ANAMNESE – AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA

Nome: _________________________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/______. Idade: ____a____m
Instituição de Ensino: ___________________________________________________________ Escolaridade: ______

Endereço Residencial: __________________________________________________________ Bairro: ____________

Telefone residencial: _________________________ Celular: __________________/ __________________________

Nome da mãe: ___________________________________________________________________________________

Idade: ____________________________Ocupação: _____________________ Escolaridade: ____________________
Nome do pai: ____________________________________________________________________________________
Idade: ____________________________Ocupação: _____________________ Escolaridade: ____________________
Pais são separados? ( ) não ( ) sim – Quando ocorreu? ______________________________________________
Tem irmãos? ( ) não ( ) sim – Quantos? ( ) irmão ( ) irmã

Motivo do encaminhamento: _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Há quanto tempo este problema lhe preocupa? ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Quando você inicialmente notou este problema? _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Faz uso de algum medicamento? ( ) sim ( ) não . Qual? ______________________________________________

A gravidez foi planejada? ( ) sim ( ) não Pais estava casados? ( ) sim ( ) não
Quantas gestações a mãe teve antes do nascimento do paciente? _________________________________________
Fez acompanhamento pré-natal? ( )sim ( ) não A partir de qual mês? ___________________________________
Problemas na Gravidez:
Diabetes ( ) pressão alta ( ) queda ( ) infecções ( ) sangramento ( )
Enjoos ( ) tentativa de aborto ( ) psicológicos/psiquiátricos ( ) desnutrição ( )
Pré-eclampse ( ) rubéola ( ) herpes ( ) anemia ( ) doença venérea ( )
Fez uso de medicamentos ( ) sim ( ) não. Quais? __________________________________________________
Fez uso de fumo ( ) álcool ( ) drogas ( ) Frequência: _____________ estágio: ____________________
Sentia o bebê se mexer? ( ) sim ( ) não Frequência:__________ estágio: _____________________

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Sofreu alguma intervenção cirúrgica? ( ) sim ( ) não Estágio: _______________________
Tirou radiografias: ( ) sim ( ) não frequência: ___________ estágio: ___________________

Parto:
Nasceu em casa ( ) parto normal ( ) cesariana ( ) fórceps ( ) precisou de oxigênio ( )
Prematuro ( ) a termo ( ) Nasceu com ____________semanas.
Houve alguma complicação durante o parto? (sofrimento fetal, problemas respiratórios, cordão ao redor do
pescoço)? ______________________________________________________________________________________
Após o nascimento:
Demorou a chorar ( ) ficou na incubadora ( ) azul no nascimento ( ) oxigenação exigida ( )
Icterícia ( ) fototerapia ( ) cirurgia ( ) Outros _____________________________________
Peso: _____________ altura: ______________ Apgar: ___________________________________
Ficou na UTI neonatal? ( ) sim ( ) não Motivo: _______________________________________________
Usou medicamentos: _____________________________________________________________________________
O bebê teve boa aceitação do leite materno? ( ) sim ( ) não Foi amamentado por quanto tempo? __________
Foi um bebê calmo ou agitado? _____________________________________________________________________
Houve algum problema, no primeiro ano, quanto a alimentação? __________________________________________
Houve algum problema, no primeiro ano de vida, quanto ao sono? ________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Atualmente o seu sono é:
( ) calmo ( ) agitado ( ) dificuldade para dormir ( ) acorda durante a noite
Tem horários para dormir/acordar? ( ) sim ( ) não
Fala ou anda dormindo? ( ) sim ( ) não
A criança range os dentes? (bruxismo) ( ) sim ( ) não
Marcos do desenvolvimento
Com que idade a criança:
a) Firmou a cabeça? ___________________________________________________
b) Sentou-se sozinho? __________________________________________________
c) Começou a engatinhar? ______________________________________________
d) Andou? ___________________________________________________________
e) Sorriu pela primeira vez? _____________________________________________
f) Subiu e desceu escadas? _____________________________________________
g) Começou a alimentar-se sozinho? ______________________________________
h) Começou a vestir-se sozinho? _________________________________________
i) Falou as primeiras palavras? __________________________________________

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j) Falou as primeiras frases? ____________________________________________
k) Andou de bicicleta? _________________________________________________
l) Comeu sozinho? ____________________________________________________
m) Falou corretamente? ________________________________________________
Trocava letras? ( ) sim ( ) não Quais? _____________________________
Falava errado? ( ) sim ( ) não
Gaguejou? ( ) sim ( ) não quando? ____________________________
Quando começou a atender quando chamado pelo nome? _______________________________________________
Quando começou a compreender o nome dos objetos? __________________________________________________
Quando começou a usar o banheiro sozinho? __________________________________________________________
A criança usou chupetas? ( ) sim ( ) não até quando? ______________________________
A criança roeu unha? ( ) sim ( ) não até quando? _____________________________
A criança tem tiques? ( ) sim ( ) não Descreva-os. ___________________________________

Com relação a doenças, seu filho já acometeu de:

