ASMA

terça-feira, 14 de maio de 2024 14:36

INTRODUÇÃO
- Doença de caráter heterogêneo: mecanismo fisiopatológico diverso e forma de apresentação
diversa
- Em comum: inflamação crônica das vias aéreas -> provocando limitação variável ao fluxo
respiratório (padrão intermitente: períodos de sintoma e períodos de melhora)
- Diagnóstico clínico! Espirometria serve de ajuda, e, mesmo se vier normal, o diagnóstico
continua sendo confirmado pela clínica
- Associado a atopias

FISIOPATOLOGIA
1. Hiperresponsividade brônquica
a. Antígeno cai no epitélio da via aérea
b. Células dendríticas desencadeiam uma resposta TH2 (resposta humoral)
c. Ativação dos linfócitos CD4
d. Aumento de circulação de interleucinas (IL4, IL5, IL13)
i. IL4 se liga ao plasmócito
1) Aumento de IGE
2) IGE se liga ao mastócito
3) Aumento de PGE, leucotrienos, e histamina
ii. IL5 desencadeia resposta medular
1) Aumenta níveis de eosinófilos
2. Inflamação de vias aereas -> desinflama -> inflama
a. Por isso não existe tratamento de asma sem um anti-inflamatório (corticoide inalatório)
3. Redução do calibre
4. Espessamento da parede brônquica
5. Remodelamento brônquico (fixo)
- A célula esperada no escarro do paciente asmático é o eosinófilo, mas também pode ser por
outras
- Fatores de risco
○ Genética
○ Exposição a alergenos
○ Baixo nível socioeconômico
○ Uso crônico de ATB
○ Atopia
○ Masculino na infância e feminino a partir da adolescência
○ Tabagismo/ poluição
○ Asma ocupacional
○ Estrutura familiar (teoria da higiene)
○ Obesidade
○ Cuidado! Ar frio não é fator de risco para asma, e sim para exacerbação
- Fenótipos da asma
○ Alérgica
 Mais comum
 História de alergias e eczemas
 Eosinófilos no escarro
○ Não alérgica
 Sem atopias
 Pode haver neutrófilos no escarro
□ Menor resposta ao CI
○ Início tardio
 Inicio na vida adulta
 Mais comum em mulheres
 Sem sinais de atopia
  Doses altas de CI (pois tem menor resposta)
○ Asma com limitação fixa ao fluxo aéreo
 Asma que já sofreu remodelamento brônquico
 Baixa resposta ao CI
○ Asma associada a obesidade
 Pouco sinal de inflamação eosinofílica
 Menor resposta ao CI
○ Asma relacionada ao trabalho (ART)
 Não tinha nada, e depois que começou a trabalhar desenvolveu
 O problema é o trabalho
○ Asma ocupacional
 Paciente já tinha asma, e o ambiente de trabalho piora
 Agravada
 Pode ser induzida por sensibilidade ou por irritantes não sensibilizantes (apenas um
produto tóxico)

CLÍNICA
- Dispneia
- Opressão torácica/ aperto no peito
- Sibilância/ chiado no peito
- Tosse
- Geralmente apresentam mais de um desses sintomas
- Sinal de gravidade: silêncio torácico
○ Vai estar associado a outros sinais de gravidade
- Sintomas pioram a noite/ início da manhã
- Desencadeantes: exercícios, alérgenos, ar frio, infecções respiratórias

