_Dermatoses virais
Site: Moodle Unasus Unifesp Impresso por: David Luan Gomes da Silva
Curso: Dermatologia na Atenção Básica_2021 Data: sexta, 21 mai 2021, 11:26
Livro: _Dermatoses virais
Índice
1. Caso clínico 1
1.1. Caso clínico
1.2. Caso clínico 3
1.3. Dermatoses virais
1.3.1. Patogenia e manifestações clínicas
1.3.2. Investigação e diagnóstico diferencial
1.3.3. Hipóteses de solução e aplicação à realidade
1.3.4. Encaminhamento para serviço especializado em dermatologia
1.3.5. Retomada dos casos clínicos
2. Referências
O PROBLEMA - CASO CLÍNICO 1
Uma mulher de 45 anos se apresentou na sala de acolhimento com queixa de erupção facial. Relata que tudo começou há dois dias com uma pequena
lesão plana e avermelhada na face, extremamente dolorosa. No dia seguinte, relata que passou a apresentar visão embaçada no olho direito. Refere uso
crônico, em longa data, de prednisona para tratamento de lúpus. Ao exame físico, apresenta erupção vesicular extensa no lado direito do rosto, envolvendo
nariz e olhos. Apresenta expressão facial de dor importante.
O PROBLEMA - CASO CLÍNICO 2
Mãe comparece à Unidade de Saúde da Família para consulta com filho de 4 anos, sexo masculino, queixando-se do surgimento de lesões papulosas em
face e tronco, com aumento progressivo de número nas últimas semanas. Nega prurido ou surgimento de eritema, assim como febre ou sintomas
sistêmicos associados. Refere que a única patologia prévia do paciente é dermatite atópica – no momento, controlada. Criança frequenta creche
regularmente, e mãe desconfia ter visto lesões semelhantes em outras crianças. Ao exame físico dermatológico, nota-se pele xerótica e a presença de
cerca de 15 pápulas de superfície lisa e cor branco-perolada, a maioria com umbilicação central, medindo de 2 a 4 mm de diâmetro, distribuídas de forma
irregular entre face e tronco, sobretudo no dorso. Não há presença de vesículas ou crostas. Ausência de sinais flogísticos locais.
O PROBLEMA - CASO CLÍNICO 3
Clara, 32 anos, do lar, busca o consultório médico após realização de exame de Papanicolau de rotina queixando-se de uma verruga que surgiu em sua
mão direita. Refere que a lesão surgiu faz 1 mês, não dói ou coça, mas que as acha “muito feias” e quer retirá-las. Ao exame: pápula de 5 mm de diâmetro,
bem delimitada, irregular, sobrelevada, da cor da pele, firme, áspera, em região de dorso de mão direita, sem sinais inflamatórios.
DERMATOSES VIRAIS
COMPREENDENDO A CONDIÇÃO
Neste módulo iremos estudar as dermatoses causadas por vírus mais comuns. As infecções virais podem ser exclusivas da pele, como as verrugas e o
molusco contagioso, ou manifestações cutâneas de infecção sistêmica, como o herpes zoster. São extremamente comuns em nossa prática diária na
atenção básica de saúde, e familiarizar os profissionais da equipe com estas infecções nos dá a possibilidade de instituir tratamentos rápidos e eficientes,
evitando complicações.
As infecções virais continuam se apresentando como desafios cada vez maiores para diversas áreas da medicina, por serem dotadas de várias
peculiaridades. A principal é a capacidade de muitos vírus de permanecer em latência por longos períodos de tempo, sofrendo reativaçaões periódicas,
gerando doença clínica ou subclínica.
PATOGENIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Herpes Simples
O herpes simples vírus é associado a lesões de mucosas e pele, ao redor da cavidade oral (herpes orolabial) e da genitália (herpes anogenital). Há dois
tipos de vírus: o tipo 1 (HSV-1), responsável por infecções na face e tronco, e o tipo 2 (HSV-2), relacionadas às infecções na genitália, de transmissão
geralmente sexual. Entretanto, ambos os vírus podem infectar qualquer área da pele ou das mucosas. As manifestações clínicas são distintas e
relacionadas sobretudo ao estado imunológico do hospedeiro.
A transmissão da infecção ocorre por contato pessoal, em que as partículas virais infectam a mucosa ou a pele por soluções de continuidade. A lesão
elementar é vesícula sobre base eritematosa, geralmente agrupadas em cacho. A primo-infecção herpética é, em geral, sub-clínica e passa despercebida;
o indivíduo torna-se portador do vírus sem apresentar sintomas. Pelo HSV-1, ocorre em 80 a 90% das crianças com menos de dez anos de idade e cerca
de 90% dos adultos tem sorologia positiva para HSV-1.