Meningite ( ) sarampo ( ) rubéola ( ) caxumba ( ) pneumonia ( )
Infecções ( ) asma/bronquite ( ) cirurgias ( ) outras ( )
Quais: _________________________________________________________________________________________
A criança já sofreu ou sofre atualmente de frequentes infecções de ouvido? ( ) sim ( ) não
A criança apresenta problemas auditivos? ( ) sim ( ) não
A criança apresenta algum tipo de alergia ( ) ( ) não Qual? ___________________________________
A criança já sofreu traumatismo craniano? ( ) sim ( ) não
A criança já teve algum episódio de perda de consciência? ( ) sim ( ) não
A criança sofre de dores de cabeça? ( ) sim ( ) não
As dores de cabeça são do tipo: latejante ( ) lancinante ( ) lateralizada ( ) bilateral ( )
As dores de cabeça têm sido por algum motivo específico? ( ) sim ( ) não Qual? __________________
Com relação a outros distúrbios, relate se a criança apresenta algum dos listados abaixo:
Problemas cardíacos ( ) hipertensão arterial ( ) algum transtorno do sistema digestivo ( )
Distúrbio do apetite ( ) diarreias ( ) úlceras ( ) vômitos ( ) hipoglicemia ( )
Hipertireoidismo ( ) hipotireoidismo ( ) fraqueza muscular ( ) problemas de comportamento( )
Outros distúrbios que não foram relacionados acima: ___________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Tratamentos em andamento ou já ministrados:
Nome do neurologista: ____________________________________________________________________________
Nome do psiquiatra: ______________________________________________________________________________

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Relatar aqui se algum membro da família (filhos, pais, avós, tios e primos), por parte de mãe ou por parte do pai,
apresenta alguma das doenças relacionadas abaixo:
Hipertensão arterial ( ) doenças renais ( ) problemas respiratórios ( ) diabetes ( )
Distúrbios psiquiátricos ( ) suicídio ( ) distúrbios neurológicos ( ) alcoolismo ( )
Outras drogas ( ) distúrbios de aprendizagem ( )
Grau de parentesco: ______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Descrever aqui como são os relacionamentos do paciente com:

O pai:__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
A mãe: _________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Os irmãos: ______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Como o paciente se relaciona com as pessoas de seu convívio social? _______________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Com relação ao contato social do paciente: relate:
Evita contato social? ( ) sim ( ) não
Evita contato social com pessoas do mesmo sexo? ( ) sim ( ) não
Possui boa interação com as pessoas de seu meio social? ( ) sim ( ) não
Evita grupos de pessoas? ( ) sim ( ) não
Atua de forma agressiva com os demais? ( ) sim ( ) não
Mostra-se submisso às demais pessoas de seu meio social? ( ) sim ( ) não
Para quais atividades a criança (adolescente) parece dedicar mais atenção? _________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Fez pré-escola ( ) sim ( ) não ano de ingresso na escola _________________________

Repetência ( ) sim ( ) não N° de vezes __________________
Quantas escolas frequentou antes? ( )1 ( )2 ( )3 ou mais ( )

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Como foi sua adaptação? Houve alguma dificuldade? ___________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Sentiu dificuldade para fazer amigos? ________________________________________________________________
Participava das atividades propostas? ________________________________________________________________
Demonstrava preferência por qual tipo de atividade? ___________________________________________________
Idade em que foi alfabetizado? _____________________________________________________________________
Escolaridade atual: _______________________________________________________________________________
O rendimento escolar pode ser considerado: ( ) bom ( ) regular ( ) ruim
É cuidadoso com o material? ( ) sim ( ) não
É considerado um aluno agitado? ( ) sim ( ) não
Costuma distrair-se com facilidade? ( ) sim ( ) não
Consegue concluir suas tarefas? ( ) sim ( ) não
Os pais gostam de estudar com a criança? ( ) sim ( ) não
Apresenta dificuldades nas seguintes áreas:
Leitura ( ) aritmética ( ) ortografia ( ) ajustamento social ( ) outros ( )
Outros problemas escolares que não foram relacionadas acima:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Descreva um resumo da história escolar do paciente:
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Há frequente mau humor/irritação( ) há frequente pesadelos ( ) há dificuldades para dormir( )

Balança-se para frente e para trás ( ) dificuldade de coordenação ( ) prefere brincar sozinho ( )
Não se relaciona bem com os irmãos ( ) é agressivo ( ) é tímido ou introvertido ( )
Não é muito interessado nas pessoas ( ) coloca-se em situações que podem ser perigosas ( )
Tem algum medo, hábito ou tic ( ) molha a cama ( ) rói a unha ( ) chupa o dedo( )
Dificuldade em fazer amigos ( ) necessita de muita atenção dos pais ( ) alimenta-se mal ( )
É teimoso ( ) é agitado/inquieto ( ) é grosseiro ( ) é impulsivo/age sem pensar ( )
Apresenta comportamento ousado ( ) é lento para aprender ( ) desiste facilmente ( )
Não se relaciona bem com os amigos ( ) distraído ( ) agride outras pessoas (verbal/fisicamente) ( )

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Dificuldade para inibir o comportamento ( ) baixa tolerância à frustração ( )
Descreva um dia rotineiro e completo do paciente. _____________________________________________________
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Para quais atividades o paciente parece dedicar mais atenção? ____________________________________________
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Quais as maiores preocupações em relação à criança? ___________________________________________________
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Descreva as qualidades ou pontos positivos da criança (adolescente). ______________________________________
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Com que frequência seu (sua) filho(a) cumpre o que lhe é solicitado ou pedido?
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Há alguma outra informação que pode auxiliar na avaliação do(a) seu (sua) filho(a)?
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Rio de janeiro, ______ de ____________________ de 20____.

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Psicóloga responsável