Anexo 3.

Questionário de Anamnese Neuropsicológica Adulto e Idoso

QUESTIONÁRIO DE ANAMNESE – ADULTO/IDOSO

Faremos uma entrevista bastante detalhada sobre seu desenvolvimento, histórico pessoal, história medica
e sobre seu funcionamento atual nas atividades domestica e do trabalho. Estas informações serão
integradas aos resultados das tarefas que realizaremos como parte da avaliação neuropsicológica. Estas
informações forneceram melhor compreensão sobre suas habilidades previas e atuais. Preencha o
questionário de maneira completa, pois será de grande vai auxilio para o diagnóstico. Em caso de dúvidas,
converse com o profissional responsável por sua avaliação.

Data da entrevista:____ /____ /______

1. DADOS DO PACIENTE

Nome: 5 Destro 5 Canhoto

Data de Nascimento: Sexo: 5 M 5F Idade:

Endereço:

Complemento (Apt. / Casa): Bairro:

Cidade: Estado: CEP:

Tel. (DDD) 5 Resid. 5 Celular:

Email do paciente:

Encaminhador: Tel. do Encaminhador:

Email do Encaminhador:

Acompanhante: Grau de parentesco:

Email do Encaminhador: Tel. do Acompanhante:

Observações Relevantes:

Local de Nascimento: _____________________ Local de Procedência: ________________________

Especificar histórico de locais de residência e tempo de permanência:

2. CONSTELAÇÃO FAMILIAR DO PACIENTE

5 Solteiro 5 Viúvo há ________ anos

5 Casado há _______ anos 5 Separado há ________anos

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Especificar histórico de casamentos, separações ou viuvez:

Tem filhos?
5 sim (quantos, nomes, dades, onde residem)? 5 não

O paciente reside:

5 Sozinho 5 Com cônjuge 5 Filhos 5 Pai 5 Mãe 5 Irmãos

5 Outros (especificar- nome, idade, escolaridade, parentesco, profissão):

3. VIDA ACADÊMICA

O paciente frequentou a escola por quantos anos? _______________________________________________

Nível educacional:

5 Primário 5 3o grau completo

o
5 1 grau completo (Ensino Fundamental) 5 Pós-graduação
o
5 2 grau completo (Ensino Médio)
Especificar histórico acadêmico do paciente (como foi sua performance acadêmica?):

Especificar histórico de facilidades e dificuldades acadêmicas do paciente:

Especificar outras áreas de interesse do paciente (cursos, treinamentos, hobbies, etc.):

4. OCUPAÇÕES E/OU PROFISSÃO

Descrever a ocupação atual do paciente (tipo de trabalho e/ou empresa, cargo de trabalho, funções
realizadas, há quanto tempo):

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Descreves as atividades profissionais ou de ocupações anteriores do paciente:

Descreva as características do paciente no desempenho das atividades ocupacionais ou profissionais:

Descreva as atividades de lazer, esportivas, hobbies, educativas, que o paciente realiza:

5. MOTIVOS DO ENCAMINHAMENTO PARA A AVALIAÇÃO NEUROPSICOLOGICA

Descreva se o paciente já realizou alguma avaliação neuropsicológica no passado (data do exame, motivos
na ocasião do encaminhamento, profissional que realizou, achados de exame):

Descreva as razões/motivos atuais que trouxeram o paciente a fazer a avaliação neuropsicológica atual:

Descreva como as queixas ou dificuldades evoluíram (quando iniciaram, tipos de queixas, como está
evoluindo o longo do tempo - padrão de mudanças: melhora ou piora, padrão de mudanças: lentamente,
rapidamente, flutuante):

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6. ASPECTOS FUNCIONAIS

Assinale se o paciente apresenta dificuldades para exercer as atividades abaixo relacionadas e explique:

5 Cuidados pessoais (alimentação, higiene, vestir-se).

5 Locomoção (dirigir, andar sozinho pela rua, sair sozinho de casa).

5 Organização da casa e de seus pertences.

5 Administração de dinheiro, contas, finanças.

5 Tratamento médico (controle de medicações, dietas, compreensão e registro de orientações).

5 Condução das atividades de trabalho e ocupacionais.

5 Problemas conjugais ou familiares.

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7. ATIVIDADES ATUAIS

Descreva como é a rotina atual do paciente (descrever um dia típico do paciente do começo ao fim, com as
atividades de rotina em casa, período de trabalho, outras atividades, retorno a casa, atividades realizadas em
casa após o trabalho, período de sono, aulas ou curso realizados, etc):

Descreva as atividades de lazer habituais do paciente anteriormente e se houve mudanças nestas atividades
desde o início de suas dificuldades:

8. VIDA SOCIAL

Assinale como esta a vida social do paciente no presente momento e se houve mudanças nestas atividades
desde o início de suas dificuldades:

9. HABILIDADES COGNITIVAS

Descreva como está a memória do paciente (informações do passado, informações recentes):

Descreva como esta a linguagem do paciente (capacidade de compreensão do que ouve capacidade de seguir
uma conversa, capacidade de expressão da fala, para lembrar-se de palavras e nomes):

Descreva como estão as habilidades de leitura, escrita e cálculos do paciente:

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Descreva como estão as habilidades de atenção do paciente:

Assinale em quais aspectos abaixo, o paciente apresenta dificuldade:

5 Manter-se concentrado ao fazer uma atividade (ex. assistir televisão, ler, dirigir, etc).
5 Manter-se concentrado durante uma conversa (sem perder o fio da meada).
5 Manter-se concentrado em atividades que considerada prazerosas.
5 Manter-se concentrado ao fazer duas atividades simultaneamente (ex. atender a um telefonema e, ao
término da conversa, retornar à atividade anterior).

