PROBLEMA 2 – SISTEMA HEMATOLÓGICO – PLAQUETAS
1. Definir a formação das plaquetas:
Formação das plaquetas (trombopoiese)
As plaquetas são pequenos fragmentos celulares derivados dos megacariócitos, células grandes localizadas
na medula óssea. A trombopoiese ocorre em várias etapas:
è Diferenciação e maturação dos megacariócitos (megacariocitopoese):
o A parRr das células-tronco hematopoiéRcas, ocorre a diferenciação em megacariócitos sob
esVmulo de citocinas, como a trombopoeRna (TPO).
o A TPO é o principal regulador da trombopoiese, sendo produzida principalmente no Wgado.
o Os megacariócitos passam por endomitoses, aumentando o conteúdo de DNA sem se
dividirem, resultando em células com núcleos poliploides.
è Produção e liberação de plaquetas (trombocitopoese):
o Os megacariócitos estendem prolongamentos citoplasmáRcos denominados proplaquetas,
que se fragmentam no interior dos sinusoides da medula óssea ou diretamente na circulação
sanguínea, originando as plaquetas.
1.1. Definir os componentes estruturais:
Componentes estruturais das plaquetas
As plaquetas têm uma estrutura especializada para desempenhar suas funções hemostáRcas:
à Zona periférica:
o Membrana plasmáEca: Rica em glicoproteínas (GP), como GPIb, GPIIb/IIIa, essenciais para
adesão e agregação plaquetária.
o Bicamada lipídica: Contém fosfolipídeos que parRcipam da coagulação sanguínea, servindo
como superWcie para a aRvação da trombina.
à Citoesqueleto:
o Formado por microtúbulos, filamentos de acRna e proteínas acessórias, confere forma
discóide às plaquetas e facilita sua contração e mudança de forma durante a aRvação.
à Zona organelar:
o Contém grânulos alfa, densos e lisossomos:
§ Grânulos alfa: Armazenam fatores de crescimento (PDGF, TGF-β) e proteínas de
coagulação (fibrinogênio, fator von Willebrand).
§ Grânulos densos: Contêm ADP, ATP, serotonina e cálcio, importantes para amplificação
da resposta plaquetária.
à Sistema canalicular aberto:
o Rede de canais conectados à membrana plasmáRca que facilita a liberação do conteúdo dos
grânulos durante a aRvação.
à Sistema tubular denso:
o Armazena cálcio intracelular e enzimas necessárias para a produção de eicosanoides, como
tromboxano A2.
1.2. Fatores que regulam a formação da plaqueta:
Regulação da formação
A produção de plaquetas é regulada principalmente pela trombopoeRna (TPO), que age nos receptores
MPL expressos nas células progenitoras da medula óssea e nos megacariócitos. Outros fatores
moduladores incluem:
• Citocinas: Interleucinas, como IL-3, IL-6 e IL-11, que contribuem para o crescimento e maturação dos
megacariócitos.
• Consumo de plaquetas: A diminuição do número de plaquetas circulantes esRmula a liberação de
TPO, promovendo maior produção.
• Retroalimentação: As plaquetas e megacariócitos expressam receptores de TPO e podem
"sequestrar" a TPO circulante, reduzindo sua disponibilidade em situações normais.
1.3. Meia vida da plaqueta:
As plaquetas têm uma meia-vida de aproximadamente 7 a 10 dias na circulação sanguínea. Após esse
período, plaquetas senescentes ou disfuncionais são removidas.
1.4. Degradação das plaquetas:
A destruição das plaquetas ocorre principalmente no baço, Wgado e medula óssea, por meio de
macrófagos. O processo envolve:
à Reconhecimento de plaquetas envelhecidas:
o Exposição de fosfaRdilserina na membrana, sinalizando apoptose.
o Modificações nas glicoproteínas de superWcie.
à Fagocitose:
o Macrófagos fagocitam as plaquetas senescentes ou marcadas por anRcorpos.
à Reciclagem de componentes:
o Aminoácidos, lipídios e ferro (da hemoglobina residual) são reaproveitados pelo organismo.
