COBERTURAS E
PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
3.1. A cobertura deste plano se refere aos serviços exclusivamente odontológicos conforme
rol editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, e suas atualizações.
URGÊNCIA/EMERGÊNCIA: Colagem de Fragmentos Dentários; Controle de Hemorragia com ou
sem Aplicação de Agente Hemostático; Incisão e Drenagem (Intra ou Extra-Oral) de Abscesso,
Hematoma ou Flegmão da Região Buco-Maxilo-Facial; Imobilização Dentária; Recimentação de
Peça/Trabalho Protético.
Redução de Luxação da Atm; Reimplante de Dente Avulsionado com Contenção; Sutura de
Ferida Buco-Maxilo-Facial ; Tratamento de Abscesso Periodontal; Tratamento de Alveolite;
Tratamento de Odontalgia Aguda.
DIAGNÓSTICO: Consulta Odontológica Inicial.
CONDICIONAMENTO: Condicionamento em Odontologia.
EXAMES: Procedimento Diagnóstico Anatomopatológico (em Peça Cirúrgica, Material de
Punção/Biópsia e Citologia Esfoliativa da Região Bucomaxilo-Facial); Teste de Fluxo Salivar; Teste
PH da Saliva.
RADIOLOGIA: Radiografia Interproximal (Bite-Wing); Radiografia Oclusal; Radiografia
Panorâmica de Mandíbula/Maxila (Ortopantomografia); Radiografia Periapical.
PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL: Aplicação de Selante; Aplicação Tópica de Flúor; Atividade
Educativa em Saúde Bucal; Controle de Biofilme Dental (Placa Bacteriana); Dessensibilização
Dentária; Profilaxia - Polimento Coronário; Remineralização Dentária.
DENTÍSTICA: Adequação do Meio Bucal; Ajuste Oclusal; Aplicação de Cariostático; Faceta Direta
em Resina Fotopolimerizável; Núcleo de Preenchimento; Remoção de Fatores de Retenção de
Biofilme Dental (Placa Bacteriana) ; Restauração em Amálgama; Restauração em Ionômero de
Vidro; Restauração em Resina Fotopolimerizável; Restauração Temporária /Tratamento
Expectante; Tratamento Restaurador Atraumático .
PERIODONTIA: Aumento de Coroa Clínica; Cirurgia Periodontal a Retalho; Cunha Proximal;
Enxerto Gengival Livre; Enxerto Pediculado; Gengivectomia/Gengivoplastia; Raspagem Sub-
Gengival e Alisamento Radicular/Curetagem de Bolsa Periodontal; Raspagem Supra-Gengival e
Polimento Coronário; Tunelização.
ENDODONTIA: Capeamento Pulpar Direto – Excluindo Restauração Final; Pulpotomia; Remoção
de Corpo Estranho Intra-Canal; Remoção de Núcleo Intra-Canal; Remoção de Peça/Trabalho
Protético; Tratamento de Perfuração (Radicular/Câmara Pulpar); Tratamento Endodôntico em
Dente com Rizogênese Incompleta; Tratamento Endodôntico em Dentes Decíduos; Tratamento
Endodôntico em Dentes Permanentes; Retratamento Endodôntico em Dentes Permanentes.
CIRURGIA: Alveoloplastia; Amputação Radicular com ou sem Obturação Retrógrada; Apicetomia
com ou sem Obturação Retrógrada; Aprofundamento/Aumento de Vestíbulo; Biópsia de Boca ;
Biópsia de Glândula Salivar; Biópsia de Lábio ; Biópsia de Língua ; Biópsia de Mandíbula/Maxila;
Bridectomia/Bridotomia; Cirurgia para Tórus/Exostose; Exérese de Pequenos Cistos de
Mandíbula/Maxila ; Exérese ou Excisão de Mucocele, Rânula ou Cálculo Salivar; Exodontia a
Retalho; Exodontia de Raiz Residual; Exodontia Simples de Decíduo; Exodontia Simples de
Permanente; Frenotomia/Frenectomia Labial; Frenotomia/Frenectomia Lingual; Odonto-
Secção; Punção Aspirativa com Agulha Fina/Coleta de Raspado em Lesões ou Sítios Específicos
da Região Buco-Maxilo-Facial; Redução de Fratura Alvéolo Dentária; Remoção de Dentes Retidos
(Inclusos, Semi-Inclusos ou Impactados); Tratamento Cirúrgico de Fístulas Buco-Nasais ou Buco-
Sinusais ; Tratamento Cirúrgico de Tumores Benignos e Hiperplasias de Tecidos Moles da Região
Buco-Maxilo-Facial ; Tratamento Cirúrgico de Tumores Benignos e Hiperplasias de Tecidos
Ósseos/Cartilaginosos na Mandíbula/Maxila ; Tratamento Cirúrgico de Tumores Benignos
Odontogênicos sem Reconstrução ; Ulectomia/Ulotomia.
PRÓTESE: Coroa Unitária Provisória com ou sem Pino/Provisório para Preparo de RMF;
Reabilitação com Coroa de Acetato, Aço ou Policarbonato; Reabilitação com Coroa Total de
Cerômero Unitária - Inclui a Peça Protética; Reabilitação com Coroa Total Metálica Unitária -
Inclui a Peça Protética; Reabilitação com Núcleo
Metálico fundido/Núcleo Pré-Fabricado - Inclui a Peça Protética; Reabilitação com Restauração
Metálica Fundida (RMF) Unitária - Inclui a Peça Protética.
3.2. Os procedimentos cobertos se sujeitarão aos limites das Diretrizes de Utilização
publicados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.
