IMPORTÂNCIA PROGNOSTICA! SÓ

SERVE PARA DIAGNÓSTICO!
IMAGEM

Usg: avaliar a etiologia biliar/ idealmente realizado nas primeiras 48h

Tc abdome: NÃO é obrigatória/ quando solicitar? Duvida diagnostica, avaliar

prognostico, complicação (* necrose)
Ideal solicitar após 72-96h

CRITÉRIOS PROGNÓSTICOS
• fatores de risco independentes: macete CAIO (comorbidades/
alcoolismo/ idade >60 anos/ obesidade)

• Critérios de Ranson: >3 Pancreatite aguda GRAVE

• Índice de severidade por TC

• Classificação atlanta
(Tem varios, porem esses são os principais)

ÁGILL
A-AST
G-GLICOSE
I-IDADE
L-LEUCOCITOS
L-LDH

Urgente hoje li belíssimo

capitulo de pancreatite
7-10 pontos: mortalidade 17%/ morbidade 92%
COMPLICAÇÕES
• Locais: acometem pancreas/ regiao peripancreatica
• Sistemicas: agravamento de condicao de saude previamente
existente

Quando desconfiar:
• persistencia ou retorno da dor abdominal
• novo aumento de amilase e/ou lipase
• piora clinica do doente
Pseudocisto pancreático: complicação mais comum/ maioria dos casos regride
(conduta expectante)/ se não regredir/ progredir com clinica sintomatica:
drenagem

Necrose infectada: presença de GAS no interior da coleção/ na duvida: aspirar

com agulha fina e cultura de gram

``bolinhas pretas``são necrose até que se prove ao contrario

TRATAMENTO
• ressuscitação volemica: cristalóides/ independentemente de instabilidade
hemodinamica
• Controle algico: analgesia nas primeiras 24h/ opioides podem ser utilizados
• Manejo dietético: evitar jejum prolongado/ nutrição enteral
Reintroduzir dieta quando melhora da dor abdominal/ melhora das náuseas e
vomitos/ movimentos peristalticos presentes

ATBPROFILAXIA: NUNCA TEM INDICAÇÃO

ATB SE INFECÇÃO: CARBAPENÊMICOS/ alternativa: ciprofloxacino +
metronidazol

Colecistectomia: se paciente com Panc.A leve —> na internação

Moderada a grave: avaliar estado e clinica do paciente para decidir.

Necrose pancreática esteril
• maioria dos casos: conduta expectante
• Persistência dor que impeça alimentação e/ou disfunções orgânicas:
necrosectomia minimamente invasiva ou aberta

Necrose pancreática infectada

• ATB IV + punção agulha fina guiada por método de imagem
• Drenagem percutânea associada
• Ultimo caso: necrosectomia
PANCREATITE CRÔNICA

Principal causa:
• álcool em até 80% dos casos
• Hereditaria: jovens com historia familiar +
• Idiopática: 10-30% dos casos
• Pancreatite autoimune

Quadro clinico:
• dor abdominal intensa em epigástrio, com irradiação para dorso,
desencadeada ou acentuada pela alimentacao
• Tríade clássica: esteatorreia + diabetes mellitus + calcificações (PS:
observadas em fase avançada da doença)

Amilase e lipase: na maioria das vezes normais. Havendo elevação nas

agudizações.

Melhor teste para avaliar função pancreática: teste da secreta. É de difícil

realização, sendo reservado para os casos de suspeita com exames de imagem
normais.

Exame de imagem mais utilizado: TC de abd que pode mostrar calcificações e

dilatação ductal

Exames de maior acurácia: CPRE/RM pp diagnostico diferencial = CA de

pâncreas

TRATAMENTO:
• Clinico: analgesia escalonada + abstinência etílica + refeições pequenas e
com baixo teor de gordura + inibidor da bomba de prótons + suplementos
orais de enzimas pancreáticas (com lipase)
• Descompressão endoscópica: nos casos de estenose do ducto pancreático
ou calculos
• cirurgia: indicada em casos de dor persistente para exclusão de CA de
pâncreas.
 DIVERTICULITE AGUDA

Inflamação de um divertículo, geralmente associado a microperfuração

Fatores de risco:
• alta ingesta de carne vermelha, baixa ingesta de fibras e rica em
carboidratos
• Falta de atividade fisica
• obesidade
• tabagismo
• Uso de medicamentos (Aine, opioides, esteroides)
• sindromes de Ehler-danlos, Marfan, infecção pelo HIV

OBS: a doença diverticular NÃO é condição pré-neoplásica para o

desenvolvimento de CA colorretal

Diverticulose
• assintomáticos: 70-80%
• Sangramento: 5-15%
• diverticulite: 4-15% (não complicada - 85% X complicada 15%)
Epidemiologia

• Diverticulose: aumenta com a idade (60-80% após os 80 anos)

• Países ocidentais e industrializados: cólon esquerdo
72% sigmoide
33% descendente
3% transverso Quadro clínico de diverticulite
5% ascendente aguda
1,5% cólon direito • dor FIE
• Constipação (50%) diarreia (25%)
Ásia: predominantemente do lado direito • náuseas e vomitos
38 a 75%: diverticulite á direita. • Sintomas urinarios
• febre baixa
• Sensibilidade/ massa em FIE

Diagnostico
Laboratório:
• leucocitose com desvio a esquerda
• Aumento de PCR
• urina 1: pode apresentar leucocitúria
• Urocultura + para flora colônia = pensar em fistula colovesical

Imagem:
• TC de abd c/ contraste: padrão ouro
• Colonoscopia: contraindicada na fase aguda. Realizar após uma
média de 6 semanas para excluir CA.
Classificação de HINCHEY (para complicadas)

Assim que o paciente tiver um

estagio de Hinchey —
internação!

A complicação mais comum

é o abscesso

Alguns estudos acrescentam a classificação um `estagio 0` e defendem

uma subdivisão do estagio I em Ia e Ib.
0: seria a não complicada.

TRATAMENTO

Diverticulite aguda não complicada:

• tratamento ambulatorial + ATB VO gram - e anaeróbicas + dieta
sem resíduos / reavaliação 2/3D
• Não complicados mas inflamação exuberante: pode considerar
internação + dieta zero + ATB IV

Diverticulite aguda complicada

• abscesso (Hinchey I e II): jejum + ATB EV + drenagem percutânea
(se = >4cm e se for possível) guiada por imagem

• Peritonite (Hinchey III e IV): Cirurgia (HARTMANN)/

*laparoscopia: alguns autores indicam p/ tratamento de Hinchey III/
evitando que o paciente seja colostomizado.

• Obstrução: drenagem nasogástrica + ATB/ Obst total refratária:

cirurgia de urgência
Complicações - visão geral

• abscesso: mais comum

• Fístula: colovesicais 65%
• obstrução intestinal / estenose colônica
• peritonite