2. IdenEficar e diferenciar hemostasia primária, secundária e terciária:
A hemostasia é o processo pelo qual o corpo previne e controla sangramentos. Ela ocorre em três etapas
interconectadas: primária, secundária e terciária. Cada uma dessas etapas envolve diferentes
componentes e mecanismos, mas todas colaboram para manter a integridade vascular.
Hemostasia primária
A hemostasia primária é o processo inicial de controle do sangramento, envolvendo a formação do
tampão plaquetário. Ocorre logo após uma lesão vascular e envolve as seguintes etapas:
1. Vasoconstrição reflexa:
o A lesão no endotélio expõe o colágeno subendotelial, esRmulando uma resposta reflexa nos
vasos sanguíneos danificados.
o Ocorre contração do músculo liso vascular, reduzindo temporariamente o fluxo sanguíneo.
2. Adesão plaquetária:
o A glicoproteína GPIb nas plaquetas se liga ao fator von Willebrand (vWF), que é ancorado ao
colágeno exposto.
o Essa ligação estabiliza a adesão inicial das plaquetas ao local da lesão.
3. AEvação plaquetária:
o Após aderirem, as plaquetas mudam de forma (de discóides para esféricas) e liberam o
conteúdo de seus grânulos.
o Grânulos densos liberam ADP, serotonina e cálcio, enquanto os grânulos alfa liberam
fibrinogênio e fatores de crescimento.
o A aRvação também esRmula a síntese de tromboxano A2 (TXA2), que promove a agregação
plaquetária.
4. Agregação plaquetária:
o O ADP e o TXA2 atraem mais plaquetas para o local da lesão, aumentando o número de
plaquetas aderidas.
o A glicoproteína GPIIb/IIIa nas plaquetas ligadas conecta-se ao fibrinogênio, formando pontes
entre as plaquetas e criando o tampão plaquetário.
Resultado: O tampão plaquetário temporário sela o local da lesão, mas ainda é instável e pode ser
deslocado.
Hemostasia secundária
A hemostasia secundária é responsável por estabilizar o tampão plaquetário, formando uma rede de
fibrina que o consolida. Isso envolve a aRvação da cascata de coagulação, dividida em três vias principais:
1. Via intrínseca:
o ARvada por contato do sangue com superWcies carregadas negaRvamente, como colágeno
subendotelial.
o Envolve os fatores XII, XI, IX e VIII.
o Testada no laboratório pelo tempo de tromboplasEna parcial aEvada (TTPa).
2. Via extrínseca:
o ARvada pela exposição do fator tecidual (FT) em células danificadas.
o Envolve os fatores VII e III (fator tecidual).
o Testada no laboratório pelo tempo de protrombina (TP).
3. Via comum:
o Ambas as vias convergem para aRvar o fator X, que junto ao fator V, cálcio e fosfolipídios,
forma a protrombinase.
o A protrombinase converte protrombina (fator II) em trombina.
o A trombina converte fibrinogênio em fibrina e aRva o fator XIII, que estabiliza a rede de fibrina.
Resultado: A fibrina reforça o tampão plaquetário, formando um coágulo estável e resistente ao fluxo
sanguíneo.
Hemostasia terciária
A hemostasia terciária (ou fibrinólise) é o processo de dissolução do coágulo quando a reparação do
tecido foi concluída, prevenindo obstruções vasculares desnecessárias. Inclui:
1. AEvação do sistema fibrinolíEco:
o A plasmina, a enzima responsável pela degradação da fibrina, é aRvada a parRr do
plasminogênio.
o Essa aRvação é mediada por:
§ ARvadores teciduais do plasminogênio (tPA), produzidos pelo endotélio.
§ Uroquinase (uPA), liberada por células endoteliais e outras células.
2. Degradação do coágulo:
o A plasmina quebra a fibrina em produtos de degradação da fibrina (PDF), como o dímero-D.
o A lise do coágulo libera o fluxo sanguíneo e restaura a função vascular.
3. Regulação da fibrinólise:
o Inibidores como o inibidor do aRvador do plasminogênio-1 (PAI-1) e a alfa-2-anRplasmina
controlam a aRvidade da plasmina, evitando fibrinólise excessiva.
