DGPM-404 OSTENSIVO

NORMAS SOBRE DADOS

ESTATÍSTICOS E
AUDITORIA EM SAÚDE

MARINHA DO BRASIL
DIRETORIA-GERAL DO PESSOAL DA MARINHA
2011
OSTENSIVO DGPM-404

NORMAS SOBRE DADOS ESTATÍSTICOS E AUDITORIA EM SAÚDE

MARINHA DO BRASIL

DIRETORIA-GERAL DO PESSOAL DA MARINHA

2011

FINALIDADE: NORMATIVA

3ª REVISÃO
OSTENSIVO DGPM-404

ATO DE APROVAÇÃO

Aprovo, para emprego na MB, a 3ª revisão da publicação DGPM-404 -

NORMAS SOBRE DADOS ESTATÍSTICOS E AUDITORIA EM SAÚDE.

RIO DE JANEIRO, RJ.

Em 17 de junho de 2011.

FERNANDO EDUARDO STUDART WIEMER

Almirante-de-Esquadra
Diretor-Geral do Pessoal da Marinha
ASSINADO DIGITALMENTE

AUTENTICAÇÃO RUBRICA
PELO ORC

EM ___/___/___ CARIMBO

OSTENSIVO - II - REV. 3
OSTENSIVO DGPM-404

ÍNDICE

PÁGINAS

Folha de Rosto ......................................................................................................................... I

Ato de Aprovação .................................................................................................................... II
Índice ....................................................................................................................................... III
Introdução ................................................................................................................................ V

CAPÍTULO 1 - SISTEMA DE ESTATÍSTICA DE SAÚDE DA MARINHA

1.1 - Propósito ........................................................................................................... 1-1

1.2 - Constituição ...................................................................................................... 1-1
1.3 - Definição de Organização de Saúde ................................................................. 1-1
1.4 - Sistemática ........................................................................................................ 1-1

CAPÍTULO 2 - AUDITORIA EM SAÚDE

2.1 - Propósito ........................................................................................................... 2-1

2.2 - Conceituação ..................................................................................................... 2-1
2.3 - Das Atividades .................................................................................................. 2-1
2.4 - Das Finalidades da Auditoria ............................................................................ 2-2
2.5 - Objetos da Auditoria em Saúde ........................................................................ 2-2
2.6 - Classificação da Auditoria. ............................................................................... 2-3
2.7 - Tipos de Auditoria ............................................................................................ 2-3
2.8 - Níveis de Execução... ........................................................................................ 2-3
2.9 - Das Atribuições ................................................................................................. 2-3
2.10 - Das Auditorias em Saúde referentes à Assistência Médico-Hospitalar
prestadas por OMH/OMFM .......................................................................... 2-5
OSTENSIVO - III - REV. 3
OSTENSIVO DGPM-404

2.11 - Das Auditorias em Saúde referentes à Assistência Médico-Hospitalar

prestadas por OSE ......................................................................................... 2-6
ANEXO A - Modelo de Boletim de Serviços Produzidos - Movimento de Assistência Médica A-1
ANEXO B - Modelo de Boletim de Serviços Produzidos - Movimento Odontológico ......... B-1
ANEXO C - Modelo de Boletim de Serviços Produzidos - Movimento Pericial ................... C-1
ANEXO D - Modelo de Boletim de Serviços Produzidos - Movimento Extra-Marinha ........ D-1
ANEXO E - Modelo de Boletim de Serviços Produzidos - Movimento do Laboratório
Farmacêutico da Marinha ................................................................................... E-1
ANEXO F - Lista de Abreviaturas de Clínicas....................................................................... F-1
ANEXO G - Modelo de Relatório de Visita Hospitalar .......................................................... G-1
ANEXO H - Modelo de Guia de Apresentação do Usuário (GAU):
Consultas ............................................................................................................ H-1
Internação ........................................................................................................... H-2
Solicitação de Serviço Profissional / Serviço Auxiliar de Diagnóstico e
Terapia (SP/SADT) ............................................................................................ H-3
Tratamento Odontológico .................................................................................. H-4

OSTENSIVO - IV - REV. 3
OSTENSIVO DGPM-404

INTRODUÇÃO
1 - PROPÓSITO
Esta publicação tem como propósito orientar as OM prestadoras de Serviço de Saúde quanto
aos procedimentos administrativos relacionados à coleta de dados estatísticos e auditoria em
Saúde.
2 - APRESENTAÇÃO
Dentro do propósito apresentado, estas Normas abrangem:
a) Estrutura do Sistema Estatístico de Saúde da Marinha (SESM), orientando a coleta de da-
dos estatísticos na área de saúde; e
b) Estrutura dos procedimentos de Auditoria em Saúde.
3 - PRINCIPAIS MODIFICAÇÕES
Esta publicação é a 3ª revisão da DGPM-404 - Normas Sobre Dados Estatísticos e Auditoria
em Saúde. As alterações implementadas destinam-se à sua atualização, à luz da Legislação Vi-
gente e dar ao texto maior clareza e concisão. Foram realizadas significativas modificações no
capítulo 2 e nos Anexos “A”, “B”, “C”, “D” e “E” (Boletins de Serviços Produzidos (BSP), e
seus respectivos apêndices, a saber:
a) Capítulo 2 - Propósito das Auditorias em Saúde e Sistemática de Atuação;
b) Anexo A e seu apêndice - Reenquadramento dos recursos humanos com classificação das
funções técnicas e administrativas, exclusão de Especialidades Técnicas extintas, registro de
Procedimentos de Diagnóstico, na área de Patologia Clínica, individualmente, e considerações
gerais;
c) Anexo B e seu apêndice - Reenquadramento dos recursos humanos com classificação das
funções técnicas e administrativas, alteração de nomenclatura de especialidades e considerações
gerais;
d) Anexo C e seu apêndice - Inclusão de inspeções realizadas por Médico Perito Isolado
(MPI), inclusão de GM/Aluno na clientela de inspecionados e inclusão da periodicidade;
e) Anexo D e seu apêndice - Inclusão de quadro específico para trabalhos de próteses e orto-
dontia, substituição da Tabela de Procedimentos, padronizando-a com os serviços realizados na
MB, alteração de nomenclatura de especialidades; e
f) Anexo E - Reenquadramento dos recursos humanos com classificação das funções técni-
cas e administrativas e alteração da periodicidade de envio.

OSTENSIVO -V- REV. 3

OSTENSIVO DGPM-404
4 - LEGISLAÇÃO PERTINENTE
As instruções e procedimentos estabelecidos nestas Normas baseiam-se no Decreto nº
92.512, de 2 de abril de 1986, na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados à Saúde (CID-10) - Revisão de 1995, na Portaria nº 312, de 30 de abril de 2002, da
Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde.
5 - RECOMENDAÇÃO
Havendo dúvidas quanto à execução de procedimentos, que não sejam sanadas à luz desta
Norma, deverá ser solicitada orientação à Diretoria de Saúde da Marinha (DSM).
6 - CLASSIFICAÇÃO
Esta publicação é classificada de acordo com o EMA-411(4ª revisão) - Manual de Publica-
ções da Marinha: PMB não controlada, ostensiva, normativa e norma.
7 - SUBSTITUIÇÃO
Esta publicação substitui a DGPM-404 - Normas sobre Dados Estatísticos e Auditoria de
Contas Médicas, 2ª Revisão, aprovada em 7 de julho de 2006.

OSTENSIVO -VI- REV. 3

OSTENSIVO DGPM-404

CAPÍTULO 1
SISTEMA DE ESTATÍSTICA DE SAÚDE DA MARINHA
1.1 - PROPÓSITO
O SESM visa fornecer informações quantitativas e qualitativas das atividades realizadas
pelas Organizações de Saúde, proporcionando à Administração Naval subsídios para análi-
se e consequente tomada de decisões.
1.2 - CONSTITUIÇÃO
O SESM é composto pela DSM e pelas Organizações de Saúde.
1.3 - DEFINIÇÃO DE ORGANIZAÇÃO DE SAÚDE
São consideradas Organizações de Saúde aquelas enquadradas no que preceitua o Decreto
n° 92.512, de 2 de abril de 1986, em seu artigo 2°, que diz: "Organização de Saúde é a de-
nominação genérica dada aos órgãos de direção ou de execução dos serviços de saúde, in-
clusive hospitais, divisões e seções de saúde, ambulatórios, enfermarias e formações sani-
tárias de corpo de tropa, de estabelecimento, de navio, de base, de arsenal, ou de qualquer
outra unidade administrativa, tática ou operativa das Forças Armadas", incluindo-se, tam-
bém, nesta conceituação, as Organizações Militares com Facilidades Médicas (OMFM)
que não possuem Serviço de Saúde próprio.
1.4 - SISTEMÁTICA
1.4.1 - Os dados estatísticos serão coletados dos prontuários médicos e dos impressos utilizados
nas Organizações de Saúde da MB.
1.4.2 - Depois de coletados, esses dados serão registrados nos modelos dos Boletins de Servi-
ços Produzidos, constantes dos Anexos A, B, C, D, e E.
1.4.3 - O preenchimento dos Anexos A, B, C e D será mensal, e do Anexo E será semestral,
devendo ser enviados, preferencialmente, por Comunicação Eletrônica à DSM, até o dia
15 do mês subsequente ao mês a que se refere, com exceção do boletim do mês de de-
zembro, que deverá ser remetido até o sétimo dia útil de janeiro.
1.4.4 - As OM responsáveis pelos Ambulatórios Navais deverão enviar à DSM os respectivos
dados estatísticos de cada Ambulatório, individualmente.
1.4.5 - Os seguintes boletins serão preenchidos e remetidos à DSM:
a) Boletim de Serviços Produzidos - Movimento de Assistência Médica: será preenchido
pelas Organizações de Saúde (Organizações Militares Hospitalares (OMH); Policlí-
nicas Navais; Departamentos; Divisões e Seções de Saúde) que efetivamente reali-
zam o atendimento médico.
OSTENSIVO - 1-1 - REV. 3
OSTENSIVO DGPM-404

b) Boletim de Serviços Produzidos - Movimento Odontológico: será preenchido pelas

OMH; Policlínicas Navais; Departamentos; Divisões e Seções de Saúde que efetiva-
mente realizam o atendimento odontológico.
c) Boletim de Serviços Produzidos - Movimento Pericial: será preenchido pelas Orga-
nizações de Saúde onde existir Junta de Saúde ou Médico Perito Isolado (MPI)
d) Boletim de Serviços Produzidos - Movimento Extra-Marinha: será preenchido por
toda OM que utilizar recursos do PB Hotel para encaminhamento de usuários para
Organizações de Saúde Extra-MB (OSE), para realização de serviços de terceiros de
assistência médica, internações, procedimentos terapêuticos, procedimentos cirúrgi-
cos, procedimentos de diagnósticos, assistência odontológica etc.
e) Boletim de Serviços Produzidos - Movimento do Laboratório Farmacêutico da Mari-
nha: será preenchido pelo LFM.
1.4.6 - Mesmo que não ocorra produtividade, a OM deverá comunicar o fato à DSM.

