FICHA DE ANAMNESE - DEPILAÇÃO
NOME:_______________________________________________________________________________
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ENDEREÇO:___________________________________________________________________________
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BAIRRO:______________________
CEP:_________________________
TEL: _________________________
PROFISSIÃO:______________________________
DN:____/____/___ IDADE:
1) Já fez algum tipo de depilação? ( ) sim ( ) não
Local depilado:______________________________________________________
2) Quais produtos usou?______________________________________________
3) Teve alguma reação alérgica: ( ) sim ( ) não.Que tipo:______________________________________
4) Tem nódulos? ( ) sim ( ) não Local:_____________________________________________________
5) Tem vasos e/ou varizes? ( ) sim ( ) não
6) Está grávida? ( ) sim ( ) não
7) Está amamentando? ( ) sim ( ) não
8) sofreu algum tipo de cirurgia? ( ) sim ( ) não
Qual:____________________________________________
9) Tem algum problema hormonal? ( ) sim ( ) não
Local:_________________________________________
10) Faz uso de algum tratamento de pele? ( ) sim ( ) não
Local:____________________________________
11) Faz uso de ácidos glicólico e/ ou ácido retnóico? ( ) sim ( ) não
Local:_________________________________________
12) Apresenta algum tipo de alternação na saúde? ( ) sim ( ) não
13) Apresenta algum tipo de alternação na pele? ( ) sim ( ) não
Qual: ( ) micose ( ) coceira ( ) outros _____________________
14) Faz uso de algum medicamento? ( ) sim ( ) não qual:_____________________________________
15) É alérgico a algum medicamento? ( ) sim ( ) não Qual? ___________________________________
Obs.:As informações dadas acima são verdadeiras, isentando o profissional de qualquer
responsabilidade. Por informações omitidas ou negadas.
Assinatura do Cliente:
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Rio de Janeiro, _____________ de _______________ de 2020.
PROMOÇÕES:
AXILA: PRIMEIRA SEGUNDA TERCEIRA QUARTA QUINTA GRÁTIS
VIRILHA: PRIMEIRA SEGUNDA TERCEIRA QUARTA QUINTA GRÁTIS
BUÇO: PRIMEIRA SEGUNDA TERCEIRA QUARTA QUINTA GRÁTIS
MEIA PERNA: PRIMEIRA SEGUNDA TERCEIRA QUARTA QUINTA GRÁTIS
PERNA INTEIRA: PRIMEIRA SEGUNDA TERCEIRA QUARTA QUINTA GRÁTIS
OUTROS: PRIMEIRA SEGUNDA TERCEIRA QUARTA QUINTA GRÁTIS
NIVER LEGAL:
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AMIGA INDICA AMIGA:
1 AMIGA 5%
2 AMIGAS 10%
3 AMIGAS 15%
4 AMIGAS 20%
5 AMIGAS 25%
