PREFEITURA MUNICIPAL DE FLORIANÓPOLIS

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

GERÊNCIA DE INTEGRAÇÃO ASSISTENCIAL
DEPARTAMENTO DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
COMPONENTE ESPECIALIZADO DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

Prezado usuário(a) e prescritor(a),

Para solicitar medicamentos pelo Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF/SUS) devem ser
apresentados os documentos informados abaixo. Ressaltamos que os documentos e exames possuem validades definidas pela
Diretoria de Assistência Farmacêutica da Secretaria Estadual de Saúde (DIAF/SES), que é responsável pela análise da solicitação
segundo os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDTs) do Ministério da Saúde e da Secretaria de Estado de Santa
Catarina.
Destacamos que todos os documentos devem ser preenchidos, assinados e carimbados pelo mesmo médico.

 Prescrição médica devidamente preenchida: nome genérico do medicamento, concentração, posologia diária e com
quantitativo para 6 meses (validade: 90 dias). Para os medicamento sujeitos a controle especial e para a hidroxicloroquina,
após a aprovação da solicitação, na primeira retirada do(s) medicamento(s), será necessário apresentar uma nova receita,
com validade de 30 dias contados a partir da data de emissão.

 Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica

(LME), completamente preenchido (dos campos 1 a 17 pelo médico e 18 a 23 pelo paciente, responsável ou médico), contendo
nome genérico do medicamento, carimbado e assinado pelo médico solicitante e pelo paciente ou responsável (validade: 90
dias);

 Termo de Esclarecimento e Responsabilidade (TER) referente ao medicamento solicitado e de acordo com o PCDT da doença,
completamente preenchido, carimbado e assinado pelo médico solicitante e pelo paciente ou responsável, se necessário
(validade 90 dias);

 Formulário médico, completamente preenchido, carimbado e assinado pelo médico solicitante, se necessário (validade: 90
dias);

 Resultado de exames obrigatórios para a solicitação do medicamento, caso necessário (validades discriminadas no resumo
anexo);

DOCUMENTOS GERAIS (cópias providenciadas pelo paciente ou responsável):

 Documento de identificação do paciente e do responsável (se necessário): RG ou CNH ou Certidão de Nascimento ou outros;

 CPF (obrigatório para tramitação do processo na SES)

 Cartão Nacional de Saúde (CNS).

 Comprovante de Residência em nome do paciente ou responsável – validade: 90 dias (caso o comprovante esteja em nome de
outra pessoa, será necessário apresentar também a Declaração de Residência assinada pelo titular do comprovante
apresentado - consta no anexo).

Na data agendada para o atendimento da solicitação do(s) medicamento(s) chegue com 10 minutos de antecedência.
Caso não possa comparecer, avise com antecedência por e-mail, para liberarmos a vaga para outro usuário e reagendarmos seu
atendimento.
Para garantir a abertura do processo, leia com atenção o guia de orientação (resumo) e certifique-se de que todos os
documentos e anexos obrigatórios estejam de acordo com o solicitado.

Rua Dr. Heitor Blum, 521 – Estreito, Florianópolis – SC CEP 88075-110 e-mail:
[Link]@[Link]
Acesso à orientação e documentos: [Link]
 ARTRITE REUMATOIDE
Portaria Conjunta SCTIE/SAS/MS n° 16 – 03/09/2021
Medicamento NAPROXENO SULFASSALAZINA METILPREDNISOLONA
CID 10 M05.0, M05.1, M05.2, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8
Apresentação 500 mg (comprimido) 500 mg (comprimido) 40 mg/2 mL (frasco)
40, 125, 500 ou 1000 mg
(frasco)
Inclusão Serão incluídos pacientes de ambos os sexos, com diagnóstico de AR, seja em forma de
Critérios Gerais (*) início recente ou estabelecida, independente da atividade da doença.

Para classificação diagnóstica, apresentar 4 dos 7 critérios ACR:

1) rigidez matinal (nas articulações, com pelo menos 1 hora de duração);
2) artrite de 3 ou mais das seguintes áreas: articulações interfalangianas (IFT) proximais,
articulações metacarpofalangianas (MCF), punhos, cotovelos, joelhos, tornozelos e
articulações metatarsofalangianas (MTF);
3) artrite de mãos (punhos, articulações MDF ou IFT proximais);
4) artrite simétrica (mesma área e, ambos os lados do corpo);
5) nódulo reumatoide (presença de 1 ou mais nódulos subcutâneos sobre proeminências
ósseas ou superfícies extensoras ou regiões periarticulares);
6) fator reumatoide (presente em qualquer título);
7) alterações radiográficas (erosões ou descalcificações periarticulares em radiografias
posteroanteriores de mãos e punhos).

→ Critérios: A presença de 4 ou mais critérios por um período maior ou igual a 6

semanas, é sugestivo de Artrite Reumatoide.
Anexos Obrigatórios - Formulário Médico para Artrite Reumatoide Procedimento Hospitalar
completamente preenchido, assinado e carimbado pelo SIGTAP: [Link]-6
médico; (por aplicação)
- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade
completamente preenchido, assinado pelo paciente e/ou
responsável legal, se for o caso; assinado e carimbado pelo
médico;
- Exames: Hemograma, plaquetas, AST, ALT, creatinina, PCR,
VHS. Laudo do exame de imagem das áreas afetadas pela
doença (radiografia, ressonância magnética,
ultrassonografia com doppler ou tomografia
computadorizada).
SULFASSALAZINA: sorologias (HIV, HbsAg, anti-HCV).
Administração Iniciar com 500 a 1000 mg/dia, via oral, divididos em até 2 Iniciar com 500 mg/dia e,
administrações (utilizar a menor dose pelo menor tempo após uma semana deve-se
possível). aumentar a dose até 2.000 a
3.000 mg/dia, via oral, em
2-3 administrações.
Prescrição Máxima 62 comprimidos 186 comprimidos Modalidade de atendimento
Mensal hospitalar
Monitoramento Hemograma, plaquetas, creatinina, AST e ALT a cada 1 a 3 meses.

DIAF/SPS/SES/SC – Out 2023

Exclusão Sangramento Porfiria; tuberculose sem Tuberculose sem tratamento
gastrointestinal não tratamento; hepatites B ou C
controlado; elevação de agudas; artrite reumatoide
transaminases/aminotran juvenil, forma sistêmica;
sferases igual ou 3x acima elevação de
do limite superior da aminotransferases/transamin
normalidade; taxa de ases igual ou 3x acima do
depuração de creatinina limite superior da
inferior a normalidade.
30mL/min/1,73m2 de
superfície corporal na
ausência de terapia
dialítica crônica.
Hipersensibilidade ou intolerância ao(s) medicamento(s).
Tempo de Tratamento Quando ocorre resposta terapêutica completa, isto é,
(**) remissão pelos índices compostos de atividade de doença,
e sustentada, ou seja, por mais de 6 a 12 meses, pode-se
tentar a retirada gradual do MMCDbio ou MMCDsae,
mantendo-se o uso de MMCDs.