Em pequena porcentagem de indivíduos, a infecção é grave e prolongada, perdurando por algumas semanas. Após a infecção primária, o vírus pode ficar
em estado de latência em gânglios de nervos cranianos ou da medula. Quando reativado por várias causas, o vírus migra através de nervo periférico,
retorna à pele ou mucosa e produz a erupção do herpes simples recidivante. O vírus pode ser transmitido na ausência de lesões clínicas ou pelo portador
sem sinais de infecção, o que explica a possibilidade de contágio de herpes genital por contato sexual com parceiro clinicamente sadio. Algumas
apresentações são mais comuns e estão expostas à seguir:
Gengivoestomatite herpética primária
Mais comum em crianças. Pode variar de quadro discreto, com algumas lesões vesico erosivas e subfebris, até quadros mais graves com erupção
vesiculosa com febre alta, adenopatia e queda do estado geral. Pequenas ulcerações e edema na gengiva são comuns e tornam a alimentação dificultosa.
Herpes recidivante
De observação mais comum em adultos, surgem lesões em qualquer área da pele ou mucosa, onde ocorreu a inoculação primária. O aparecimento das
lesões é, em geral, precedido de horas ou dias de discreto ardor ou prurido local; surgem em seguida vesículas agrupadas sobre base eritematosa, que se
tornam pústulas e se ulceram. A localização mais freqüente é nos lábios, geralmente desencadeada por traumas, exposição ao sol, tensão emocional e
infecções respiratórias.
Herpes recidivante labial
Herpes genital
A primoinfecção em adultos surge cinco a dez dias após o contato, em geral pelo HSV-2. Vesículas agrupadas dolorosas aparecem no pênis, vulva ou
ânus, sendo o quadro acompanhado de cefaléia, febre e linfadenopatia. O herpes recidivante genital é freqüente e perdura de 5 a 10 dias.
Herpes genital
Herpes simples neonatal
Ocorre quando a parturiente apresenta herpes genital com contaminação do neonato durante o parto. São vesículas e bolhas que se erosam e são
recobertas por crostas, sendo na maioria dos casos causadas pelo HSV-2. O herpes simples neonatal é grave e muitas vezes fatal. Dos sobreviventes,
50% têm sequelas neurológicas ou oculares.
Herpes simples em imunodeprimidos
O herpes simples em latência surge freqüentemente pela imunodepressão, leucemias, mieloma, transplantes e doenças crônicas. É uma das complicações
mais freqüentes na AIDS, podendo com maior freqüência causar encefalite. Em todos os paciente imunodeprimidos que apresentam úlceras genitais e/ou
anais deve-se pensar na possibilidade de herpes.
Herpes Zoster
O vírus da varicela, em geral, infecta o indivíduo na infância causando o quadro de varicela. Também chamada de catapora, esta infecção aguda é
geralmente benigna e limitada, com sintomas sistêmicos moderados e a formação de pequenas crostas disseminadas. Após essa fase de disseminação
hematogênica em que atinge a pele, o vírus caminha pelos nervos periféricos até os gânglios nervosos, onde poderá permanecer em latência por toda a
vida. Diversas causas podem causar uma reativação do vírus que, caminhando pelo nervo periférico, atinge a pele e causa a característica erupção do
herpes zóster.
O quadro clínico é quase sempre o mesmo, o doente refere dor nevrálgica antecedendo as lesões cutâneas, que geralmente são vesículas sobre uma base
eritematosa, unilateral e seguindo o trajeto de um nervo. Surgem de modo gradual e levam 2 a 4 dias para atingir a forma final. A infecção é mais comum
em adultos e idosos, mas pode ser encontrada em pessoas mais jovens. A infecção é mais comum e grave em indivíduos com doenças sistêmicas,
particularmente com imunossupressão.
As lesões cutâneas cicatrizam em tempo médio de duas semanas e podem deixar cicatrizes. A neuralgia pós herpética é a complicação mais grave e
frequente do herpes zóster. Se ocorrer falha e atraso no tratamento pode ser intensa e perdurar por meses ou anos. É igualmente mais frequente e grave
nos idosos.