OSTENSIVO - 1-2 - REV. 3

OSTENSIVO DGPM-404

CAPÍTULO 2
AUDITORIA EM SAÚDE

2.1 - PROPÓSITO
Normatizar a metodologia de avaliação dos processos e resultados obtidos referentes à
prestação de Serviços de Assistência Médico-Hospitalar (AMH), Serviços de Assistência
de Diagnóstico e Terapia (SADT) e Serviços Odontológicos e Serviços de Apoio à Saúde
dispensados aos usuários do Sistema de Saúde da Marinha (SSM), por meio das
OMH/OMFM e OSE credenciadas, visando garantir a qualidade da assistência prestada, o
respeito às normas técnicas e administrativas previamente estabelecidas, e o controle dos
custos envolvidos.
2.2 - CONCEITUAÇÃO
A Auditoria em Saúde é a atividade de controle que fornece subsídios ao processo de
planejamento das ações de saúde, em execução, gerência técnica e avaliação qualitativa e
quantitativa dos resultados obtidos. Realiza a revisão metodológica das ações operacionais
desenvolvidas, avaliando se os recursos humanos e tecnológicos são utilizados com
eficácia e eficiência, buscando-se atingir os objetivos e metas estabelecidos na Política
Assistencial para o SSM.
2.3 - DAS ATIVIDADES
2.3.1 - Controle
Consiste no monitoramento de processos, com o objetivo de verificar a conformidade
dos mesmos aos padrões estabelecidos, detectando situações de alarme que requeiram
uma ação avaliativa detalhada e proposição de medidas corretivas.
2.3.2 - Avaliação
Trata da análise de estrutura, processos e resultados das ações e serviços, com o objetivo
de verificar sua adequação aos critérios e parâmetros de eficácia, eficiência e
efetividade estabelecidos pelo SSM.
2.3.3 - Fiscalização
Consiste em verificar o cumprimento de atos e disposições contidos na legislação e
publicações normativas.
2.3.4 - Inspeção
Por definição, visa detectar falhas ou desvios de um produto final ou de uma fase
determinada de um processo de projeto.

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OSTENSIVO DGPM-404

2.3.5 - Supervisão e Acompanhamento

Consiste no processo em que o orientador, mediante contato com processo ou serviço,
observa o desenvolvimento de determinada(s) atividade(s), objeto de possíveis
intervenções.
2.4 - DAS FINALIDADES DA AUDITORIA
- aferir a preservação dos padrões estabelecidos e proceder o levantamento de dados que
permitam à DSM conhecer a qualidade, a quantidade, os custos e os gastos envolvidos
nas atividades de atenção à saúde;
- avaliar os elementos componentes dos processos da organização auditada, objetivando a
melhoria dos procedimentos, por meio da detecção de desvios dos padrões estabelecidos;
- avaliar a qualidade, a propriedade e a efetividade dos serviços de saúde prestados aos
usuários do SSM, visando a melhoria progressiva da assistência à saúde;
- produzir informações para subsidiar o planejamento das ações que contribuam para o
aperfeiçoamento do SSM e para a satisfação do usuário;
- gerar subsídios para a análise crítica da eficácia do sistema ou serviço e seus objetivos;
- verificar a adequação, eficiência, eficácia e resolutividade das OMH/OMFM;
- verificar o cumprimento da Legislação Federal, Estadual, Municipal e normatização
específica do setor de saúde;
- avaliar a execução e o desenvolvimento das atividades de atenção à saúde desenvolvidas
pelas OMH/OMFM; e
- prover ao auditado oportunidade de aprimorar os processos sob sua responsabilidade.
2.5 - OBJETOS DA AUDITORIA EM SAÚDE
São objetos da auditoria em saúde:
2.5.1 - A gestão da Política Assistencial para o SSM, observando os seguintes aspectos:
a) perfil Epidemiológico;
b) cobertura Assistencial;
c) resolubilidade/resolutividade; e
d) eficiência, eficácia, efetividade e qualidade da assistência prestada à saúde.
2.5.2 - Os credenciamentos firmados pelas OMH/OMFM para atenção à saúde.
2.5.3 - A efetiva prestação de serviços de saúde, por credenciados, na área ambulatorial e
hospitalar.

OSTENSIVO - 2-2 - REV. 3

OSTENSIVO DGPM-404

2.6 - CLASSIFICAÇÃO DA AUDITORIA

2.6.1 - Regular ou Ordinária
Realizada em caráter de rotina e periódica, sistemática e previamente programada,
visando à análise e verificação de todas as atividades.
2.6.2 - Especial ou Extraordinária
Realizada para a verificação de atividade específica, visando à avaliação e o exame de
fatos.
2.7 - TIPOS DE AUDITORIA
2.7.1 - Analítica
Consiste na análise de relatórios, processos e documentos, para avaliar,
quantitativamente, se os serviços atendem às normas e padrões previamente definidos,
delineando o controle e o perfil da assistência à saúde.
2.7.2 - Operacional
Consiste na realização de atividades voltadas para o controle das ações e na verificação
do atendimento aos requisitos legais/normativos, que regulamentam o SSM e atividades
relativas à área da saúde, por meio do exame direto dos fatos (observação, medição ou
outras técnicas apropriadas), documentos e situações, para determinar a adequação,
conformidade e eficácia dos processos no alcance dos objetivos. Concentra-se nas
condições da rede física, nos mecanismos de regulação e no desenvolvimento das ações
de saúde.
2.8 - NÍVEIS DE EXECUÇÃO
2.8.1 - Auditoria em nível central
Desenvolvida pela DSM, sob a responsabilidade do Departamento Técnico-Gerencial.
2.8.2 - Auditoria em nível local
Desenvolvida pelas OMH/OMFM, sob a responsabilidade do setor de auditoria das
mesmas.
2.9 - DAS ATRIBUIÇÕES
2.9.1 - Nível Central
Cabe à Auditoria da DSM:
a) controlar e avaliar a qualidade de funcionamento do SSM, por meio dos indicadores
de desempenho;
b) propor a realização de atividades de controle, avaliação e auditoria nas
OMH/OMFM;

OSTENSIVO - 2-3 - REV. 3

OSTENSIVO DGPM-404

c) avaliar as ações, métodos e instrumentos implementados pelas OMH para controle,

avaliação e auditoria;
d) identificar distorções nas ações de funcionamento;
e) analisar o desempenho alcançado pelas OMH/OMFM;
f) realizar a auditoria analítica a partir da detecção de distorções ou problemas
específicos;
g) controlar e analisar as despesas com pagamento de credenciamentos na área de saúde,
nas OMH/OMFM;
h) realizar visitas operacionais às OMH/OMFM;
i) realizar visitas técnicas às OMH/OMFM; e
j) auditar as despesas com AMH efetuadas fora do país.
2.9.2 - Nível Local
Cabe à Auditoria das OMH/ OMFM:
a) aplicar as ações e serviços estabelecidos no planejamento em saúde elaborado pela
DSM;
b) verificar a qualidade da assistência prestada pelos serviços de saúde sob a gestão da
OMH/OMFM;
c) controlar e avaliar as ações, métodos, instrumentos e serviços desenvolvidos pelas
clínicas e serviços;
d) elaborar relatórios gerenciais para a DSM, referentes à qualidade e aos custos dos
serviços prestados pelos credenciados;
e) autorizar as internações emergenciais em OSE, efetuando o acompanhamento dos
casos, sempre que possível in loco, mediante parecer médico;
f) as internações eletivas em OSE, serão autorizadas pelas OMH, analisando-se a
indicação técnica de cada caso e os custos decorrentes dos procedimentos, avaliando-se
a possibilidade de atendimento na própria OMH da área ou encaminhamento para o
Hospital Naval Marcílio Dias (HNMD), quando cabível;
g) analisar os relatórios de altas das internações realizadas em OSE, mediante avaliação
por profissional qualificado da área de Saúde;
h) controlar o cumprimento das Normas sobre as atividades de prestação de serviços
pelas unidades de saúde credenciadas emanadas pela DSM;
i) analisar e auditar os atendimentos ambulatoriais e SADT prestados pelas OSE,
mediante análise por profissional qualificado da área de Saúde;

OSTENSIVO - 2-4 - REV. 3

OSTENSIVO DGPM-404

j) verificar e analisar as distorções ou problemas específicos detectados; e

k) supervisionar e controlar os credenciamentos na área de abrangência.
2.10 - DAS AUDITORIAS EM SAÚDE REFERENTES À ASSISTÊNCIA MÉDICO-
HOSPITALAR PRESTADAS POR OMH/OMFM
2.10.1 - As auditorias referentes à AMH nas OMH/OMFM serão realizadas pela DSM por
meio do controle do Plano de Metas e Avaliação de Resultados (PMAR), contido na
Política Assistencial para o SSM e por visitas técnicas a estas OM.
2.10.2 - O PMAR tem por objetivo definir as áreas de atuação, as metas quantitativas e
qualitativas a serem atingidas pelas OMH e OMFM, assim como os indicadores de
desempenho a serem controlados e analisados pela DSM.
2.10.3 - As metas quantitativas determinadas pela DSM, considerarão a necessidade
assistencial da população alvo, a capacidade instalada da OM e dados da mortalidade e
morbidade da região, contemplando indicadores de Programas de Saúde, Atenção
Ambulatorial e Atenção Hospitalar.
2.10.4 - As metas qualitativas seguirão os critérios a seguir descritos e serão avaliados
conforme sua implantação integral ou parcial:
a) Liderança e Organização;
b) Demanda Usuário e Sociedade;
c) Recursos Humanos;
d) Atenção Imediata - Urgência / Emergência;
e) Atenção em Regime de Terapia Intensiva;
f) Atenção ao Renal Crônico - Terapia Substitutiva;
g) Infraestrutura Física;
h) Serviços Auxiliares de Diagnose e Terapia (SADT);
i) Materiais;
j) Humanização da Atenção;
k) Informação;
l) Atenção em Regime de Internação;
m) Atenção Materno-infantil;
n) Atenção Cirúrgica e Anestésica;
o) Gerenciamento de Risco;
p) Atenção em Regime Ambulatorial de Especialidades;
q) Equipamentos; e

OSTENSIVO - 2-5 - REV. 3

OSTENSIVO DGPM-404

r) Indicadores Hospitalares.
2.11 - DAS AUDITORIAS EM SAÚDE REFERENTES À ASSISTÊNCIA MÉDICO-
HOSPITALAR PRESTADAS POR OSE
2.11.1 - Da autorização e supervisão dos procedimentos médico-hospitalares:
a) o Auditor responsável pela autorização da internação do paciente e
acompanhamento do caso deverá ser Médico, lotado na OMH ou OMFM mais
próxima do local do atendimento, devendo efetuar o acompanhamento do paciente,
sempre que possível in loco, observando a evolução clínica do paciente;
b) o Auditor deverá emitir Relatórios Médicos diários e, para o acompanhamento in
loco, preencher Relatório de Visita Hospitalar (Anexo G), com o objetivo de
registrar dados importantes para futura análise das contas médico-hospitalares,
devendo correlacionar o diagnóstico que motivou a internação com a evolução e
terapêutica instituída;
c) deverá ser dada atenção especial à gravidade, ao prognóstico e à estimativa de
permanência hospitalar de cada caso, avaliando sempre o custo/benefício de uma
transferência para um Hospital de outra Força singular, Hospital Distrital ou para o
HNMD;
d) o prazo inicial autorizado para internações será estipulado pelo auditor responsável
pela internação, de acordo com o preconizado na DSM 2002 – Manual de Auditoria
à Assistência Médica-Hospitalar prestada por Organização de Saúde Extra-MB
(OSE). Esse prazo poderá ser prorrogado mediante solicitação do médico assistente
e autorização do auditor;
e) nos casos em que os pacientes internados em apartamentos ou enfermarias forem
transferidos para UTI, o credenciado deverá fazer a imediata comunicação à
OMH/OMFM, para a formalização da indicação da transferência e autorização;
f) as internações para tratamento clínico que apresentarem a necessidade de
procedimento cirúrgico deverão ser informadas pela credenciada, de imediato, à
OMH/OMFM, para a devida autorização do médico auditor; e
g) o médico auditor deverá autorizar o uso de medicamentos de alto custo, de
materiais de alta complexidade e a colocação de órteses e próteses.
2.11.2 - Dos procedimentos para auditagem de contas médicas, odontológicas e hospitalares:
a) a auditagem das contas médicas, odontológicas e hospitalares deverá ser feita por
profissional da área de saúde lotado nas OMH/OMFM;

