Resumo de Endocrinologia Essas lipoprotéinas possuem uma camada externa rica principalmente em
Assunto: Dislipidemias fosfolipídeos, colesterol (compondo a integridade da membrana) e dependendo
Professor (a): Lucely Paiva
do tipo terá também uma proteína.
Autor: Shirlén Lima
Essa forma de F é a proteína B que estará presente no LDL e essa outra forma que
Esta aula está baseada na última diretriz de dislipidemia de 2013. parece um “gancho” é a proteína que vai tá presente no HDL.
O maior temor na dislipidemia é a aterosclerose, que vai obstruir vasos sanguíneos Então o HDL em inglês se for traduzir ao pé da letra fica como limpador de rua ou
causando IAM (Infarto Agudo do Miocárdio), AVC(Acidente Vascular Cerebral) e lixeiro, pois com esse “gancho” quando vai passar na corrente sanguínea vai
trombose. tirando o excesso de gordura pra jogar eliminar pela bile e evitar a aterosclerose.
Mas antes de falar da dislipidemia em si, é importante entender os lipídeos: O LDL não, ele capta e se fixa no endotélio, começa aglomerar plaquetas e
outras células e vai formar a aterosclerose.
FUNÇÕES DOS LIPÍDEOS:
Assim se define o colesterol bom e o colesterol ruim.
Eles são importantes no organismo, o problema é o excesso de ingestão de
gorduras. O LDL que mais adere no endotélio é o mais rígido, é o menor, não é maleável,
engata e fica preso. É justamente o LDL do diabético, nessa comorbidade há um
• Eles compõem a membrana celular mantendo a integridade de cada
ativamento do oxigênio e vai circulando no sangue todos esses LDL, então
célula;
diabético é alto risco!
• Fazem parte de enzimas mensageiras intra e extracelulares como a
prostaglandina envolvida no sistema imunológico, em reações inflamatórias; No seu interior as lipoproteínas vão ser ricas em ácidos graxos livres e triglicerídeos
• São precursores da vitamina D; (TG) que é o conjunto desses três ácidos graxos, ricos em ésteres de colesterol.
• São precursores do ácido biliar, importante na digestão; Essa definição dependenderá do tipo molécula, por exemplo, TG vai ser mais rico
• Funcionam como fonte de energia; em ácido graxo, já o LDL e HDL vão ser mais ricos em colesterol.
• São precursores, ou seja, matéria prima para hormônios gonadais (na
As lipoproteínas ricas em triglicerídeos: Quilomicrons, VLDL e IDL. Essas não são
mulher- estrogênio e progesterona e no homem-testosterona);
dosadas, pois estão elevados no período pós prandial e depois disso elas caem e
• São precursores dos hormônios adrenais.
não se depositam nos vasos , então não tem muito valor na prática clínica. É por
Entende-se que não se pode usar estatina em crianças antes da puberdade, pois isso que quando o paciente chega com TG em torno de 250mg/dl é orientado à
esse medicamento impede a produção endógena do colesterol e o seu uso fazer dieta, preocupar não é
nessa faixa etária poderá prejudicar o desenvolvimento sexual dessa criança. necessário tratar esse nível, pois não
vai causar aterosclerose.
TRANSPORTE NO PLASMA:
*Entretanto, TG acima de 500 mg/dl
Os lipídeos precisam ser transportados no plasma através das lipoproteínas. já pode fazer pancreatite.
A partir da associação de colesterol, triglicerídeos e determinadas proteínas é que Cuidado!
teremos a formação de partículas diferentes, que vão ser o LDL (Low Density
As lipoproteínas ricas em colesterol:
Lipoproteins - lipoproteínas de baixa densidade), HDL (High Density Lipoproteins-
LDL e HDL. Quanto mais densas,
lipoproteínas de alta densidade), VLDL(“Very low density lipoprotein - lipoproteína
menores, o HDL é bem pequeno e
de muito baixa densidade)
é chamado de lipoproteína de alta
densidade e quanto menos densas
maiores, o Quilomicron, VLDL e LDL
são bem grandes e possuem densidade intermediária ou baixa.
DOSAGENS DOS LIPÍDEOS:
Será dosado no plasma no período em jejum:
• Triglicerídeos (TG)
• Colesterol total (CT)
• VLDL
• HDL
O LDL é calculado, não é dosado! Calcula-se pela formula de Friedewald : LDL =
CT –( HDL +VLDL)
Se o VLDL não vier no exame, divide-se os TG por 5 que resultará no mesmo valor.
