COLOPROCTOLOGIA 2021

- Endometriose sintomática geralmente requer cirurgia

- A endometriose é uma doença caracterizada pela presença de glândulas
endometriais e estroma fora da cavidade uterina.
- A endometriose profunda se caracteriza pela infiltração da lesão peritoneal
além de 5mm

EPIDEMIOLOGIA
- 15% das mulheres em idade reprodutiva
- 30% (1/3) em pacientes inférteis tem como causa a endometriose.
- Não existe teste diagnóstico não invasivo que faça o diagnostico de
endometriose, o diagnóstico depende da identificação visual ou patológica dos
implantes durante a laparoscopia ou laparotomia.
- Embora seja uma patologia do período reprodutivo uso de estrogênio e
obesidade aumentam chance de aparecimento pós menopausa
- Múltiplas gestações e ACO à FATOR PROTETOR

ETIOLOGIA
- Teoria da menstruação retrógrada e metaplasia celômica
- A menstruação retrógrada (mais plausível) ocorre virtualmente em todas as
mulheres, fica a pergunta de por que apenas em algumas estas células se
implantam e se desenvolvem.
- Teoria da implantação: sangramento vaginal ao nascimento.
- Teoria celômica: metaplasia de células peritoneais e endometriais com
resposta ah hormônios resíduos de ductos mullerianos
- Teoria inflamatória: presença d macrófagos ativados interleucinas e TNF

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- Muitos assintomáticas
- Como a maioria das mulheres tem doença restrita à pelve, as queixas de
apresentação mais comuns estão relacionadas a irregularidades menstruais, dor
pélvica e infertilidade.
- Pequenas lesões podem causar dor intensa e infertilidade, enquanto lesões maiores
podem ser assintomáticas
- Sintomas tendem a piorar durante o período menstrual (dor antes e durante a
menstruação)
- O volume, a penetração e a localização da doença, parecem estar relacionadas com
os sintomas
- Sítio mais comum: ovário 60-75%
o Segundo: uterossacro 30-65%
o Fundo de saco 20-30%
o Útero 4-20%
o Retossigmoide 3-10%

Tuane Colles - Coloproctologista

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- Dor pélvica é o sintoma mais comum – 80% das pacientes.

o Dismenorreia: ocorre na maioria das mulheres
o Dispareunia: geralmente é um sintoma de endometriose avançada.
Sinal de fixação dos órgãos pélvicos principalmente do fundo de saco e
septo retovaginal.
o Dor pélvica crônica não cíclica.
- Disquesia, disúria, diarreia cíclica, constipação.
- 30-50% das pacientes submetidas a laparoscopia para dor pélvica
- Os implantes envolvendo os ligamentos útero-sacros e o septo retovaginal
estão mais frequentemente envolvidos na dor pélvica.
- Dor em região do ombro no período menstrual pode ser secundária a
cometimento do diafragma
- A dor pélvica crônica está relacionada ao envolvimento perineural e dos
ligamentos uterossacros. Envolvimento do TGI e urinário também podem ser
responsáveis pelos sintomas dolorosos.
- Infertilidade
o Distorção da anatomia da pelve, principalmente das tubas uterinas e
dificuldade de o ovócito ser captado pela tuba e levado ate o útero
pode ser causa de infertilidade
o Taxas de fertilidade melhora após a cirurgia, até 50% após a cirurgia
melhoram. (em comparação com 7% com tratamento expectante)
o O tratamento cirúrgico desses pacientes é claramente benéfico.
o Gestação se relaciona inversamente proporcional com o grau de
obliteração do fundo de saco.

SINTOMAS INTESTINAIS
- Taxas de comprometimento intestinal entre 12-37%
- Envolvimento do retossigmoide em cerca de 70% dos casos (nos casos de
endometriose intestinal)
- O retossigmoide é o local mais acometido
- Sintomas de constipação, diarreia, tenesmo, diminuição do calibre e sangramento
(raro), tendem a ser mais frequentes durante a menstruação.
- Confusão com doença de Crohn: achados laparoscópicos, endoscópicos e até
histológicos semelhantes
- Episódios obstrutivos de delgado ou de cólon
- Causa de apendicite
- Os implantes de intestino delgado envolvendo o íleo terminal são frequentemente
observados e são comumente assintomáticos.
- Pacientes com endometriose intestinal assintomática parecem ter uma história
natural benigna; consequentemente, a ressecção intestinal em pacientes
assintomáticos é provavelmente injustificada.