OSTENSIVO - 2-6 - REV. 3

OSTENSIVO DGPM-404

b) as Guias de Apresentação do Usuário (GAU) (Anexo H) emitidas pelas

OMH/OMFM para a realização de consultas, internações, exames complementares,
procedimentos terapêuticos, assim como as autorizações das prorrogações de
internações, deverão estar anexadas às referidas contas;
c) verificar a assinatura do paciente ou de seu responsável nas referidas Guias,
ratificando o serviço prestado;
d) a fatura deverá ser específica para cada paciente;
e) observar se o preço das diárias, materiais, aluguéis, taxas e serviços correspondem
ao preço estipulado no contrato previamente acordado;
f) em caso de internações com previsão de permanência elevada, solicitar o
parcelamento do envio da fatura a cada 10 dias;
g) observar o horário da alta do paciente que implique no pagamento desnecessário de
mais uma diária;
h) obter cópia do Prontuário Médico junto à OSE, com toda a internação, se julgado
necessário;
i) participar ao paciente ou ao seu responsável, os valores a serem por ele
indenizados, de acordo com a DGPM-401 - Normas para Assistência Médico-
Hospitalar, principalmente no caso de emprego de órteses e próteses; e
j) nos casos de faturas referentes a procedimentos odontológicos preconizados na
DGPM-401, que utilizem implantes osseointegrados e próteses (unitárias,
removíveis, fixas e sobre implantes), solicitar auditoria clínica final ao Cirurgião-
Dentista da OMH/OMFM ou da OM mais próxima.
2.11.3 - Dos procedimentos gerenciais nas OMH/OMFM:
a) o Cadastro dos beneficiários do Fundo de Saúde da Marinha (FUSMA) deverá ser
constantemente atualizado pelas OMH/OMFM, a fim de permitir a prestação da
AMH somente aos usuários do SSM;
b) analisar, criteriosamente, os casos de internações recorrentes e exames
complementares repetitivos, quanto a sua real indicação;
c) nos casos de internação em UTI, enviar mensagem à DSM, informando dados do
paciente e da OSE que efetuou o atendimento, conforme preconizado na
DGPM-401;
d) enviar mensalmente, até o dia 10, por mensagem à DSM, relação dos pacientes
internados em UTI e não UTI, assim como as Evacuações Aeromédicas (EVAM)

OSTENSIVO - 2-7 - REV. 3

OSTENSIVO DGPM-404

ocorridas no mês anterior, informando o nome e NIP dos pacientes, idade, CID,
OSE que efetuou o atendimento, período de internação e valor da fatura médico-
hospitalar;
e) a OMH controlará a utilização dos materiais de alto custo e medicamentos
especiais, avaliando sua indicação e custos envolvidos, mediante aprovação em
Conselho Técnico, informando tempestivamente à DSM, por mensagem, a
autorização efetuada, a qual caberá a ratificação do procedimento; e
f) observar as orientações contidas no Manual de Auditoria à Assistência Médica para
o Serviço de Saúde da Marinha (DSM-2002).

OSTENSIVO - 2-8 - REV. 3

OSTENSIVO DGPM-404

17 - VIATURAS HOSPITALARES

VIATURAS OPERANTE INOPERANTE

1 - AMBULÂNCIAS 0 0
2 - UTI MÓVEIS 0 0

18 - APARELHOS / EQUIPAMENTOS MÉDICOS

APARELHOS/EQUIPAMENTOS OPERANTE INOPERANTE APARELHOS/EQUIPAMENTOS OPERANTE INOPERANTE

1- 0 0 41- 0 0
2- 0 0 42- 0 0
3- 0 0 43- 0 0
4- 0 0 44- 0 0
5- 0 0 45- 0 0
6- 0 0 46- 0 0
7- 0 0 47- 0 0
8- 0 0 48- 0 0
9- 0 0 49- 0 0
10- 0 0 50- 0 0
11- 0 0 51- 0 0
12- 0 0 52- 0 0
13- 0 0 53- 0 0
14- 0 0 54- 0 0
15- 0 0 55- 0 0
16- 0 0 56- 0 0
17- 0 0 57- 0 0
18- 0 0 58- 0 0
19- 0 0 59- 0 0
20- 0 0 60- 0 0
21- 0 0 61- 0 0
22- 0 0 62- 0 0
23- 0 0 63- 0 0
24- 0 0 64- 0 0
25- 0 0 65- 0 0
26- 0 0 66- 0 0
27- 0 0 67- 0 0
28- 0 0 68- 0 0
29- 0 0 69- 0 0
30- 0 0 70- 0 0
31- 0 0 71- 0 0
32- 0 0 72- 0 0
33- 0 0 73- 0 0
34- 0 0 74- 0 0
35- 0 0 75- 0 0
36- 0 0 76- 0 0
37- 0 0 77- 0 0
38- 0 0 78- 0 0
39- 0 0 79- 0 0
40- 0 0 80- 0 0

OBSERVAR APENDICE I AO ANEXO "A", ITEM 17 e 18

LOCAL DATA RES. PELO PREENCHIMENTO CHEFIA

OSTENSIVO - A-17 - REV. 3

OSTENSIVO DGPM-404

OSTENSIVO - A-17 - REV. 3

OSTENSIVO DGPM-404

APÊNDICE I AO ANEXO A

INSTRUÇÕES PARA O PREENCHIMENTO DO ANEXO A

Os mapas (A-1 ao A-17) serão preenchidos e encaminhados mensalmente por todas as

Organizações de Saúde que prestarem atendimento médico (OMH; Policlínicas Navais;
Departamentos; Divisões e Seções de Saúde), exceto os dados referentes às Viaturas e
Aparelhos/Equipamentos Médicos que deverão ser encaminhados anualmente, conforme
orientação constante no item 17 deste apêndice.
Os campos das planilhas com fundo sombreado não deverão ser preenchidos, por conterem
fórmulas ou não preverem preenchimento.
Quando não se possuir informação em determinado campo, deixar o mesmo em branco,
não preenchendo com nenhum tipo de caractere como: pontos, tracejados, espaço etc.
1 - RECURSOS HUMANOS
Registrar os recursos humanos existentes na OM, discriminando conforme o quadro.
Considerar como:
FUNÇÃO TÉCNICA - nº de profissionais que exerçam atividade na área de Assistência
Médica ou áreas afins que estejam efetivamente exercendo suas funções junto aos pacientes ou
atuando em sua atividade fim;
FUNÇÃO ADMINISTRATIVA - nº de profissionais da área de Assistência Médica ou áreas
afins que estejam em função administrativa, não exercendo sua atividade junto aos pacientes ou
não atuando em sua atividade fim; e
TOTAL EFETIVO - nº de profissionais da área de Assistência Médica ou áreas afins lotados
na OM, calculado automaticamente por intermédio de fórmula.
Não incluir os funcionários de LESM, LTS, férias, destacados etc.
2 - INSTALAÇÃO FÍSICA
Registrar a quantidade existente, “operante e inoperante”, de leitos hospitalares de
internação, das salas, consultórios, leitos sem internação e de leitos para Hospital Dia.
2.1 - LEITOS HOSPITALARES DE INTERNAÇÃO
É a cama numerada e identificada destinada à internação de um paciente dentro de um
hospital, localizada em um quarto ou enfermaria, que se constitui no endereço exclusivo
de um paciente durante sua estadia no hospital e que está vinculada a uma unidade de
internação ou serviço.
OSTENSIVO - A-I-1 - REV. 3
OSTENSIVO DGPM-404

Nota técnica (1): Não devem ser considerados leitos hospitalares de internação os
leitos de observação, incluindo os leitos de pré-parto e os leitos de recuperação pós-
anestésica, os berços de alojamento conjunto, os leitos de berçário para recém-nascidos
sadios, as camas destinadas a acompanhantes e funcionários do hospital e os leitos de
serviços diagnósticos. Em situações excepcionais, um leito hospitalar de observação ou
uma maca podem corresponder a um leito hospitalar de internação.
Nota técnica (2): Os leitos de tratamento intensivo e semi-intensivo correspondem a
uma parcela importante e crescente dos leitos hospitalares e grande volume de recursos é
destinado a esses leitos. Não é mais uma prática viável ou recomendável o bloqueio de um
leito de internação para um paciente internado em leitos de tratamento intensivo ou semi-
intensivo. Por essas razões, os leitos de tratamento intensivo e semi-intensivo devem ser
considerados leitos hospitalares de internação.
Leito Operacional - são os leitos em utilização e os leitos passíveis de serem
utilizados no momento do censo, ainda que estejam desocupados.
Leito Ocupado - leito que está sendo utilizado por um paciente, mesmo quando o
mesmo está afastado para realização de exames e procedimentos.
Leito Vago - leito que está em condições de ser ocupado, mas que não está sendo
utilizado por um paciente no momento do censo.
Leito Bloqueado - são habitualmente utilizados para internação, mas que no
momento em que é realizado o censo não podem ser utilizados por qualquer razão
(característica de outros pacientes que ocupam o mesmo quarto ou enfermaria, manutenção
predial ou de mobiliário e falta transitória de pessoal).
2.1.1 - NÚMERO DE LEITOS PARA ADULTOS
Registrar o total de leitos hospitalares operacionais e não operacionais para adultos.
2.1.2 - NÚMERO DE LEITOS ESPECIAIS PARA ADULTOS
Registrar o total de unidades especiais, operacionais e não operacionais para adultos.
Considerar como unidades especiais:
a) Unidade de Tratamento Intensivo para Adultos (UTI);
b) Unidade Coronariana (UC);
c) Unidade de Pacientes Graves (UPG); e
d) Unidade Semi-Intensiva.

OSTENSIVO - A-I-2 - REV. 3

OSTENSIVO DGPM-404

2.1.3 - NÚMERO DE LEITOS INFANTIS

Registrar o total de leitos hospitalares infantis operacionais e não operacionais. Leito
infantil é aquele destinado à internação de crianças enfermas, até 11 anos, 11 meses e 29
dias.
2.1.4 - NÚMERO DE LEITOS INFANTIS EM UNIDADES ESPECIAIS
Registrar o total de unidades especiais operacionais e não operacionais destinadas a
recém-nascidos prematuros ou que apresentem patologias que necessitem de tratamento
hospitalar de crianças até 11 anos, 11 meses e 29 dias.
Considerar como unidades especiais infantis:
a) Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal (UTIN);
b) Unidade de Tratamento Intensivo Pediátrico (UTIP); e
c) Unidade Intermediária (UI).
2.2 - SALAS / CONSULTÓRIOS / LEITOS SEM INTERNAÇÃO
Registrar o total de salas, consultórios e leitos sem internação, operacionais e não
operacionais.
Considerar como leitos de emergência aqueles destinados ao atendimento emergencial sem
internação compreendido pela Grande Emergência, Box de Atendimento e Poltronas de
Observação.
2.3 - LEITOS PARA HOSPITAL DIA
Registrar o total de leitos de observação operacional e não operacional.
Leito hospitalar de observação é destinado a pacientes sob supervisão médica e/ou de
enfermagem, para fins diagnósticos ou terapêuticos, por período inferior a 24 horas. Os
leitos de Hospital Dia são leitos de observação.
Hospital Dia é a unidade onde os pacientes recebem cuidados de saúde de forma
programada, permanecendo durante o dia sob cuidados médicos e não requerendo estadia
durante a noite.
3 - ASSISTÊNCIA AMBULATORIAL
Registrar o número total de consultas ambulatoriais prestadas pelos Recursos Humanos das
OMH e OMFM, especificando por clientela usuária do SSM.
Especificar outras clínicas, caso necessário, utilizando o campo “outros”.
Não deverá ser registrado no campo “emergência” os atendimentos do Serviço de Pronto
Atendimento (SPA).