Obs: essa fórmula não pode ser usada se os TG estiverem acima de 400mg/dl!
Dessa forma já avalia o laboratório, pois se for solicitado CT, TG e frações de
colesterol e o exame aponta TG de 500 mg/dl e o LDL calculado, já se sabe que o
laboratório não é confiável. Nesse caso manda pra outro laboratório!
Pela nova diretriz se fala muito em colesterol não HDL: colesterol total - HDL RECOMENDAÇÕES PARA COLETA: Importante!!!!
Ela só citou, mas a diretriz diz que: Se for dosar triglicerídeos:
A fração colesterol não-HDL pode fornecer melhor estimativa da concentração de partículas aterogênicas,
especialmente em pacientes de alto risco portadores de diabetes e/ou síndrome metabólica.
Jejum de 12 horas, se não fez o jejum o exame é inválido!
O colesterol não-HDL é calculado facilmente pela subtração do HDL do CT: Colesterol não-HDL = CT – HDL. O
colesterol não-HDL pode fornecer melhor estimativa do risco em comparação com o LDL, principalmente nos casos de Evitar exercícios 24 horas do exame;
hipertrigliceridemia associada ao diabetes, à síndrome metabólica ou à doença renal.
Evitar álcool 72h antes do exame;
VALORES DE REFERÊNCIA PARA ADULTOS: Se tiver grávida dosar somente em hipótese de (não entendi !);
Existem valores de referência para maiores de 20 anos e para menores de 20. Quando ocorrer doenças importantes como IAM ou passou por uma cirurgia
esperar 3 meses pra poder dosar.
Para menores de 20 anos os valores são bem menores quando comparados aos
maiores de 20 anos. CLASSIFICAÇÃO LABORATORIAL DAS DISLIPIDEMIAS:
Dislipidemia é o aumento das lipopoproteínas.
Quando falar em dislipidemia o mais importante é o LDL, é ele que se quer atingir
durante o tratamento, pois é o que gruda na parede do vaso. Então as diretrizes
vão trabalhar em torno dele, é a meta mais importante.
Classificada em hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, dislipidemia mista e
baixa do HDL:
• Dislipidemia caracterizada por uma hipercolesterolemia isolada: aumento
Então o risco é bem mais baixo pra essa faixa etária. isolado de LDL acima de 160 mg (já que o aceitável é até 160)
• Hipertrigliceridemia isolada: aumento isolado do TG maior ou igual a 150 mg
Valores de referência para maiores de 20 anos:
• Dislipidemia mista: aumento do LDL e dos TG
• Dislipidemia caracterizada por baixa do HDL, que pode ser isolada ou não.
Considerada nos homens menor que 40mg e nas mulheres menor que 50mg.
*Lembrar que se os TG estiverem acima de 400 mg, não tem como calcular o LDL.
Ao tratar um paciente como esse, a preocupação não é somente baixar o
Nesse caso, se considera o CT.
colesterol, precisa lembrar que se ele tem colesterol alto ele já tem placa de
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DAS DISLIPIDEMIAS: gordura, então o tratamento será pensando no futuro, impedir um evento
coronariano e cerebral ou se ele já tiver tido um evento primário impedir esse
PRIMÁRIA: Origem genética. É o paciente que não tem nenhuma doença que
evento se repita.
contribua pra esse perfil dislipidêmico, não faz uso de nenhuma medicação
hiperlipidemiante, se alimenta bem e faz atividade física, mas tem colesterol alto, Não existe tratamento de 3 meses e parada, pois o colesterol vai baixar, mas a
e se for rastrear tem histórico familiar. Geralmente se manifesta cedo, desde a placa de aterosclerose e o LDL que já tá engatado vão permanecer. Então o
infância. tratamento é pra vida toda!!!!!!!!
DISLIPIDEMIAS SECUNDÁRIAS: É a forma mais comum e são elas que devem nos Por isso que antes de tratar, dependendo do grau de risco desse paciente, é
chamar atenção. necessário insistir para mudanças do estilo de vida, pois no momento que iniciar a
medicação será pra vida toda.
