Propedêutica de Joelho

a) Anatomia:
• o joelho é composto por 4 ossos: fêmur, tíbia, patela e fíbula
• é composto também por 4 articulações: femorotibiais (lateral e medial), femoropatelar e
tibiofibular proximal

b) Exame Físico:
I. Anamnese
• questionar sobre a ocupação, características da dor (localização, tipo) e reconstruir o
mecanismo do trauma (se houver)
• perguntar sobre limitação de movimento, rigidez, estalido articular, instabilidade, falseio,
dor após atividade
• investigar se há sintomas associados como fraqueza, febre e se a pessoa já apresentou
gota, psoríase ou lesões prévias

II. Inspeção Estática

• inicia-se com a observação do paciente em pé, em posição anatômica de frente e perfil,
e em seguida andando de frente e de costas para o examinador
• o alinhamento deve ser observado desde a cabeça até os pés
• observar a posição dos pés (podem estar alterados nas deformidades torcionais)
• avaliar alinhamento dos MMII, com paciente em pé e joelhos e pés unidos (varo ou valgo
podendo levar a osteoartrite), por meio da análise do ângulo Q (que indica alinhamento e altura
patelar – formado pelo encontro entre a linha que conecta o centro da patela a crista ilíaca
anterossuperior e outra linha em direção a inserção patelar na tuberosidade da tíbia

• se existem atrofias musculares (é comum haver atrofia do quadríceps após imobilização)
• se existe hiperextensão do joelho (sinal de frouxidão ligamentar)
 • o aparecimento de deformidade laterolateral (thrust ou flambagem) durante a fase de
apoio da marcha pode caracterizar afecção degenerativa artrítica com erosão cartilaginosa e
desvio em varo do joelho, ou falência ligamentar periférica associada à lesão do LCA

• o recurvatum (figura 12.4) e as limitações da extensão do joelho (figura 12.5) já aparecem
nessa fase do exame e podem significar desde bloqueio articular ou até posição em
consequência de deformidade em flexão do quadril

III. Inspeção Dinâmica

• pedir para o paciente caminhar e depois pedir para caminhar agachado (marcha do pato)
• a incapacidade do paciente de realizar a marcha do pato não é específica de lesão em
nenhum ligamento ou menisco, porém é um sinal de gravidade
• a claudicação é detectada na marcha, e o estudo do tempo de apoio na marcha separa
a decorrente de afecções do quadril da do joelho
• o sinal de Trendelenburg é visível nesse momento do exame
• o estudo do alinhamento patelar deve ser iniciado traçando-se uma linha imaginária
conectando o centro da patela à espinha ilíaca anterossuperior e outra em direção da inserção
do tendão patelar na tuberosidade anterior da tíbia (TAT)
• a medida dessa angulação, denominada ângulo “Q”, é de no máximo 20º, a partir de 20
graus esse ângulo é considerado aumentado

Paciente Sentado – observa-se a altura da patela. Sua posição normal é na frente dos
côndilos femorais. Se estiver alta, ela forma uma angulação com o ligamento patelar,
decompondo a alavanca do quadríceps em três braços: o músculo quadríceps da coxa, a própria
patela e o tendão patelar. Ainda se observam o alinhamento do tendão patelar e sua inserção na
TAT

Paciente Deitado – com o paciente deitado e o joelho fletido a 30o, pode-se detectar mais
facilmente a presença da patela em “baioneta”, causadora de possível instabilidade patelar; nes-
ses casos, o desvio lateral do tendão patelar, levado pela lateralização da TAT, torna-se
evidente. Nessa posição, mede-se o ângulo “Q” com maior fidelidade, pois a patela está colocada
totalmente no sulco intercondilar.