OSTENSIVO - A-I-3 - REV. 3

OSTENSIVO DGPM-404

3.1 - CLIENTELA
Registrar o total correspondente da clientela ambulatorial, de acordo com o quadro
abaixo:
- MA - Militar da Ativa;
- MI - Militar Inativo;
- SC - Servidores Civis (Ativo e Inativo), contribuintes para o Fundo de Saúde da Marinha
(FUSMA);
- DEP - Dependentes;
- PENS - Pensionistas;
- EX-COMB./ ANIST. - Ex-Combatentes, Anistiados, e seus respectivos dependentes e
pensionistas; e
- EXTRA-MARINHA - Usuários atendidos sem direito a AMH pelo SSM.
3.2 - ÍNDICES AMBULATORIAIS
Os indicadores de produtividade ambulatorial são: nº de pareceres ambulatoriais, prazo
de marcação de consultas, consultas agendadas, faltas a consultas e percentual de
absenteísmo (calculado automaticamente por intermédio de fórmula).
- Nº DE PARECERES AMBULATORIAIS - Registrar o número de pareceres
realizados em pacientes ambulatoriais.
- PRAZO DE MARCAÇÃO DE CONSULTAS - É o tempo, em dias, que o usuário terá
que aguardar para ser atendido em determinada clínica, após o atendimento ou não no
SPA da clínica.
Toma-se como parâmetro o último dia útil do mês e calcula-se o intervalo, em dias, entre
esse último dia e a próxima data disponível para marcação de consultas. Caso não haja
marcação de consultas, colocar zero.
- CONSULTAS AGENDADAS - Registrar o número de consultas agendadas no período.
- FALTAS A CONSULTAS - Registrar o somatório de faltas diárias, no período.
- ABS% (PERCENTUAL DE ABSENTEÍSMO) - É a relação percentual entre o total
de faltas às consultas agendadas, pelo número de consultas agendadas no mês (calculado
automaticamente por intermédio de fórmula).
Nº de faltas a consultas
ABS % = --------------------------------- X 100
Nº de consultas agendadas

OSTENSIVO - A-I-4 - REV. 3

OSTENSIVO DGPM-404

4 - ASSISTÊNCIA AMBULATORIAL PRESTADA POR OUTROS PROFISSIONAIS NA

OM
Registrar o número total de consultas ambulatoriais prestadas por outros profissionais nas
instalações físicas da OMH, especificando por clientela usuária do SSM.
Especificar outras clínicas, caso necessário, utilizando o campo “outros”.
4.1 - CLIENTELA
Registrar o total correspondente da clientela ambulatorial, de acordo com o quadro
abaixo:
- MA - Militar da Ativa;
- MI - Militar Inativo;
- SC - Servidores Civis (Ativo e Inativo), contribuintes para o Fundo de Saúde da Marinha
(FUSMA);
- DEP - Dependentes;
- PENS - Pensionistas;
- EX-COMB./ANIST. - Ex-Combatentes, Anistiados, e seus respectivos dependentes e
pensionistas; e
- EXTRA-MARINHA - Usuários atendidos sem direito a AMH pelo SSM.
5 - INTERNAÇÃO
Registrar o número total de internações, especificando por clientela usuária do SSM.
Especificar outras clínicas, caso necessário, utilizando o campo “outros”.
5.1 - DIAS DO MÊS
Registrar o número de dias do mês a que se refere a estatística. Ex.: JAN = 31; JUN = 30;
FEV = 28 ou 29; etc.
5.2 - CLIENTELA
Registrar o total correspondente da clientela de acordo com o quadro abaixo:
- MA - Militar da Ativa;
- MI - Militar Inativo;
- SC - Servidores Civis (Ativo e Inativo), contribuintes para o Fundo de Saúde da Marinha
(FUSMA);
- DEP - Dependentes;
- PENS - Pensionistas;
- EX-COMB./ANIST. - Ex-Combatentes, Anistiados, e seus respectivos dependentes e
pensionistas; e
OSTENSIVO - A-I-5 - REV. 3
OSTENSIVO DGPM-404

- EXTRA-MARINHA - Usuários atendidos sem direito a AMH pelo SSM.

5.3 - INDICADORES HOSPITALARES DE INTERNAÇÃO
- LEITOS
Quantidade de leitos por clínica. É válido ressaltar que o total geral deverá ser igual ao
total de leitos para adultos e crianças, informado no item 2.1 - Leitos Hospitalares de
Internação.
- P/D (PACIENTE-DIA)
É a unidade de medida que representa a assistência prestada a um paciente internado
durante um dia hospitalar.
Nota Técnica: O dia da saída só será computado se a saída do paciente ocorrer no mesmo
dia da internação.
Registrar o nº total de pacientes-dia, sendo calculado da seguinte forma: soma-se os dias
totais de permanência de todos os pacientes no período considerado e subtrai-se o número
de pacientes saídos (altas + óbitos + transferências hospitalares), no mesmo período.
- L/D (LEITO-DIA)
É a unidade de medida que representa a disponibilidade de um leito hospitalar de
internação por um dia hospitalar.
Termos relacionados: leito hospitalar de internação, dia hospitalar.
Nota Técnica: Os leitos-dia correspondem aos leitos operacionais ou disponíveis, aí
incluídos os leitos extras com pacientes internados, o que significa que o número de
leitos-dia pode variar de um dia para outro de acordo com o bloqueio e desbloqueio de
leitos e com a utilização de leitos extras.
Calculado automaticamente por intermédio de fórmula.

L/D = Total de leitos existentes X Nº de dias do mês

- MTP (MÉDIA DE TEMPO DE PERMANÊNCIA)

É a relação entre o total de Pacientes-Dia e o total de pacientes que tiveram saída do
hospital em determinado período, incluindo os óbitos (altas + óbitos + transferências).
Representa o tempo médio em dias que os pacientes ficaram internados no hospital.
Calculado automaticamente por intermédio de fórmula.

Total de Pacientes-Dia
MTP = ---------------------------------------------------
Total de saídos (altas + óbitos + transf.)

OSTENSIVO - A-I-6 - REV. 3

OSTENSIVO DGPM-404

- Nº DE PARECERES NAS INTERNAÇÕES

Registrar o número de pacientes internados para os quais foram solicitados pareceres em
determinado período.
- ÓBITOS
É o total de óbitos ocorridos em um determinado período de tempo.
- ALTAS
É o número total de altas hospitalares. Alta é a finalização ou interrupção do tratamento
de paciente regularmente admitido que vinha recebendo assistência médica no hospital.
- TRANSFERÊNCIAS EXTERNAS
É o número total de transferências de pacientes para outro hospital.
- TxOH (TAXA DE OCUPAÇÃO HOSPITALAR )
É a relação percentual entre o total de Pacientes-Dia e o de Leitos-Dia no mesmo período.
Calculado automaticamente por intermédio de fórmula.
Total de Pacientes-Dia
TxOH = -------------------------------------- X 100
Total de Leitos-Dia
- TxMH (TAXA DE MORTALIDADE HOSPITALAR)
É a relação percentual entre o número de óbitos ocorridos no hospital, em determinado
período, e o total de pacientes saídos (altas + óbitos + transferências), no mesmo período.
Calculado automaticamente por intermédio de fórmula.
Total de óbitos
TxMH = ------------------------------------------------- X 100
Total de saídos (altas + óbitos + transf.)

6 - OUTROS INDICADORES DE INTERNAÇÃO

6.1 - Nº DE ÓBITOS APÓS 24 HORAS DE INTERNAÇÃO
É o total de óbitos ocorridos após 24h de internação.
6.2 - Nº DE ÓBITOS DE CRIANÇAS (Até 24h de nascido)
Registrar o número de óbitos de crianças até 24h de nascido.
6.3 - Nº DE ÓBITOS OPERATÓRIOS (Até 10 dias da cirurgia)
Registrar o número de óbitos operatórios até 10 dias após a cirurgia, em determinado
período.

OSTENSIVO - A-I-7 - REV. 3

OSTENSIVO DGPM-404

6.4 - Nº DE ÓBITOS POR CAUSAS MATERNAS

Registrar o número de óbitos em consequência de complicação da gestação, do parto ou
do puerpério. Óbito materno é o que ocorre em consequência de complicação da gestação,
do parto ou do puerpério. Dentro desse conceito, devem ser considerados óbitos por
causas maternas:
a) os que ocorrem antes do parto;
b) os que ocorrem durante o parto; e
c) os que ocorrem após o parto, dentro do período puerperal, ocorrido no puerpério
imediato (1º ao 10º dia), tardio (11º ao 42º dia) ou remoto (a partir do 43º dia), desde
que sejam relacionados à ocorrência do parto.
6.5 - Nº DE ÓBITOS POR ANESTESIA
Registrar o número de óbitos que ocorre na mesa de operação, causados por agente
anestésico e não em decorrência do ato cirúrgico.
6.6 - Nº DE INFECÇÕES HOSPITALARES
Registrar o número de infecções hospitalares, em determinado período. Infecção
Hospitalar é aquela atribuível à organização de saúde e que não estava presente quando
da internação do paciente.
6.7 - Nº DE MORTALIDADE/ÓBITOS MATERNOS
Registrar o número de óbitos maternos em decorrência de ato cirúrgico.
7 - OUTROS INDICADORES HOSPITALARES
7.1 - TAXA DE MORTALIDADE INSTITUCIONAL (TxMI)
É a relação percentual entre o número de óbitos ocorridos em pacientes após 24h do início
da internação e o número de pacientes que tiverem saída do hospital (altas + óbitos +
transferências), em um determinado período. Mede a mortalidade ocorrida após 24 horas
da admissão hospitalar.
Calculado automaticamente por intermédio de fórmula.

Total de óbitos após 24h de internação

TxMI = ----------------------------------------------------------- X 100
Total de saídos (altas + óbitos + transf.)

OSTENSIVO - A-I-8 - REV. 3

OSTENSIVO DGPM-404

7.2 - TAXA DE MORTALIDADE MATERNA (TxMM)

É a relação percentual entre o número de óbitos por causas maternas, ocorridos em
determinado período, e o total de pacientes saídos (altas + óbitos + transferências) da
obstetrícia, no mesmo período.
Calculado automaticamente por intermédio de fórmula.
Total de óbitos por causas maternas
TxMM = ----------------------------------------------------------- X 100
Total de pacientes saídos da obstetrícia
(altas + óbitos + transf.)

7.3 - TAXA DE NATIMORTALIDADE (TxN)

É a relação percentual entre o total de nascidos mortos, em determinado período, e o total
de nascimentos vivos, no mesmo período.
Calculado automaticamente por intermédio de fórmula.
Total de nascidos mortos
TxN = ----------------------------------------- X 100
Total de nascidos vivos

7.4 - TAXA DE MORTALIDADE NEONATAL (TxMN)

É a relação percentual entre o total de óbitos de crianças até 24h de nascidas, em
determinado período, e o total de nascidos vivos, no mesmo período.
Calculado automaticamente por intermédio de fórmula.
Total de óbitos de crianças
até 24 h de nascidas
TxMN = ---------------------------------------------- X 100
Total de nascidos vivos

7.5 - TAXA DE INFECÇÃO HOSPITALAR GLOBAL (TxIHG)

É a relação percentual entre o número de casos de infecção a serem debitados ao hospital,
entre os saídos (altas + óbitos + transferências), em determinado período e o total de
pacientes saídos (altas + óbitos + transferências), no mesmo período.
Calculado automaticamente através de fórmula.