Medicamento HIDROXICLOROQUINA CLOROQUINA

CID 10 M05.0, M05.1, M05.2, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8
Apresentação 400 mg (comprimido) 150 mg (comprimido)
Inclusão (*)
Anexos Obrigatórios - Formulário Médico para Artrite Reumatoide completamente preenchido, assinado e
carimbado pelo médico;
- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade completamente preenchido, assinado pelo
paciente e/ou responsável legal, se for o caso; assinado e carimbado pelo médico;
- Exames: Hemograma, plaquetas, AST, ALT, creatinina, PCR, VHS, HIV, HbsAg, anti-HCV.
Laudo do exame de imagem das áreas afetadas pela doença (radiografia, ressonância
magnética, ultrassonografia com doppler ou tomografia computadorizada) e Avaliação
oftalmológica.
Administração 400 mg, 1x/dia. Iniciar e manter com
4mg/kg/dia, via oral, até no
máx. 250mg/dia.
Prescrição Máxima 31 comprimidos 62 comprimidos
Mensal
Monitoramento Avaliação oftalmológica inicial e anual após 5 anos, ou anualmente se houver fatores de
risco para maculopatia, tais como insuficiência renal e/ou hepática. Hemograma,
plaquetas, creatinina, AST e ALT a cada 1 a 3 meses.
Exclusão Retinopatia.
Hipersensibilidade ou intolerância ao(s) medicamento(s).
Tempo de Tratamento (**)

Medicamento TOFACITINIBE BARICITINIBE UPADACITINIBE

CID 10 M05.0, M05.1, M05.2, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8
Apresentação 5 mg (comprimido) 2 e 4 mg (comprimido) 15 mg (comprimido revestido)
Inclusão (*)

DIAF/SPS/SES/SC – Out 2023

Anexos Obrigatórios - Formulário Médico para Artrite Reumatoide completamente preenchido, assinado e
carimbado pelo médico;

- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade completamente preenchido, assinado pelo

paciente e/ou responsável legal, se for o caso; assinado e carimbado pelo médico;

- Exames: Radiografia de tórax, PPD (Prova Tuberculínica ou Mantoux) ou IGRA,

Hemograma, plaquetas, AST, ALT, creatinina, PCR, VHS, HIV, HBsAg e anti-HCV. Laudo do
exame de imagem das áreas afetadas pela doença (radiografia, ressonância magnética,
ultrassonografia com doppler ou tomografia computadorizada).

Beta-HCG para sexo feminino < 55 anos (ou declaração médica de que a paciente está na
menopausa ou foi submetida a histerectomia ou laqueadura).
OBS: USO APENAS PARA MAIORES DE 18 ANOS.
Administração 5 mg, 2x/dia. 4 mg, 1x/dia. 15 mg, 1x/dia.
Redução de dose para 2 mg/dia
para pacientes com idade acima
de 75 anos, com insuficiência
renal ou em pacientes com
controle prolongado da atividade
da doença e elegíveis para
redução de dose.

OBS.: Uso permitido somente em

monoterapia ou associado ao
MTX.
Prescrição Máxima 62 comprimidos 62 comprimidos (2 mg) 31 comprimidos
Mensal 31 comprimidos (4 mg)
Monitoramento Hemograma, plaquetas, creatinina, AST e ALT a cada 1 a 3 meses.
Sinais e sintomas de Tuberculose.
Exclusão Tuberculose sem Infecção ativa, recorrente ou Insuficiência hepática
tratamento; infecção crônica; tuberculose ativa; grave; infecção grave
bacteriana com infecção por herpes zoster e ativa, incluindo infecções
indicação de uso de herpes simples ativa; hepatites B localizadas; infecção por
antibiótico; infecção ou C agudas. Baricitinibe deve ser herpes zoster;
fúngica ameaçadora à usado com cautela em pacientes tuberculose ativa. Os
vida; infecção por com fatores de risco para riscos e benefícios do
herpes zóster ativa; trombose venosa profunda (TVP) e tratamento devem ser
hepatites B ou C agudas. embolia pulmonar (EP), tais como considerados antes de
É recomendada a idosos, obesidade, histórico de iniciar o uso de
avaliação dos pacientes TVP/EP prévias ou pacientes que upadacitinibe em
quanto a fatores de serão operados e ficarão pacientes: com infecção
risco para imobilizados. Gestação. crônica ou recorrente;
tromboembolismo que foram expostos à
venoso antes do início tuberculose; com
do tratamento e histórico de infecção
periodicamente durante grave ou oportunista; que
o tratamento. residiram em áreas de
Gestação. tuberculose endêmica ou
micoses endêmicas ou
viajaram para tais áreas;

DIAF/SPS/SES/SC – Out 2023

Exclusão ou com condições
(continuação) subjacentes que podem
predispô-los à infecção. O
upadacitinibe deve ser
usado com cautela em
pacientes com alto risco
de trombose venosa
profunda e embolia
pulmonar. Gestação.
Hipersensibilidade ou intolerância ao(s) medicamento(s).

Tempo de Tratamento (**)

Medicamento METOTREXATO CICLOSPORINA AZATIOPRINA

CID 10 M05.0, M05.1, M05.2, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8
Apresentação 2,5 mg (comprimido) e 25, 50, 100 mg (cápsulas) e 50 mg (comprimido)
25 mg/mL injetável 100 mg/mL solução oral
(frasco-ampola de 2mL) (frasco de 50 mL)
Inclusão (*)
Anexos Obrigatórios - Formulário Médico para Artrite Reumatoide completamente preenchido, assinado e
carimbado pelo médico;

- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade completamente preenchido, assinado pelo

paciente e/ou responsável legal, se for o caso; assinado e carimbado pelo médico;

- Exames: Hemograma, plaquetas, AST, ALT, creatinina, PCR, VHS, HIV, HbsAg, anti-HCV.
Laudo do exame de imagem das áreas afetadas pela doença (radiografia, ressonância
magnética, ultrassonografia com doppler ou tomografia computadorizada).

METOTREXATO: Beta-HCG para sexo feminino < 55 anos (ou declaração médica de que a
paciente está na menopausa ou foi submetida a histerectomia ou laqueadura).

Administração 7,5 a 25 mg, 1x/semana. Iniciar com 2,5 mg/kg/dia, via Iniciar com 1 mg/kg/dia, via
oral, divididas em 2 oral, 1 a 2 vezes ao dia. Em
administrações; podendo ser caso de não resposta
aumentada em 0,5 a 0,75 aumentar 0,5 mg/kg/dia a
mg/kg/dia a cada 2-3 cada mês até
meses caso não haja resposta 2,5 mg/kg/dia (dose
até no máximo 4 mg/Kg/dia. máxima).

Prescrição Máxima 50 comprimidos 496 cáp (25mg), 248 comprimidos

Mensal 5 frascos-ampola 744 cáp (50 mg),
372 cáp (100 mg) ou
8 frascos

Monitoramento Hemograma, plaquetas, creatinina, AST e ALT a cada 1 a 3 meses.

Exclusão Hipersensibilidade ou intolerância ao(s) medicamento(s). Tuberculose sem tratamento;
infecção bacteriana com indicação de uso de antibiótico; infecção fúngica ameaçadora à
vida; infecção por herpes zoster ativa; Hepatites B ou C agudas;

DIAF/SPS/SES/SC – Out 2023

Exclusão Gestação, amamentação e Hipertensão arterial
(continuação) concepção (homens e sistêmica grave não
mulheres); mulheres); controlada.
elevação de Gestação.
aminotransferases/transami
nases igual ou três vezes
acima do limite superior da
normalidade; taxa de
depuração de creatinina
inferior a 30 ml/min/1,73m2
de superfície corporal na
ausência de terapia dialítica
crônica.
aminotransferases/transami
nases igual ou 3 vezes acima
do limite superior;
depuração de creatinina
inferior a 30 mL/min/1,73m2
de superfície corporal na
ausência de terapia dialítica
crônica.
Tempo de Tratamento (**)
Medicamento LEFLUNOMIDA INFLIXIMABE
CID 10 M05.0, M05.1, M05.2,M05.3, M05.8, M06.0, M06.8
Apresentação 20 mg (comprimido) 10 mg/mL (frasco-ampola
com 10mL)
Inclusão (*)
Anexos Obrigatórios - Formulário Médico para Artrite Reumatoide - Formulário Médico para
completamente preenchido, assinado e carimbado pelo Artrite Reumatoide
médico; completamente preenchido,
assinado e carimbado pelo
- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade médico;
completamente preenchido, assinado pelo paciente e/ou
- Termo de Esclarecimento e
responsável legal, se for o caso; assinado e carimbado pelo
Responsabilidade
médico;
completamente preenchido,
assinado pelo paciente e/ou
- Exames: Hemograma, plaquetas, AST, ALT, creatinina,
responsável legal, se for o
PCR, VHS, HIV, HbsAg, anti-HCV. Laudo do exame de
caso; assinado e carimbado
imagem das áreas afetadas pela doença (radiografia,
pelo médico;
ressonância magnética, ultrassonografia com doppler ou
tomografia computadorizada) - Termo de Consentimento
para Medicamentos
Imunobiológicos
Beta-HCG para sexo feminino < 55 anos (ou declaração completamente preenchido,
médica de que a paciente está na menopausa ou foi assinado pelo paciente e/ou
submetida a histerectomia ou laqueadura). responsável legal, assinado
e carimbado pelo médico;
OBS: USO APENAS PARA MAIORES DE 18 ANOS.
- Exames: Radiografia de
tórax, PPD (Prova
Tuberculínica ou Mantoux)

