ANAMNESE PreenchimentoLabial

Nome: Idade: Data de nasc.:

Endereço: Cidade:
Telefone: Celular:
E-mail: RG: CPF:
Profissão: Como conheceu a clínica:

FAVOR ANOTAR TODAS AS

DADOS CLINICOS
CONDIÇÕES DO PASSADO E ATUAIS
Sim Não Sim Não
Está grávida ou existe a possibilidade de estar? Está amamentando?

Você fica com cicatrizes grossas ou Herpes?

sobressalentes após cortes ou queimaduras?
Pintas que recentemente mudaram, coçaram ou
Infecção cutânea ativa
sangram
Utiliza protetor solar diariamente com FPS 30 ou
Cicatriz queloidal
mais alto?
Já teve câncer de pele? Tipo: Alterações de tireoide

É fumante ou ex-fumante? Má cicatrização

Já teve distúrbio de fotossensibilidade (Luz ou Sol)? Problemas cardíacos

Possui cicatrizes faciais? Diabetes

Já fez ou faz uso de anabolizantes, e ou reposição
Hipertensão
de hormônios?
Possui Micropigmentação Labial? HIV/AIDS

Utilizou Roacutan® nos últimos 6 meses? Hepatite

Faz uso de algum medicamento? Qual? Possui alergia a algo com risco de morte?

Você possui alergia ou sensibilidade a lidocaína,

Doença autoimune (por ex., artrite reumatoide,
látex, sulfa, hidroquinona, babosa, picada de
escleroderma)
abelha? (circule)
Outras enfermidades, problemas de saúde que nåo estão listados, quais:

Certificado que a informação fornecida é completa e verdadeira..

_______________________________________________
Assinatura do paciente
Data: ______/ _____/_______
BRIEFING DO PACIENTE
PreenchimentoLabial
1. Qual é a sua expectativa em relação ao resultado?
Natural Bocão

2. Tipo de lábio que gosta e tipo de lábio que não gosta:

sim não sim não sim não sim não

full lips heavy upper lips wide lips round lips

sim não sim não sim não sim não

heavy lower lips thin lips heart shaped lips downward-turned lips

3. Estilo de vida saudável (prática de atividade física):

Sim Não

4. Quantos litros de água bebe por dia:

Mais de 1 Mais de 2 Menos
5. Hidrata os lábios com que frequência:
1 x ao dia 2x ao dia Nenhuma

6. Tem hábitos de:

morder os lábios roer as unhas

7. Já fez preenchimento alguma vez? Se sim, gostou? Se não, por que?

sim não. Comente aqui: _____________________________________________________________________
8. Por que você quer fazer?

aumentar os hidratar os melhorar o mudar o

lábios lábios contorno formato
9. Tem medo de ficar exagerado?
sim não

10. Já viu preenchimento de alguém que você não tenha gostado? Se não gostou foi por que?
formato do lábio ficou exagerado ficou natural demais

11. Tem algum evento nos próximos 15 dias? (Casamento, palestra, formatura...)
sim não
12. Costuma ficar roxa facilmente?
sim não
Assinatura do paciente: ____________________________________________
Data: ______/ _____/_______
 TRATAMENTO
Labial
Paciente: _______________________________________________________________________

Idade: ________________________________________________ Contato: __________________

Inicio do Tratamento: __________________________

ÁCIDO HIALURÔNICO TRATAMENTO COMPLEMENTAR

VOLUME
ÁREA TRATADA VOLUME PRODUTO
Data de Aplicação: ___ / ___ / ____INJETADO
Sulco Nasogeniano
______________ ____

______________ ____

LÁBIOS PRODUTO VOLUME

INJETADO Linha da Marionete
________________________________ Skinbooster perioral
LÁBIO SUPERIOR Fios de PDO
________________________________
OBSERVAÇÃO:
LÁBIO INFERIOR
________________________________ _______________________________________________
_______________________________________________
Produto: ................................................................................
_______________________________________________
Vencimento:.........................................................................
_______________________________________________
Validade: ..............................................................................
_______________________________________________
Lote ..........................
_______________________________________________
Produto: ................................................................................
_______________________________________________
Vencimento:.........................................................................
_______________________________________________
Validade: ..............................................................................
_______________________________________________
Lote ..........................