OSTENSIVO - A-I-9 - REV. 3

OSTENSIVO DGPM-404

Nº de casos de infecção atribuídos

ao hospital entre os saídos
TxIHG = ------------------------------------------- X 100
Total de saídos

7.6 - TAXA DE MORTALIDADE OPERATÓRIA (TxMO)

É a relação percentual entre o número de óbitos operatórios até 10 dias da cirurgia,
ocorridos em determinado período, e o total de procedimentos cirúrgicos, no mesmo
período.
Calculado automaticamente por intermédio de fórmula.
Total de óbitos operatórios até 10 dias da cirurgia
TxMO = --------------------------------------------- X 100
Total de procedimentos cirúrgicos

7.7 - TAXA DE MORTALIDADE POR ANESTESIA (TxMA)

É a relação percentual entre o número de óbitos por anestesias, ocorridos em determinado
período, e o total de cirurgias, no mesmo período.
Calculado automaticamente por intermédio de fórmula.
Número de óbitos por anestesias
TxMA = --------------------------------------------- X 100
Total de anestesias

7.8 - TAXA DE CESÁRIAS (TxC)

É a relação percentual entre o total de partos cesários, realizados em determinado período,
e o total de partos ocorridos, no mesmo período.
Calculado automaticamente por intermédio de fórmula.
Total de partos cesários
TxC = ---------------------------------------------- X 100
Total de partos

OSTENSIVO - A-I-10 - REV. 3

OSTENSIVO DGPM-404

7.9 - MÉDIA DE CENSO DIÁRIO (MCD)

Também chamada média diária de pacientes-dia, é o número de pacientes-dia, de um
determinado período, dividido pelo número de dias desse período.
Calculado automaticamente por intermédio de fórmula.
Total de pacientes-dia no mês
MCD = -------------------------------------------- X 100
Número de dias no mês

7.10 - TAXA DE PARECERES (TxP)

É a relação percentual entre o número de pacientes internados para os quais foram
solicitados pareceres, em determinado período, e o número de pacientes saídos (altas +
óbitos + transferências) no mesmo período.
Parecer é a resposta de um membro do Corpo Clínico a uma solicitação de consulta ou de
opinião, o qual se caracteriza pela revisão da história clínica do paciente, de reexame e
elaboração de uma informação ou parecer.
Calculado automaticamente por intermédio de fórmula.

Total de pacientes internados que receberam pareceres

TxP = ---------------------------------------------------------------------- X 100
Total de saídos (altas + óbitos + transf.)

8 - PARTOS
8.1 - Nº DE PARTOS CESÁRIOS
Registrar o número de partos cesários realizados no hospital, no período em estudo.
8.2 - Nº DE PARTOS NORMAIS
Registrar o número de partos normais (via baixa) realizados no hospital, no período em
estudo.
9 - NASCIMENTOS
9.1 - Nº DE NASCIDOS VIVOS
Registrar o número de nascidos vivos ocorridos no hospital, no período em estudo.

OSTENSIVO - A-I-11 - REV. 3

OSTENSIVO DGPM-404

9.2 - Nº DE NASCIDOS MORTOS

Registrar o número de nascidos mortos (fetos com mais de 28 semanas de gestação),
ocorridos no hospital, no período em estudo.
10 - PROCEDIMENTOS INVASIVOS OU CIRÚRGICOS
10.1 - PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS COM INTERNAÇÕES
Registrar a quantidade de procedimentos invasivos ou cirúrgicos realizados nas
diversas OMH, em ambiente hospitalar, mediante internação, especificando-os pelo
porte (Grande, Médio e Pequeno).
10.2 - PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS AMBULATORIAIS
Registrar a quantidade de procedimentos invasivos ou cirúrgicos realizados nas
diversas OMH, em ambiente ambulatorial, que não necessitem de internação,
realizados em centro cirúrgico ambulatorial, em caráter de hospital-dia, em
consultórios e outras unidades.
10.3 - ANESTESIAS
Registrar o número de anestesias, por tipo (Geral, Local, Bloqueio e Outras).
11 - PROCEDIMENTOS INVASIVOS OU CIRÚRGICOS REALIZADOS POR
OUTROS PROFISSIONAIS NA OM
11.1 - PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS COM INTERNAÇÕES
Registrar a quantidade de procedimentos invasivos ou cirúrgicos realizados por outros
profissionais, nas instalações físicas das OM, especificando-os pelo porte (grande,
médio e pequeno).
11.2 - PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS AMBULATORIAIS
Registrar a quantidade de procedimentos invasivos ou cirúrgicos realizados por outros
profissionais, que não necessitem de internação, realizados em Centro Cirúrgico
Ambulatorial, em Consultórios e outras unidades.
11.3 - ANESTESIAS
Registrar o número de anestesias, por tipo (Geral, Local, Bloqueio e Outras).
12 - NOSOLOGIAS
Registrar o quantitativo total da incidência de cada doença, com base na Classificação
Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10) - Revisão
1995, discriminando por atendimento de ambulatório, emergência e internação.

OSTENSIVO - A-I-12 - REV. 3

OSTENSIVO DGPM-404

13 - MORTALIDADE
- No SEQ. (NÚMERO SEQUENCIAL)
É um número sequencial crescente.
- NIP
Registrar o NIP do paciente do óbito. Caso o paciente não tenha NIP, deixar em branco.
Ex: 86.0000.95.
- ESPEC (ESPECIFICAÇÃO DA CLIENTELA)
Utilizar a mesma especificação contida no item 3 - Assistência Ambulatorial.
- NOME
Registrar o nome do paciente do óbito. Caso o óbito seja fetal, deixar o campo em branco.
- TIPO DE ÓBITO
Fetal (F) – Registrar (F) se o óbito for fetal; e
Não Fetal (NF) – Registrar (NF) se o óbito for não fetal.
- SEXO
Feminino (F) - Registrar (F) se o sexo for feminino.
Masculino (M) - Registrar (M) se o sexo for masculino.
- DATA DE NASCIMENTO
Registrar a data de nascimento do paciente do óbito. Ex: 01/06/2000.
- DATA DA INTERNAÇÃO
Registrar a data da internação no Hospital. Ex: 01/06/2000.
- DATA DA CIRURGIA
Registrar a data da cirurgia. Caso o paciente do óbito não tenha passado por nenhum
procedimento cirúrgico, deixar o campo em branco.
- ÓBITO: DATA
Registrar a data do óbito. Ex: 02/06/2000.
- ÓBITO: HORA
Registrar a hora do óbito. Ex: 10:55.
- ÓBITO INSTITUCIONAL (+24h)
Sim (S) - Registrar (S) se o paciente esteve internado por 24h ou mais.
Não (N) - Registrar (N) se o paciente esteve internado menos de 24h.
- CLÍNICA
Utilizando as abreviaturas contidas no Anexo F, registrar a Clínica ou a Unidade que o
paciente pertencia.
OSTENSIVO - A-I-13 - REV. 3
OSTENSIVO DGPM-404

- NEC. (NECROPSIA)
Sim (S) - Registrar (S) se foi realizada necropsia.
Não (N) - Registrar (N) se não foi realizada necropsia.
- CAUSA MORTE
Registrar a causa da morte constante do Atestado Médico de Óbito, utilizando os códigos
de 1-001 a 1-103, da Lista de Tabulação de Mortalidade nº 1, contida no CID-10.
- CAUSA ANTEC 1 (CAUSA ANTECEDENTE)
Registrar a causa básica de morte, utilizando a Lista Tabular de Inclusões e Subcategorias
de Quatro Caracteres, contida no CID-10. Causa básica de morte é a doença de lesão que
iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram diretamente à morte ou
às circunstâncias do acidente ou violência que produziram a lesão fatal.
- CAUSA ANTEC 2 (CAUSA ANTECEDENTE)
Registrar a segunda causa básica de morte, caso tenha, utilizando a Lista Tabular de
Inclusões e Subcategorias de Quatro Caracteres, contida no CID-10.
14 - PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS
Registrar o número de atendimentos ou sessões realizadas pelos diversos serviços,
classificando-os por paciente de AMB. (Ambulatório), INT. (Internação) e EMERG.
(Emergência).
Especificar outras terapias, caso seja necessário, utilizando o campo “outros”.
15 - PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM
Registrar o número de atendimentos de enfermagem realizados nos pacientes externos
(ambulatórios e emergência).
16 - PROCEDIMENTOS DE DIAGNÓSTICOS
Registrar o número total dos procedimentos de diagnósticos realizados nas diversas clínicas.
Os demais devem ser lançados no campo "OUTROS".
Os exames, tais como: Hemograma Completo, Coagulograma, Lipidograma, entre outros,
deverão ser desmembrados nos vários procedimentos, e seu somatório computado de acordo
com a quantidade total de procedimentos realizados em cada exame.
17 - VIATURAS HOSPITALARES
Registrar as quantidades existentes, operantes e inoperantes, das viaturas hospitalares.
18 - APARELHOS/EQUIPAMENTOS MÉDICOS
Registrar as quantidades existentes, operantes e inoperantes, dos aparelhos/equipamentos
médicos.
OSTENSIVO - A-I-14 - REV. 3
OSTENSIVO DGPM-404

As OMH deverão enviar relação com os registros das viaturas hospitalares e

aparelhos/equipamentos médicos, anualmente, até o sétimo dia útil do mês de janeiro.

OSTENSIVO - A-I-15 - REV. 3

 OSTENSIVO DGPM-404

ANEXO B

MARINHA DO BRASIL
DIRETORIA DE SAÚDE DA MARINHA
BOLETIM DE SERVIÇOS PRODUZIDOS
MOVIMENTO ODONTOLÓGICO

NOME DA OM CÓDIGO DA OM MÊS - ANO

FUNÇÃO TÉCNICA FUNÇÃO ADMINISTRATIVA

APERFEIÇOAMENTO

SERVIDOR CIVIL

SERVIDOR CIVIL
ESTAGIÁRIO
TOTAL

RESIDENTE

SUB-TOTAL

SUB-TOTAL
1 - RECURSOS HUMANOS

OUTROS

OUTROS
CSM / CSM /

CURSO
EFETIVO

(C-AP)
CAM(QT) / RM1 RM2 CAM(QT) / RM1 RM2
CAP / CFN CAP / CFN

1 - CIRURGIÃO DENTISTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 - ENFERMEIRO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 - TEC. DE ENFERMAGEM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 - TEC. EM SAÚDE BUCAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 - TEC. EM PRÓTESE DENTÁRIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 - TEC. DE RADIOLOGIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 - AUX. DE ENFERMAGEM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 - AUX. EM SAÚDE BUCAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 - AUX. EM PRÓTESE DENTÁRIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 - INSTALAÇÃO FÍSICA

SALAS / CONSULTÓRIOS OPERANTE INOPERANTE APARELHOS OPERANTE INOPERANTE

CENTRAL DE ESTERILIZAÇÃO 0 0 RAIOS X ODONTOLÓGICO INTRA-ORAL 0 0

CONSULTÓRIO ODONTOLÓGICO 0 0 RAIOS X ODONTOLÓGICO EXTRA-ORAL 0 0
LABORATÓRIO DE PRÓTESE 0 0 AUTOCLAVE 0 0

3 - MOVIMENTO ODONTOLÓGICO

3.1 - CLIENTELA 3.2 - ÍNDICES AMBULATORIAIS

EX-COMB./

MARINHA

PRAZ.
EXTRA

CLÍNICAS / SERVIÇOS
ANIST.