Ocorrem devido a hábitos de vida inadequados como dieta irregular,
sedentarismo, etilismo e tabagismo (favorece a adesão do LDL ao endotélio, Então para precisar tratar é necessário classificar os riscos de ter um evento
então, cigarro+DM=IAM). coronariano, de ter um evento trombótico.
Uso de medicamentos que contribuem para o aumento dos TG e ou colesterol CLASSIFICAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR PARA PREVENÇAO E TRATAMENTO
(corticóides, anticoncepcionais orais, imunossupressores e inibidores da protease), DA ATEROSCLEROSE:
Doenças que contribuem principalmente para o aumento dos TG, como a Baixo Risco: Abaixo de 5 % em 10 anos de fazer um evento coronariano em
diabetes e obesidade ( também causa o aumento do LDL e contribui mulheres e homens.
principalmente para a hipercolesterolemia) , hipotireodismo( pois diminui o
Risco Intermediário: Risco entre 5 e 10 % em 10 anos nas mulheres e entre 5 e 20%
metabolismo do LDL) e síndrome nefrótica.
em 10 anos nos homens.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
Alto Risco: Risco acima de 10% em 10 anos em mulheres e acima de 20% em 10
Clinicamente é difícil ocorrer. Existem quando o nível for muito elevado, anos nos homens.
geralmente se vê nas dislipidemias primárias, mas podem acontecer nas
Então como classificar esse paciente:
secundárias.
Verificar se o paciente já tem presença de doença aterosclerótica ou de seus
Pode ocorrer xantomas eruptivos, xantomas tuberosos, xantelasmas e na retina
equivalentes, pois se ele já tiver já é alto risco.
pode ocorrer lipemias retinais
1ª Etapa: Presença de doença aterosclerótica ou de seus equivalentes:
Verificar se o paciente tem:
• Doença aterosclerótica arterial coronariana, cerebrovascular ou obstrutiva
periférica, ou;
• Se ele não tem o diagnóstico, mas possui aterosclerose na forma subclínica,
documentada por metodologia diagnóstica. Esse paciente precisará ser
encaminhado para o cardiologista, fazer Doppler de carótidas pra ver se
tem placas, angiorresonância cardíaca ou até um cateterismo.
Xantomas((Eruptivos( Xantomas(Tuberosos(
• Verificar se já passou por procedimentos de revascularização arterial, Exemplo: uma paciente que tem 40 anos ( =4pts), HDL de 45(não soma nada), CT
significa que ele tem placa. 200( =3pts), pressão arterial tratada entre 130-139 (=1pt), não fuma( não soma
• Diabetes melito tipos 1 e 2, é alto risco. nada) e não é diabética (não soma nada). Então essa paciente totalizou 8pts.
• Doença renal crônica, alto risco, pois também possui radicais livres lesando
Depois que define o escore global verifica na tabela abaixo o risco
o endotélio o tempo todo.
cardiovascular da paciente.
• Hipercolesterolemia familiar, pois se é familiar é genético, o problema
começou na infância, também é alto risco.
Então se o paciente se enquadrar em uma dessas cetegorias não requer outras
etapas para estratificação de risco, sendo considerado automaticamente de
ALTO RISCO.
Se ele não tem doença aterosclerótica ou seus equivalentes, ou seja, não foram
enquadrados em nenhum dos itens acima é necessário aplicar o escore de risco
global para mulheres e para homens.
2ª Etapa: Escore de risco:
Pontuar de acordo com esses fatores: idade, valor do HDL, CT, Pressão Arterial
(tratada ou não) fumo e diabetes.
No exemplo acima como o escore da paciente foi 8, ela tem 4,5% de risco em 10
anos de ter um evento coronariano, então ela é baixo risco. Assim de acordo
com a porcentagem de risco de cada paciente este será classificado em baixo
risco, risco intermediário e alto risco, como demonstrado anteriormente.
*Percebam que são muitas tabelas, tem que ter no consultório!
