ANAMNESE

DEPILAÇÃO A LASER DIODO OU LUZ INTENSA PULSADA

Nome: _______________________________________________________________Idade: ________________
RG:______________________________________ CPF:_____________________________________________
Contato: ( ) __________________ Endereço: ____________________________________________________
CEP:_________________ Bairro: __________________________ CIDADE:____________________________

DADOS CLÍNICOS
1. O que espera do tratamento: ________________________________________________________________________
2. Atualmente está sob tratamento médico? ( ) Sim ( ) Não. Motivo: ____________________________________________
3. Está tomando algum medicamento (anti-inflamatório, antibiótico, corticoide, etc.)? ( ) Sim ( ) Não.
Motivo:__________________________________________________________________
4. Você usa cabine de UV? ( ) Sim ( ) Não
5. Tem alergia a algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não. Qual? ___________________________________
6. Apresenta lesão não tratada? ( ) Sim ( ) Não
7. Possui tatuagem na área que deseja tratar? ( ) Sim ( ) Não
8. É portador de marca-passo? ( ) Sim ( ) Não
9. Tem problemas de pressão arterial? ( ) Sim ( ) Não ( ) Baixa ( ) Alta. Compensada? ( ) Sim ( ) Não
10. Faz uso de drogas endovenosas? ( ) Sim ( ) Não Qual? ___________________________________
11. Possui alterações no pelo? ( ) Sim ( ) Não
12. Recorrência em pelos encravados?? ( ) Sim ( ) Não. O que sentiu?
13. Coloração do pelo:______________________________________
14. Como era sua rotina de depilação? ( ) Lâmina ( ) Cera ( ) Laser ( ) Creme Depilatório
Frequência depilação: _____________________________
15. Data da ultima depilação: _____________________________
16. Qual desodorante utiliza? _______________________________
17. Toma antidepressivo ou ansiolíticos? ( ) Sim ( ) Não Qual? __________________________________
18. Você está grávida ou com suspeita de gestação? ( ) Sim ( ) Não
19. Utiliza (anticoncepcionais/ Testosterona ou análogos: ( ) Sim ( ) Não. Qual? ____________________
20. Usa ou já usou ácido na área ser tratada? ( ) Sim ( ) Não
21. Utiliza protetor solar diariamente? ( ) Sim ( ) Não. Frequência: ________________________________
22. Você usa ativadores de bronzeado? ( ) Sim ( ) Não
23. Dificuldade de cicatrização? ( ) Sim ( ) Não
24. Possui algum queloide? ( ) Sim ( ) Não
25. Facilidade em formar hematoma? ( ) Sim ( ) Não
26. Cuidados estéticos diários? ( ) Sim ( ) Não
27. Fez uso de Roacutan nos últimos seis meses? ( ) Sim ( ) Não
28. Apresenta lesão na área a ser tratada? ( ) Sim ( ) Não
29. Faz ou já fez algum tratamento estético ou dermatológico? ( ) Sim ( ) Não. Qual? _____________________
30. Ingere no mínimo 2 litros de água por dia? ( ) Sim ( ) Não
31. Autoriza a divulgação de foto antes/ depois do tratamento? ( ) Sim ( ) Não
32. Patologias: ( ) Tireoide, ( ) Diabetes, ( ) Cardiopatia, ( ) Psoríase, ( ) Dermatites ( ) Lúpus,
( ) Osteoporose, ( ) Vitiligo, ( ) Epilepsia, ( ) Doença autoimune, ( ) Doenças infectocontagiosas,
( ) Intolerância a lactose, ( ) Doença metabólica, ( ) Doenças imunossupressoras, ( ) Alergia a lactose,
( ) Bronquite ou asma, ( ) Reumatismo ou febre reumática, ( ) Anemia, ( ) Portador de marca passo,
( ) Doenças renais/ hepáticas, ( ) Tuberculose, ( ) Disfunções Hormonais, ( ) Estresse
Tem algum outro problema saúde? Cite aqui:_______________________________

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RESPONSABILIZO-ME PELA VERACIDADE DE TODAS AS RESPOSTAS ACIMA CITADAS

Assinatura paciente: __________________________________________________________

Data: ____/_____/_________.
CONTRA INDICAÇÕES - EPILAÇÃO A LASER

TRATAMENTO PROIBIDO PARA:

a) Pacientes com câncer, em particular, o câncer de pele;