ALTAS DA ALTAS Nº DE CONS. FALTAS

MA MI SC DEP. PENS. TOTAL MARC. ABS. %
CLÍNICA DO TRAB. PAREC. AGEND. CONS.
CONS.

1- SEMIOLOGIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

2 - ODONTOPEDIATRIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

3 - DENTÍSTICA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

4 - ENDODONTIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

5 - IMPLANTODONTIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

6 - ORTODONTIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

7 - PRÓTESE DENTÁRIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

8 - PERIODONTIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

9 - IMAGINOLOGIA DENTO-MAXILO-FACIAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

10 - PREVENÇÃO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
11 - CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCO-
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
MAXILO-FACIAIS
12 - ODONTOGERIATRIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

13 - ODONTOGERIATRIA ( SIAD ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

14 - ODONTOLOGIA INTEGRADA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

15 - DISFUNÇÃO TEMPORO MANDIBULAR E DOR
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
OROFACIAL

16- SERVIÇO DE PRONTO ATENDIMENTO (SPA) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

17 - URGÊNCIAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

18 - CLINICA GERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

19 - ODONTOLÓGICO ( SIAD ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

20 - OUTRAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

Observações:

OSTENSIVO - B-1 - REV. 3

OSTENSIVO DGPM-404

APÊNDICE I AO ANEXO B

INSTRUÇÕES PARA O PREENCHIMENTO DO ANEXO B

Os mapas (B-1 ao B-2) serão preenchidos e encaminhados mensalmente por todas as Or-
ganizações de Saúde que prestarem atendimento odontológico (OMH; Policlínicas Navais; De-
partamentos; Divisões e Seções de Saúde).
Os campos das planilhas com fundo sombreado não deverão ser preenchidos por conterem
fórmulas ou não preverem preenchimento.
Quando não se possuir informação em determinado campo, deixar o mesmo em branco,
não preenchendo com nenhum tipo de caractere como: pontos, tracejados, espaço, etc.
1 - RECURSOS HUMANOS
Registrar o recurso humano existente na OM, discriminando conforme o quadro.
Considerar como:
FUNÇÃO TÉCNICA - nº de Cirurgiões-Dentistas e profissionais de áreas afins que estejam
efetivamente exercendo suas funções junto aos pacientes ou atuando em sua atividade fim;
FUNÇÃO ADMINISTRATIVA - nº de Cirurgiões-Dentistas e profissionais de áreas afins
que estejam em função administrativa, sem exercer sua atividade junto aos pacientes ou não
atuando em sua atividade fim;
TOTAL EFETIVO – nº total de Cirurgiões-Dentistas e profissionais de áreas afins lotados na
OM . Calculado automaticamente por intermédio de fórmula; e
Não incluir os funcionários de LESM, LTS, férias, destacados etc.
2 - INSTALAÇÃO FÍSICA
Registrar a quantidade existente de salas, consultórios e aparelhos operantes e inoperantes
(avariados).
3 - MOVIMENTO ODONTOLÓGICO
Registrar o movimento odontológico ocorrido no mês, especificando por clientela.
Considerar “URGÊNCIAS” como sendo atendimentos realizados após o expediente normal
e/ou em rotinas de domingo.
3.1 - CLIENTELA
Registrar o total correspondente da clientela ambulatorial, de acordo com o quadro abaixo:
- MA - Militar da Ativa;
- MI - Militar Inativo;
OSTENSIVO - B-I-1 - REV. 3
OSTENSIVO DGPM-404

- SC - Servidores Civis (Ativo e Inativo) contribuintes para o Fundo de Saúde da Marinha

(FUSMA);
- DEP. - Dependentes;
- PENS. - Pensionistas;
- EX-COMB./ ANIST. - Ex-Combatentes, Anistiados, e seus respectivos dependentes e
pensionistas; e
- EXTRA MARINHA - Usuários atendidos sem direito a AMH pelo SSM.
Obs: Em uma consulta pode ser realizado um ou mais procedimentos, entretanto não pode
haver procedimento sem consulta.
3.2 - ÍNDICES AMBULATORIAIS
- ALTAS DA CLÍNICA (NÚMERO DE ALTAS DA CLÍNICA)
Registrar o número de altas de cada clínica.
- ALTAS DO TRAB. (NÚMERO DE ALTAS DO TRABALHO)
Registrar o número de altas de cada trabalho.
- No DE PAREC. (NÚMERO DE PARECERES)
Registrar o número de pareceres realizados.
- PRAZ. MARC. CONS. (PRAZO DE MARCAÇÃO DE CONSULTAS)
É o tempo, em dias, que o usuário terá que aguardar para ser atendido em determinada
clínica. Toma-se como parâmetro o último dia útil do mês e calcula-se o intervalo, em di-
as, entre esse último dia e a próxima data disponível para marcação de consultas. Caso
não haja marcação de consultas, informar ao final da página.
- CONS. AGEND. (CONSULTAS AGENDADAS)
Registrar o número de consultas agendadas no período.
- FALTAS CONS. (FALTAS A CONSULTAS)
Registrar o número de faltas a consultas agendadas no período.
- ABS. % (PERCENTUAL DE ABSENTEÍSMO)
É a relação percentual entre o total de faltas pelo número de consultas agendadas no mês.
Calculado automaticamente por intermédio de fórmula.

Nº de faltas a consultas
(%) ABS. =-------------------------------------------X 100
Nº de consultas agendadas

OSTENSIVO - B-I-2 - REV. 3

OSTENSIVO DGPM-404

4 - PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS
Registrar a quantidade de procedimentos odontológicos realizados nos pacientes, conforme o
quadro.
As palestras ou sessões de vídeo sobre prevenção das patologias orais serão computadas
quando dirigidas ao público em locais como sala de espera, anfiteatros, auditórios etc.

OSTENSIVO - B-I-3 - REV. 3

 OSTENSIVO DGPM - 404

ANEXO C

MARINHA DO BRASIL
DIRETORIA DE SAÚDE DA MARINHA
BOLETIM DE SERVIÇOS PRODUZIDOS
MOVIMENTO PERICIAL

NOME DA OM CÓDIGO DA OM MÊS - ANO

1.1 - NÚMERO DE INSPEÇÕES - JUNTA REGULAR DE SAÚDE OU MÉDICO-PERITO-ISOLADO

RESULTADO MILITAR
OF. GEN. OF. SUP. [Link]. OF. SUB. GM / ALUNO SO / SG CB/MN/ SD GRUM. SERV. CIV. CAND. INAT. / EXTRA MB OUTROS TOTAL
DEP./ PENS.

I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
II 0 0 0 0
III 0 0 0 0
IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
V 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
VI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
VII 0 0 0 0
VIII 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IX 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
X 0 0 0 0
XI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
XII 0 0 0 0
XIII 0 0 0 0
XIV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
XV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
XVI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
XVII 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
XVIII 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
XIX 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
XX 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1.2 - NÚMERO DE INSPEÇÕES - JUNTA DE SAÚDE PARA ATIVIDADES ESPECIAIS

RESULTADO MILITAR
OF. GEN. OF. SUP. [Link]. OF. SUB. GM / ALUNO SO / SG CB/MN/ SD GRUM. SERV. CIV. CAND. INAT. / EXTRA MB OUTROS TOTAL
DEP./ PENS.

I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
II 0 0 0 0
III 0 0 0 0
IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
V 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
VI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
VII 0 0 0 0
VIII 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IX 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
X 0 0 0 0
XI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
XII 0 0 0 0
XIII 0 0 0 0
XIV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
XV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
XVI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
XVII 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
XVIII 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
XIX 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
XX 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1.3 - NÚMERO DE INSPEÇÕES - JUNTA SUPERIOR DISTRITAL

RESULTADO MILITAR
OF. GEN. OF. SUP. [Link]. OF. SUB. GM / ALUNO SO / SG CB/MN/ SD GRUM. SERV. CIV. CAND. INAT. / EXTRA MB OUTROS TOTAL
DEP./ PENS.

I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
II 0 0 0 0
III 0 0 0 0
IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
V 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
VI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
VII 0 0 0 0
VIII 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IX 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
X 0 0 0 0
XI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
XII 0 0 0 0
XIII 0 0 0 0
XIV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
XV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
XVI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
XVII 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
XVIII 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
XIX 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
XX 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Rev. 3
OSTENSIVO - C-1 -
 OSTENSIVO DGPM - 404

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Rev. 3
OSTENSIVO - C-1 -
OSTENSIVO DGPM-404

APÊNDICE I AO ANEXO C

INSTRUÇÕES PARA O PREENCHIMENTO DO ANEXO C

Os mapas (C-1 ao C-4) serão preenchidos e encaminhados mensalmente por todas as Or-
ganizações de Saúde prestadoras de serviços médico-periciais.
Os campos das planilhas com fundo sombreado não deverão ser preenchidos por conterem
fórmulas ou não preverem preenchimento.
Quando não se possuir informação em determinado campo, deixar o mesmo em branco,
não preenchendo com nenhum tipo de caractere como: pontos, tracejados, espaço etc.
1 - MOVIMENTO PERICIAL
Registrar o número de inspeções periciais, especificando conforme os quadros.
O item 1.4 deverá ser preenchido somente pelo CPMM.
Considerar os registros do campo “GM/ALUNO” como sendo o nº de inspeções periciais re-
ferentes aos Guardas-Marinha e/ou Alunos de Centros e Escolas de Formação de Oficiais e
do Colégio Naval.
2 - NOSOLOGIA PERICIAL
Registrar por ordem de incidência, nos espaços em branco, as dez nosologias, CID principal,
de maior frequência nas respectivas causas de incapacidade e aptos com restrição.
3 - ODONTOLOGIA PERICIAL
3.1 - PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS PERICIAIS
Registrar o número dos seguintes procedimentos odontológicos periciais:
- PERÍCIAS ODONTOLÓGICAS
É o exame realizado por Cirurgião-Dentista em qualquer pessoa indicada por autoridade
competente, com o objetivo de verificar em determinada ocasião, seu estado de sanidade
buco-facial.
- REGISTRO ODONTO LEGAL
É o registro e arquivo de fotografias, radiografia panorâmica e odontograma da arcada
dentária dos militares em serviço ativo na MB, que irão exercer atividades especiais,
missões no exterior e Antártica, com a finalidade de possibilitar identificação pessoal,
quando não couberem outros meios.

