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Termo de Acionamento de Evento Veicular

O documento é um termo de acionamento de evento relacionado a um acidente de veículo, contendo informações sobre o associado, veículo, condutor e detalhes do evento. Inclui dados como nome, placa, CNH, endereço e se houve atendimento médico ou boletim de ocorrência. O associado autoriza a associação a averiguar os fatos e tomar medidas necessárias em caso de perda total do veículo.

Enviado por

Rodrigo Silva
Direitos autorais
© © All Rights Reserved
Levamos muito a sério os direitos de conteúdo. Se você suspeita que este conteúdo é seu, reivindique-o aqui.
Formatos disponíveis
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O documento é um termo de acionamento de evento relacionado a um acidente de veículo, contendo informações sobre o associado, veículo, condutor e detalhes do evento. Inclui dados como nome, placa, CNH, endereço e se houve atendimento médico ou boletim de ocorrência. O associado autoriza a associação a averiguar os fatos e tomar medidas necessárias em caso de perda total do veículo.

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11&

Termo de acionamento
de evento MARTOLI
A PROTEÇÃO QUE V()d PRECISA

Nome do associado: [e.A\< 1 t 'y So hJ f\l ,\LG. ~ Alf."Jl1

VEÍCULO
C~G:....,___+-'l?A~/al_ _ _ ____J] Marca: [ \dQAJ b A
Modelo: [___

Placa: [n R
""'i"t<_
":- G_'}_b_0_ 6_~J Ano de fabr./mod.: [2ZJZ4 j cor: ,~p-~- :-(-(.\----,

CONDUTOR
~ Associado
O Terceiro O Outro. Qual a relação? L . __ _ _ _ _ _ _ _ ~

Nome: l\?A-\< LLY.9ô M ~LVc; S krG.-rcJ


CNH (nº registro): lor:196 g_g~.52.55 1 Validade:ci1.._;f1b;za3J Categoria: 1AIs
CPF: la69z;5&.'i'"-Zz5:6G-I lo4..0gttg4 RG: Data de nasci.:.Jf2_()..J/._fg p_ôZ

Endereço: [ 1<U,l 6 j B ~S'SoL- ).;; . J.J


Complemento: ......... 1c_A~ ~.__A.;______,I Cidade: I.Lt g do ,SoaJ!/jlol UF: [SG
E-mail: Telefone: [Q:3-98$%59('.)Qq..

1
INFORMAÇÕES DO EVENTO Data do fato: çiJ..JJJ_;.etJel.1 Hora do fato~ ~

Endereço do fato: [ {à \.b /\. Bairro: IAta-uc,aS. fk?G. 16 1


Cidade:[ ,&' $ bJ ~KJ<O I Referência:
Fez boletim de ocorrência policial? O Não ,0 Sim. Nº do B.O~

Solicitou guincho? ~ Não O Sim. De qual empresa?


Onde o veículo se encontra? [ C-QSA. _ _J
Houveram atendimentos médicos? C8:'Não O Sim. Por quem e para qual local? [...__ _ _ _ _ _ _: ]

0 vefculo colidiu em algum objeto fixo ou móvel?


~ Não O Sim.Qual?

-. ()uc·•).J'J d, ,., t,naci a e,._c 1u s1vamente Autoriza o atendimento a terceiros? ~ Não O Shl'\.
( •f) . I -
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MARTOLI
-- - _______________________
A~QUCYO(;jl lll.CC6\
CROQUI DO ACIDENTE
_,

,' '. ...-, HK<.. t}bOó


I'
OIJ

Declaro-me responsável pelas informações contidas nesse aviso, autorizando a ASSOCIAÇÃO DE PROTEÇÃO VEICULA
MARTOLI a averiguar os fatos e, caso necessário, me sub-rogando em todos os direitos proveníentes desde eve Es A
também poderá interpor cobrança judicial ou extrajudicial contra o causador. do acidente. Ainda declaro que nto. ta
. em caso de
perda total, a MARTOU tem total direito sobre o veículo, podendo tomar quaisquer medidas que achar necessária .
ele será de sua Inteira responsabilidade. 'Já que

Local: /mfJl11'4 Data: ~ I.JLIZJ(_

Assinatura do condutor
Assinatura do associado

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