Descreva como estão às habilidades de Orientação Temporal do paciente para saber o dia do mês, mês, ano,
dia da semana:

Assinale em quais aspectos abaixo, o paciente apresenta dificuldade quanto à orientação espacial:

5 Encontrar lugares e caminhos já conhecidos

5 Encontrar lugares e caminhos novos

Descreva se o paciente já apresentou momentos de confusão, como não reconhecer pessoas conhecidas,
não saber o local onde está, não saber para onde esta indo):

9. CARACTERÍSTICAS DE PERSONALIDADE

Descreva as características prévias de personalidade do paciente:

Descreva se ocorreram mudanças no padrão de comportamento do paciente e desde quando:

Descreva o padrão de humor do paciente (ansioso, depressivo, irritável, raivosos, medroso, estável, instável)
e se ocorreram mudanças neste padrão e desde quando:

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10. APETITE

5 Esta normal
5 Esta acima do normal. Desde quando? _________________________
5 Esta abaixo do normal. Desde quando? ________________________

Descreva as alterações de apetite observadas o paciente:

11. SONO

5 Esta normal
5 Esta alterado. Desde quando? ________________________

Descreva as alterações de sono observadas o paciente:

12. MOTRICIDADE E EQUILIBRIO

O paciente apresenta dificuldades para andar, usar as mãos, escrever, vestir-se sozinho, para manter o
equilíbrio?

13. AUDIÇÃO / VISÃO

Apresenta perda de audição ou da visão? O paciente faz uso aparelho(s) de correção auditiva/ocular?
Porque tem perda de audição e visão?

14. ANTECEDENTES PESSOAIS

Assinale abaixo se o paciente já apresentou:

5 Doença cardíaca 5 Trauma de crânio (TCE) 5 Doença vascular

5 Diabetes 5 Depressão 5 AVC
5 Hipertensão 5 Crises Epilépticas 5 Transtorno Psiquiátrico
5 Acidentes com veículos 5 Acidentes com esportes 5 Infecções no cérebro
5 Câncer 5 Doença autoimune 5 Intoxicações químicas
5 Envenenamento 5 Falta de oxigenação cerebral

5 Outros? Qual: ________________________________________________________________________

Descreva o histórico médico anterior do paciente:

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Em alguma ocasião, o paciente apresentou perda de consciência?
5 Sim – Quando? Motivo? 5 Não

Descreva o histórico de cirurgias do paciente:

O paciente faz ou já fez uso de álcool?

5 Sim: ___ doses/dia, durante ___ anos.
5 Não

Se sim, quais bebidas e qual o padrão de uso:

O paciente apresenta problemas físicos ou comportamentais quando ingere álcool?

5 Sim 5 Não

Se sim, quais? : ________________________________________________________________________

O paciente faz ou já fez uso de drogas?

5 Sim 5 Não

Se sim, quais drogas e qual padrão de uso:

O paciente fuma ou já foi fumante?

5 Sim: ___ maços/dia, durante ___ anos.
5 Não

XX. ANTECEDENTES FAMILIARES (Pais, irmãos, avós, tios)

5 Doença cardíaca 5 Hipertensão 5 Doença psiquiátricas

5 Acidente vascular cerebral (AVC) 5 Diabetes 5 Quadros Demenciais
5 Crises epilépticas 5 Doenças Neurológicas 5 Desordens cognitivas

Outros? Quais?

XXI. MEDICAMENTOS

Quais medicamentos, dosagens e motivos, que estão sendo usados pelo paciente neste momento?

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XXII. MÉDICOS E EXAMES

Liste o nome e especialidade dos médicos que fazem seu acompanhamento clinico no momento.

O paciente já realizou algum dos exames abaixo?

5 TC (Tomografia Computadorizada de Crânio) 5 Exame do Líquido Céfalorraquidiano (Líqüor)

5 RM (Ressonância Magnética de Crânio) 5 Eletroneuromiografia
5 Angiografia 5 Audiometria
5 Cintilografia de Perfusão Cerebral (Spect)
5 EEG (Eletroencefalograma)

Irá realizar algum outro exame? Qual(is)?

Descreva outras Informações ainda não relatas e que considerar relevantes:

IMPORTANTE:
Solicitamos ao paciente e/ou familiares que tragam uma copia dos laudos de exames feitos
anteriormente

_____________________________________________ ____/____ /______

Assinatura de quem preencheu o formulário Data

_____________________________________________ ____/____ /______

Assinatura e carimbo do profissional Data

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