DIANGÓSTICO
- Clínico!
○ Historia de sintomas respiratórios, como chiado no peito, falta de ar, aperto no peito,
tosse, que variam ao longo do tempo e intensidade
○ Imitação variável do fluxo aéreo expiratório, embora a limitação do fluxo aéreo possa ser
persistente (mas não variável)
- Prova de função pulmonar (espirometria)
○ Caráter prognóstico
○ Tirar dúvidas
○ Não é obrigatório para o diagnóstico (inter-crises, por exemplo, pode ser normal)
○ O que se espera:
 Distúrbio ventilatório obstrutivo (DVO) com resposta broncodilatadora positiva
 DVO = Relação de VEF1 / CV
□ <0,7: DVO
 Principalmente pré-broncodilatador
 Não é um valor absoluto, depende da idade, por exemplo (sempre olhar o
limite previsto)
□ >0,7: normal ou distúrbio ventilatório restritivo
 Pós-broncodilatador aumentou? DVO responsivo
 Prova broncodilatadora positiva: aumento de VEF1 de 200ml (absoluto) E 12%
(porcentagem do basal)
□ Não é patognomônico, mas é muito comum na asma
- Avaliação de componente de alergia
- Prova de broncoprovocação (substância que provoca broncoconstrição)
○ Valor preditivo negativo alto e alta sensibilidade: se vier negativo, não é asma
○ Mas se vier positivo, só significa broncoresponsividade
○ Usado metacolina ou histamina
- Pico de fluxo expiratório (peak flow)
○ Aparelho que leva pra casa
○ Alternativa a espirometria
○ Paciente fica com o aparelho duas semanas e avalia pela manhã e pela tarde, se a
variabilidade entre a medidad da manhã e da tarde for >10% na maior parte dos dias, é
 um critério positivo para asma (em crianças >13%)
○ PFE > 20% em 2 semanas de tratamento (crianças >15%)
- Radiografia de tórax? Exclusão de complicações e diagnósticos diferenciais
(pneumomediastino, pneumotórax, atelectasia, pneumonia)
- Diagnósticos diferenciais
○ DPOC
 Asma tem obstrução reversível, enquanto DPOC é irreversível
 Asma tem hiperreatividade brônquica e inflamação eosinofílica e de linfócitos TCD4,
enquanto a DPOC tem enfisema progressivo e inflamação por neutrófilos,
macrófagos e linfócitos TCD8
 Asma tem terapêutica baseada em corticoides, e DPOC tem terapêutica baseada
em broncodilatação e controle de exacerbações
- Diagnósticos diferenciais: DPOC, corpo estranho inalado, rinossinusites, obstrução das vias
aéreas centrais, hiperventilação psicogênica, bronquiectasias, DRGE, CA de pulmão, tosse por
medicamento (IECA)...

TRATAMENTO
- A terapia de manutenção é baseada no grau de controle da doença
○ Controle x gravidade
 Controle: status atual do paciente; como foram os sintomas do paciente nas últimas
semanas?
□ Causa mais comum de descontrole: má adesão terapêutica
 Principal causa de exacerbação: causa infecciosa
 Gravidade: relacionada a condição específica de cada paciente (ex: tem uma
asma leve, não controlada porque não está tratando)
- Determinação do controle da asma

DE - LI - SI - A
○ Verifica nas últimas 4 semanas
○ Se já está controlada há 3 meses ou mais: step down
○ Exceções
 Se exacerbou no último mês: ignora os critérios! Já vai ser encaixada como não
controlada
 Não conta SABA (medicação de alívio) se for para profilaxia (ex: antes do exercício
físico)
□ Professor em sala falou que se tem que usar profilático sempre antes de
exercício é considerado não controlada, se estiver controlada com a
medicação de base não precisa de profilático antes da atividade

TRATAMENTO MEDICAMETNOSO
- SABA: beta agonista de ação curta
○ Fenoterol (berotec)
○ Salbutamol (aerolin) -> disponível no SUS
○ Usar SABA em monoterapia aumenta a mortalidade
- LABA: beta agonista de ação longa
○ Formoterol (tem meia vida longa, mas começa a agir rápido)
 ○ Salmeterol
○ Indacaterol
○ Usar LABA em monoterapia aumenta a mortalidade
- SAMA: Anti muscarínico de curta ação
○ Ipratrópio (atrovent)
- LAMA: anti muscarínico de ação longa
○ Tiotropio
○ Glicopirronio
- ICS: corticoide inalatorio
○ Fluticasona
○ Beclometasona (clenil)
○ Mometasona
○ Budesonida
 Dose baixa: 200 - 400 mcg/ dia
 Dose moderada: >400 - 800 mcg/ dia
 Dose alta: >800 mcg/dia
○ Não existe mais tratamento de manutenção sem ao menos um corticoide inalatório!
- CI + LABA: formoterol + bodesonida (alenia); formoterol + beclometasona (Fostair); formoterol +
fluticasona (Lugano); salmeterol + fluticasona (Seretide)
- CI + LABA ultralonga: furoato de fluticasona + vilanterol (Realvar)
- Efeito colateral dos B-agonistas seletivos: redução do nível sérico de potássio (hipocalemia)