Herpes Zoster
Molusco contagioso
É uma doença viral, frequente na infância, principalmente, em crianças atópicas, que atinge exclusivamente a pele e, excepicionalmente, as mucosas. Nos
adultos geralmente é transmitido sexualmente. As lesões são mais abundantes e maiores em pacientes imunodeprimidos. A localização facial em adultos
sugere a possibilidade de infecção pelo HIV.
Clinicamente as lesões consistem de pápulas, lisas, brilhantes, de cor rósea ou da pele normal, apresentando depressão central característica (pápula
umbilicada). Localizam-se de preferência nas axilas, face lateral do tronco, regiões genitais, perianal e face.
Molusco contagioso
Verrugas vulgares
As verrugas são a expressão de processos proliferativos epiteliais na pele e mucosas cuja origem está relacionada com os diversos tipos de HPV. De
ocorrência similar em homens e mulheres, podem ocorrer em qualquer idade, apesar de serem mais comuns em crianças e adolescentes.
Seu surgimento está relacionado a um contágio, normalmente por inoculação (não raramente autoinoculação). São comuns os relatos de lesão após
exposição em piscinas, recintos esportivos, praias e outros locais e o tempo de incubação é variável, girando em torno de três meses. As verrugas, de
acordo com o estado imunitário e hábitos pessoais, podem involuir espontaneamente ou aumentar em tamanho e número. Vamos classificá-las em quatro
subtipos a fim de facilitar a identificação.
Verrugas vulgares
Tratam-se das verrugas mais comuns. Em geral, é uma pápula ou nódulo, de consistência firme, áspera, hiperqueratótica, com superfície dura. Podem
existir pontos escuros ou pretos, resultado de trombose de alças capilares. São mais comuns no dorso das mãos e dedos, mas podem ocorrer em qualquer
área da pele, em especial áreas expostas para coçadura e consequente autoinoculação.
Verruga vulgar
Verrugas plantares
É o popular olho de peixe. Ocorrem pela infecção do HPV em região plantar, e em decorrência da pressão do corpo, são menos salientes que as verrugas
vulgares. Caracteriza-se por uma área central irregular circundada por um anel hiperqueratótico (por isso seu nome popular mais conhecido). Pode ser
muito dolorosa, em especial à deambulação, devido à penetração dérmica resultante da constante pressão das pisadas. A verruga plantar profunda é
denominada mirmécia.
Podem ocorrer de forma mais superficial, com aspecto em mosaico, cuja repercussão clínica são lesões menos dolorosas.
Verruga plantar
Verrugas planas
Muito mais comuns em crianças e adolescentes e por isso comumente também denominada verruga plana juvenil. Caracterizam-se por pápulas planas de
1 a 5 mm de diâmetro, pouco salientes e coloração que tende ao amarelo. Podem ser muito numerosas (de dezenas até mais de cem), com localização
preferencial em face e dorso das mãos e antebraços.
Verrugas planas
Verrugas genitais (condilomas acuminados)
Apesar de não necessariamente ser de transmissão sexual, deve sempre, a princípio, ser encarada como uma Infecção Sexualmente Transmissível. Sendo
assim, sempre que diagnosticada deve ser feita uma investigação de comportamento de risco e exposição. No caso de ocorrência em menores e
vulneráveis, sempre aventar hipótese de abuso sexual. Sua apresentação clínica é de uma ou mais pápulas vegetantes, róseas, não corneificadas; sua
ocorrência pode acontecer em toda região genital, incluindo a mucosa da glande, a vulva, o ânus e a vagina. O aspecto vegetante pode ser tão exuberante
que a lesão pode assemelhar-se à uma couve-flor.
Condiloma anal
INVESTIGAÇÃO E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico do herpes simples é iminentemente clínico. O laboratório pode auxiliar nos casos atípicos. As técnicas sorológicas podem ser realizadas,
como a imunofluorescência e o teste enzimático, além do PCR. As lesões das mucosas da primoinfecção pelo HSV-1 devem ser distinguidas da candidose
e aftose. As lesões genitais devem ser distinguidas do cancro duro, sífilis e ulcerações traumáticas.
A confirmação do herpes zoster pode ser feito por exame histopatológico, mas raramente é utilizado. A investigação mais importante, a ser realizada na
atenção primária, é de causas predisponentes como diabetes, anemia,linfomas e infecção pelo vírus do HIV.
Exames complementares são desnecessários para o diagnóstico do molusco contagioso, pois o quadro dermatológico é muito típico. Da mesma forma
quanto as verrugas vulgares. São diagnósticos diferenciais para as verrugas: calos, líquen plano, queratose seborreica, acrocórdons e o carcinoma
espinocelular.
