DIRETORIA DE RECURSOS HUMANOS
CENTRO DE RECRUTAMENTO E SELEÇÃO
CONCURSO CFSD/2025 - EDITAL DRH/CRS Nº 10/2024
RELATÓRIO MÉDICO OTORRINOLARINGOLÓGICO
I – DADOS DO CANDIDATO(A):
DADOS DO CANDIDATO(A)*
NOME COMPLETO:
INSCRIÇÃO (RG):
CPF: _______.________._______-_______
COLAR DATA NASC.: ____/____/______
FOTO 3X4 TELEFONE: (____) __________-___________
(RECENTE)
TELEFONE: (____) __________-___________
DATA E HORÁRIO DA AVALIAÇÃO
PELO MÉDICO OTORRINO
*Os dados do candidato devem, obrigatoriamente, ser preenchidos pelo Otorrinolaringologista credenciado, com a inserção do carimbo
e assinatura sobre a foto do candidato.
II – A AVALIAÇÃO OTORRINOLARINGOLÓGICA COMPLETA, EXAMES A SEREM REALIZADOS:
ESPECIFICAR AS
SITUAÇÃO
ALTERAÇÕES SE
AVALIAÇÕES EXISTIREM
AUSENTE PRESENTE
OTITES, MASTOIDITES, PERFURAÇÃO DE MEMBRANA
TIMPÂNICA, TRANSTORNOS DA FUNÇÃO VESTIBULAR,
( ) ( )
ALTERAÇÕES AUDITIVAS CONFORME ANEXO C – ITENS I
E II DA RESOLUÇÃO CONJUNTA Nº 5.329/2023
SURDO-MUDEZ ( ) ( )
DESVIO DE SEPTO NASAL COM ALTERAÇÕES
( ) ( )
FUNCIONAIS
RINOSSINUSITES ( ) ( )
DESTRUIÇÃO TOTAL OU PARCIAL DA PIRÂMIDE
( ) ( )
OSTEOCARTILAGINOSA NASAL OU DO SEPTO NASAL
ANOSMIA ( ) ( )
DISTÚRBIO DA VOZ E/OU DA FALA COM REPERCUSSÃO
( ) ( )
FUNCIONAL
PARALISIA OU PARESIA DA LARINGE ( ) ( )
DOENÇAS OU ALTERAÇÕES
OTORRINOLARINGOLÓGICAS PERSISTENTES E/OU ( ) ( )
INCURÁVEIS OU QUE DEIXEM SEQUELAS
III – CONCLUSÃO:
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ASSINATURA/CARIMBO
OTORRINOLARINGOLOGISTA CREDENCIADO
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DADOS DO CANDIDATO(A)*
NOME COMPLETO:
INSCRIÇÃO (RG):
*Os dados do candidato devem, obrigatoriamente, ser preenchidos pelo Otorrinolaringologista credenciado.
IV – EXAMES A SEREM ANEXADOS:
*O candidato apresentará o exame ao médico otorrinolangologista credenciado para avaliação
EXAME DE ACUIDADE AUDITIVA:
A) AUDIOMETRIA TONAL: A audiometria será realizada pela via aérea nas frequências de 250, 500,
1000, 2000, 3000, 4000, 600 e 8000 Hz, e pela via óssea, nas frequências de 500, 1000, 2000, 3000,
4000 Hz, se o limiar aéreo for maior que 25db.
B) AUDIOMETRIA VOCAL: a determinação dos índices de reconhecimento da fala (IRF) será
realizada a partir da apresentação por via aérea de palavras balanceadas a partir da média aritmética
das frequências de 500, 1000 e 2000 Hz obtidos através da Audiometria tonal. Estas palavras deverão
ser reconhecidas e repetidas com acerto percentual normal entre 88 e 100%.
V – CONCLUSÃO:
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VI – DADOS DA CLÍNICA/MÉDICO OTORRINOLARINGOLOGISTA CREDENCIADO:
DADOS DA CLÍNICA/OTORRINOLARINGOLOGISTA
NOME DA CLÍNICA CREDENCIADA:
ENDEREÇO:
NOME OTORRINOLARINGOLOGISTA CREDENCIADO:
CRM: DATA: _____/_______/202__ HORÁRIO DO ATENDIMENTO:
TELEFONES:
A Clínica e/ou Médico credenciado pelo IPSM que, por dolo ou culpa, prestar informações inverídicas,
responderá pelos prejuízos que causar, podendo sofrer as sanções cíveis, penais e administrativas
cabíveis, conforme o caso.
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Carimbo, CRM e assinatura do otorrinolaringologista
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