STEPS DE TRATAMENTO
- Variam de acordo com o controle da asma
- Para todos os asmáticos
○ Controle ambiental (pet/ cortina/ mofo)
 Não é recomendado evitar contato com alérgenos segundo a última atualização
do GINA
 Evitar apenas exposições massivas
○ Cessar tabagismo
○ Praticar atividade física
 Apesar de exacerbar
○ Investigar asma ocupacional
○ Identificar exacerbação causada por medicamentos: AINEs, AAS
○ Rever controle de asma e riscos
- Etapa 1 de tratamento
○ Preferencial: dose baixa de CI + Formoterol por demanda
○ Opção: CI + SABA (salbutamol) por demanda; dose baixa de CI sempre que usar SABA
○ Sintomas infrequentes; < 2x por mês se sem fatores de risco para exacerbações
- Etapa 2
○ CI em dose baixa diária + SABA por demanda OU dose baixa de CI + formoterol por
demanda (igual etapa 1)
○ Montelucaste (antagonista de leucotrieno) + SABA por demanda OU dose baixa de CI
sempre que usar SABA
○ Sintomas infrequentes; menos de 3-5 dias por semana com função pulmonar normal ou
reduzida em grau leve
- Etapa 3
○ CI em dose baixa (manutenção) + LABA + SABA por demanda OU CI dose baixa +
formoterol de manutenção e resgate
○ Opção: dose média de CI + SABA por demanda OU dose baixa de CI + formoterol por
demanda
○ Sintomas nna maioria dos dias OU despertares noturnos 1 ou mais vezes por semana e
REDUÇÃO IMPORTANTE DA FUNÇÃO PULMONAR
- Etapa 4
○ CI dose média + LABA + SABA de resgate OU CI dose média + formoterol de manutenção
+ CI dose baixa + formoterol de resgate
○ Opção: CI dose alta, adicionar tiotrópico ou montelucaste
○ Sintomas DIÁRIOS E despertares noturnos...
- Etapa 5
 ○ CI dose alta + LABA, adicionar tiotropio / fenotipar: anti-IgE ou anti-IL5 ou anti-IL4
- Quanto tempo manter o tratamento? Considere interromper o tratamento assim que um bom
controle da asma for alcançado e mantido por 2-3 meses, para encontrar o tratamento mais
baixo que controle os sintomas e as exacerbações e minimize os efeitos colaterais
○ Hoje em dia o GINA autoriza começar na etapa 4 e depois reduzir para evitar que o
paciente fique sofrendo tanto tmepo até alcançar o 4
○ A partir do bom controle do paciente, se 3 ou 4, consultas semestrais, se 1 ou 2, consultas
anuais

Via preferencial de tratamento

- Alivio: CI dose baixa + formoterol (LABA), se necessário
- Etapas (Steps) 1 - 2: CI + Formoterol, se necessário (alívio)
- Etapa (Step) 3: CI dose baixa + formoterol manutenção
- Etapa (Step) 4: CI dose média (aumenta a dose do CI)+ formoterol manutenção
- Etapa (Step) 5: adicionar tiotrópio + referenciar para fenotipar +/- + anti-IgE, anti IL5/5R, anti
IL-4R + considerar altas doses de CI + Formoterol

Via alternativa de tratamento

- Alívio: SABA, se necessário (não da pra usar outros LABAs, porque só o formoterol dos LABAs
age rápido); pode utilizar o CI no mesmo dispositivo ou separado
- Etapa (Step) 1: Usar CI sempre que utilizas SABA
- Etapa (Step) 2: CI dose baixa de manutenção + SABA para alívio (aumentar a dose do CI
sempre que utilizar o SABA)
- Etapa (Step) 3: CI dose baixa + LABA de manutenção
- Etapa (Step) 4: CI dose média / alta + LABA manutenção
- Etapa (Step) 5: adicionar tiotrópio + referenciar para fenotipar +/- + anti-IgE, anti IL5/5R, anti
IL-4R + considerar altas doses de CI + Formoterol

TRATAMENTO INICIAL
- Sintomas infrequentes; <2x por mês, se sem fatores de risco para exacerbações -> ETAPA 1 E 2
- Sintomas > 2x por mês, mas < 4 - 5x por semana -> ETAPA 1 E 2
- Sintomas na maioria dos dias ou despertadores noturnos 1 ou mais vezes por semana,
especialmente se risco para exacerbações -> ETAPA 3
- Apresentação inicial em exacerbações ou sintomas graves -> ETAPA 4
- Asma grave -> terapias adicionais
○ Tiotrópio (LAMA)
○ Omalizumabe -> anticorpo monoclonar anti-IgE (asma alergica com IgE alta)
○ Mepolizumabe -> anti Il5
○ Dupilumabe -> AntiIL4
○ Altas doses de corticoide!