Etiqueta Etiqueta Etiqueta Etiqueta

Assinatura profissional: _______________________________________________

 GUIA DE
Planejamento
Paciente: _______________________________________________________________________

Idade: ________________________________________________ Contato: ________________________

Inicio do Tratamento: __________________________

AVALIAÇÃO PERSONALIZADA

TEM FLACIDEZ LABIAL? NECESSIDADE DE EVERSÃO, PROJEÇÃO OU OS

( ) SIM DOIS?
( ) NÃO ( ) EVERSÃO
( ) PROJEÇÃO
REGIÃO PERIORAL COM SINAIS DE
ENVELHECIMENTO? ARCO DO CUPIDO DEFINIDO?
( ) SIM ( ) SIM
( ) NÃO ( ) NÃO

TEM OU NÃO TUBÉRCULO CENTRAL SUPERIOR? CLIENTE DESEJA TER CONTORNO DEFINIDO?
( ) SIM ( ) SIM
( ) NÃO ( ) NÃO

SUPERIOR OU INFERIOR MAIOR NA VISTA TEM PROCEDIMENTO ANTERIOR?

FRONTAL? ( ) SIM
( ) SUPERIOR ( ) NÃO
( ) INFERIOR

Assinatura profissional: _______________________________________________

Data: _____/ _____/ __________
 GUIA DE
Planejamento
Paciente: _______________________________________________________________________

Idade: ________________________________________________ Contato: ________________________

Inicio do Tratamento: __________________________

POSIÇÃO DENTAL

EXAME CLINICO: ARTÉRIA LABIAL

( ) VISÍVEL
( ) NÃO VISÍVEL

QUANTIDADE NECESSSÁRIA DE PRODUTO:

______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

TECNICA A UTILIZAR:
Cânula reta Eversão com Canadense

Cânula cruzada Rugas periorais

W invertido Ruga labial superior Leques Suíços

Retroinjeções Lollipops Suíços

Eversão labial Blend Suíço

Técnicas em bolus Outra: ____________________________________________

Técnicas de elevação de comissura labial __________________________________________________

Russian Lips __________________________________________________

Lábio leporino

Técnica Canadense

Assinatura profissional: _______________________________________________

Data: _____/ _____/ __________
TERMO DE CONSENTIMENTO
PREENCHIMENTO LABIAL

Eu, _______________________________________________________________, portador (a) do

RG________________ e CPF______________________________ estou ciente e concordo em realizar o tratamento com a
aplicação de Preenchedor Facial (ácido hialurônico).

Declaro que o procedimento de Preenchimento Labial, seus objetivos e benefícios me foram totalmente explicados pela
profissional Dra. Nathalie Roberta CRBM 42935, não havendo da minha parte qualquer dúvida ou ponto que não tenha sido
esclarecido para meu conhecimento e satisfação.

Expresso também, minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao tratamento de preenchimento labial. Declaro
ter entendido a natureza e as consequências da aplicação do produto, bem como atesto
que os pontos abaixo descritos me foram detalhadamente explicados.

Estou ciente que o tratamento não é recomendável para:

• Pacientes com pré-disposição a desenvolver queloides, enfermidade neuromuscular, distúrbios de pigmentos, doenças
autoimunes.
• Pacientes que estão em tratamentos com antibióticos do tipo aminoglicosíedeos, mulheres grávidas ou em período de lactação,
pacientes menores de 18 anos.
• Pacientes em tratamento com anticoagulante ou inibidores de agregação plaquetária.
• Pacientes que já fizeram uso de preenchedores permanentes na área a ser tratada.
• Não deve ser utilizado ao mesmo tempo, e no mesmo local em associação a terapia por laser, peeling químico, dermoabrasões
ou mesoterapia.
• Declaro ainda ter informado não possuir nenhuma das patologias acima citada.