DIAF/SPS/SES/SC – Out 2023

Anexos Obrigatórios ou IGRA, Hemograma,
(continuação) plaquetas, AST, ALT,
creatinina, PCR, VHS, HIV,
HBsAg e anti-HCV. Laudo do
exame de imagem das áreas
afetadas pela doença
(radiografia, ressonância
magnética, ultrassonografia
com doppler ou tomografia
computadorizada.
Administração 20 mg, 1x/dia. Iniciar com 3 mg/kg/dose, IV
nas semanas 0, 2 e 6, e,
após, manter a mesma dose
a cada 8 semanas em
adultos e crianças a partir de
6 anos.
Prescrição Máxima 31 comprimidos Dose de manutenção: de
Mensal acordo com o peso do
paciente.
Máximo: 10 frascos.
OBS: Renovação acima de 6
FA/mês, deverá encaminhar
LME e prescrição médica
pelo protocolo para
autorização pela DIAF.
Monitoramento Hemograma, plaquetas, creatinina, AST e ALT a cada 1 a 3 Hemograma, plaquetas,
meses. creatinina, AST e ALT a cada
1 a 3 meses.
Sinais e sintomas de
Tuberculose.
Exclusão Tuberculose sem tratamento; infecção bacteriana com Tuberculose sem
indicação de uso de antibiótico; infecção fúngica tratamento; infecção
ameaçadora à vida; infecção por herpes zoster ativa; bacteriana com indicação de
hepatites B ou C agudas; gestação, amamentação e uso de antibiótico; infecção
concepção (homens e mulheres); elevação de AST/ALT igual fúngica ameaçadora à vida;
ou 3x acima do limite superior da normalidade; taxa de infecção por herpes zoster
depuração de creatinina inferior a 30 mL/min/1,73m2 de ativa; hepatites B ou C
superfície corporal na ausência de terapia dialítica crônica. agudas; doença
Gestação. linfoproliferativa nos últimos
5 anos; insuficiência cardíaca
Hipersensibilidade ou intolerância ao(s) medicamento(s). congestiva classes III ou IV;
doença neurológica
desmielinizante, esclerose
múltipla.

Tempo de Tratamento (**)

Medicamento ADALIMUMABE ETANERCEPTE
CID 10 M05.0, M0.51, M0.52, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8
Apresentação 40 mg solução injetável (seringa preenchida 25 e 50 mg (frasco-ampola
ou seringa preenchida)

DIAF/SPS/SES/SC – Out 2023

Inclusão (*)
Anexos Obrigatórios - Formulário Médico para Artrite Reumatoide completamente preenchido, assinado e
carimbado pelo médico;

Anexos Obrigatórios - Termo de Esclarecimento e Responsabilidade completamente preenchido, assinado pelo

(continuação) paciente e/ou responsável legal, se for o caso; assinado e carimbado pelo médico;

- Termo de Consentimento para Medicamentos Imunobiológicos completamente

preenchido, assinado pelo paciente e/ou responsável legal, assinado e carimbado pelo
médico;

- Exames: Radiografia de tórax, PPD (Prova Tuberculínica ou Mantoux) ou IGRA,

Hemograma, plaquetas, AST, ALT, creatinina, PCR, VHS, HIV, HBsAg e anti-HCV. Laudo do
exame de imagem das áreas afetadas pela doença (radiografia, ressonância magnética,
ultrassonografia com doppler ou tomografia computadorizada).

Administração Iniciar e manter a dose com 40 mg, via sc, a cada 2 Iniciar e manter a dose com
semanas. 50 mg, via sc a cada semana.

Prescrição 3 seringas 10 FA ou ser (25mg) ou 5 FA

Máxima Mensal ou ser (50mg)

Monitoramento Hemograma, plaquetas, creatinina, AST e ALT a cada 1 a 3 meses.

Sinais e sintomas de Tuberculose.

Exclusão Hipersensibilidade ou intolerância ao(s) medicamento(s). Tuberculose sem tratamento;

infecção bacteriana com indicação de uso de antibiótico; infecção fúngica ameaçadora à
vida; infecção por herpes zoster ativa; hepatites B ou C agudas; doença linfoproliferativa
nos últimos 5 anos; insuficiência cardíaca congestiva classes III ou IV; doença neurológica
desmielinizante, esclerose múltipla.
Tempo de Tratamento (**)

Medicamento CERTOLIZUMABE PEGOL GOLIMUMABE

CID 10 M05.0, M05.1, M05.2, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8
Apresentação 200 mg/mL (seringa preenchida) 50 mg (seringa preenchida)
Inclusão (*)
Anexos Obrigatórios - Formulário Médico para Artrite Reumatoide completamente preenchido, assinado e
carimbado pelo médico;
- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade completamente preenchido, assinado pelo
paciente e/ou responsável legal, assinado e carimbado pelo médico;
- Termo de Consentimento para Medicamentos Imunobiológicos completamente
preenchido, assinado pelo paciente e/ou responsável legal, assinado e carimbado pelo
médico;

- Exames: Radiografia de tórax, PPD (Prova Tuberculínica ou Mantoux) ou IGRA,

Hemograma, plaquetas, AST, ALT, creatinina, PCR, VHS, HIV, HBsAg e anti-HCV. Laudo do
exame de imagem das áreas afetadas pela doença (radiografia, ressonância magnética,
ultrassonografia com doppler ou tomografia computadorizada).

DIAF/SPS/SES/SC – Out 2023

Administração Iniciar com 400 mg, via sc nas semanas 0, 2 e 4; após, Iniciar e manter a dose com
manter 200mg a cada 2 semanas ou 400mg a cada 4 50 mg, via sc, a cada 4
semanas. semanas.
Prescrição Dose de ataque: 6 ser.; 1 seringa
Máxima Mensal Dose de manutenção: 3 ser.

Monitoramento Hemograma, plaquetas, creatinina, AST e ALT a cada 1 a 3 meses.