DETERMINAÇÃO DA GRAVIDADE DA ASMA

- Gravidade: quantidade de medicação para atingir o controle

○ Retrospectiva -> a partir de qual step a asma desse paciente fica controlada?
○ Asma leve: sintomas mínimos e baixo risco de exacerbações com CI em dose baixa com
terapia de alívio
  Cuidado ao usar o termo "asma leve" na frente do paciente
○ Moderada: CI em dose média ou dose baixa associado a terapia de alívio
○ Grave: CI em dose alta associada a outras medicações de controle ou asma não
controlada apesar do tratamento
- Controle: intensidade que as manifestações da asma são suprimidas pelo tratamento

NA GRAVIDEZ
- Devemos evitar o "step down" durante a gestação
- CI não deve ser interrompido (não faz maturação)
○ Melhor tratamento isolado
- Corticoterapia sistêmica deve ser evitada, com exceção das exacerbações

EXACERBAÇÃO DE ASMA
- Alteração no status usual do paciente, que requeira uma alteração no seu tratamento
- Podem ocorrer em pacientes com a doença preexistente ou como primomanifestação
- Gatilhos comuns
○ Principal causa: infecção respiratória viral
○ Exposição a alérgeno
○ Poluição do ar externo
○ Alergia alimentar
○ Mudanças climáticas
○ Baixa adesão terapêutica
- Tratamento
○ Pilar = broncodilatação!
 O CI altera a longo prazo, e o broncodilatador é a curto prazo
 Utiliza o SABA inalatório
□ Salbutamol
□ 4 - 10 puffs a cada 20 minutos na primeira hora
□ Após a primeira hora, a dose varia de 4 - 10 puffs a cada 3 - 4 horas até 6 - 10
puffs a cada 1 - 2 horas
○ Corticoide oral
 Exceção: paciente que utilizou broncodilatador em casa e não sente mais nada
 Não resolveu com o SABA
 Exacerbou em uso de corticoide oral
 Historia de exacerbação prévia com necessidade de corticoide oral
○ Corticoide inalatório em dose alta
 Para pacientes que ainda não estão utilizando corticoide oral
○ Sulfato de magnésio
 Broncodilatador venoso
 Apenas em pacientes graves
□ VEF1 < 25 - 30%
□ Falência no tratamento inicial com hipoxemia persistente
- Fluxograma
1. Chegou o paciente em exacerbação, divide em 3 grupos:
i. Asma quase fatal
ii. Asma grave
iii. Asma leve a moderada
2. Avaliação inicial: vias aéreas, respiração, hemodinâmica // paciente está sonolento,
confuso ou com tórax silecioso?
3. Não
i. Prosseguir avaliação (considerar o fator de maior gravidade para classificação
ii. Leve a moderada:
a) Orientado
b) Dispneia ausente ou leve
c) Frases completas
d) Retrações musculares leves ou ausentes
e) FR normal ou aumentada
f) FC < 120
g) PFE > 50% previsto
 h) spO2, 90 - 95%
1) SABA + O2 para Sat 93 - 95% + Corticoide oral + considerar ipratrópio
2) Nova reavaliação em 1h
3) Piora clínica? Avaliar transferência para leito de UTI
iii. Grave:
a) Orientado ou agitado
b) Dispneia moderada
c) Frases incompletas
d) Utilização de musculatura acessória
e) Sibilos localizados ou difusos
f) FR aumentada (>30)
g) FC >120
h) PFE < 50%
i) SpO2 < 90%
1) SABA + Ipratrópio + O2 para Sar 93 - 95% + corticoide VO ou EV + considerar
magnésio EV e/ou altas doses de CI
2) Nova reavaliação em 1h
3) Piora clínica? Avalia transferência para leito de UTI
3. Sim -> QUASE FATAL
i. SABA
ii. SAMA
iii. O2
iv. Preparo para intubação
v. Transferir para UTI