Louyse Jerônimo de Morais 1

Introdução cego. Isso pode ocorrer por fecálito, hiperplasia linfoide,

neoplasia, áscaris etc. A causa mais comum é o
O apêndice é um resquício embrionário, que em fecálito.
outros mamíferos tem função fundamental, mas para
os humanos, não. Trata-se de um “mini” intestino, Sequência de eventos
medindo alguns centímetros, com uma luz diminuta, e
que contém mucosa, submucosa, muscular e serosa, A luz do apêndice é rica em bactérias, mas esse
com função secretória e sendo colonizado por órgão também secreta, então, se houver obstrução,
ocorre distensão e proliferação bacteriana importante.
bactérias. Ele tem alça fechada e drena para o ceco.
O ponto tradicional de localização do apêndice • Bactérias mais envolvidas: B. fragilis, E. coli.
é o ponto de McBurney, sendo o ponto da projeção Lembrando que a inflamação é polimicrobiana.
cutânea mais provável de achar o apêndice de alguém. o Bacteroides fragilis é um anaeróbio
A tendência da dor de uma apendicite é se localizar estrito, já a E. coli pode se comportar
nessa região, que envolve a fossa ilíaca direita. como aeróbio ou anaeróbio.
Como é uma alça muito pequena e está
obstruída, a tensão aumenta cada vez mais, gerando
inflamação. A grande forma de irrigação do intestino é
de fora para dentro. Os vasos mesentéricos margeiam
as alças intestinais e mandam ramos perfurantes.
Então, qualquer situação de aumento da pressão
intraluminal dificulta o sangue entrar. Dessa forma,
após 12h, pode evoluir com diminuição do suprimento
arterial e necrose da parede do apêndice.
Em 48h, pode acontecer a grande complicação
da apendicite, que é a perfuração. Essa é a
complicação fisiopatológica mais comum.
Sobre as diferentes localizações que o Clinicamente, a perfuração pode causar: 1) abscesso
apêndice pode ocupar, vale ressaltar, por exemplo, que [perfuração tamponada pelo omento e/ou mesentério]
gestantes têm o ceco mais para cima, tem gente com e 2) peritonite difusa.
má rotação intestinal, em que o ceco vai para a A partir da perfuração, vem as duas
esquerda etc. Então, a clínica pode variar em função da consequências clínicas supracitadas, sendo que, das
localização do ceco e, consequentemente, do duas, o mais comum é o abscesso.
apêndice. Além disso, a grosso modo, um lado do
apêndice está fixado no ceco, o outro lado fica • Perfil epidemiológico da apendicite: homens
balançando e pode apontar para qualquer parte do jovens.
abdome. Isso significa, também, que o paciente pode • Idoso, criança, imunodebilitado: o omento não
sentir dor na região lombar, no flanco etc. Em termos é tão redondo, então não consegue chegar lá e
estatísticos, em cerca de metade dos casos, o apêndice tamponar, espalhando muito mais. Por conta
está no ponto de McBurney. Na outra metade, por outro disso, o prognóstico é pior nessas pessoas.
lado, a dor é em outro lugar.
Inicialmente, ocorre distensão do peritônio
A apendicite é uma condição muito comum de visceral, que contém neurônios com fibras
abdome agudo. Quando você pegar um abdome agudo amielinizadas, ou seja, não conduzem impulso nervoso
inflamatório, se apendicite não for a primeira opção corretamente. Não se consegue, portanto, localizar a
diagnóstica, obrigatoriamente, deve ser a segunda dor, inicialmente, manifestando-se como um
hipótese. Então, sempre pense em apendicite em desconforto a esclarecer. A dor vai ser representada de
situações de abdome agudo inflamatório. acordo com o desenvolvimento embrionário do órgão.
Como o apêndice vem do intestino médio, é
Fisiopatologia representado no meio da barriga.
Todo o processo fisiopatológico começa por Em resumo, começa como uma dor vaga,
uma obstrução, uma vez que o apêndice tem fundo mesogástrica ou periumbilical e visceral. O desconforto
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dura cerca de 12h. Quando ocorre necrose da parede ▪ Fleimão: parede espessada,
do apêndice, chega no peritônio parietal, que é com coleção líquida em volta,
inervado por neurônios mielinizados. Então, consegue- “meio do caminho para virar
se conduzir o estímulo nervoso corretamente. A dor abscesso”; ATB por 7 a 10 dias
migra para a fossa ilíaca direita. Quando chega lá, é +/- colono [após 4 a 6
porque tem uma peritonite localizada. Uma das formas semanas] +/- cirurgia [após 6 a
de avaliar é através do sinal de blumberg. 8 semanas]. Deve-se esperar o
processo esfriar para poder
Clínica operar o doente. Chamamos
• Dor [mesogastro, migra em 12h para FID] isso de apendicectomia de
• Anorexia, náusea, vômito, febre baixa. intervalo.
▪ Abscesso: acima de 4 cm; ATB 7
• A leucocitose não chama muita atenção.
a 10 dias + drenagem
• Quando complica: plastrão ou abscesso
percutânea guiado por USG ou
palpável, peritonite difusa. Manifesta-se com
TC +/- colono [após 4 a 6
um quadro mais toxigênico, febre alta e
semanas] +/- cirurgia após 6 a
leucocitose importante.
8 semanas.
A manifestação clínica é muito característica.
Quando e por que se indica colonoscopia após
Então, o diagnóstico é eminentemente clínico.
4 a 6 semanas na presença de fleimão? Quando o
Sinais clássicos paciente tiver mais que 40 anos de idade, para fazer
diagnóstico diferencial com câncer.
• Sinal de Blumberg: descompressão brusca
dolorosa. Existe uma corrente, hoje em dia, que fala a
• Sinal de Rovsing: dor na FID após compressão favor do tratamento clínico da apendicite, apenas com
da FIE. antimicrobianos, embora exista um risco de
• Sinal de Dunphy: dor na FID que piora com a recorrência. As pessoas operam porque a cirurgia é
tosse. simples, tem morbimortalidade baixa e recorre se não
• Sinal do obturador: dor hipogástrica com a operar.
rotação interna da coxa direita flexionada. QUESTÕES
• Sinal do Psoas: dor à extensão da coxa direita
com o paciente em decúbito esquerdo. 1. Homem, 26 anos, com febre, dor abdominal e
perda de apetite há 12h. Exames laboratoriais
Diagnóstico mostram discreta leucocitose. TC do abdome
abaixo. A hipótese mais provável é:
• Clínico: história clássica em homem -
adolescente e adulto jovem.
o Dúvida: idoso, criança, mulheres,
obesos, gestantes.
o Na gestante, a principal complicação
não obstétrica é a apendicite.
• Imagem: TC [padrão-ouro] ou USG/RM [para
crianças e gestantes]
Tratamento