• o movimento de flexoextensão do joelho permite ao

examinador sentir o deslizamento da patela no sulco troclear
e analisar a presença de crepitação (inicial, terminal e
superior) e eventuais estalidos articulares
• a crepitação femoropatelar inicial espelhará o contato
total da cartilagem articular da patela com a tróclea
• a crepitação pode ser classificada em leve, moderada
e grave
 IV. Palpação
• na palpação, é importante avaliar: pontos dolorosos, tumorações, edema, alterações na
temperatura (patela tem que ser mais fria do que o resto das estruturas)
• palpar a região posterior e verificar se tem cisto de Baker
• palpar ligamento patelar, ligamentos colaterais, meniscos, tendão do quadríceps e
tendões da pata de ganso (formada pelos tendões dos músculos sartório, grácil e semitendíneo,
que participam da rotação medial)
• a palpação inicia nas diáfises do fêmur e termina na tuberosidade da tíbia
• buscar por crepitações

Paciente Deitado
• em posição supina, verificamos o tônus de toda a musculatura da coxa e da perna, em
especial do quadríceps
• a retração da musculatura isquiotibial é avaliada com o paciente em posição supina, os
quadris a 90º, os joelhos também em 90º, quando o examinador estende gradualmente o joelho
até encontrar resistência ao movimento
• nesse ponto, mede-se o ângulo do joelho que pode avaliar o grau de retração dessa
musculatura, que é considerada com boa flexibilidade quando a extensão total do joelho for
obtida sem resistência
• a retração do quadríceps é analisada com o paciente deitado em posição pronada (DDV),
quando os joelhos são lentamente fletidos até que se encontre resistência; nesse ângulo,
mensura-se a retração

Teste de Ober – o paciente deita-se em decúbito lateral sobre o lado não lesado. O
examinador estabiliza a pelve com uma das mãos e com a outra controla o membro a ser
examinado. O quadril é inicialmente abduzido e estendido e em seguida faz-se sua adução. A
retração da banda iliotibial é demonstrada se o quadril permanecer passivamente abduzido

Palpação da Articulação Femoropatelar – junto às facetas e extremidades superior e

inferior da patela, tuberosidade anterior da tíbia e bursas supra e infrapatelares
 • a palpação do polo distal da patela deve ser feita com uma das mãos, enquanto a outra
comprime a parte superior da patela para basculá-la para expor seu polo distal.
• uma vez realizada a palpação da patela, prosseguimos com sua compressão sobre o
sulco femoral, com o joelho em extensão, e em flexão

2. Manobras para Analise de Menisco:

McMurray – a manobra consiste na realização passiva dos movimentos alternados de rotação
medial e lateral da perna com o quadril fletido a 90º e o joelho em flexão máxima. A rotação interna
avalia menisco lateral e a rotação externa avalia menisco medial

Appley – com o paciente em decúbito ventral, realizar flexão da perna a ser avaliada e fazer
uma rotação interna e externa do tornozelo. A rotação interna avalia menisco lateral e a externa avalia
menisco medial.
 3. Manobras para Avaliar os Ligamentos:
Teste de Lachmann – com o paciente posicionado em decúbito dorsal horizontal (DDH)
e com o joelho fletido a 30º, o examinador segura com uma das mãos a região supracondilar do
fêmur e, com a outra, a região superior da tíbia e provoca movimento antagônico com cada uma
das mãos, uma para a frente e a outra para atrás, a fim de fazer o deslizamento de uma superfície
articular sobre a outra. Quando a tíbia se desloca para a frente, o sinal é positivo para lesão do
ligamento cruzado anterior (LCA), e quando se desloca para trás, para lesão do ligamento
cruzado posterior (LCP)

Teste da gaveta – sentar sob o pé do mesmo lado do joelho fletido do paciente e realizar
compressão para frente provocando um deslizamento anterior da tíbia (Gaveta Anterior - avalia
ligamento cruzado anterior) e para atrás provocando um deslizamento posterior da tibia(Gaveta
Posterior - ligamento cruzado posterior)

Teste de Jerk (Teste do Ressalto) – esse teste é usado para as lesões do LCA; é
pesquisado com o paciente deitado em DDH, com seu membro inferior colocado em 45o de flexão
do quadril e 90º de flexão do joelho. O examinador, com uma das mãos, segura o pé ou a perna
em rotação interna e, com a outra, pressiona o terço superior externo da perna para a frente,
fazendo discreto valgo do joelho; nessa posição, o joelho estende-se lenta e progressivamente
até o momento em que se nota ressalto articular repentino, que é subluxação anterolateral do
joelho, o qual se mantém subluxado até sua extensão total
 Teste do pivot-shift (teste de Mclntoch) – pesquisa-se a partir da posição final do teste
de Jerk, com o joelho estendido e a tíbia subluxada anteriormente. Nessa posição, inicia-se
lentamente a flexão quando, em torno dos 30o a 50o, será percebida redução repentina da
subluxação anterior. É positivo na lesão do LCA