3ª Etapa: Fatores agravantes:
Nos pacientes que forem classificados em risco intermediário, o escore de risco
global pode subestimar, então nesses pacientes é necessário avaliar outros
fatores: Verificar se ele tem:
• Histórico familiar de doença arterial coronariana prematura (Parente de 1º
grau masculino menor de 55 anos, se for feminino menor que 65 anos);
• Critérios de síndrome metabólica de acordo com o IDF(é uma classificação
vista na aula de síndrome metabólica);
• Microalbuminuria ou macroalbuminúria;
• Hipertrofia ventricular esquerda pelo Ecocardiograma
• Proteina C Reativa de alta sensibilidade acima de 2mg
• Espessura intima- média de carótidas acima de 1,00 • Se ocorrer elevação das aminotransferases acima de 3X o valor normal, mas
• Indice tornozelo- braquial menor que 0.9% essa suspensão não precisa ser definitiva. Entretanto se houver hepatite
ativa ou insuficiência hepática grave, suspender de forma definitiva.
Então se ele for risco intermediário e tiver qualquer um desses fatores agravantes,
• Dor muscular importante (suspeita de rabdomiólise) ou aumento da CPK
ele passa a ser alto risco!
acima de 10X o valor normal.
TRATAMENTO:
Então verifica-se que elas agem no fígado e no músculo
Depois de tê-lo classificado em baixo, intermediário e alto risco, é necessário
Representantes por ordem de eficácia: Rosuvastatina (10-40mg), atorvastatina
tratar.
(10-80mg), sinvastatina (10-80mg, tem no SUS). Existe um medicamento novo
BAIXO RISCO: Mudança do estilo de vida (MEV) através de atividade física, dieta chamado Livalo (acho) (ela não lembrava o princípio ativo e não achei na
por até 6 meses. Se não reduziu os índices, pensar em droga pra baixar esse diretriz) mas ele é somente 2mg, entretanto equivale a 40mg de rosuvastatina.
colesterol.
Geralmente são prescritas a noite, pois é nesse período que a hidroximetilglutaril
RISCO INTERMEDIÁRIO: MEV por 3 meses se não atingiu a meta usar as drogas. Se coenzima A redutase está agindo.
atingiu não precisa de medicamento.
Outros medicamentos:
ALTO RISCO: Já começa medicamento e reavalia a cada 3 meses, mas associa
Ezetimiba: é um inibidor seletivo da absorção do colesterol, só existe a
a MEV.
apresentação de 10mg. É recomendada em associação com estatina quando
Aterosclerose manifesta: como é alto risco já começa droga, mas reavalia de não atinge a meta de LDL somente com a estatina.
acordo com a necessidade, pois é muito individual.
Resinas: dose é de 4 a 24g ao dia diminuem a absorção de gordura de uma
maneira geral, ela é não seletiva e por conta disso é pouco tolerada, pois causa
náuseas, meteorismo e aumenta os TG, entretanto é a 1ª escolha para crianças e
METAS DESEJÁVEIS COM O TRATAMENTO:
adolescentes, pois só age na luz intestinal.
Se começar o tratamento pro LDL esquecer aquela classificação de desejável.
HIPERTRIGLICERIDEMIA: Fibratos:
Então:
Ativam a lípase lipoprotéica, essa enzima retira o ácido graxo da corrente
• Alto Risco o LDL deve ficar menor que 70mg;
sanguínea e coloca no interior do hepatócito e no adipocito.
• Risco Intermediário menor que 100mg;
• Não-HDL- alto risco menor que 100mg e intermediário menor que 130mg. Representantes: Genfibrozila , Bezafibrato, Ciprofibrato e Fenofibrato. Evitar a
associação Genfibrozila com sinvastatina.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO:
Obs: os fibratos podem potencializar o efeito de cusmarinicos.
HIPERCOLESTEROLEMIA: Estatinas:
Outro medicamento:
São inibidores da enzima hidroximetilglutaril coenzima A redutase, é essa enzima
que produz colesterol endógeno no fígado. Àcido nicotínico: Vão diminuir a liberação de ácidos graxos no adipócito, mas
eles aumentam a glicemia e o ácido úrico. Estudos recentes mostraram que eles
São a 1ª escolha para prevenção primaria e secundária
não adicionaram benefícios, pois muitas vezes o problema está na alimentação
Cada vez que dobra a dose ocorre uma redução adicional em torno de 6% no do paciente, então ele é cada vez menos usado.
LDL.
Devem ser suspensas:
RESUMO:
• Mais usados na prática são as estatinas pra dislipidemia por
hipercolesterolemia e dislipidemia mista. Para hipertrigliceridemia são os
fibratos.
• Lembrar que a meta é LDL, então se tem dislipidemia mista não perder
tempo com os TG, pois é o LDL que vai se fixar na parede dos vasos.