Sinais e sintomas de Tuberculose
Exclusão Hipersensibilidade ou intolerância ao(s) medicamento(s). Tuberculose sem tratamento;
infecção bacteriana com indicação de uso de antibiótico; infecção fúngica ameaçadora à
vida; infecção por herpes zoster ativa; hepatites B ou C agudas; doença linfoproliferativa
nos últimos 5 anos; insuficiência cardíaca congestiva classes III ou IV; doença neurológica
desmielinizante, esclerose múltipla.
Tempo de Tratamento (**)

Medicamento ABATACEPTE-Indisponível TOCILIZUMABE RITUXIMABE

CID 10 M05.0, M05.1, M05.2, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8
Apresentação 125 mg (seringa 20 mg/mL (frasco-ampola 10 mg/mL (frasco com 50
preenchida) 4mL) mL)
Inclusão (*)
Anexos Obrigatórios - Formulário Médico para Artrite Reumatoide completamente preenchido, assinado e
carimbado pelo médico;

- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade completamente preenchido, assinado pelo

paciente e/ou responsável legal, se for o caso; assinado e carimbado pelo médico;

- Termo de Consentimento para Medicamentos Imunobiológicos completamente

preenchido, assinado pelo paciente e/ou responsável legal, assinado e carimbado pelo
médico.
- Exames: Radiografia de tórax, PPD (Prova Tuberculínica ou Mantoux) ou IGRA,
Hemograma, plaquetas, AST, ALT, creatinina, PCR, VHS, HIV, HBsAg e anti-HCV. Laudo do
exame de imagem das áreas afetadas pela doença (radiografia, ressonância magnética,
ultrassonografia com doppler ou tomografia computadorizada).
Administração Via subcutânea: 125 Iniciar e manter a dose com 8 Iniciar com 1000 mg, via
mg/semana. mg/kg/dose (dose max. 800 intravenosa, nos dias 0 e 14
mg), via intravenosa, a cada 4 e após a cada 6 ou mais
semanas.
meses, conforme avaliação
da doença pelo ICAD,
administrando 1000 mg, via
intravenosa, nos dias 0 e 14.
USO APENAS PARA MAIORES
DE 18 ANOS
Prescrição 5 ser 10 FA 4 FA.
Máxima Mensal
RENOVAÇÃO SEMESTRAL:
Autorização realizada pela
unidade, medicamento
enviado pelo mapa de
programação da CAF.

DIAF/SPS/SES/SC – Out 2023

Monitoramento Hemograma, plaquetas, Hemograma, plaquetas, Hemograma, plaquetas,
creatinina, AST e ALT a creatinina, AST e ALT a cada 1 creatinina, AST e ALT a cada
cada 1 a 3 meses. a 3 meses. 1 a 3 meses.
Sinais e sintomas de colesterol total, HDL, LDL e Sinais e sintomas de
Tuberculose TGL a cada 1 a 3 meses. Tuberculose.
Sinais e sintomas de
Tuberculose.
Exclusão Hipersensibilidade ou intolerância ao(s) medicamento(s).
Tuberculose sem tratamento;
Infecção bacteriana com indicação de uso de antibiótico;
Infecção fúngica ameaçadora à vida;
Infecção por herpes zoster ativa; hepatites B ou C agudas.
Gestação e amamentação. Elevação de Leucoencefalopatia multifocal
aminotransferases – progressiva.
transaminases = ou 3x
acima do limite superior da
normalidade; contagem total
de neutrófilos <1.000/mm3;
contagem total de plaquetas
<50.000/mm3; risco iminente
de perfuração intestinal.
Gestação.
Tempo de Tratamento (**)
Associações Azatioprina + Metotrexato;
Não Permitidas Ciclosporina + Metotrexato;
Ciclosporina + Leflunomida;
Cloroquina + Hidroxicloroquina;
MMCDbio + MMCDsae;
MMCDbio + MMCDbio.

Validade dos Exames - Beta-HCG: 30 dias ;

- Hemograma, plaquetas, AST, ALT, PCR, VHS, creatinina: 6 meses;
- HIV, HBsAg, anti-HCV: validade 12 meses. Quando positivo, esses exames têm validade
indeterminada.
-Avaliação oftalmológica: validade 12 meses.
- PPD (Prova Tuberculínica ou Mantoux) ou IGRA: 12 meses. Caso o paciente tenha exame
positivo no passado, a validade é indeterminada. Neste caso, anexar junto ao exame
declaração médica de que o paciente já fez quimioprofilaxia para TB.
- Anti-CCP e Fator Reumatoide: validade indeterminada;
- Radiografia de tórax (anexar somente o laudo): 12 meses.
- Exames de Imagem das áreas afetadas pela doença (anexar somente o laudo): validade
12 meses. Se houver alterações típicas e irreversíveis, têm validade indeterminada.

OBS: para critérios definidos por exames laboratoriais, esses exames devem ser anexados
ao processo.

- TROCAS DE BIOLÓGICOS (anexar): Hemograma, plaquetas, AST, ALT, creatinina, PCR,

VHS, laudo RX de tórax e PPD (Prova Tuberculínica ou Mantoux) ou IGRA. Não é necessário

DIAF/SPS/SES/SC – Out 2023

 apresentar novas sorologias (HBsAg, anti-HCV e HIV) e exame de imagem das áreas
Validade dos Exames afetadas pela doença.
(continuação)
- Nas trocas de biológicos, PPD (Prova Tuberculínica ou Mantoux) ou IGRA não é
necessário: na troca de Anti-TNF para anti-TNF ou na troca de Anti-TNF para não anti-TNF.
Demais trocas, o exame deve ser apresentado.
ATENÇÃO: Nos casos de interrupção de tratamento no período de 6 meses ou mais, para
retorno do tratamento, paciente deverá apresentar exame de PPD (Prova Tuberculínica ou
Mantoux) ou IGRA atualizado (independente do medicamento biológico em uso).
Especialidade Médica Novas Solicitações Metotrexato:
Preferencialmente
reumatologista. Caso o
prescritor não seja
especialista, deve ser
apresentada cópia da
confirmação da solicitação
do agendamento com o
especialista (SISREG)***.
Demais medicamentos:
Reumatologista.
Adequações Reumatologista.
Renovações A cada 6 meses as
renovações devem ser
realizadas por
reumatologista.

*** Na solicitação deve constar que: Conforme o PCDT, “o médico da atenção primária pode iniciar o tratamento
com Metotrexato enquanto o paciente aguarda atendimento prioritário com o reumatologista.” A renovação do
tratamento deve ocorrer com o reumatologista em até 6 meses.
IMPORTANTE:

Para dispensação de medicamentos biológicos em intervalo menor que o definido e/ou que o anteriormente
autorizado e nos casos de meses com 5 semanas, o paciente (ou responsável legal) deverá apresentar a Declaração de
Aplicação de Medicamentos Biológicos do CEAF, completamente preenchida, datada e assinada, constando a data da
última e a data da próxima aplicação do medicamento. A unidade deverá adequar no SISMEDEX quantitativo para
atender o paciente, autorizar e realizar a dispensação.

Estratégias de Tratamento:
Primeira etapa: INÍCIO DE TRATAMENTO COM METOTREXATO (MTX)
1. O metotrexato deve ser a primeira escolha terapêutica (em caso de intolerância ao oral, deve-se tentar empregar
a formulação injetável). Na impossibilidade do uso MTX por toxicidade, deve-se usar preferencialmente a
Leflunomida ou Sulfassalazina, sendo a terapia isolada com Hidroxicloroquina pouco efetiva.
2. Se falha de monoterapia inicial (MTX, LFN ou SSZ) em dose máxima tolerada e adesão adequada, após 3 meses de
tratamento: Associação de medicamentos modificadores do curso da doença sintéticos (MMCDs):
Terapia combinada dupla com MTX:
→ MTX + HCQ ou
→ MTX + SSZ ou
→ MTX + LFN
Terapia combinada dupla com LFN:

DIAF/SPS/SES/SC – Out 2023

→ LFN + MTX
→ LFN + HCQ
→ LFN + SSZ
Terapia combinada tripla:
→ MTX + HCQ + SSZ

- Outras associações podem ser utilizadas particularmente no caso de intolerância ao Metotrexato, porém seu
emprego deve ser justificado pelo médico assistente.
- Falha de tratamento aos 3 meses é definida como falta de redução significativa dos valores dos índices compostos de
atividade da doença, não necessariamente remissão.
- Após o uso de pelo menos dois esquemas terapêuticos, sendo um deles com associação de MMCDs, por no mínimo
3 meses cada um, passar para segunda etapa:

Segunda etapa:

1. Associação entre um MMCDbio anti-TNF ou não anti-TNF com metotrexato (em caso de contraindicação associar a
LFN ou SSZ), monoterapia com Tofacitinibe ou Upadacitinibe (pode ser associado a MTX,LFN, SSZ), monoterapia com
Baricitinibe (pode ser associado somente ao MTX).