Os seguintes pontos foram especialmente esclarecidos:

• Fui claramente informado (a) de que o procedimento de preenchimento é utilizado um produto biocompatível com
ácido hialurônico para correção volumétrica da área tratada.
• Podem ocorrer reações inflamatórias (vermelhidão, edema, eritema) que podem estar associados a prurido e dor sob pressão
após a injeção e nos locais de aplicações podem aparecer marcas pequenas transitórias, hematoma, enrijecimento da pele
esses eventos geralmente são transitórios e totalmente reversíveis. Tais reações podem durar até duas semanas / sangramento
durante e/ou após a injeção.
• Deve-se permanecer no consultório por determinado período depois da aplicação para detectar possíveis branqueamentos
causados por oclusões arteriais.
• Tenho conhecimento que a duração dos resultados é variável e reversível, sendo 6 meses a 12 meses para ácido hialurônico, e
me foi explicado que os efeitos iniciais são observados em 2 a 3 dias após a aplicação e seu efeito
máximo em 15 dias.
É de minha total responsabilidade em caso de observação de qualquer um dos sintomas abaixo informar imediatamente
conforme este Termo de Consentimento a Dra. Nathalie Roberta pelo contato: (11) 9992-0639.
Dor intensa, acompanhada de formigamento, latência e com escala de 0-10 considerada 4+, Sensibilidade ao toque é
normal.
Aspecto rendilhado na região
Hematoma que se estende por mais regiões e não somente específico no local onde foi realizado o preenchimento, pontos
de hipocoração (esbranquiçamento) da pele, pus no local.
Inchaço e coloração roxa/azulada.
Ardência no local da aplicação acompanhada de coceira, nódulos palpáveis e lesões avermelhadas.

Dou fé de não haver omitido ou alterado informações ao expor os meus dados de saúde em ficha de anamnese. Li
detalhadamente esse termo de consentimento e entendi totalmente, autorizando o profissional a realizar em mim os
procedimentos previamente descritos e explicados. Em prova da conformidade com todo o exposto, assino o presente termo.

Assinatura do paciente: _______________________________________________

Assinatura profissional: _______________________________________________

Data: _______ de ______________________de 20________

CUIDADOS PÓS

PreenchimentoLabial
• O paciente está ciente da necessidade de enviar 3 fotos após o procedimento: após 4 horas,
8 horas e 12 horas do procedimento, para acompanhamento do profissional averiguar riscos
de complicações do procedimento como qualquer outro método minimamente invasivo.

• EM CASO DE DOR ESPONTÂNEA, CLAREAMENTO, AZULAMENTO, ASPECTO RENDILHADO

NA REGIÃO, ENTRAR EM CONTATO IMEDIATAMENTE PARA AVALIAÇÃO DO
PROFISSIONAL.

• O resultado final do tratamento é observado entre 7 e 15 dias pós tratamento Os primeiros 7

dias pode ocorrer inchaços, assimetrias e desnivelados.

• É normal leve vermelhidão, inchaço, sensibilidade ou coceira na área de tratamento. Esses

sintomas podem cessar em até 2 dias.

• Em caso de inchaço ou hematoma realizar compressa gelada no local.

• Não apertar ou massagear o local.

• Não morder os lábios ou ingerir bebidas quentes ou tomar chimarrão/ tereré ou similares
nos primeiros 7 dias de tratamento.

• Após o procedimento, pode retornar as suas atividades diárias porém, deve evitar esforço
físico, natação, musculação durante 48 horas pós tratamento.

• Como mencionado em consulta, o ácido hialurônico é uma substância reabsorvida pelo

corpo, ou seja, sua durabilidade é limitada, isto significa que para manter os resultados se faz
necessário outras sessões de tratamento.

• Recomenda-se para a manutenção dos resultados: Mantenha a pele sempre hidratada,

Ingerir bastante água, use e abuse dos hidratantes e protetores labiais.

Obrigada pela confiança!

Foi um prazer cuidar de você te deixar ainda mais linda!

