Visão geral do acidente vascular encefálico

Por Andrei V. Alexandrov, MD, The University of Tennessee Health Science Center;
Balaji Krishnaiah, MD, The University of Tennessee Health Science Center

Revisado/Corrigido: jul. 2023

Sinais e sintomas | Avaliação | Tratamento | Prognóstico

Os acidentes vasculares cerebrais são um grupo de distúrbios que envolvem interrupção focal e súbita
do fluxo sanguíneo encefálico, que causa deficits neurológicos. Acidentes vasculares encefálicos
podem ser

Isquêmicos (80%), tipicamente resultante de trombose ou embolia

Hemorrágicos (20%), resultante de ruptura vascular, (p. ex., hemorragia subaracnoide,

hemorragia intracerebral)

Sintomas transitórios de acidente vascular encefálico (normalmente com duração 1 hora) sem
evidências de infarto cerebral agudo (com base em RM ponderada por difusão) são denominados crise
isquêmica transitória (AIT).

Nos Estados Unidos, o acidente vascular encefálico é a 5ª causa mais comum de morte e a causa mais
comum de deficiência neurológica em adultos.

Os AVC comprometem as artérias cerebrais (ver figura

Artérias do cérebro), tanto as da circulação anterior, que Vasculatura cerebral
consiste em ramos da artéria carótida interna, como as da
circulação posterior, que consiste em ramos das artérias MODELO 3D
vertebral e basilar.

Artérias do cérebro
A artéria cerebral anterior supre as porções mediais dos lobos frontal e parietal e o corpo caloso. A
artéria cerebral média supre grandes porções das superfícies laterais dos lobos frontal, parietal e
temporal. Os ramos das artérias cerebrais anterior e média (artérias lenticuloestriadas) suprem os
gânglios da base e o limbo anterior da cápsula interna.

As artérias vertebral e basilar suprem o tronco encefálico, cerebelo, córtex cerebral posterior e lobo
temporal medial. As artérias cerebrais posteriores bifurcam-se da artéria basilar para suprir os lobos
temporal medial (incluindo o hipocampo) e occipital, tálamo e corpos mamilares e geniculados.
 A circulação anterior e a circulação posterior comunicam-se no círculo arterial cerebral via artéria
comunicante posterior.

Artérias do cérebro

Fatores de risco

Os seguintes são fatores de risco modificáveis que contribuem para um risco aumentado de acidente
vascular encefálico:

Hipertensão

Tabagismo

Dislipidemia

Diabetes

Resistência à insulina

Obesidade abdominal

Apneia obstrutiva do sono

Consumo excessivo de álcool

Falta de atividade física

Dieta de alto risco (p. ex., rica em gorduras saturadas, gorduras trans e calorias)
 Estresse psicossocial (p. ex., depressão)

Doenças cardíacas (particularmente doenças que predispõem à embolia, como infarto

agudo do miocárdio, endocardite infecciosa e fibrilação atrial)

Estenose da artéria carótida

Hipercoagulabilidade (somente acidente vascular encefálico trombótico)

Aneurismas intracranianos (somente hemorragia subaracnoide)

Uso de determinados drogas (p. ex., cocaína, anfetamina)

Anticoagulantes e medicamentos antiplaquetários

Vasculite
Os fatores de risco não modificáveis incluem:

Acidente vascular encefálico anterior

Idade avançada

História familiar de acidente vascular encefálico

Etnicidade racial

Fatores genéticos

Sinais e sintomas do acidente vascular encefálico

Os sintomas iniciais do acidente vascular encefálico ocorrem subitamente. Os sintomas dependem do

local do infarto (ver figura Áreas do encéfalo por função).

Assim, os sintomas podem incluir dormência, fraqueza de membros ou face; afasia; confusão mental;
distúrbios visuais em um ou ambos os olhos (p. ex., cegueira monocular transitória, diplopia); tontura
ou perda de equilíbrio e coordenação; e cefaleia.

Áreas do encéfalo por função

 Áreas do encéfalo por função

Utilizam-se os deficits neurológicos para determinar a localização do AVE (ver tabela Síndromes de AVE
específicas). Acidente vascular encefálico da circulação anterior, geralmente, causa sintomas
unilaterais. Acidente vascular encefálico da circulação posterior pode causar deficits unilaterais ou
bilaterais e tem maior probabilidade de afetar o nível de consciência, especialmente quando há
envolvimento da artéria basilar.
 TABELA

Síndromes selecionadas de acidente vascular encefálico

Sinais e sintomas Síndrome

Hemiparesia contralateral (máxima no membro inferior),

Artéria cerebral
incontinência urinária, apatia, confusão, julgamento deficitário,
anterior
mutismo, reflexo de preensão, apraxia da marcha