Terceira etapa:

1. Após pelo menos 3 meses da segunda etapa terapêutica e havendo persistência da atividade da doença ou
toxicidade inaceitável ao medicamento utilizado nessa etapa, pode-se prescrever outro MMCDbio (anti-TNF ou não
anti-TNF) ou MMCDsae (Baricitinibe, Tofacitinibe, Upadacitinibe), desde que o novo medicamento não tenha sido
utilizado anteriormente. Se possível, o medicamento selecionado deve ser associado a um MMCDs
(preferencialmente Metotrexato).

*O uso do Rituximabe deve ser reservado somente aos indivíduos com contraindicação absoluta, toxicidade ou
falha terapêutica a todos os MMCDbio anti-TNF e também ao Tocilizumabe, bem como os MMCDsae.

Medicamentos Modificadores do Curso da Doença (MMCD):

MMCDbio anti-TNF: MMCDbio não anti-TNF: MMCDsae:

Adalimumabe Tocilizumabe Baricitinibe
Certolizumabe pegol Rituximabe Tofacitinibe
Etanercepte Upadacitinibe
Golimumabe
Infliximabe

CID-10:
M05.0 Síndrome de Felty
M05.1 Doença reumatóide do pulmão
M05.2 Vasculite reumatoide
M05.3 Artrite reumatoide com comprometimento de outros órgãos e sistemas
M05.8 Outras artrites reumatóides soro-positivas
M06.0 Artrite reumatoide soro-negativa
M06.8 Outras artrites reumatóides especificadas
Resumo do PCDT e Formulário Médico elaborados pela GETAF e Comissão Médica de Reumatologia.

DIAF/SPS/SES/SC – Out 2023

 TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE
Abatacepte, adalimumabe, azatioprina, baricitinibe, certolizumabe pegol, ciclofosfamida, ciclosporina, cloroquina, etanercepte,
golimumabe, hidroxicloroquina, ibuprofeno, infliximabe, leflunomida, metilprednisolona, metotrexato, naproxeno, prednisolona,
prednisona, rituximabe, sulfassalazina, tocilizumabe, tofacitinibe e upadacitinibe.

Eu, ______________________________ (nome do(a) responsável), responsável legal pelo paciente

_______________________________ (nome do(a) paciente), declaro ter sido informado(a) claramente sobre benefícios, riscos,
contraindicações e principais efeitos adversos relacionados ao uso de abatacepte, adalimumabe, azatioprina, baricitinibe,
certolizumabe pegol, ciclosporina, ciclofosfamida, cloroquina, etanercepte, golimumabe, hidroxicloroquina, ibuprofeno, infliximabe,
leflunomida, metilprednisolona, metotrexato, naproxeno, prednisolona, prednisona, rituximabe, sulfassalazina, tocilzumabe e
tofacitinibe indicados para o tratamento da artrite reumatoide.

Os termos médicos foram explicados e todas as dúvidas foram esclarecidas pelo médico ------------------------------------------
------------------------------ (nome do médico que prescreve). Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-
me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis.

Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o(s) medicamento(s) que passo a receber pode(m) trazer os seguintes
benefícios:- prevenção das complicações da doença;

- controle da atividade da doença;

- melhora da capacidade de realizar atividades funcionais;

- melhora da qualidade de vida.

Fui também claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicações, potenciais efeitos colaterais e riscos:

- os riscos na gestação e na amamentação já são conhecidos; portanto, caso engravide, devo avisar imediatamente o médico;

- medicamentos classificados na gestação como categoria B (estudos em animais não mostraram anormalidades nos descendentes,
porém não há estudos em humanos; risco para o bebê muito improvável): infliximabe, etanercepte, adalimumabe, golimumabe,
certolizumabe pegol e sulfassalazina (no primeiro trimestre);

- medicamentos classificados na gestação como categoria C (estudos em animais mostraram anormalidades nos descendentes, porém
não há estudos em humanos; o risco para o bebê não pode ser descartado, mas um benefício potencial pode ser maior do que os riscos):
baricitinibe, cloroquina, hidroxicloroquina, ciclosporina, metilprednisolona, abatacepte, rituximabe, tocilizumabe, tofacitinibe e
naproxeno (este último, nos primeiro e segundo trimestres de gestação);

- medicamentos classificados na gestação como categoria D (há evidências de riscos ao feto, mas um benefício potencial pode ser
maior do que os riscos) sulfassalazina (no terceiro trimestre de gestação), ciclofosfamida e azatioprina. Naproxeno e demais
antiinflamatórios não esteroidais também se apresentam nesta categoria quando utilizados no terceiro trimestre de gestação ou próximo
ao parto;

- medicamentos classificados na gestação como categoria X (estudos em animais ou em humanos claramente mostraram risco para o
bebê que suplantam quaisquer potenciais benefícios, sendo contraindicados na gestação): leflunomida, e metotrexato;

- eventos adversos do ibuprofeno: cólicas abdominais, gastralgia ou desconforto gástrico, indigestão, náusea ou vômito. Sangramento
gastrointestinal com ou sem ulceração, assim como o aparecimento de erupções cutâneas;

- eventos adversos do naproxeno: dor abdominal, sede, constipação, diarreia, dispneia, náusea, estomatite, azia, sonolência, vertigens,
enxaquecas, tontura, erupções cutâneas, prurido, sudorese, ocorrência de distúrbios auditivos e visuais, palpitações, edemas, dispepsia
e púrpura;

- eventos adversos da azatioprina: diminuição das células brancas, vermelhas e plaquetas do sangue, náusea, vômitos, diarreia, dor
abdominal, fezes com sangue, problemas no fígado, febre, calafrios, diminuição de apetite, vermelhidão de pele, perda de cabelo,
aftas, dores nas juntas, problemas nos olhos (retinopatia), falta de ar, pressão baixa;

- eventos adversos de hidroxicloroquina: distúrbios visuais com visão borrada e fotofobia, edema macular, pigmentação anormal,
retinopatia, atrofia do disco óptico, escotomas, diminuição da acuidade visual e nistagmo; outras reações: problemas emocionais,
dores de cabeça, tonturas, movimentos involuntários, cansaço, branqueamento e queda de cabelos, mudanças da cor da pele e alergias
leves a graves, náusea, vômitos, perda de apetite, desconforto abdominal, diarreia, parada na produção de sangue pela medula óssea
(anemia aplásica), parada na produção de células brancas pela medula óssea (agranulocitose), diminuição de células brancas do sangue
e de plaquetas, destruição das células do sangue (hemólise); reações raras: miopatia, paralisia, zumbido e surdez;

- eventos adversos da sulfassalazina: dores de cabeça, aumento da sensibilidade aos raios solares, alergias de pele graves, dores
abdominais, náusea, vômitos, perda de apetite, diarreia, hepatite, dificuldade para engolir, diminuição do número dos glóbulos brancos
no sangue, parada na produção de sangue pela medula óssea (anemia aplásica), anemia por destruição aumentada dos glóbulos

19
vermelhos do sangue (anemia hemolítica), diminuição do número de plaquetas no sangue, falta de ar associada a tosse e febre
(pneumonite intersticial), dores articulares, cansaço e reações alérgicas;