Resultado: O coágulo é removido, e o vaso sanguíneo retorna à sua função normal após a cicatrização.
Esses três processos interagem para garanRr que o sangramento seja controlado de forma eficaz, com
formação de coágulos apenas onde necessário e sua remoção quando não são mais úteis.
3. IdenEficar e diferenciar as cascatas de coagulação
3.1. descrever as vias (dentro das cascatas)
3.2. fatores que afetam a coagulação (anE-inflamatórios, vit. K)
Cascatas de coagulação e suas vias
A coagulação sanguínea ocorre por meio de uma série de reações enzimáRcas em cascata que culminam na
formação de fibrina, estabilizando o coágulo. A cascata é dividida em via intrínseca (clássica), via extrínseca
(Essular) e via comum, dependendo dos fatores que iniciam e perpetuam o processo.
1. Via intrínseca (clássica)
• Mecanismo de aEvação:
o Inicia-se quando o sangue entra em contato com superWcies carregadas negaRvamente, como
colágeno subendotelial ou superWcies arRficiais.
o Envolve apenas componentes presentes no plasma.
• Fatores envolvidos:
o Fator XII (Hageman): É aRvado ao entrar em contato com a superWcie negaRva.
o Fator XI: ARvado pelo fator XIIa.
o Fator IX: ARvado pelo fator XIa com auxílio de íons cálcio (Ca²⁺).
o Fator VIII: Cofator essencial para o fator IXa formar o complexo enzimáRco que aRva o fator
X.
• Teste laboratorial:
o Avaliado pelo tempo de tromboplasEna parcial aEvada (TTPa).
2. Via extrínseca (Essular)
• Mecanismo de aEvação:
o Iniciada pela exposição do fator tecidual (FT ou fator III), presente nas membranas das células
subendoteliais e danificadas.
o O FT forma um complexo com o fator VII, aRvando-o.
• Fatores envolvidos:
o Fator VII: ARvado ao se ligar ao FT na presença de cálcio.
o O complexo FT/FVIIa aRva diretamente o fator X.
• Teste laboratorial:
o Avaliado pelo tempo de protrombina (TP).
3. Via comum
• Mecanismo de aEvação:
o Ambas as vias (intrínseca e extrínseca) convergem na aRvação do fator X.
o O fator Xa, em complexo com o fator Va, cálcio e fosfolipídios, forma a protrombinase.
• Fatores envolvidos:
o Fator X: ConverRdo em Xa por ambas as vias.
o Fator V: Cofator que acelera a conversão de protrombina em trombina.
o Protrombina (fator II): ConverRda em trombina pela protrombinase.
o Fibrinogênio (fator I): ConverRdo em fibrina insolúvel pela trombina.
o Fator XIII: Estabiliza a fibrina, formando ligações covalentes entre suas moléculas.
• Teste laboratorial:
o Avaliado indiretamente pelo tempo de protrombina (TP) e TTPa.
Fatores que afetam a coagulação
Diversos fatores podem influenciar a cascata de coagulação, alterando sua eficácia ou favorecendo a
trombose. Entre os principais moduladores estão:
1. Vitamina K
• Função:
o Essencial para a carboxilação dos fatores de coagulação dependentes de vitamina K: II
(protrombina), VII, IX, X e proteínas anRcoagulantes C e S.
o Essa modificação pós-traducional permite que os fatores interajam com o cálcio e as
superWcies fosfolipídicas.
• Deficiência:
o Reduz a síntese dos fatores dependentes, prolongando TP e TTPa.
o Comum em recém-nascidos, pacientes em uso de anRcoagulantes como varfarina ou com má
absorção de gorduras.
2. AnE-inflamatórios
• AnE-inflamatórios não esteroidais (AINEs):
o Inibem a enzima ciclo-oxigenase (COX), bloqueando a produção de tromboxano A2 (TXA2).
o O TXA2 é essencial para a agregação plaquetária e a vasoconstrição.
o Exemplos: Aspirina (irreversível) e ibuprofeno (reversível).