Rua Frederico Júlio, 146 - Sorocaba, São Paulo, Brasil

@dranathroberta | (11) 95992-0639 | nathaliergonzaga48@[Link]
 SINAIS DE ALARME AO PACIENTE

EM CASO DE OBSERVAÇÃO DE QUALQUER UM DOS SINTOMAS ABAIXO

INFORMAR IMEDIATAMENTE COM RESPONSABILIDADE CONFORME TERMO DE
CONSENTIMENTO ASSINADO NO DIA DO PROCEDIMENTO, A DRA. NATHALIE
PELO CONTATO (11) 959920639.

Dor intensa, acompanhada de formigamento, latência e com escala de 0-10

considerada 4+, Sensibilidade ao toque é normal.

Aspecto rendilhado na região.

Hematoma que se estende por mais regiões e não somente específico no local
onde foi realizado o preenchimento, pontos de hipocoração
(esbranquiçamento) da pele, pus no local.

Inchaço e coloração roxa/azulada.

Ardência no local da aplicação acompanhada de coceira, nódulos palpáveis e

lesões avermelhadas.

Rua Frederico Júlio, 146 - Sorocaba, São Paulo, Brasil

@dranathroberta | (11) 95992-0639 | nathaliergonzaga48@[Link]
FASES DO
Preenchimento Labial
ANTES DO PREENCHIMENTO
Preciso fazer preenchimento
labial urgente!

1º DIA
Está muito inchado. Será que
vou gostar?

2º DIA
Está estranho e arroxeado!

7 DIAS
Já me acostumei

2 SEMANAS
Está perfeito, eu amei!

1 MÊS
Quero mais!
 CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE PREENCHIMENTO FACIAL
COM ÁCIDO HIALURÔNICO

CLINICA NATHALIE ROBERTA SANTOS GONZAGA, pessoa jurídica inscrita sob CNPJ n.º XXX
com sede na Rua , n.º XXX, Bairro XXX, na cidade de XXX-XX, CEP XXX, neste ato representada
pela Titular/Administradora XXX, CPF n.º XXXX.

CONTRATANTE

Nome: __________________________________________________________________________________
RG. n.º: _________________________________________________________________________________
CPF: ____________________________________________________________________________________
Endereço: _______________________________________________________________________________
Telefone para contato: (___)_________________________.

Na melhor forma de direito, as partes acima qualificadas têm justo e contratado o presente pacto,
que se regerá pelas seguintes cláusulas:

CLÁUSULA 1ª – Em consulta prévia, a contratada obriga-se a realizar os serviços de preenchimento

facial com Ácido Hialurônico, bem como prestar todas as informações sobre as indicações, contra-
indicações e principais efeitos adversos, além de informar todos os demais procedimentos
necessários após aplicação e quais os cuidados a serem adotados pela parte contratante

CLÁUSULA 2ª – O procedimento é indicado para correções de imperfeições, assimetrias faciais,

perda de tecido, devolver volume e/ou projeção, conforme a vontade da parte contratante
previamente declarada.

CLÁUSULA 3ª – Os biomateriais de preenchimento a base de ácido hilaurônico apresentam

durabilidade média de 6 meses a 1 ano e meio, dependendo das características do produto, bem
como a individualidade de cada paciente, podendo variar este tempo de durabilidade de um
paciente para outro para mais ou para menos.

CLÁUSULA 4ª – O ácido hilaurônico será aplicado neste ato para o preenchimento de rugas e/ou
sulcos e/ou aumento de regiões, conforme a seguir especificada:
___________________________________________________.
CLÁUSULA 5ª – A contraprestação dos serviços de preenchimento facial contratado ocorrerá
mediante prévio pagamento, cujo valor é calculado com base no planejamento de quantidade de
produto a ser utilizado no procedimento, previamente acordado entre a contratante e a contratada.

§ 1º - O contratante pagará pelo procedimento o valor de R$ ____________________________.

§ 2º - As condições de pagamento são as seguintes:
a) Pagamento à vista com 5% de desconto; ou
b) Parcelamento em até 6 vezes no cartão de crédito sem juros.
§ 3º - Não será aceito pagamento mediante cheque.
§ 4º - Havendo mora, o devedor pagará multa de 10% (dez por cento) sobre o valor devido, além de
juros moratórios e atualização dos valores monetários, bem como arcará com todo o prejuízo
excedente suportado pela parte contratada, tais como honorários advocatícios.