- eventos adversos da ciclosporina: disfunção renal, tremores, aumento da quantidade de pelos no corpo, pressão alta, hipertrofia
gengival, aumento dos níveis de colesterol e triglicerídios, formigamentos, dor no peito, infarto do miocárdio, batimentos rápidos do
coração, convulsões, confusão, ansiedade, depressão, fraqueza, dores de cabeça, unhas e cabelos quebradiços, coceira, espinhas,
náusea, vômitos, perda de apetite, gastrite, úlcera péptica, soluços, inflamação na boca, dificuldade para engolir, hemorragias,
inflamação do pâncreas, prisão de ventre, desconforto abdominal, síndrome hemolítico-urêmica, diminuição das células brancas do
sangue, linfoma, calorões, hiperpotassemia, hipomagnesemia, hiperuricemia, toxicidade para os músculos, disfunção respiratória,
sensibilidade aumentada a temperatura e reações alérgicas, toxicidade renal e hepática e ginecomastia (aumento das mamas no
homem);

- eventos adversos da metilprednisolona: retenção de líquidos, aumento da pressão arterial, problemas no coração, fraqueza nos
músculos, problema nos ossos (osteoporose), problemas de estômago (úlceras), inflamação do pâncreas (pancreatite), dificuldade de
cicatrização de feridas, pele fina e frágil, irregularidades na menstruação, e manifestação de diabete melito;

- eventos adversos da prednisona e da prednisolona: aumento do apetite, úlcera gástrica com possível perfuração e sangramento,
inflamação do pâncreas, cansaço, insônia, catarata, aumento da pressão dentro do olho, glaucoma, olhos inchados, aumento da
ocorrência de infecção do olhos por fungos e vírus. Pode surgir também diabetes e aumento dos valores de colesterol;

- eventos adversos do metotrexato: convulsões, encefalopatia, febre, calafrios, sonolência, queda de cabelo, espinhas, furúnculos,
alergias de pele leves a graves, sensibilidade à luz, alterações da pigmentação da pele e de mucosas, náusea, vômitos, perda de apetite,
inflamação da boca, úlceras de trato gastrointestinal, hepatite, cirrose e necrose hepática, diminuição das células brancas do sangue e
das plaquetas, insuficiência renal, fibrose pulmonar e diminuição das defesas imunológicas do organismo com ocorrência de infecções;

- eventos adversos de adalimumabe, etanercepte e infliximabe: reações no local da aplicação da injeção como dor e coceiras, dor de
cabeça, tosse, náusea, vômitos, febre, cansaço, alteração na pressão arterial; reações mais graves: infecções oportunísticas fúngicas e
bacterianas do trato respiratório superior, como faringite, rinite, laringite, tuberculose, histoplasmose, aspergilose e nocardiose,
podendo, em casos raros, ser fatal;

- eventos adversos de abatacepte: reações no local da aplicação da injeção ou reações alérgicas durante ou após a infusão, dor de
cabeça, nasofaringite, enjoos e risco aumentado a uma variedade de infecções, como herpes-zóster, infecção urinária, gripe,
pneumonia, bronquite e infecção localizada. A tuberculose pode ser reativada ou iniciada com o uso do medicamento e aumento de
risco para alguns tipos de câncer (abatacepte). O vírus da hepatite B pode ser reativado (abatacepte);

- eventos adversos do certolizumabe pegol: Infecção bacteriana (incluindo tuberculose (pulmonar, extrapulmonar e disseminada) e
abscessos), infecções virais (incluindo herpes, papilomavirus, influenza), desordens eosinofilicas, leucopenia (incluindo linfopenia e
neutropenia), dor de cabeça (incluindo enxaqueca), anormalidade sensorial, náusea e vômito, hepatite (incluindo aumento das enzimas
hepáticas), pirexia, dor (em qualquer local), astenia, prurido (em qualquer local), reação no local de injeção;

- eventos adversos do difosfato de cloroquina: cardiomiopatia; hipotensão; alteração eletrocardiográfica, como inversão ou depressão
da onda T comalargamento do complexo QRS; eritema multiforme; anemia hemolítica (pode ocorrer em pacientes com deficiência
de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD); neutropenia; pancitopenia; trombocitopenia; agranulocitose reversível;

- eventos adversos do golimumabe: infecções bacterianas (incluindo septicemia e pneumonia), micobacterianas (tuberculose), fúngicas
invasivas e oportunistas, reativação do vírus da hepatite B, insuficiência cardíaca congestiva, distúrbios desmielinizantes do sistema
nervoso central, pancitopenia, leucopenia, neutropenia, agranulocitose e trombocitopenia;

- eventos adversos da leflunomida: diarreia, náusea, vômitos, anorexia, distúrbios da mucosa bucal (por exemplo: estomatite aftosa,
ulcerações na boca), dor abdominal, elevação dos parâmetros laboratoriais hepáticos (por exemplo: transaminases, menos
frequentemente gama-GT, fosfatase alcalina, bilirrubina), colite incluindo colite microscópica; elevação da pressão sanguínea.
Leucopenia com contagem de leucócitos > 2 x 109/L (>2 g/L); anemia, trombocitopenia com contagem de plaquetas <100 x 109/L
(<100 g/L). Cefaleia, vertigem e parestesia; distúrbios do paladar e ansiedade. Reações alérgicas leves (incluindo exantema
maculopapular e outros), prurido, eczema, pele ressecada, aumento da perda de cabelo. Urticária; perda de peso e astenia;
hipopotassemia;

- eventos adversos do rituximabe: infecção do trato respiratório superior, infecções do trato urinário; bronquite, sinusite, gastroenterite,
pé-de-atleta; neutropenia; reações relacionadas à infusão (hipertensão, náusea, erupção cutânea, pirexia, prurido, urticária, irritação
na garganta, rubor quente, hipotensão, rinite, tremores, taquicardia, fadiga, dor orofaríngea, edema periférico, eritema; edema
generalizado, broncoespasmo, sibilo, edema na laringe, edema angioneurótico, prurido generalizado, anafilaxia, reação anafilactoide);
hipercolesterolemia; cefaleia; parestesia; enxaqueca, tontura, ciática; alopecia; depressão, ansiedade; dispepsia, diarreia, refluxo
gastresofágico, úlcera bucal, dor abdominal superior; artralgia/dor; musculoesquelética, osteoartrite, bursite; níveis reduzidos de IgM;
níveis reduzidos de IgG. Foi observada a ocorrência de condições cardíacas isquêmicas preexistentes que se tornam sintomáticas,
como angina pectoris, bem como fibrilação e flutter atrial. Portanto, os pacientes com histórico de cardiopatia deverão ser monitorados
atentamente;

- eventos adversos do tocilizumabe: reações no local da aplicação da injeção e durante a infusão, alergias, coceira, urticária, dor de
cabeça, tonturas, aumento da pressão sanguínea, tosse, falta de ar, feridas na boca, aftas, dor abdominal e risco aumentado a uma
variedade de infecções, como infecções de vias aéreas superiores, celulite, herpes simples e herpes zoster, alterações nos exames
laboratoriais (aumento das enzimas do fígado, bilirrubinas, aumento do colesterol e triglicerídios);

20
- eventos adversos do baricitinibe: aumento da taxa de infecções, neutropenia, linfopenia, reativação viral, diminuições dos níveis de
hemoglobina, aumentos nos parâmetros de lipídeos, aumento de aminotransferases/transaminases, trombose venosa profunda, embolia
pulmonar, perfuração gastrointestinal. O perfil de segurança em longo prazo do baricitinibe ainda não está bem estabelecido;

- eventos adversos do tofacitinibe: aumento da taxa de infecções, reativação viral, trombose venosa profunda, malignidade e distúrbio
linfoproliferativo, perfurações gastrintestinais, hipersensibilidade, linfopenia, neutropenia, diminuição dos níveis de hemoglobina,
aumento nos parâmetros lipídicos, elevação das enzimas hepáticas. O perfil de segurança em longo prazo do tofacitinibe ainda não
está bem estabelecido;

- eventos adversos do upadacitinibe: aumento da taxa de infecções; reativação viral; neutropenia; linfopenia; anemia; aumentos nos
parâmetros lipídicos; elevações de enzimas hepáticas; tromboembolismo venoso. O perfil de segurança em longo prazo do
upadacitinibe ainda não está bem estabelecido;

- alguns medicamentos biológicos aumentam o risco de tuberculose, devendo ser realizada antes do início do tratamento pesquisa de
infecção ativa ou de tuberculose latente, para tratamento apropriado; - medicamentos contraindicados em casos de hipersensibilidade
(alergia) aos fármacos ou aos componentes da fórmula; e

- o risco de ocorrência de efeitos adversos aumenta com a superdosagem.