• CorEcosteroides:
o Reduzem a expressão de citocinas pró-inflamatórias e fatores de coagulação.
o Podem promover sangramentos em longo prazo devido ao impacto na integridade vascular.
3. Cálcio (Ca²⁺)
• Função:
o Cofator essencial para várias etapas da coagulação, incluindo a aRvação dos fatores IX, X e a
formação da protrombinase.
o Níveis baixos de cálcio (hipocalcemia) podem prejudicar a cascata.
4. Medicamentos anEcoagulantes
• Heparina:
o Potencializa a aRvidade da anRtrombina III, inibindo a trombina e o fator Xa.
o Afeta principalmente a via intrínseca e comum.
• Varfarina:
o Inibe a epóxido redutase, prejudicando a reciclagem da vitamina K e reduzindo os fatores
dependentes dela.
o Afeta as vias extrínseca e comum.
• Inibidores diretos do fator Xa (rivaroxabana, apixabana):
o Bloqueiam o fator Xa na via comum, impedindo a formação de trombina.
• Inibidores diretos da trombina (dabigatrana):
o InaRvam diretamente a trombina, impedindo a conversão de fibrinogênio em fibrina.
5. Outras condições e substâncias
• Doenças hepáEcas:
o O Wgado sinteRza a maioria dos fatores de coagulação; sua disfunção resulta em deficiência
de múlRplos fatores.
o Aumenta TP e TTPa.
• Fibrinólise excessiva:
o A hiperaRvidade do sistema fibrinolíRco, por excesso de tPA ou plasmina, pode degradar
fibrina prematuramente, causando sangramento.
• Inflamação e sepsis:
o EsVmulos inflamatórios aumentam a produção de citocinas pró-coagulantes (como IL-6),
aRvando a cascata de coagulação e predispondo à coagulação intravascular disseminada (CID).
• Deficiência de fatores hereditários:
o Exemplo: Hemofilia A (deficiência do fator VIII) e hemofilia B (deficiência do fator IX), que
afetam a via intrínseca.
A cascata de coagulação, embora complexa, é essencial para o equilíbrio hemostáRco. As vias e fatores
moduladores interagem para prevenir sangramentos excessivos e, ao mesmo tempo, evitar a formação
inadequada de coágulos.
è Pode parar na hemostasia primária?
- Independência Inicial: Em algumas situações, especialmente em lesões menores, a hemostasia
primária pode ser suficiente para controlar o sangramento sem a necessidade de progressão para a
hemostasia secundária. Isso é frequentemente observado em pequenos vasos ou em lesões
superficiais.
- Necessidade de Hemostasia Secundária: No entanto, em lesões maiores ou em casos em que há
compromeRmento da função plaquetária ou dos fatores de coagulação, a hemostasia primária pode
não ser suficiente, tornando necessária a aRvação da hemostasia secundária para garanRr a
hemostasia eficaz.
Portanto, não é obrigatório seguir para a hemostasia secundária em todos os casos; a necessidade de
transitar para essa fase depende da gravidade da lesão e da capacidade do sistema hemostáRco do paciente.
Em lesões menores, a hemostasia primária pode ser suficiente, enquanto em lesões mais severas, a
hemostasia secundária se torna essencial para evitar hemorragias significaRvas.
4. IdenEficar os componentes do coagulograma:
4.1. Relacionar com a hemofilia (A e B) e doença de Von Willebrand
Coagulograma: Componentes e Significado
O coagulograma é um exame laboratorial que avalia a funcionalidade da coagulação sanguínea. Ele inclui
testes para diferentes aspectos da cascata de coagulação, sendo essencial para o diagnósRco de
distúrbios hemorrágicos ou trombóRcos. Os principais componentes são:
1. Tempo de Protrombina (TP)
• O que avalia:
o Mede o tempo necessário para a formação do coágulo pela via extrínseca e pela via comum.
o Avalia os fatores de coagulação dependentes de vitamina K: fator VII (via extrínseca) e fatores
II, V, X (via comum).
• Resultados normais: 11-13 segundos (valores podem variar por laboratório).