CLÁUSULA 6ª – Após a aplicação o (a) contratante não deverá praticar qualquer ato que possa
interferir no resultado do procedimento, tais como pressionar ou esfregar o local da aplicação do
produto. Não é recomendado, ainda, que haja exposição solar, uso de maquiagem de qualquer tipo,
ácidos tópicos pelo período mínimo de 7 dias, consumo de bebidas alcoólicas e a realização de
exercícios físicos por até 24 horas.

CLÁUSULA 7ª – A contratada não será responsável por qualquer dano que possa ocorrer ao (a)
contratante caso não siga as recomendações pactuadas no presente contrato.
§1º - O (A) contratante exonera a contratada de qualquer responsabilidade civil sobre qualquer
complicação decorrente deste procedimento, incluindo os casos de isquemia, necrose, amaurose,
infecção, herpes, nódulo, hipercromia e granuloma.

CLÁUSULA 8ª – O (A) contratante tem ciência que o implante de biomaterial preenchedor pode ser
absorvido de forma prematura e de forma ainda mais rápida em praticantes de atividades físicas
intensas.

§ 1º - É possível que haja o surgimento de microvasos na região tratada, sendo reversíveis com
aplicação de laser, com custos a serem pagos pelo contratante.

§ 2º - Caso ocorra algum tipo de assimetria a ser corrigida, estipula-se o retorno válido dentro de,
no máximo, 30 dias, a contar da data do procedimento, tendo o (a) contratante direito a 0,3 ML por
região a ser corrigida, apenas para casos de correção.

§ 3º - O grau efetivo de melhora é esperado para 30 dias após a aplicação do ácido hilaurônico. No
entanto, isso depende da reação fisiológica de cada paciente e seu estilo de vida, podendo inclusive
haver a necessidade de uma nova aplicação com custos adicionais a serem pagos pelo paciente.
§ 4º - O tratamento não está indicado em caso de gestantes e lactantes em amamentação exclusiva, alergia a
albumina e/ou lactose, doenças autoimunes e oncológicas, hipersensibilidade conhecida ao Ácido
Hialurônico, histórico de queloides e cicatrizes hipertróficas, diabetes e hipertensão, epilepsia, câncer ou
em casos de alergias pregressas e/ou de qualquer tipo de anestésico, ficando sob minha responsabilidade
informar caso me encontre em qualquer situação descrita acima.

§5º - É de total concordância do (a) contratante se submeter a aplicação de preenchimento de Ácido

Hialurônico, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis e autoriza desde
já, a Dra. _____________________________ ao procedimento de aplicação, exonerando a mesma de qualquer
responsabilidade civil sobre qualquer complicação decorrente deste procedimento.

CLÁUSULA 9ª – O (A) contratante declara ciência do procedimento que irá realizar e de todas as contra-
indicações e principais efeitos adversos, bem como declara ter prestado informações verdadeiras acerca de
todas as condições de saúde indagadas pela Dra. _________________.

CLÁUSULA 10 – O (A) contratante autoriza o uso das fotografias e/ou filmagens feitas antes, durante e
depois do procedimento, para o uso profissional pela contratada, em cursos, congressos e/ou publicações
na internet e em outros meios.

CLÁUSULA 11 – As partes elegem o foro da comarca de XXX/SP para dirimir quaisquer dúvidas oriundas do
presente instrumento, facultando ao contratada o direito de optar pelo foro do domicilio da contratante. E
por assim estarem justas e contratadas, declaram-se cientes e esclarecidas quanto ao teor das cláusulas
deste instrumento, firmando-o em duas vias de igual teor e forma, na presença das testemunhas abaixo,
para que produzam os devidos e legais efeitos.

Cidade, ______ de _____________ de 20___.

__________________________________ ____________________________________
CLINICA XXXXX
CNPJ n. º XXXXXX
Testemunhas: (Nome/CPF).
1)___________________________________________.
2)___________________________________________.