• Simples [< 48h de evolução e sem

complicações]: ATB profilático +
a. Doença inflamatória intestinal
apendicectomia [aberta ou vídeo]
b. Apendicite aguda
• Suspeita de complicação: > 48h ou massa
c. Diverticulite de Meckel
palpável.
d. Apendagite epiploica aguda
o Peritonite difusa: ATB terapêutico [7 a
2. Um paciente de 15 anos de idade foi ao PS com
10 dias] + cirurgia de urgência.
quadro de dor abdominal há 36h, a princípio
o Sem peritonite difusa: exame de
mesogástrica, que se localizava em fossa ilíaca
imagem para avaliar se tem ou não
direita. No exame físico abdominal, defesa e
abscesso [que pode estar escondido].
dor à percussão na FID. Com base nesse caso,
▪ Sem complicação: trata igual
assinale a melhor conduta:
apendicite simples.
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a. USG de abdome da massa. Sem sinais de irritação peritoneal.

b. TC de abdome Toque retal sem alterações. Exames
c. Alta hospitalar, com prescrição de ATB laboratoriais mostram Hb = 14,6 g/dL, leuco
d. Apendicectomia por laparotomia 26,57 mil/mm³, PCR 324 mg/dL, creatinina
mediana 1,37 mg/dL, ureia 51 mg/dL, demais exames
e. Apendicectomia por incisão de normais. Realizada TC de abdome. Qual é o
McBurney melhor tratamento?
3. Durante a avaliação de um paciente jovem com a. Laparotomia exploradora e
dor em FID, são sinais clínicos que nos levarão apendicectomia
à suspeita de apendicite aguda, exceto: b. Apendicectomia por incisão de
a. Sinal de Dunphy McBurney
b. Sinal do obturador c. Drenagem da coleção por laparotomia
c. Sinal de McBurney mediana
d. Sinal de Rovsing d. Drenagem percutânea da coleção
4. Paciente de 62 anos, com dor em FID há 3 dias, 6. O sinal de Dunphy é caracterizado pelo
associada à distensão abdominal. Nega febre. aumento da dor abdominal nos pacientes com
Exame físico com dor localizada, porém sem apendicite aguda em qual dessas situações?
evidente contratura. A conduta correta é: a. Quando o paciente urina
a. Exame de sangue e imagem b. Quando o paciente evacua
tomográfica c. Quando o paciente se alimenta
b. Exame de sangue e laparotomia d. Quando o paciente dorme
imediata e. Quando o paciente tosse
c. Observação de 8 horas no pronto- 7. Rapaz de 24 anos com queixa de dor de início
socorro periumbilical incaracterística, depois migrando
d. Exame de sangue e imagem de para a FID, acompanhado de náuseas, anorexia
ultrassonografia e febre de 38°C, informa que tem 24h do início
e. Sem exame e laparotomia do quadro. Qual é o exame complementar de
5. Homem de 37 anos refere dor abdominal em imagem a ser solicitado e qual dos seguintes
FID há 12 dias, acompanhada de febre de até diagnósticos é mais provável?
38°C, perda de apetite e queda do estado a. USG de abdome e apendicite aguda
geral. Procurou serviço de urgência por duas b. TC de abdome a apendicite crônica
vezes e há 6 dias foi iniciado ciprofloxacino c. Nenhum exame de imagem e
devido à hipótese de infecção urinária. Retorna apendicite aguda
hoje ao PS devido à persistência do quadro. Ao d. TC de abdome e pancreatite aguda
exame clínico, REG, febril, FC 90, PA 130x80 e. TC de abdome e intussuscepção
mmHg; tórax sem alterações. Abdome flácido,
GABARITO: B, E, C, A, D, E, C
massa palpável de cerca de 10 cm na fossa
ilíaca e flanco direito, dor localizada na região