b) Mulheres grávidas
c) Pessoas que utilizam de medicamentos fotossensíveis e ervas para as quais
a exposição a laser
está contraindicada;
d) Pacientes com doenças que possam ser estimuladas pela exposição ao
laser;
e) Pessoas que tiveram exposição prolongada ao sol ou bronzeamento artificial
durante as 3 a 4
semanas anteriores ao tratamento e pós tratamento;
f) Pacientes com histórico de infecção na área tratada ou infecção ativa por
herpes;
g) Pessoas com histórico de formação de queloides durante a cicatrização;
h) Pessoas com a pele frágil e seca;
i) Pacientes que possam ter perturbações hormonais, que são estimuladas sob
luz intensa;
j) Pessoas com histórico de uso de anticoagulante, pessoas com
fotossensibilidade, ferida aberta
ou infecciosa;
k) Pacientes com epilepsia;
l) Pacientes com doença hemorrágica.
ÁREAS DE APLICAÇÃO
( ) Testa ( ) Parte íntima da virilha
( ) Glabela ( ) Coxa
( ) Nariz ( ) Joelhos
( ) Mento ( ) Meia perna
( ) Faces laterais ( ) Pernas completas
( ) Nuca ( ) Pés e dedos
( ) Buço ( ) Braços
( ) Pescoço ( ) Antebraços
( ) Seios ( ) Lombar
( ) Abdomem ( ) Glúteos
( ) Linha alba ( ) Ânus
( ) Virilha

Orçamento:
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( ) Testa ( ) Braços
( ) Glabela ( ) Antebraços
( ) Maxilar ( ) Coxas
( ) Nariz ( ) Virilha
( ) Bigode ( ) Pés e dedos
( ) Cavanhaque ( ) Região íntima
( ) Barba completa ( ) Meia perna
( ) Faixa de Barba ( ) Perna completa
( ) Tórax ( ) Costas
( ) Nuca ( ) Lombar
( ) Pescoço ( ) Glúteos
( ) Abdômen ( ) Ânus

Orçamento:
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 RECOMENDAÇÕES PÓS
EPILAÇÃO A LASER OU LUZ PULSADA

1. Após a sessão pode ocorrer edema (inchaço) e eritema (vermelhidão) e sensação de

calor ou queimação, que desaparece em até 48 horas, dica: compressa fria, cremes
calmantes, soro ou de chá de camomila;
2. Tome banhos com temperatura morna. As áreas tratadas podem ficar sensíveis ao
calor, evite esfregar ou usar esfoliantes;
3. Não manipular o local depilado, não coçar, arranhar ou furar e retirar bolhas e crostas
que podem se formar, a fim de evitar cicatrizes, manchas ou marcas posteriores;
4. As crostas quando ocorrem, podem levar de 5 a 10 dias para sumirem;
5. Usar roupas leves e confortáveis;
6. Evitar atritos na pele e passar as mãos na região do procedimento
7. Não depilar a região
8. Não tingir os pelos durante o tratamento;
9. Uma vez que aparecer pelos na região onde foi realizada a sessão, NUNCA deve
removê-los com pinças ou cera, use apenas lâmina de barbear ou creme depilatório de
sua preferência. Caso a incomode deve-se fazer sessão de manutenção;
10. Não usar desodorante com álcool durante o tratamento;
11. Não utilizar medicações fotossensibilizantes ou isotretinóina (Roacutan) durante o
tratamento.

EVITE HIPERPIGMENTAÇÕES:

Fotoproteger a pele de forma diária e constante;

Antioxidantes tópico e oral;
Despigmentantes;
Hidratação e nutrição.

• Qualquer dúvida entre em contato com a clínica no telefone: ( ) __________________.

Obrigada pelo confiança!

Foi um prazer cuidar de você te deixar ainda mais linda e feliz!

OBSERVAÇÕES PROFISSIONAIS:
PROXIMA SESSÃO: ______/ ______/ _________ ÁS ______:_______
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
 PLANO DE APLICAÇÃO
AVALIAÇÃO PROFISSIONAL

Fototipo: ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( ) VI
Apresenta lesões na pele na área de tratamento? ( ) Sim ( ) Não
Tatuagem na área de aplicação? ( ) Sim ( ) Não
Lesões de pele na área de aplicação? ( ) Sim ( ) Não
Pintas ou quelóides na área de aplicação? ( ) Sim ( ) Não
Manchas Pigmentares relacionadas à Melanina:
( ) Acromia ( ) Cloasma ( ) Efélides ( ) Hipercromia ( ) Hipocromia
Manchas por Alterações Vasculares:
( ) Angioma ( ) Cianose ( ) Eritema ( ) Hematoma ( ) Petéquias ( ) Telangiectasias

Observação:
_____________________________________________________________________
TECNO
LOGIA
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
__________________________________________________

ASSINATURA PROFISSIONAL: ________________________________________________________________

DATA: _____/_____/________
 CONTROLE DE SESSÕES
SESSÃO AREA FOTOTIPO EXPESSURA TECNO FLUÊNCIA OPERADOR
DATA TEMPO
TRATADA 1A6 DO PELO LOGIA (J/CM) X HZ ASSINATURA

1º
___/____

2º
____/____

3º
____/____

4º
____/____

5º
____/____

6º
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7º
____/____

8º
____/____

9º
____/____

10º
____/____

EXPESSURA DO PELO: GROSSO/ FINO/ ESCURO/ CLARO

TECNOLOGIA: GALAXY FIBER/ SOPRANO/ LIGHT SHEER/ SHR/ HR

ASSINATURA PACIENTE: ________________________________________________________________