• Razão Normalizada Internacional (INR):
o Padroniza o TP para monitorar o uso de anRcoagulantes orais como a varfarina.
o Valores normais: 0,8-1,2 (fora do uso de anRcoagulantes).
2. Tempo de TromboplasEna Parcial AEvada (TTPa)
• O que avalia:
o Mede o tempo necessário para a formação do coágulo pela via intrínseca e pela via comum.
o Avalia os fatores XII, XI, IX, VIII (via intrínseca) e X, V, II (protrombina) e fibrinogênio (via
comum).
• Resultados normais: 25-35 segundos.
• Prolongamento indica:
o Hemofilia (A ou B), doença de Von Willebrand, ou deficiência de fatores da via intrínseca.
3. Tempo de Trombina (TT)
• O que avalia:
o Mede o tempo necessário para que a trombina converta fibrinogênio em fibrina.
• Resultados normais: 10-15 segundos.
• Prolongamento indica:
o Deficiência de fibrinogênio, disfibrinogenemia ou presença de inibidores (como heparina).
4. Fibrinogênio
• O que avalia:
o Mede a concentração de fibrinogênio no plasma.
• Resultados normais: 200-400 mg/dL.
• Redução indica:
o Coagulação intravascular disseminada (CID), disfunção hepáRca ou fibrinólise excessiva.
5. Dímero-D
• O que avalia:
o Produto de degradação da fibrina.
o Indica aRvação da fibrinólise.
• Resultados normais: < 500 ng/mL (valores podem variar por laboratório).
• Elevação indica:
o Trombose, embolia pulmonar, ou CID.
Coagulograma e Distúrbios Hemorrágicos
1. Hemofilia A e B
• CaracterísEcas gerais:
o Hemofilia A: Deficiência do fator VIII (via intrínseca).
o Hemofilia B: Deficiência do fator IX (via intrínseca).
o Ambas são doenças hereditárias ligadas ao cromossomo X, mais comuns em homens.
• Alterações no coagulograma:
o TTPa: Prolongado (afeta a via intrínseca).
o TP e INR: Normais (via extrínseca não é afetada).
o Fibrinogênio: Normal.
o TT: Normal.
• DiagnósEco diferencial:
o Testes específicos para medir a aRvidade dos fatores VIII e IX confirmam o Rpo de hemofilia.
2. Doença de Von Willebrand
• CaracterísEcas gerais:
o Distúrbio hereditário que afeta o fator de Von Willebrand (vWF).
o O vWF é necessário para a adesão plaquetária e estabiliza o fator VIII na circulação.
o Pode apresentar tanto defeitos qualitaRvos (disfunção do vWF) quanto quanRtaRvos
(deficiência do vWF).
• Alterações no coagulograma:
o TTPa: Levemente prolongado (redução do fator VIII pela instabilidade do vWF).
o TP e INR: Normais.
o Fibrinogênio: Normal.
o TT: Normal.
• Testes específicos:
o Níveis de vWF (anVgeno e aRvidade).
o ARvidade do fator VIII.
o Teste de agregação plaquetária induzida por ristoceRna (avalia função do vWF).
Comparação entre Hemofilia e Doença de Von Willebrand
CaracterísEca Hemofilia A/B Doença de Von Willebrand
Fator afetado VIII (A) ou IX (B) (via intrínseca) vWF e, indiretamente, fator VIII
Herança Ligada ao X Autossômica dominante ou recessiva
TTPa Prolongado Normal ou levemente prolongado
TP/INR Normal Normal
Plaquetas Normal Normal
Manifestações Hematomas profundos, Sangramento mucocutâneo
clínicas hemartroses (gengivas, nariz)
Testes específicos ARvidade de fatores VIII e IX Níveis e função do vWF e fator VIII
Importância clínica
O coagulograma fornece um panorama inicial para idenRficar anormalidades na coagulação, enquanto
testes específicos diferenciam entre doenças como hemofilia e Von Willebrand. Essa diferenciação é
crucial para o manejo adequado, que pode incluir:
• Reposição do fator VIII ou IX na hemofilia.
• Uso de desmopressina (DDAVP) para aumentar o vWF e o fator VIII em algumas formas da doença de
Von Willebrand.