HIPÓTESES DE SOLUÇÃO E APLICAÇÃO À REALIDADE
Como conduzir? Orientações, oportunidades de cuidado ampliado, intervenções
terapêuticas possíveis e terapêutica disponível no SUS
Tanto médicos quanto equipes da atenção primária têm papel importante no rápido reconhecimento das dermatoses provocadas por vírus. O rápido
diagnóstico, o início do tratamento precoce e o bom acolhimento do usuário no serviço de saúde causam impacto significativo na evolução destas doenças.
A neuralgia pós herpética, por exemplo, é uma complicação comum e extremamente desgastante, que geralmente pode ser evitada se rapidamente
reconhecida. Os casos mais graves devem ser encaminhados ao especialista, mas é vital que o tratamento se inicie prontamente na unidade básica de
saúde.
Molusco contagioso
Informar quanto à etiologia e à natureza benigna da doença. Orientar para evitar traumas, coçaduras e o contato pele a pele, principalmente entre crianças.
Crianças normais e saudáveis são muito propensas a ter molusco. Na maioria dos casos, ter o vírus não significa que haja algo de errado com o sistema
imunológico. O tratamento pode ser feito através de curetagem em crianças maiores. Evitar gerar traumas com procedimentos em crianças menores, uma
vez que a doença é autolimitada. Um tratamento simples e econômico é a utilização de hidróxido de potássio a 10% nas lesões diariamente. Deve-se
suspender a aplicação quando surgir a irritação.
Herpes simples
Para todas as formas de herpes simples utiliza-se aciclovir, na dose de 200mg, 5 vezes ao dia, por 5 dias, podendo ser estendida nas primo-infecções. Em
imunocomprometidos, a dose pode ser duplicada. Em pessoas com recorrências freqüentes (mais de 4 episódios por ano), a profilaxia pode ser indicada,
geralmente com aciclovir, 200mg, 3 vezes ao dia, por 6 a 12 meses. Na fase aguda do herpes labial, evitar alimentos quentes, salgados, doces e ácidos.
Em casos muito dolorosos, utilizar xilocaina 2% pomada cinco minutos antes das refeições.
Herpes zoster
O tratamento eletivo é feito com aciclovir, na dose de 800 mg via oral, cinco vezes por dia (dose diária total de 4 g), pode sete dias. O aciclovir está
disponível na Rename. Analgésicos são indicados de acordo com a intensidade da dor. As formas graves devem ser tratadas com aciclovir intravenoso em
ambiente hospitalar.
Para a neuralgia pós herpética, temos medicamentos igualmente disponíveis na Rename. Os mais utilizados são a Carbamazepina 100 a 200mg, duas
vezes ao dia e a Amitriptilina 25mg, 1 a 3 cp à noite.
Verrugas vulgares
Não há medicação por via oral para as verrugas vulgares. O tratamento tópico é o mais utilizado. O médico poderá prescrever, em uso diário, solução de
ácido salicílico 16%, associado a compressas com água morna com lixamento da lesão. Quando disponível, a eletrocoagulação com uso de eletrocautério,
bem como o uso de nitrogênio líquido podem ser muito efetivos sendo, no entanto, em geral, procedimentos de atenção especializada em dermatologia
realizado em ambulatório de dermatologia. A excisão cirúrgica simples nunca deve ser realizada pelo risco de disseminação do vírus na incisão. Nunca é
demais, no entanto, lembrar que uma boa parte das verrugas involuem espontaneamente. Tal fato corrobora falas e crendices de cura por “simpatias” ou
por “crenças”. Sendo assim, uma alternativa é o seguimento clínico, eventualmente com suporte psicológico, garantindo assim a manutenção do vínculo e a
responsabilidade para com o cuidado.
Para as verrugas plantares, o uso do ácido salicílico é útil mas em concentrações maiores, de 25 a 40%. Ao contrário das verrugas vulgares, a
eletrocoagulação com curetagem deve ser desestimulada pelo risco de cicatriz dolorosa perene, tal como a cirurgia excisional.
Condilomas acuminados
Por tratar-se de uma IST, mais que em outras situações, a construção do vínculo com o paciente portador de condiloma é fundamental para a efetividade
do tratamento. É central identificar o comportamento de risco que levou à lesão e apoiar, de forma isenta de julgamentos, hábitos e práticas mais seguras e
compatíveis com o estilo de vida da pessoa. Nesse sentido, o profissional deve individualizar o tratamento, considerando as características das lesões, os
recursos disponíveis na unidade, os efeitos adversos possíveis e toleráveis pela pessoa, bem como a experiência do profissional na execução dos
procedimentos e prescrição dos medicamentos. Igualmente nessa direção, o profissional deve ofertar os métodos disponíveis de prevenção, em especial a
vacinação.