Hemiparesia contralateral (pior no membro superior e na face

que no membro inferior), disartria, hemianestesia, hemianopsia
Artéria cerebral
homônima contralateral, afasia (quando o hemisfério
média
dominante é afetado) ou apraxia e negligência sensorial
(quando o hemisfério não dominante é afetado)

Hemianopsia homônima contralateral, cegueira cortical

Artéria cerebral
unilateral, perda de memória, paralisia unilateral do III par
posterior
craniano, hemibalismo

Artéria oftálmica
Perda da visão monocular (amaurose) (um ramo da artéria
carótida interna)

Deficits uni ou bilaterais dos pares cranianos (p. ex., nistagmo,

vertigem, disfagia, disartria, diplopia, cegueira), ataxia do tronco
ou membros, paresia espástica, deficits sensoriais e motores Sistema
cruzados* consciência comprometida, coma, morte (quando a vertebrobasilar
oclusão da artéria basilar é completa), taquicardia, pressão
arterial lábil

Ausência de deficits corticais, além de um dos seguintes:

Hemiparesia motora pura
Hemianestesia sensorial pura
Infartos lacunares
Hemiparesia atáxica
Disartria — síndrome das mãos desajeitadas
(incoordenadas)

*Perda sensorial ou fraqueza motora facial ipsolateral com hemianestesia ou hemiparesia

contralateral no restante do corpo indica lesão na ponte ou na medula.

Perturbações sistêmicas ou autonômicas (p. ex., hipertensão, febre) ocorrem ocasionalmente.

Outras manifestações, mais do que os deficits neurológicos, geralmente sugerem o tipo de acidente
vascular encefálico. Por exemplo
 Cefaleia intensa e súbita sugere hemorragia subaracnóidea.

O comprometimento de consciência ou coma acompanhados com frequência de cefaleia,

náuseas e vômitos sugere aumento da pressão intracraniana, que pode ocorrer 48 a 72
horas após grandes acidente vascular encefálico isquêmicos e precocemente em muitos
acidente vascular encefálico hemorrágicos; pode ocorrer herniação cerebral fatal.

Complicações
As complicações do acidente vascular encefálico podem incluir problemas de sono, confusão,
depressão, incontinência, atelectasias, pneumonia e disfunção da deglutição, que pode causar
aspiração, desidratação ou desnutrição. A imobilidade pode levar a doença tromboembólica,
descondicionamento, sarcopenia, infecções do trato urinário, úlceras de pressão e contraturas.

O funcionamento diário (incluindo a capacidade de nadar, ver, sentir, lembrar, pensar e falar) pode ser
reduzido.

Avaliação do AVE

A avaliação visa estabelecer o seguinte:

Se ocorreu acidente vascular encefálico

Se o acidente vascular encefálico é isquêmico ou hemorrágico

Se é necessário tratamento de emergência

Quais são as melhores estratégias para prevenir acidentes vasculares cerebrais

subsequentes

Se e como buscar a reabilitação

Suspeita-se de acidente vascular encefálico em pacientes com qualquer um dos seguintes:

Deficits neurológicos repentinos compatíveis com lesão cerebral em um território arterial

Cefaleia intensa e particularmente súbita

Coma repentino inexplicável

Alteração súbita da consciência

Quando há suspeita de AVE, os médicos podem utilizar critérios padronizados para graduar a
gravidade e acompanhar as alterações ao longo do tempo. Essa abordagem pode ser particularmente
útil como uma medida de resultado em estudos de eficácia. A National Institutes of Health Stroke Scale
(NIHSS) é frequentemente utilizada. Trata-se de é uma escala de 15 itens para avaliar o nível de
consciência e função da linguagem do paciente e identificar déficits motores e sensoriais solicitando ao
paciente para responder a perguntas e realizar tarefas físicas e mentais. Também é útil para escolher o
tratamento apropriado e prever o resultado.

Exames

A glicose é medida no leito para descartar hipoglicemia. A medida da glicemia é o único exame
laboratorial necessário para todos os pacientes antes da administração de trombolíticos. No entanto,
se o paciente estiver recebendo um anticoagulante, medem-se a contagem de plaquetas, a razão
normalizada internacional (RNI) e o tempo parcial de tromboplastina.