OSTENSIVO -C-I-1- REV. 3

OSTENSIVO DGPM-404

ANEXO D

MARINHA DO BRASIL
DIRETORIA DE SAÚDE DA MARINHA
BOLETIM DE SERVIÇOS PRODUZIDOS
MOVIMENTO EXTRA-MARINHA

NOME DA OM CÓD. DA OM MÊS - ANO

1 - MOVIMENTO ODONTOLÓGICO
1.1 - CONSULTAS ODONTOLÓGICAS POR CLIENTELA

PROCEDIMENTOS
EX-COMB./

MARINHA

Nº DE
EXTRA
ANIST.
CLÍNICAS
MA MI SC DEP PENS TOTAL

1- SEMIOLOGIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 - ODONTOPEDIATRIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 - DENTÍSTICA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 - ENDODONTIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 - IMPLANTODONTIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 - ORTODONTIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 - PRÓTESE 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 - PERIODONTIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 - IMAGINOLOGIA DENTO-MAXILO-
0 0 0 0 0 0 0 0 0
FACIAL
10 - PREVENÇÃO 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 - CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA
0 0 0 0 0 0 0 0 0
BUCO-MAXILO-FACIAIS
12 - ODONTOGERIATRIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 - ODONTOLOGIA INTEGRADA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 - DISFUNÇÃO TEMPORO
0 0 0 0 0 0 0 0 0
MANDIBULAR E DOR OROFACIAL
15- SERVIÇO DE PRONTO
0 0 0 0 0 0 0 0 0
ATENDIMENTO (SPA)
16 - CLINICA GERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 - OUTRAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1.2- SERVIÇOS DE LABORATÓRIOS DE PRÓTESE PRESTADOS POR

Nº DE PROCEDIMENTOS
TERCEIROS

1 - ORTODONTIA 0

2 - PRÓTESE DENTÁRIA 0

3 - OUTROS 0

TOTAL GERAL 0

Observações:

OSTENSIVO - D-1 - REV. 3

OSTENSIVO DGPM-404

APÊNDICE I AO ANEXO D

INSTRUÇÕES PARA O PREENCHIMENTO DO ANEXO D

Os mapas (D-1 ao D-8) serão preenchidos e encaminhados mensalmente por toda OM que
utilizar recursos do PB Hotel, para pagamento de serviços (assistência médica e odontológica,
internações, procedimentos terapêuticos, procedimentos cirúrgicos, procedimentos de diagnósti-
co, etc.) prestados por OSE.
Os campos das planilhas com fundo sombreados não deverão ser preenchidos por conterem
fórmulas ou não preverem preenchimento.
Quando não se possuir informação em determinado campo, deixar o mesmo em branco,
não preenchendo com nenhum tipo de caractere como: pontos, tracejados, espaço etc.
1 - MOVIMENTO ODONTOLÓGICO
1.1 - CONSULTAS ODONTOLÓGICAS POR CLIENTELA
Registrar o número total de consultas prestadas por terceiros, especificando por clientela,
de acordo com o quadro abaixo:
- MA - Militar da Ativa;
- MI - Militar Inativo;
- SC - Servidores Civis (Ativo e Inativo) contribuintes para o Fundo de Saúde da Marinha
(FUSMA);
- DEP - Dependentes;
- PENS - Pensionistas;
- EX-COMB./ANIST. - Ex-Combatentes, Anistiados, e seus respectivos dependentes e
pensionistas;
- EXTRA-MARINHA - Usuários atendidos sem direito a AMH pelo SSM; e
- Nº DE PROCEDIMENTOS - Registrar o número total de procedimentos odontológi-
cos prestados por terceiros.
1.2 - SERVIÇOS DE LABORATÓRIOS DE PRÓTESE PRESTADOS POR
TERCEIROS
Registrar o número total de serviços de próteses odontológicas prestados por terceiros.

OSTENSIVO -D-I-1- REV. 3

OSTENSIVO DGPM-404

2 - ASSISTÊNCIA AMBULATORIAL
Registrar, especificando por clientela, o número de consultas médicas prestadas por terceiros
(pessoas físicas e jurídicas), em OSE.
Especificar outras clínicas, caso necessário, utilizando o item 54.
CLIENTELA - Registrar o total correspondente da clientela ambulatorial, de acordo com a
especificação contida no item 1 - Movimento Odontológico.
3 - INTERNAÇÃO
É o total de internações prestadas por terceiros, ocorridas no mês,discriminando por clientela.
CLIENTELA – Registrar o total correspondente da clientela de internação, de acordo com a
especificação contida no item 1 – Movimento Odontológico.
4 - PROCEDIMENTOS INVASIVOS OU CIRÚRGICOS
Registrar o número de procedimentos invasivos ou cirúrgicos realizadas em OSE, especifi-
cando pelo porte (Grande, Média, Pequena e Ambulatorial).
4.1 - NÚMERO DE ANESTESIAS
Registrar o número de anestesias, por tipo (Geral, Local, Bloqueio e Outras).
5 - PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS
Registrar o número de sessões ou aplicações de terapias, classificando-os por paciente de
Ambulatório (AMB.), internação (INT.) e Emergência (EMERG.).
Especificar outras terapias, caso seja necessário, utilizando o campo “outros”.
6 - PROCEDIMENTOS DE DIAGNÓSTICOS
Registrar o número de procedimentos de diagnósticos, realizados por terceiros, ocorridos no
mês.
Especificar outros exames, caso seja necessário, utilizando o campo “outros”.

OSTENSIVO -D-I-2- REV. 3

 OSTENSIVO DGPM-404

ANEXO E

MARINHA DO BRASIL
DIRETORIA DE SAÚDE DA MARINHA
BOLETIM DE SERVIÇOS PRODUZIDOS
MOVIMENTO DO LABORATÓRIO FARMACÊUTICO DA MARINHA

NOME DA OM CÓDIGO DA OM MÊS - ANO

FUNÇÃO TÉCNICA FUNÇÃO ADMINISTRATIVA

APERFEIÇOAMENTO

SERVIDOR CIVIL

SERVIDOR CIVIL
TOTAL
1 - RECURSOS HUMANOS

SUB-TOTAL

SUB-TOTAL
EFETIVO

OUTROS

OUTROS
CSM / CSM /
CURSO

(C-AP)
CAM(QT) / RM1 RM2 CAM(QT) / RM1 RM2
CAP / CFN CAP / CFN

1 - FARMACÊUTICO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 - QUÍMICO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 - TÉCNICO DE PATOLOGIA CLÍNICA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 - TÉCNICO DE LABORATÓRIO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 - TÉCNICO DE SECRETARIADO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 - AUXILIAR DE PATOLOGIA CLÍNICA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 - AUXILIAR DE LABORATÓRIO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 - AUXILIAR DE MANIPULAÇÃO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 - AUXILIAR DE ESCRITÓRIO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 - AUXILIAR DE FABRICAÇÃO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 - TECNOLOGISTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 - LABORATORISTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

13 - MANIPULADOR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14 - AUXILIAR DE SERVIÇOS DIVERSOS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

15 - OUTROS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Observações:

OSTENSIVO - E-1 - REV. 3

OSTENSIVO DGPM-404

APÊNDICE I AO ANEXO E

INSTRUÇÕES PARA O PREENCHIMENTO DO ANEXO E

Os mapas (E-1 ao E-3) serão preenchidos e encaminhados semestralmente pelo LFM.

Os campos da planilha com fundo sombreado não deverão ser preenchidos por conterem
fórmulas ou não preverem preenchimento.
Quando não se possuir informação em determinado campo, deixar o mesmo em branco, não
preenchendo com nenhum tipo de caractere como: pontos, tracejados, espaço, etc.
1 - RECURSOS HUMANOS
Registrar os recursos humanos existentes na OM, discriminando conforme o quadro.
Considerar como:
FUNÇÃO TÉCNICA - nº de profissionais envolvidos diretamente na produção;
FUNÇÃO ADMINISTRATIVA - nº de profissionais que estejam em função administrativa; e
TOTAL EFETIVO - nº de profissionais lotados na OM, calculado automaticamente por inter-
médio de fórmula.
Não incluir os funcionários de LESM, LTS, férias, destacados etc.
2 - PRODUÇÃO - VENDA – FATURAMENTO
Discriminando conforme o quadro registrar nominalmente a produção que é a quantidade de
produtos acabados (em unidade farmacêutica), a venda que é a quantidade de produtos vendi-
dos (em unidade farmacêutica), e o faturamento – que é o total faturado, incluindo neste total
o faturamento de venda de medicamentos, mão-de-obra, atividades secundárias e quaisquer ou-
tros que afetem o resultado do LFM.
3 - CONTROLE DE QUALIDADE
Registrar as análises realizadas em contraprova, matéria-prima e material de embalagem.
3.1 - ANÁLISES DECORRENTES DE CONTRAPROVA
Discriminar o produto-teste analisado e o motivo da análise, registrando o lote, a validade,
seu teor inicial e o encontrado. Citar na observação se o resultado da análise do produto-teste
foi aceitável ou não aceitável.
3.2 - ANÁLISES REALIZADAS EM PRODUTOS TERMINADOS
Relacionar os medicamentos produzidos no período, indicando o número de análises reali-
zadas, e se foram aprovadas ou reprocessadas.

OSTENSIVO - E-I-1 - REV. 3

OSTENSIVO DGPM-404

3.3 - ANÁLISES REALIZADAS EM MATÉRIAS-PRIMAS

São as análises realizadas em matéria-prima e material de embalagem.
- TESTES REALIZADOS
Registrar o número de testes realizados em matéria-prima e material de embalagem.
- QUANT. ANALISADAS (LOTES)
Registrar a quantidade de lotes de matéria-prima e material de embalagem analisado.
- NÚMERO DE ANÁLISES
Registrar o número de análises aprovadas e reprovadas de matéria-prima e material de em-
balagem.

OSTENSIVO - E-I-2 - REV. 3

OSTENSIVO DGPM-404

ANEXO F

LISTA DE ABREVIATURAS DE CLÍNICAS

Esta lista é para ser utilizada no preenchimento do Anexo A, página A-12, campo
Clínica.
CLÍNICAS ABREVIATURAS
ALERGOLOGIA ALER
CARDIOLOGIA CARD
CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL CBMF
CIRURGIA CABEÇA E PESCOÇO CCAB
CIRURGIA CARDÍACA CCAR
CIRURGIA GERAL CGER
CIRURGIA PEDIÁTRICA CPED
CIRURGIA PLÁSTICA CPLA
CIRURGIA TORÁCICA CTOR
CIRURGIA VASCULAR CVAS
CLÍNICA MÉDICA CMED
DERMATOLOGIA DERM
DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS DIP
ENDOCRINOLOGIA ENDO
GASTROENTEROLOGIA GAST
GINECOLOGIA GINE
GERIATRIA GERI
HEMATOLOGIA HEMA
MEDICINA NUCLEAR MEDN
NEFROLOGIA NEFR
NEUROCIRURGIA NEUC
NEUROLOGIA NEUR
NEUROLOGIA INFANTIL NEUI
OBSTETRÍCIA OBST
OFTALMOLOGIA OFTA

OSTENSIVO - F-1 - REV. 3

OSTENSIVO DGPM-404

ONCOLOGIA ONCO
OTORRINOLARINGOLOGIA ORL
PEDIATRIA PEDI
PNEUMOLOGIA PNEU
PROCTOLOGIA PROC
PSIQUIATRIA PSIQ
REUMATOLOGIA REUM
TRAUMATO-ORTOPEDIA TORT
UROLOGIA UROL
EMERGÊNCIA EMER
UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO UTI
UTI PEDIÁTRICO UTIP
UTI NEONATAL UTIN
UNIDADE DE TRATAMENTO DE QUEIMADOS UTQ
UNIDADE CORONARIANA UC
UNIDADE DE PACIENTE GRAVE UPG
UNIDADE INTERMEDIÁRIA UI

OSTENSIVO - F-2 - REV. 3

OSTENSIVO ANEXO G DGPM-404
RELATÓRIO DE VISITA HOSPITALAR
MARINHA DO BRASIL
DIRETORIA DE SAÚDE DA MARINHA
RELATÓRIO DE VISITA HOSPITALAR

Internação Alta
DIA HORA DIA HORA NIP: __________________ Nome do paciente: ___________________________________________________________________________

Registro na Instituição de saúde: ______________________________ GAU no : _____________________________

Acomodação:
1- LOCAL: _____________________ DATA INÍCIO - ____/____/______ DATA TÉRMINO - ____/____/______