TRANSFORMAÇÃO MALIGNA
- Pode ocorrer transformação maligna
- 80% no ovário
- Suspeitas em lesões maiores de 10cm, ruptura de cisto ou modificação da dor

Tuane Colles - Coloproctologista

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- Retossigmoide local mais comum de implantação extragonadal e local mais comum

de malignização fora das gônadas

EXAME FÍSICO
- Grande parte das pacientes possui exame físico normal
- Exame pélvico pode revelar espessamento ou nodulações em fundo de saco ou
ligamentos uterossacros
- Útero retrofletido fixo e massa pélvicas podem ser achados de endometriose
- Avaliar região inguinal, umbilical e cicatrizes.
- CA 125 poderá estar elevado em endometriose moderada a grave, especificidade e
sensibilidade pobres.

COLONOSCOPIA
- Exame endoscópico costuma ser normal, exceto em doenças graves e com implantes
nodulares infiltrantes.
- Endoscopicamente, a mucosa geralmente está intacta, ocasionalmente associada a
estreitamento luminal significativo.
- Doença moderada a grave poderá existir diminuição do calibre com mucosa normal
quando envolvimento apenas da serosa
- Quando afetar a muscular e submucosa pode haver distorção da mucosa
- Pode ser difícil de diferenciar de doença de Crohn, isquemia ou malignidade.
- Biópsias da mucosa, feitas em áreas de endometriose, pode assemelhar-se a úlcera
retal solitária ou síndromes de prolapso.
- Colonoscopia e biopsia endoscópica dificilmente confirmam o diagnostico
- A Retossigmoidoscopia rígida é muito útil na predição da profundidade do
envolvimento retossigmoide em pacientes com endometriose grave do fundo de
saco de Douglas e a necessidade associada de ressecção em casos cirúrgicos. A
mucosa é frequentemente fixada sobre uma área de envolvimento muscular
submucoso ou profundo com amarração ou enrugamento e perda da mobilidade
normal da mucosa.

EXAMES DE IMAGEM
- US endorretal para avaliação da profundidade de penetração da parede
- Enema baritado para avaliar o fundo de saco
- TC de pelve para avaliar lesões da parede pélvica (mas há sobreposição entre lesão
inflamatória e maligna) – baixa sensibilidade.
- RM melhor método não invasivo para avaliar o comprometimento:
desaparecimento do plano gorduroso entre o reto e a vagina, perda do sinal
hipointenso da parede anterior do intestino nas imagens ponderadas em T2 e massa
realçada em T1 nas imagens ponderadas em T1 envolvendo a parede intestinal.
- Ultrassom transvaginal: boa opção para avaliar septo retovaginal (manobra do
deslizamento) ligamentos uterossacros e endometriomas

LAPAROSCOPIA
- A laparoscopia é atualmente a abordagem inicial para muitos pacientes com suspeita
de endometriose e revolucionou seu diagnóstico e tratamento
- 97% sensibilidade 77% especificidade

Tuane Colles - Coloproctologista

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- Melhor método de diagnostico e tratamento

- Lesões devem ser biopsiadas e confirmadas por AP (na doença leve muito importante
também). Realizar biopsias para confirmar principalmente em lesões > 3 cm.
- Os achados da endometriose podem ser muito sutis e o peritônio visualmente normal
pode ter evidências microscópicas de endometriose.
- Paciente com estágio 4 necessidade de ressecção
- As lesões podem ser vermelhas (lesões recentes) azuis ou negras (antigas) ou brancas
(cicatriciais). A aparência da lesão pode ser vesicular, papular ou hemorrágica
- Lesões em fundo de saco podem requerer laparotomia
- Fibrose progressiva pode levar a estenose e obstrução

TRATAMENTO
- Nem toda paciente requer tratamento
- Se baseia na gravidade e no tipo de sintomas.
- Durante a laparoscopia a maioria das lesões podem ser ressecadas, mesmo lesões
complexas evolvendo o reto e ureter.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
- Tratamento medicamentoso tem como objetivo o alívio da dor pélvica
- Infertilidade à o tratamento clínico pode diminuir as lesões e preservar o tecido
ovariano
- Na doença limitada, a terapia medicamentosa é comparável à cirurgia em termos de
alívio dos sintomas, recorrência da doença e taxas de gravidez subsequentes.
- Tratamento clínico em doença avançada não reduz os focos de maneira substancial e
pode haver recorrência dos sintomas
- Nenhum regime hormonal atual pode erradicar completamente essas lesões e, após
a interrupção da terapia, as lesões podem voltar a se tornar sintomáticas.