Se ainda houver suspeita de acidente vascular encefálico, são necessárias neuroimagens imediatas
para diferenciar acidente vascular encefálico isquêmico de hemorrágico e para detectar sinais de
elevação da pressão intracraniana. A TC é particularmente sensível para o sangue intracraniano, mas
pode ser normal ou exibir apenas alterações discretas para o acidente vascular encefálico isquêmico
da circulação anterior durante as primeiras horas dos sintomas. TC também não detecta alguns
acidente vascular encefálico da pequena circulação posterior. A RM é sensível para sangue
intracraniano e pode detectar sinais de acidente vascular encefálico isquêmico não vistos na TC, porém
a TC pode ser realizada mais rapidamente. Se há suspeita clínica de acidente vascular encefálico não
detectado pela TC, RM ponderada em difusão geralmente pode auxiliar no diagnóstico do acidente
vascular encefálico isquêmico.
Imagens de acidente vascular encefálico isquêmico

Infarto subcutâneo da ACM (TC)

Essa imagem mostra baixa atenuação na distribuição da artéria cerebral média direita consistente com um AVE
isquêmico subagudo com hemorragia se desenvolvendo em áreas de isquemia.

... leia mais

© 2017 Elliot K. Fishman, MD.

Acidente vascular encefálico isquêmico agudo (RM)

Essa RM mostra uma área de difusão restrita consistente com AVE isquêmico agudo nos lobos insular e frontal
esquerdos.

Imagem cedida por cortesia de Ji Y. Chong, MD.

Acidente vascular encefálico isquêmico na artéria cerebral média esquerda (TC)

Essa TC da cabeça sem contraste mostra uma artéria cerebral média esquerda hiperdensa. Esse achado indica
um coágulo focal na artéria cerebral média esquerda (seta).
... leia mais
Imagem cedida por cortesia de Ji Y. Chong, MD.
Se a consciência estiver prejudicada e os sinais de lateralização estiverem ausentes ou equivocados,
testes adicionais são feitos para verificar outras causas além do AVE (p. ex., estado pós-ictal,
encefalopatias metabólicas):

Exames de sangue: um painel metabólico abrangente [incluindo pelo menos eletrólitos

séricos, nitrogênio da ureia sanguínea (BUN), creatinina e concentrações de cálcio],
hemograma completo (HC) com contagem diferencial de leucócitos e plaquetas, testes
hepáticos e concentração de amônia

Gasometria arterial (GA)

Hemocultura e cultura de urina e toxicologia de rotina

Eletrocardiografia (ECG) para verificar infarto do miocárdio e novas arritmias

Radiografia de tórax para verificar se há nova doença pulmonar que pode afetar a
oxigenação cerebral.

Exames de imagem para verificar se há massas, hemorragia, edema, evidência de trauma

ósseo e hidrocefalia (primeiro TC cranial sem contraste, seguida de RM ou TC com
contraste se necessário para o diagnóstico)

Ecocardiografia para verificar no coração coágulos sanguíneos, anormalidades estruturais

ou de bombeamento e valvopatias

Eletroencefalografia

Após determinar o tipo de acidente vascular encefálico, isquêmico ou hemorrágico, são realizados
exames para a determinação das causas. Os pacientes também são avaliados em busca de distúrbios
gerais agudos coexistentes (p. ex., infecção, desidratação, hipóxia, hiperglicemia, hipertensão). Os
pacientes são interrogados sobre depressão, que geralmente ocorre após acidente vascular encefálico.
Uma equipe de disfagia avalia a deglutição; algumas vezes é necessário um estudo de deglutição com
bário.

Hemorragia intracerebral

IMAGEM

© 2017 ELLIOT K. FISHMAN, MD.

Tratamento do AVE

Estabilização

Reperfusão para alguns acidentes vasculares cerebrais isquêmicos

Medidas de suporte e tratamento das complicações

Estratégias para prevenir futuros acidente vascular encefálico

Reabilitação

A estabilização pode ser necessária antes da avaliação completa. Pacientes comatosos ou com
embotamento mental (p. ex., classificação na escala de coma de Glasgow ≤ 8) podem necessitar de
suporte para manutenção das vias respiratórias. Se há suspeita de aumento da pressão intracraniana,
pode ser necessário monitorar a pressão intracraniana e adotar medidas para reduzir o edema
cerebral.

Os tratamentos agudos específicos variam com o tipo de acidente vascular encefálico. Podem incluir
reperfusão (p. ex., trombólise IV ou trombectomia mecânica) em alguns acidentes vasculares
encefálicos isquêmicos.

