TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PROCEDIMENTO ESTÉTICO
“BOTOX”
NOME: __________________________________________________________________
DATA NASC: _____/_____/________
CPF: _______________________________ RG: _________________________________
ENDEREÇO: _____________________________________________________________
BAIRRO: _____________________________CIDADE: __________________________
CEP: __________________ UF: _______ TELEFONE: ( ) _______________________
O presente termo de consentimento informado tem o objetivo de cumprir o dever
ético de informar ao paciente ou responsável quanto aos principais aspectos relacionados
com o procedimento estético de APLICAÇÃO DE BOTOX, ao qual será submetido,
suplementando as informações prestadas pelo profissional e sua equipe. Os termos técnicos
foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas pela profissional
responsável.
O QUE É O PROCEDIMENTO
Toxina botulínica, o famoso Botox®, se origina de uma bactéria chamada
Clostridium botulinum. Essa toxina é utilizada para prevenir ou amenizar rugas e linhas de
expressão na região dos olhos -como pés de galinha-, região da testa ou no espaço entre as
sobrancelhas (glabela).
Essas marcas de expressão podem ser causadas pela contração dos músculos do
rosto durante os anos, má alimentação, envelhecimento facial, tabagismo, exposição solar
inapropriada etc. Por mais que existam cremes anti-rugas e outros produtos para este fim, o
Botox® traz resultados mais visíveis de forma mais rápida. Ao ser injetada, a toxina
botulínica atua como se fosse um bloqueador neuromuscular que impede as transmissões
de estímulos dos neurônios para os músculos, inibindo a contração muscular de forma
parcial ou completamente. Mesmo com esse bloqueio, com o tempo, o próprio organismo
produz novas vias de transmissão, por isso, o efeito do Botox® é temporário.
INDICAÇÕES PARA O PROCEDIMENTO
• Regiões de grande movimento muscular que causa rugas;
• Regiões com suor excessivo;
• Casos de espasmos Hemifacial;
INFORMAÇÕES AO PACIENTE
Estou ciente e fui devidamente informado(a) de que os resultados podem variar de
acordo com as diferenças anatômicas, o envelhecimento extrínseco do meu organismo,
assim entendidos os fatores externos aos quais estou exposto(a), tais como raios solares,
tabagismo,
alcoolismo, dentre outros, e que variam, também em razão de meu metabolismo, minha
estrutura genética, as condições de meu sistema imunológico, oportunidade em que declaro
não estar acometido(a) de qualquer patologia, crônica ou aguda, não faço uso de nenhum
medicamento, bem como não apresento reações alérgicas a toxina ou produtos utilizados
durante o procedimento.
Fui informado(a) que exercícios físicos podem reduzir o período de ação da toxina
em meu organismo, em razão do esforço da musculatura facial durante exercícios ou
qualquer exposição a levantamento de pesos e atividades semelhantes.
Declaro ciência em saber a forma que o procedimento será realizado, bem como declaro
não enfrentar fobias ou reações pós-traumáticas com uso de agulhas ou quaisquer
equipamentos a serem utilizados.
Declaro ciência sobre os resultados dependerem do meu organismo, entendendo
que qualquer reação não esperada, que seja causada exclusivamente pelo meu organismo e
não por lesão provocada, se tratam de dano não previsível e incomum e não caberá ao
profissional responsabilidade sobre o resultado. Além disso, entendo que não é possível
prever a forma que a toxina agirá em meu organismo, entendendo que os resultados são
esperados, e não garantidos.
CONTRAINDICAÇÕES E REAÇÕES ADVERSAS
Não será admitido realizar o procedimento caso o paciente se enquadre em alguma
das situações abaixo:
• uso de Roucutan em período inferior à 6 meses
• usar anti-inflamatório nas primeiras duas semanas de aplicação, e sempre evitar o uso
• antibiótico
• vitamina B12
• vacina antitetânica recente (menos de 6meses)
• doenças autoimunes
• doenças neuromusculares
• ter lesão na pele da área a ser tratada
• hipertensão e diabetes descompensada
• gravidez e lactação
Fui informado(a) que podem acontecer episódios de cefaleias, desencadeio de
enxaqueca (caso seja doença crónica pré-existente), sensibilidade na pele e sensação de
“repuxo” no local de aplicação.
Declaro a ciência da necessidade em avisar ao profissional toda reação pós
procedimento que não seja esperada ou desejada para que o mesmo possa verificar
necessidade de acompanhamento médico ou não, entendendo que caberá ao profissional
responsável pelo procedimento, ou outro profissional de confiança deste para analisar o
caso como minha primeira opção.
Expresso minha concordância e espontânea vontade em funcionar como paciente,
assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes
de alguma omissão ou informação distorcida na avaliação clínica, entendendo também que
estes resultados x não trarão responsabilidades ao responsável pela realização do
procedimento.
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Paciente: _____________________________________
Profissional responsável: _____________________________________________
TERMO DE RESPONSABILIDADE PÓS PROCEDIMENTO –
BOTOX
Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos
contidos em minha prescrição domiciliar, recebidos por escrito ao final do procedimento,
respeitando os horários indicados de utilização, isentando neste ato os profissionais
envolvidos no procedimento, nas hipóteses de minha culpa exclusiva. Registro também,
que neste ato, recebi por escrito ou por meio digital, todas as instruções pós-evento que
devo seguir, visando obter o melhor resultado possível, bem como tenho ciência de que o
resultado está subordinado ao meu comportamento e disciplina após o(s) procedimento(s)
estético(s).
Fui orientado(a) e cientificado(a) das possíveis reações na primeira quinzena que sucede
ao(s) procedimento(s), bem assim, da necessidade imperiosa de cumprir rigorosamente
com as orientações prestadas pela profissional, inclusive sob pena de não se atingirem os
resultados esperados ou de ocorrer intercorrências que não poderão ser responsabilizadas
ao profissional.
Fui informado que receberei um termo igual a este contendo as informações e
orientações pós procedimento abaixo:
• O procedimento tem finalidade única de redução da contração muscular apenas na área
aplicada;
• Exercícios físicos podem reduzir o efeito da substância em razão de possíveis expressões
faciais que podem comprometer a redução da contração, já que o organismo pode “forçar”
o musculo para retomar a contração normal;
• O tempo de ação da substância varia a cada organismo, não sendo possível dizer com
exatidão quanto tempo o efeito durará;
• Não abaixar a cabeça nas primeiras 3 horas;
• Evitar massagens no local da aplicação no primeiro dia de atuação da substância;
• Em alguns casos raros, o organismo pode absorver a substância de forma mais rápida que
o normal, não sendo possível saber se isso poderá acontecer sem realizar o procedimento;
• Podem acontecer episódios de cefaleias, desencadeio de enxaqueca (caso seja doença
crónica pré-existente), sensibilidade na pele e/ou sensação de “repuxo” ou dormência no
local de aplicação;
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Paciente: _____________________________________
Profissional responsável: _____________________________________________