TRATAMENTO CIRÚRGICO
- Ressecção das lesões com ooforectomia bilateral é o tratamento mais efetivo,
problema: Pacientes jovens que desejam gestar e privação hormonal
- Atualmente, a cirurgia é considerada conservadora apenas quando o potencial
reprodutivo é preservado. Portanto, o principal objetivo da terapia cirúrgica para
endometriose é a excisão total ou ablação dos implantes endometriais.
- Os objetivos secundários incluem a preservação da função ovariana e a minimização
da formação de aderências pós-operatórias.

PRINCÍPIOS CIRÚRGICOS
- Remoção ou vaporização das lesões com eletrocautério ou laser de CO2.
- Usar corrente de corte para diminuir potencial de iatrogenia
- Manter o campo limpo com hemostasia rigorosa e irrigação
- Instrumentalização do reto e vagina – Cateterização de ureter
- Preparo intestinal + Antibioticoprofilaxia

Tuane Colles - Coloproctologista

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ENDOMETRIOSE DE SEPTO RETOVAGINAL

- A endometriose do fundo de saco de Douglas que se estende até o septo retovaginal
é o local mais comum de envolvimento intestinal e pode exigir ressecção intestinal.
- Essas lesões costumam ser nódulos fibróticos profundos que se estendem da vagina
posterior e reto anterior até os ligamentos útero-sacrais
- A camada mucosa geralmente não está envolvida
- Possibilidade de ressecção em shaving (Consiste na remoção meticulosa da lesão sem
entrar na mucosa retal)
- Revisar reto e realizar sutura seromuscular
- Os implantes endometriais nodulares infiltrantes envolvendo a porção retovaginal do
fundo de saco frequentemente invadem a vagina e o reto.

SHAVING
- Lesões 2-3cm
- Retossigmoide
- Reto < 8 cm
- Evita disseções extensas e dos nervos hipogástricos
- Mais conservadora com resultados funcionais melhoras

Complicações: perfuração retal, deiscência e fistula reto-vaginal, hemorragia,

disfunção vesical recidiva de dor, reoperações. As duas últimas mais comuns

RESSECÇÃO EM DISCO OU RESSECÇÃO SEGMENTAR

- Ressecção pode ser realizada em bloco
- Evitar ressecções da vagina principalmente evitar lesões do colo uterino
- Dissecção lateral e posterior pode facilitar a mobilização do reto
- Ressecção em disco para lesões até 3 cm e ileostomia pode ser necessária

Indicações
- Lesões < 3 cm
- Até 1/3 da circunferência intestinal

Lesões maiores que 3cm

- Duplo grampeamento
- Técnica de Rouen

Complicações:
- Deiscência ou fistula retovaginal
- Disfunção vesical
- Recidiva (mais comum)

RETOSSIGMOIDECTOMIA
- Risco maior de fistula (<4cm da BA)
- Disfunção vesical e intestinal
- Lesão dos plexos nervosos hipogástricos
- Estenose da anastomose
- Menor taxa de recidiva e reoperação

Tuane Colles - Coloproctologista

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ENDOMETRIOSE DE INTESTINO DELGADO E APENDICE CECAL

- Sempre avaliar apêndice e íleo terminal
- Shaving, cauterização ou ressecção podem ser indicadas.
- Implantes mais profundos podem exigir ressecção do intestino delgado ou
ileocecectomia.
- A endometriose do apêndice é tratada com apendicectomia.

RESULTADOS CIRÚRGICOS
- Difícil avaliação
- Necessidade de nova laparoscopia
- Os estudos maiores sugerem uma taxa histologicamente confirmada de
endometriose recorrente de aproximadamente 19%.
- Melhora clínica em 86% das pacientes

TRATAMENTO CLÍNICO ANTES DA RESSECÇÃO

- Medicação por 3-6 meses
- Diminuir a vascularização dos implantes
- Tornar menor as lesões e aderências

Tuane Colles - Coloproctologista