Tratamento de suporte e correção de alterações

concomitantes (p. ex., febre, hipóxia, desidratação, CALCULADORA CLÍNICA
hiperglicemia e, às vezes, hipertensão arterial sistêmica)
Escala de coma de Glasgow
são fundamentais e úteis na fase aguda e na
convalescença (ver tabela Estratégias para prevenir e
tratar complicações do acidente vascular encefálico);
essas medidas melhoram claramente os desfechos clínicos (1). Durante a convalescença, podem ser
necessárias medidas para prevenir aspiração, trombose venosa profunda, infecções do trato urinário,
úlceras de pressão e desnutrição. Exercícios passivos, em particular dos membros paralisados, e
exercícios respiratórios são iniciados precocemente para prevenir contraturas, atelectasia e
pneumonia.
TABELA

Estratégias para prevenir e tratar complicações do acidente vascular encefálico

Aplicar dispositivos de compressão externa intermitente quando os anticoagulantes

forem contraindicados e fazer exercícios passivos e ativos frequentes com as pernas

Mudar a posição dos pacientes acamados frequentemente, com atenção especial aos
pontos de pressão

Movimentar passivamente os membros com risco de contraturas e colocá-los em

posição apropriada de repouso, utilizando talas, se necessário

Assegurar ingestão adequada de líquidos e nutrientes, incluindo avaliação das

dificuldades para deglutir do paciente e fornecer suporte nutricional, se necessário

Administrar pequenas doses de enoxaparina, 40 mg, por via subcutânea, a cada 24

horas ou heparina 5.000 UI, por via subcutânea, a cada 12 horas ou, quando não
contraindicado, para prevenir trombose venosa profunda e embolia pulmonar

Estimular a deambulação precoce (assim que os sinais vitais estiverem normais) com
monitoramento rigoroso

Maximizar a função pulmonar (p. ex., cessação de tabagismo, exercícios para respiração
profunda, fisioterapia respiratória, medidas para prevenir aspiração em pacientes com
disfagia)

Procurar e tratar infecções do trato urinário precocemente, especialmente pneumonia,

infecções do trato urinário e infecções cutâneas

Abordar problemas da bexiga urinária em pacientes acamados, preferencialmente sem

utilizar sonda de demora

Promover modificação de fatores de risco (p. ex., cessação de tabagismo, perda

ponderal, dieta saudável)

Prescrever reabilitação precoce (p. ex., exercícios ativos e passivos, exercícios na

amplitude completa de movimentos)

Discutir compassivamente com o paciente a função residual, o prognóstico de

recuperação e as estratégias para compensar a perda de função

Estimular o máximo de independência com a reabilitação

Estimular o paciente e familiares a entrar em contato com grupos de apoio para

pacientes com acidente vascular encefálico para suporte social e psicológico
Após o acidente vascular encefálico, a maioria dos pacientes exige reabilitação (terapia ocupacional e
fisioterapia) para otimizar a recuperação funcional. Alguns pacientes necessitam de terapias adicionais
(p. ex., fonoaudiologia, restrições alimentares). Para a reabilitação, a melhor conduta é uma
abordagem interdisciplinar.

A depressão depois de um acidente vascular encefálico pode requerer antidepressivos; muitos

pacientes beneficiam-se com a orientação psicológica.

Modificações do estilo de vida (p. ex., parar de fumar) são encorajadas e o tratamento medicamentoso
(p. ex., para hipertensão) podem ajudar a retardar ou prevenir os acidente vascular encefálico
subsequentes. Outras estratégias de prevenção de acidente vascular encefálico são escolhidas com
base nos fatores de risco do paciente. Para a prevenção de acidente vascular encefálico isquêmico, as
estratégias podem incluir procedimentos (p. ex., endarterectomia da carótida, implante de stent),
terapia antiplaquetária e anticoagulantes.

Referência sobre o tratamento

1. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al:Guidelines for the early management of patients with acute
ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke: A
guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.
Stroke. 50 (12):3331–3332, 2019. doi: 10.1161/STROKEAHA.119.027708 Epub 2019 Oct 30.

Prognóstico para acidente vascular encefálico

Quanto mais cedo o AVE for tratado, menor será a probabilidade de lesão cerebral grave e melhores
serão as chances de recuperação.

Certos fatores sugerem um desfecho desfavorável. Os AVEs que prejudicam a consciência ou afetam
grande parte do lado esquerdo do cérebro podem ser particularmente graves.

Normalmente, quanto mais rapidamente os pacientes melhoram nos primeiros dias após o AVE, mais
eles finalmente melhoram. A melhora geralmente continua por 6 a 12 meses após o AVE. Em adultos
que tiveram AVE isquêmico, os problemas que permanecem após 12 meses provavelmente são
permanentes, mas as crianças continuam a melhorar lentamente por muitos meses. Os idosos se
saem menos bem do que os jovens. Para pessoas que já têm outros distúrbios graves (p. ex.,
demência), a recuperação é mais limitada. De todas as diferentes causas dos AVEs, os AVEs lacunares
têm o melhor prognóstico.

Se um AVE hemorrágico não for maciço e a hipertensão intracraniana estiver ausente, o resultado
provavelmente será melhor do que após um AVE isquêmico com sintomas semelhantes. O sangue (em
um AVE hemorrágico) não danifica o tecido cerebral tanto quanto a isquemia.

Visão geral do acidente vascular encefálico Acidente vascular encefálico isquêmico