Estou ciente de que este(s) medicamento(s) somente pode(m) ser utilizado(s) por mim, comprometendo-me a devolvê-lo(s)
caso não queira ou não possa utilizá-lo(s) ou se o tratamento for interrompido. Sei também que continuarei a ser atendido(a) inclusive
em caso de desistência do uso do(s) medicamento(s).

Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazerem uso de informações relativas ao meu tratamento, desde
que assegurado o anonimato. ( ) Sim ( ) Não

Meu tratamento constará de um ou mais dos seguintes medicamentos:

( ) abatacepte ( ) etanercepte ( ) naproxeno

( ) adalimumabe ( ) golimumabe ( ) prednisolona
( ) azatioprina ( ) hidroxicloroquina ( ) prednisona
( ) baricitinibe ( ) ibuprofeno ( ) rituximabe
( ) certolizumabe pegol ( ) infliximabe ( ) sulfassalazina
( ) ciclofosfamida ( ) leflunomida ( ) tocilizumabe
( ) ciclosporina ( ) metilprednisolona ( ) tofacitinibe
( ) cloroquina ( ) metotrexato ( ) upadacitinibe

Local: Data:

Nome do paciente:

Cartão Nacional de Saúde:

Nome do responsável legal:

Documento de identificação do responsável legal:

Assinatura do paciente ou do responsável legal

Médico responsável: CRM: UF:

Assinatura e carimbo do médico Data:

Nota 1: Verificar na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) vigente em qual componente da
Assistência Farmacêutica se encontram os medicamentos preconizados neste Protocolo.

Nota 2: A administração intravenosa de metilprednisolona é compatível com o procedimento [Link]-6 -

Pulsoterapia I (por aplicação), da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais do SUS.

21
NOTA 3 - A administração intravenosa de ciclofosfamida é compatível com o procedimento [Link]-4 -
Pulsoterapia II (por aplicação), da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais do SUS.

22
 FORMULÁRIO MÉDICO PARA SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS
POR MEIO DO CEAF/SC PARA O TRATAMENTO DE
ARTRITE REUMATOIDE
Portaria SAS/MS n° 16 - 03/09/2021

Declaro, para fins de solicitação de medicamentos que o (a) paciente_________________________

_____________________________________________________________________________________________
não apresenta critérios de exclusão e apresenta os critérios de inclusão assinalados abaixo.

- ARTICULAÇÕES ACOMETIDAS*:
___________________________________________________________________________________

- AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE DA DOENÇA*: DAS 28 _______ ou SDAI _______ ou CDAI __________

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO*

( ) Rigidez matinal nas articulações, com pelo menos 1 hora de duração.

( ) Artrite de 3 ou mais áreas.
( ) Artrite de mãos.
( ) Artrite simétrica.
( ) Nódulo reumatoide.
( ) Fator Reumatoide positivo ou Anti-CCP positivo (quando assinalado, ANEXAR EXAME).
( ) Alterações radiográficas.

- Casos Especiais:
( ) Doença reumatoide pulmonar
( ) Vasculite reumatoide

- Outros sinais e sintomas, incluindo a duração dos mesmos:

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

TRATAMENTO PRÉVIO*

- AINEs
( ) Não ( ) Sim. Relatar nome, dose e tempo:________________________________________

Formulário OBRIGATÓRIO para novas solicitações. DIAF/SPS/SES/SC – Mai 2022

*Preenchimento OBRIGATÓRIO
- MMCDs (Sintéticos)*
- Monoterapia:
( ) Metotrexato: Dose: _____________________________________Tempo:_______________________
( ) Hidroxicloroquina: Dose: _________________________________Tempo:_______________________
( ) Sulfassalazina: Dose: ____________________________________Tempo:_______________________
( ) Leflunomida Dose: _____________________________________Tempo:_______________________

- Associações:
( ) MTX + HCQ: Dose: ____________________________________Tempo:________________________
( ) MTX + SSZ: Dose: _____________________________________Tempo:________________________
( ) MTX + LNM: Dose: ____________________________________Tempo:________________________
( ) LNM + HCQ: Dose: ____________________________________Tempo:________________________
( ) LNM + SSZ: Dose: _____________________________________Tempo:________________________
( ) MTX + HCQ + SSZ: Dose: ________________________________Tempo:________________________

- MMCDsae:
( ) Tofacitinibe: Dose: ____________________________________Tempo:________________________
( ) Baricitinibe: Dose: ____________________________________Tempo:________________________
( ) Upadacitinibe: Dose: __________________________________Tempo:________________________

- MMCDbio (Biológicos)*
( ) Não ( ) Sim. Relatar nome, dose e tempo:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

- MMCDbio – RITUXIMABE como primeira linha de tratamento*:

“O uso do rituximabe deve ser reservado somente aos indivíduos com contraindicação absoluta, toxicidade ou
falha terapêutica a todos os MMCDbio anti-TNF, e também ao abatacepte e tocilizumabe, bem como aos
MMCDsae.” Justificar.
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

__________________________________________________ ____________________________
Assinatura e carimbo do (a) médico (a) * Data*

Formulário OBRIGATÓRIO para novas solicitações. DIAF/SPS/SES/SC – Mai 2022

*Preenchimento OBRIGATÓRIO
 GOVERNO DE SANTA CATARINA
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
SUPERINTENDÊNCIA DE PLANEJAMENTO EM SAÚDE
DIRETORIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

DECLARAÇÃO MÉDICA SOBRE A POSITIVIDADE OU NÃO REALIZAÇÃO DO TESTE DE MANTOUX (PPD) E IGRA

Pelo presente instrumento particular eu __________________________________________, CRM-SC

_________________________, responsável pelo tratamento do paciente
____________________________________________, CPF nº ____________________________________,
declaro para fins de solicitação do medicamento ______________________________________ do
Componente Especializado da Assistência Farmacêutica que:

( ) a (o) paciente está em tratamento (há pelo menos trinta dias) para tuberculose latente ou já o
completou a quimioprofilaxia para Tuberculose, devido à apresentação de exame positivo de PPD ou IGRA
(deve ser anexada ao processo).

( ) a (o) paciente não apresenta manifestações clínicas e radiológicas características de Tuberculose.

Considero em comum acordo com o paciente, que está ciente dos riscos, ser possível iniciar o tratamento com
medicamentos biológicos ou inibidores de via de sinalização intracelular sem o resultado do exame de PPD ou
IGRA (devido à impossibilidade de realização dos exames na rede pública de saúde) e sem a realização de
tratamento para tuberculose latente.

________________________________________________
Assinatura do (a) médico (a) prescritor (a)

________________________________________________
Assinatura do (a) paciente

____________________________, _____/_____/_____
Local e Data

Observações:
1. O exame de PPD (validade 12 meses ou se positivo, validade indeterminada) deve ser apresentado em todo
início de processo para avaliação das solicitações que preconizam este exame como critério de inclusão
OBRIGATÓRIO, conforme descrito nos resumos das patologias.
2. A única situação que permite a não apresentação do exame é quando ocorre a falta do mesmo na rede pública
mediante a apresentação desta declaração médica.
3. Esta declaração somente terá validade quando completamente preenchida, datada e assinada.