O tratamento em Atenção Básica consiste além das medidas de prevenção e cuidados gerais já abordados, da prescrição pertinente do tratamento
ambulatorial. Nesse sentido, a prescrição de imiquimode 50mg/g creme e a podofilotoxina são os tratamentos disponíveis via RENAME. A vantagem do
imiquimode sobre a podofilotoxina é que apresenta menos efeitos locais porém necessita maior tempo de tratamento (quatro meses contra quatro
semanas). Lembrar que o tratamento não destrói o vírus, logo novas lesões podem surgir. Para as verrugas externas genitais/anais, as aplicações devem
ser realizadas em dias alternados (três vezes por semana). O tratamento deve ser mantido até que as verrugas desaparecem, limitado a duração máxima
de 16 semanas por episódio de surgimento das verrugas.
Na própria unidade de saúde, pode ser feita também a aplicação de Ácido tricloroacético (ATA) 80% a 90% em solução, com o intuito de destruir os
condilomas. Deve ser feita a aplicação de uma quantidade pequena com um aplicador de algodão, adequado ao tamanho das lesões, fugindo das áreas
normais de mucosa e permitindo que a lesão seque. Haverá um branqueamento da lesão após a aplicação. Deve ser repetida a cada 15 dias.
ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇO ESPECIALIZADO EM
DERMATOLOGIA
Recomenda-se encaminhar ao serviço especializado em Dermatologia os casos com as seguintes condições:
Encaminhamento para o tratamento de verrugas vulgares ou genitais devem ser realizados em consonância com a estrutura da unidade básica de saúde
em realizar pequenos procedimentos.
Acometimento do nervo trigêmeos nos casos de herpes zoster devem ser encaminhados para o serviço de oftalmologia pelo risco de lesão de córnea.
Casos graves de herpes zoster devem ser encaminhados ao serviço hospitalar para tratamento com aciclovir intravenoso.
Neuralgias pós herpéticas intensas e incapacitantes podem ser encaminhados ao ambulatório de dor, se disponível.
RETOMADA DOS CASOS CLÍNICOS
Caso clínico 1
O diagnóstico de herpes zoster deve ser prontamente realizado pelo médico da atenção básica de saúde. A dor é quase sempre característica, intensa e
em queimação, associada a uma lesão de base eritematosa e vesículas. Pacientes imunodeprimidos apresentam maior chance de desenvolver o quadro.
Pela localização da lesão, temos um herpes zoster com comprometimento do nervo trigêmeo. A paciente deve ter o tratamento iniciado imediatamente e
encaminhada com urgência para avaliação com o serviço de oftalmologia. O tratamento eletivo é feito com aciclovir, na dose de 800 mg via oral, cinco
vezes por dia (dose diária total de 4 g), por sete dias. Está disponível na Rename.
Caso clínico 2
Com relação ao caso clínico apresentado, de acordo com a história clínica e a descrição do exame físico a principal hipótese é de Molusco Contagioso, já
que a evolução, a característica das lesões e a faixa etária são bem típicas dessa afecção. Nesse caso, por tratar-se de criança imunocompetente com
apresentação típica, nenhum exame complementar faz-se necessário para o diagnóstico. A evolução natural da doença deve ser explicada à mãe, assim
como as opções terapêuticas. No caso, como a criança frequenta creche, o ideal seria realizar o tratamento das lesões para evitar que a doença continue
se disseminando. Na APS, poderia ser realizado o procedimento de retirada das lesões, caso consentido pela mãe (curetagem). O uso de solução de
hidróxido de potássio a 5 ou 10% também seria uma boa opção.
Caso clínico 3
O médico deve orientar sobre o caráter benigno da lesão e discutir sobre as alternativas terapêuticas disponíveis na unidade e para aquisição individual. No
caso de opção pelo tratamento disponível na unidade, deve ser prescrito o uso de soluções concentradas de ácido salicílico ou imiquimode, associado a
compressas com água morna com lixamento da lesão; importante frisar que deve se ter o cuidado de proteger a pele ao redor da lesão com vaselina e
lembrar-se de cobrir a lesão após a aplicação com esparadrapo até que as lesões desapareçam por completo.
REFERÊNCIAS
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