Teste do pivot-shift Reverso (teste de Jakob) – o joelho é fletido com uma força de ab-
dução aplicada à tíbia em rotação externa, estando o quadril em rotação interna. Nessa posição,
se houver instabilidade posterolateral, a tíbia se deslocará para trás sobre o côndilo femoral
lateral, com subluxação, que é reduzida na extensão do joelho (Figura 12.34).

Teste de rotação externa-recurvado (RRE) – pesquisado com o paciente em posição

supina na mesa de exame. O examinador toma primeiro um dos pés e depois o outro, pelo hálux,
e eleva ambos os pés em posição de hiperextensão do joelho, e cada joelho é observado quanto
ao grau de recurvado, de rotação externa da perna e aparente tíbia vara. No RRE positivo, a
tíbia está rodada externamente com aparente subluxação pos- terior do rebordo tibial lateral em
relação ao côndilo femoral lateral, característico da instabilidade posterolateral

Teste da Abdução (valgo)

• é muito importante nesse teste que o paciente esteja totalmente relaxado, com o quadril
o
em 0 de extensão, e a coxa, totalmente apoiada sobre a mesa de exame
• quando se faz a manobra de abdução da perna provocando valgo do joelho, a abertura
da interlinha articular, patológica, poderá ser detectada pela palpação digital
• a positividade desse teste em hiperextensão pode significar lesão do LCP, e em 0o e em
30º, lesão periférica medial
• a lesão do LCA associada determina maior abertura da interlinha articular
• a instabilidade associada à lesão do ligamento colateral medial pode ser classificada em
três tipos, leve, moderada e grave, e caracterizada de acordo com o grau de abertura da
interlinha articular
 • as aberturas entre 0 e 5mm representam as instabilidades leves; as aberturas entre 5 e
10mm, as instabilidades moderadas; e aquelas maiores que 10mm caracterizam as
instabilidades graves

Teste da Adução (varo)

• pesquisado de forma análoga ao teste anterior em hiperextensão, em 0o e em 30º de
flexão do joelho
• o examinador, segurando com uma das mãos o pé ou o tornozelo e com a outra apoiada
na face medial do joelho sobre o côndilo femoral medial, força a adução da perna e do pé e avalia
a abertura da interlinha articular
• esse teste também poderá ser classificado, como no anterior, em leve, moderado e grave

Dor Abdominal
a) Caso Clínico:
Manoela Silva, 55 anos, procura o serviço médico por quadro de dor abdmonal, há 2 dias,
em cólica, EVA 8/10, piora com alimentação e ao assumir algumas posições. Não piora com uso
de dipirona e paracetamol. Associadamente informa náuseas e inapetência. Nega febre e
vômitos ou mudança no padrão das fezes. Nega episódios anteriores similares. Informa etilismo
de 1 copo de cerveja por dia. Possui antecedentes de dislipidemia e hipertensão arterial.
Solicita-se:
a) Exame físico: inspeção estática e dinâmica de abdome
b) Reconhecer sinais de Cullen e Grey Turner
c) Ausculta
d) Palpação superficial e profunda
e) Manobras de Blumberg (McBurney); Lapinski; Psoas; Obturador; Rovsing; Murphy,
Giordano; Jobert; Sinal de Curvoisier-Terrier; Distensão brusca positiva

b) Abdome Agudo:
• é uma abreviação para dor abdominal aguda
• se refere a qualquer dor súbita e intensa no abdome
• trata-se de uma sindrome dolorosa com duração de 1 a 72 horas
• pode ser divido em cinco tipos:

I. Inflamatório ou Infeccioso
Dor: leve, insidiosa e imprecisa que piora com o tempo e se torna mais localizada