DIAF/SPS/SES/SC – Junho/2023
 Governo de Santa Catarina
Secretaria de Estado da Saúde
Sistema Único de Saúde
Superintendência de Planejamento em Saúde
Diretoria de Assistência Farmacêutica

Termo de Consentimento
Medicamentos Imunobiológicos

Considerando as Portarias de Consolidação do Ministério da Saúde nº 2 e nº

6/2017 que regulamentam a execução e financiamento do Componente
Especializado da Assistência Farmacêutica - CEAF e Portaria de Consolidação nº
5/2017 que determina os critérios para aquisição e disponibilização de
medicamentos estratégicos no SUS, os medicamentos imunobiológicos fornecidos
por meio do CEAF poderão ser disponibilizados pelo Ministério da Saúde nas
formas: medicamento originador e medicamento biossimilar.
Desta forma, declaro estar ciente da substituição do medicamento
imunobiológico ______________________________________________________
seja do originador para o biossimilar, ou vice-versa, de forma automática em
conformidade com o enviado pelo Ministério da Saúde, para o paciente
__________________________________________________________________,
desde que o mesmo esteja em uso de um mesmo tipo (originador ou biossimilar)
pelo tempo mínimo necessário definido pelo Ministério da Saúde para troca.

__________________________________________
Assinatura e carimbo do médico prescritor

__________________________________________
Assinatura do paciente

Data: _____ /_____ / _____

 GOVERNO DE SANTA CATARINA
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
SUPERINTENDÊNCIA DE PLANEJAMENTO EM SAÚDE
DIRETORIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

DECLARAÇÃO DE APLICAÇÃO DE MEDICAMENTOS BIOLÓGICOS

DO COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA – CEAF

Pelo presente instrumento particular eu, __________________________________________________

____________________________________________________, identidade nº_____________________________,
órgão emissor/UF______________________ , CPF nº _____________________________________responsável por
___________________________________________, venho por meio da presente, declarar, para fins de solicitação
de dispensação em intervalo menor que o definido e/ou que o anteriormente autorizado, que o medicamento
_______________________________________________ vem sendo utilizado a cada _________ (dias/semanas).

Declaro ainda que a última aplicação do medicamento ocorreu em _________________ (dia/mês/ano),

estando prevista a próxima aplicação para ___________________________(dia/mês/ano).

Declaro estar ciente de que a partir do momento da dispensação do(s) medicamento(s), sou inteiramente
responsável quanto a conservação do(s) medicamento(s) sob minha guarda, não cabendo reposição por parte do
estado em casos de extravios ou perdas por má conservação.

Afirmo, ainda, sob pena de incorrer no crime de falsidade ideológica descrito no Artigo 299 do Código Penal,
que a presente declaração é verdadeira e que o medicamento a ser retirado será destinado para meu uso exclusivo,
nos termos do autorizado pela DIAF/SC.

________________________________________________
Assinatura do paciente ou responsável

____________________________, _________/__________/____________
Local e Data

OBS: Essa declaração somente terá valor para solicitação de dispensação de medicamentos quando completamente
preenchida, datada e assinada.

Art. 299 -...Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que
devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante: Pena - reclusão, de um a cinco anos,
e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três anos, e multa, se o documento é particular.

DIAF/SPS/SES/SC – Jun 2021

 Sistema Único de Saúde
Ministério da Saúde
Secretaria de Estado da Saúde

COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

LAUDO DE SOLICITAÇÃO, AVALIAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTO(S)

SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO(S)

CAMPOS DE PREENCHIMENTO EXCLUSIVO PELO MÉDICO SOLICITANTE

1-Número do CNES* 2- Nome do estabelecimento de saúde solicitante

3- Nome completo do Paciente* 5-Peso do paciente*

kg
4- Nome da Mãe do Paciente* 6-Altura do paciente*

cm
8- Quantidade solicitada*
7- Medicamento(s)* 1º mês 2º mês 3º mês 4º mês 5º mês 6º mês
1

3
4

9- CID-10* 10- Diagnóstico

11- Anamnese*

12- Paciente realizou tratamento prévio ou está em tratamento da doença?*

NÃO SIM. Relatar:

13- Atestado de capacidade*

A solicitação do medicamento deverá ser realizada pelo paciente. Entretanto, fica dispensada a obrigatoriedade da presença física do
paciente considerado incapaz de acordo com os artigos 3º e 4º do Código Civil. O paciente é considerado incapaz?
NÃO SIM. Indicar o nome do responsável pelo paciente, o qual
poderá realizar a solicitação do medicamento
Nome do responsável

14- Nome do médico solicitante*

17- Assinatura e carimbo do médico*

15- Número do Cartão Nacional de Saúde (CNS) do médico solicitante* 16- Data da solicitação*

18 - CAMPOS ABAIXO PREENCHIDOS POR*: Paciente Mãe do paciente Responsável (descrito no item 13) Médico solicitante
Outro, informar nome:___________________________________________________e CPF

19- Raça/Cor/Etnia informado pelo paciente ou responsável* 20- Telefone(s) para contato do paciente
1 Branca 4 Parda
Amarela
2 Preta 5 Indígena. Informar Etnia: _____________________________________
3 Amarela
Parda
21- Número do documento do paciente 23- Assinatura do responsável pelo preenchimento *
CPF ou CNS
22- Correio eletrônico do paciente

* CAMPOS DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

 GOVERNO DE SANTA CATARINA
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
SUPERINTENDÊNCIA DE PLANEJAMENTO EM SAÚDE
DIRETORIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

DECLARAÇÃO MÉDICA PARA SOLICITAÇÃO DE

MEDICAMENTOS DO COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
SUJEITOS A CONTROLE ESPECIAL (LISTAS C1 e C5)

Eu ____________________________________________________________________, inscrito sob CRM nº

__________________, declaro que, por se tratar de medicamento de uso contínuo dispensado via Componente
Especializado da Assistência Farmacêutica, a prescrição médica poderá conter quantidade para o tratamento
correspondente a até 06 (seis) meses de tratamento, em conformidade com o descrito no Laudo de Solicitação,
Avaliação e Autorização de Medicamentos (LME) e, conforme previsto no Art. nº 60 da Portaria SVS/MS nº 344/98.

DADOS DO PACIENTE:

Nome:________________________________________________________________________________________
CNS nº: ________.________.________.______
Patologia: _____________________________________________________________________________________
CID – 10: _____________________________
Medicamento (nome genérico): ___________________________________________________________________
Posologia: ____________________________________________________________________________________

_______________________________________
Assinatura e carimbo médico

_____________________________________
Local e data

Obrigatório para novas solicitações e mudança de medicamento. DIAF/SPS/SES/SC – Jun/2020

 PREFEITURA MUNICIPAL DE FLORIANÓPOLIS
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
GERÊNCIA DE INTEGRAÇÃO ASSISTENCIAL
DEPARTAMENTO DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
COMPONENTE ESPECIALIZADO DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

DECLARAÇÃO DE RESIDÊNCIA

Eu, ________________________________________________________

(Titular do Comprovante), proprietário de imóvel no município de Florianópolis na

__________________________________________ __________________, n.º

__________, complemento _________________________________, portador da

carteira de identidade n.º ____________________________ declaro para fins de

comprovação que _____________________________________________(Nome do

Morador), CPF nº ___________________________ reside em minha propriedade.

Apresento para tanto, meu comprovante de residência tendo pleno conhecimento do

crime e falsidade ideológica prevista no art. 299 do Código Penal*. Por ser verdade

firmo a presente declaração.

Florianópolis, ________ de ____________________________ de 202___.

________________________________________
Assinatura do Titular do Comprovante

* Art. 299, do Código Penal - "Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou
nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar
obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante:
Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três anos, e multa,
de quinhentos mil réis a cinco contos de réis, se o documento é particular."

Rua Dr. Heitor Blum, 521 – Estreito, Florianópolis – SC CEP 88075-110

e-mail: [Link]@[Link]
Acesso à orientação e documentos: [Link]