2- LOCAL: _____________________ DATA INÍCIO - ____/____/______ DATA TÉRMINO - ____/____/______

3- LOCAL: _____________________ DATA INÍCIO - ____/____/______ DATA TÉRMINO - ____/____/______

PROCEDIMENTOS E OUTROS DIAS DO MÊS
TOTAL
DESCRIÇÃO
D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N
Alimentação enteral
Alimentação parenteral
Aspiração
Bolsa de alimentação parenteral
Bomba infusora
Cânula traqueostomia - troca
Cateter Swanz Ganz
Cateterismo vesical AMB 56.02.001-5
Curativo
Diálise peritonial AMB 15.01.001-5
Diária
Dissecção venosa AMB 39.03.001-6
Eletrocardiograma
Entubação (e. o. t.)
Equipo branco
Equipo Life Care
Equipo preto
Filtro do respirador de volume
Honorários médicos
Macronebulização
Monitor débito cardíaco
Monitorização

OSTENSIVO - G-1 - REV. 2

OSTENSIVO DGPM-404
PROCEDIMENTOS E OUTROS DIAS DO MÊS
TOTAL
DESCRIÇÃO
D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N
Nebulização
Oxigênio - catéter nasal
Oxímetro / Capnógrafo / Oxicapnógrafo
Paracentese / Toracocentese
Punção de veia profunda AMB 39.03.009-01
Punção lombar AMB 49.03.020-5
Respirador de pressão
Respirador de volume
Sonda alimentação enteral
Taxa de internação
Traqueostomia AMB 55.03.003-3
Fístula Artério-Venosa
Medicamento Diferenciado
Outros

HONORÁRIOS MÉDICOS DIAS DO MÊS

TOTAL
D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N
Acesso à circulação venosa central
Avaliação clínica diária enteral
Avaliação clínica diária parenteral
Broncoscopia
Cateterismo da ártéria radial - PA Contínua
Cateterísmo cardíaco direito (Swanz Ganz)
Colocação de sonda naso-duodenal
Drenagem pleural
Endoscopia digestiva alta
Fisioterapia motora
Fisioterapia respiratória
Fisioterapia respiratória + ventilação mecânica
Intensivista não plantonista
Plantção de 12 hs. UTI
Retossigmoidoscopia flexível

CIRURGIA - DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO: __________________________________________________________________________________________

DATA INÍCIO - ____/____/______ DATA TÉRMINO - ____/____/______ HORA INÍCIO - ______:______ HORA TÉRMINO - ______: ______
Observação:

OSTENSIVO - G-2 - REV. 3

 OSTENSIVO DGPM-404

ANEXO H
GUIA DE APRESENTAÇÃO DO USUÁRIO (GAU) - CONSULTAS

OMH/OMFM:

1 - Nº: 2 - Data de Emissão da GAU

||___|___|
| | / ||___|___|
| | / |___|___|
| | |

DADOS DO USUÁRIO
3 - Nome 4 - NIP

| |____|____|____|____|____|____|____|____|
| | | | | | | |

5- Nº Ident. Militar 6- Data validade da AMH 7- Telefone Fixo 8- Telefone Celular
ͮͺͺͺͺͮͺͺͺͺͮͬͮͺͺͺͺͮͺͺͺͺͮͬͮͺͺͺͺͮͺͺͺͺͮ
ͮͮͮͬͮͮͮͬͮͮͮ

DADOS DO RESPONSÁVEL
9- Nome 10- NIP 11- Telefone

||___|___|___|___|___|___|___|___|
| | | | | | | |

DADOS PARA CONSULTA

12 - Especialidade a ser encaminhada

13 - Observações

DADOS DO CREDENCIADO
14 - CNPJ / CPF 15 - Nome do Credenciado

| | | | | | | | | | | | | | |

16 - Logradouro - Número - Complemento 17- Município 18- UF 19 - CEP

20 - Nome do Profissional Executante 21- Conselho Profissional 22-Número no Conselho 23- UF

DADOS DA AUTORIZAÇÃO
24-Data / Assinatura / Carimbo do Autorizador 25-Data / Assinatura / Carimbo do Profissional Executante

| | |/| | |/| | | | | |/| | |/| | |

26- Data e Assinatura do Usuário ou Responsável 27- Autorizo a entrega de cópia do meu prontuário, referente a este atendimento, se solicitado pela
MB, para fim de auditoria.
| | |/| | |/| | |

Assinatura do Usuário ou Responsável

Assinatura do Usuário ou Responsável

OSTENSIVO - H-1 - REV. 3

 OSTENSIVO DGPM-404

ANEXO H
GUIA DE APRESENTAÇÃO DO USUÁRIO(GAU) - INTERNAÇÃO

OMH/OMFM:_____________

1 - Nº: 2 - Data de Emissão da GAU

|___|___| / |___|___| / |___|___|

DADOS DO USUÁRIO
3 - Nome 4 - NIP

|____|____|____|____|____|____|____|____|
5- Nº Ident. Militar 6- Data validade da AMH 7- Telefone Fixo 8- Telefone Celular

ͮͺͺͺͺͮͺͺͺͺͮͬͮͺͺͺͺͮͺͺͺͺͮͬͮͺͺͺͺͮͺͺͺͺͮ

DADOS DO RESPONSÁVEL PELO PACIENTE

9- Nome 10 - NIP 11- Telefone

|___|___|___|___|___|___|___|___|

12- Indicação Internação (CID 10 Principal) :

|____|____|____|____|

13 - Dados Clínicos

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DADOS DO CREDENCIADO
14-- CNPJ / CPF 15 - Nome do Credenciado

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

16 - Logradouro - Número - Complemento 17 - Município 18 - UF 19 - CEP

20 - Nome do Médico Responsável pelo paciente 21 - Conselho Profissional 22-Número no Conselho 23 - UF

DADOS DA AUTORIZAÇÃO INTERNAÇÃO

24 - Data da Admissão Hospitalar 25 - Qte Diárias solicitadas 26 - Tipo Acomodação autorizada 27 - Acompanhante

|___|___| / |___|___| / |___|___| |_____|_____| |_____| 1-Apartamento 2-Quarto 3-Enfermaria |______| 1-Sim 2-Não

28-Data / Assinatura / Carimbo do Autorizador 29-Data / Assinatura / Carimbo do Credenciado Executante

|___|___| / |___|___| / |___|___| |___|___| / |___|___| / |___|___|

30- Data e Assinatura do Usuário ou Responsável 31- Autorizo a entrega de cópia do meu prontuário, referente a este atendimento, se solicitado pela
MB, para fim de auditoria.
|___|___| / |___|___| / |___|___|

__________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________
Assinatura do Usuário ou Responsável Assinatura do Usuário ou Responsável

DADOS DA PRORROGAÇÃO

32 - JUSTIFICATIVA

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

33- Qte Diárias Autorizadas 34-Data / Assinatura / Carimbo do Autorizador pela Prorrogação

|_____|_____| |___|___| / |___|___| / |___|___|

OSTENSIVO - H-2 - REV. 3

 OSTENSIVO DGPM-404

ANEXO H
GUIA DE APRESENTAÇÃO DO USUÁRIO (GAU)
SOLICITAÇÃO DE SERVIÇO PROFISSIONAL/ SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
1 - Nº: 2 - Data de Emissão da GAU

|___|___| / |___|___| / |___|___|

OMH/OMFM:_____________
DADOS DO USUÁRIO

3 - Nome 4 - NIP 5- Nº Ident. Militar 6- Data validade da AMH

|___|___|___|___|___|___|___|___| ͮͺͺͺͺͮͺͺͺͺͮͬͮͺͺͺͺͮͺͺͺͺͮͬͮͺͺͺͺͮͺͺͺͺͮ

DADOS DO RESPONSÁVEL PELO PACIENTE

7- Nome 8 - NIP 9- Telefone

|___|___|___|___|___|___|___|___|

DADOS DA SOLICITAÇÂO

10 - Nome do Profissional Solicitante 11 - Conselho Profissional 12-Número no Conselho 13 - UF

14 - Data da Solicitação 15 - INDICAÇÃO CLÍNICA

|___|___| / |___|___| / |___|___| ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

16 - DESCRIÇÃO
1-_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2-_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3-_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4- _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5- _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DADOS DO CREDENCIADO EXECUTANTE

17- CNPJ / CPF 18 - Nome do Credenciado 19 - Conselho Profissional 20-Número no Conselho 21 - UF

22 - Logradouro - Número - Complemento 23 - Município 24 - CEP

DADOS DA AUTORIZAÇÃO
25-Data / Assinatura / Carimbo do Autorizador 26-Data / Assinatura do Beneficiário ou Responsável 27-Data / Assinatura / Carimbo do Credenciado Executante
|___|___| / |___|___| / |___|___|
|___|___| / |___|___| / |___|___| |___|___| / |___|___| / |___|___|
28-Data / Assinatura do Beneficiário ( Procedimentos em Série)

ϭ-|__|__| / |__|__| / |__|__| ____________________ϯͲͮͺͺͮͺͺͮͬͮͺͺͮͺͺͮͬͮͺͺͮͺͺͮͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺϱͲͮͺͺͮͺͺͮͬͮͺͺͮͺͺͮͬͮͺͺͮͺͺͮͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺϳͲͮͺͺͮͺͺͮͬͮͺͺͮͺͺͮͬͮͺͺͮͺͺͮͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺϵͲͮͺͺͮͺͺͮͬͮͺͺͮͺͺͮͬͮͺͺͮͺͺͮͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ

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29 - OBSERVAÇÔES

OSTENSIVO - H-3 - REV. 3

 OSTENSIVO DGPM-404

ANEXO H
GUIA DE APRESENTAÇÃO DO USUÁRIO (GAU)
1 - Nº: 2 - Data de Emissão da GAU OMH/OMFM:_____________
|___|___| / |___|___| / |___|___|

DADOS DO USUÁRIO

3 - Nome 4 - NIP 5- Nº Ident. Militar 6- Data validade da AMH

|___|___|___|___|___|___|___|___| |____|____| / |____|____| / |____|____|

DADOS DO RESPONSÁVEL PELO PACIENTE

7- Nome 8 - NIP 9- Telefone

|___|___|___|___|___|___|___|___|

DADOS DA SOLICITAÇÂO
10 - Data da Solicitação 11- Nome do Profissional Solicitante 12 - Conselho Profissional 13- Número no Conselho 14 - UF

|___|___| / |___|___| / |___|___|

15 - Dente 16- Face 17- Descrição do procedimento 18-Data / Assinatura do Beneficiário ( após o procedimento)

1- |____|____| |____| ___________________________________________________________________________________________________________________________1-|__|__| / |__|__| / |__|__| ________________________________________

2- |____|____| |____| ___________________________________________________________________________________________________________________________2-|__|__| / |__|__| / |__|__| ________________________________________

3 -|____|____| |____| ___________________________________________________________________________________________________________________________3-|__|__| / |__|__| / |__|__| ________________________________________

4-|____|____| |____| ____________________________________________________________________________________________________________________________4-|__|__| / |__|__| / |__|__| ________________________________________

5- |____|____| |____| ___________________________________________________________________________________________________________________________5-|__|__| / |__|__| / |__|__| _________________________________________

DADOS DO CREDENCIADO EXECUTANTE

19-- CNPJ / CPF 20 - Nome do Credenciado 21 - Conselho Profissional 22-Número no Conselho 23 - UF

24 - Logradouro - Número - Complemento 25 - Município 26 - CEP

DADOS DA AUTORIZAÇÃO

27-Data / Assinatura / Carimbo do Autorizador 28-Autorizo a entrega de meu prontuário, se solicitado pela MB, para fim de auditoria 29-Data / Assinatura / Carimbo do Credenciado Executante

|___|___| / |___|___| / |___|___| Data / Assinatura do Beneficiário ou Responsável |___|___| / |___|___| / |___|___|
|___|___| / |___|___| / |___|___| __________________________________________

30 - OBSERVAÇÔES

OSTENSIVO - H-4 - REV. 3