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Fundamentos da Radiologia e Imagens Médicas

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RADIOLOGIA

Licensed to DIEGO RIBEIRO SOARES - [email protected]

Introdução à radiologia
A ponta da sonda de alimentação é de metal, então ela fica
INTRODUÇÃO mais densa para justamente conseguir localizar se a sonda foi
pro local correto: fundo gástrico, pois, se ela for no pulmão e
A imagem nunca a realidade, ela é apenas uma introduzir-se alimentos, o paciente corre o risco de adquirir uma
pneumonia depois
representa o desta. As imagens est o sujeitas a ilus es de
ótica de cor, tamanho e movimento, podendo induzir o erro, por
exemplo: CONTRASTE

Observe essas duas esferas O constraste são subst ncias mais densas ou menos densas
no exame acima. A esfera de que, a partir da absor o vari vel da radia o, permitem uma
cima parece ser mais escura melhor visualiza o de estruturas adjacentes → aumentam o
que a de baixo, n o é? Pois contraste.
, elas s o da mesma cor.
• Contraste baritado (b rio): via oral (para o exame transito
As imagem radiol gicas s o intestinal onde se avalia o delgado) ou retal (como é para
em preto e branco no intuito avaliar o intestino grosso, a via retal é mais fácil porque pela
de minimizar as ilus es de tica que uma imagem colorida via oral ia mostrar mais o delgado). Também existe a
poderia provocar, ou seja, o “preto e branco” seria mais possibilidade do contraste ser injetado via endovenosa, por
confiável para encontrar alterações. O estudo da radiologia é exemplo, no exame orografia excretor, onde se faz raio-x
importante principalmente para saber qual exame pedir frente à contrastado para o estudo do sistema renal e excreção do
historia clinica do paciente, porém grande parte dos m dicos paciente
n o conhecem os aspectos mais b sicos sobre os exames de
imagem

RAIO X

PRINCÍPIO FUNDAMENTAL

Quando o aparelho é ligado, o gerador de raios

X produz um feixe de radiação. Essas • Contraste iodado:
partículas saem pela abertura do equipamento e
são irradiadas até atingirem a parte do corpo - Histerossalpingografia
que será examinada. Em seguida, a radiação - Contraste endovenoso
atravessa o corpo do paciente, e uma parte - Urografia excretora
dela é absorvida pelas estruturas anatômicas.

E é justamente a diferença de absorção dos tecidos que resulta ULTRASSONOGRAFIA

nas diferentes imagens. Por exemplo, os tecidos mais densos,
como ossos e metais absorvem mais a radiação, impedindo a PRINCÍPIO FUNDAMENTAL
passagem do raio X e ficando com a aparência de cor branca.
Fica branco porque, como o raio não ultrapassa o tecido, ele A US não usa radiação, por isso, é um método que não tem
não queima o filme localizado posteriormente ao paciente. risco biológico igual ao Raio X. Nesse método, usa-se a onda
Já estruturas moles e preenchidas por ar como os pulmões, sonora para criar imagem: as ondas s o refletidas com
que os raios X conseguem atravessar, aparecem pretos. intensidades diferentes por tecidos diferentes. O transdutor
capta a reflex o sonora, convertendo o est mulo mec nico em
sinais el tricos

Esther Santos - Medicina Unimontes T77

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Introdução à radiologia
A imagem é construida em tempo real, podendo ser realizada
para guiar procedimentos invasivos, como punções, biópsia e
drenagens. É um exame destinado a avaliar principalmente o
contraste entre c lculos (muito ecog nico) e l quido (pouco
ecog nico)

TERMINOLOGIAS

• Hiperecogênico: É quando absorve todo ou quase todo o

som, produzindo sombra acústica posterior, por exemplo em
ossos, cálculos, metal e gases. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

• Hipoecogênico: É quando absorve pouco do som, não PRINCÍPIO FUNDAMENTAL

produzindo artefato acústico posterior proeminente, por
exemplo no baço, nos rins e no útero. Um campo magn tico orienta os átomos de hidrog nio dos
tecidos. Ondas de rádio s o posteriormente direcionadas a
• Isoecogênico: A ecogenicidade equivalente a algo, por esses tomos, promovendo um evento conhecido como
exemplo nódulo tireoidiano isoecogênico ao parênquima
resson ncia. Os tomos de hidrog nio retornam ao seu estado
glandular.
basal, liberando a energia absorvida na forma de novas ondas
• Anecóide ou anecóico: é quando não absorve som, de r dio, sendo estas captadas pela m quina e convertidas em
produzindo um reforço acústico posterior, por exemplo a uma imagem.
bexiga, vesícula biliar, cistos, vasos.
Um ponto positivo da ressonância é que é um método, assim
como o ultrassom, sem radiação, por isso, gestantes também
podem fazer o exame, principalmente para analisar mal
formações do feto

TOMOGRAFIA

A máquina de ressonância é bastante magnética, então não

PRINCÍPIO FUNDAMENTAL
pode entrar com nenhum tipo de metal na sala para não correr
o risco de ser “puxado"pelo campo, pois quando mais ferro-
O princípio básico da tomografia computadorizada é o uso dos
magnético o material é, mais forte ele vai ser puxado. O titânio
raios X, assim como as radiografias, só que muito mais
não é ferromagnético, então ele não é desmagnetizado durante
elevado. Porém, enquanto a radiografia obtém apenas uma
o exame, por isso ele é usado para aqueles parafusos e etc de
imagem da região do corpo a ser estudada, a tomografia pode
cirurgias ortopédicas
fazer cerca de 600 cortes ou fatias (é como se fosse possível
“navegar" na imagem durante os cortes). É um m todo
seccional que, ao adicionar uma dimens o (profundidade),
elimina a sobreposi o de imagens.

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Introdução à radiologia
RADIOGRAFIA ULTRASSOM TOMOGRAFIA RESSONÂNCIA

- Método barato - melhor que raioX para tecido mole - exame rápido - alta resolução espacial
- Muito disponível - Relativamente barato - Alta resolução espacial - Possui contraste com poucas
- Rápido - Rápido, dinâmico (imagem em - Possui contraste reações alérgicas
tempo real) - Bom para tecidos moles - O melhor para tecido mole,
VANTAGENS - Portátil (pode ser levado até a - Usado p planejamento como músculo, tendo, ruptura
beira do leito para o protocolo cirúrgico (ortopedia) de ligamento
FAST por ex.) - Não usa radiação ionizante
- Facilita ver neoplasia e
inflamação
- tem risco biológico - examinador-dependente - método de alto custo - método muito caro
- Método unidimensional, ou - Baixa resolução espacial - Moderadamente disponível - Pouso disponível
seja, tem sobreposição de - Paciente acima do peso fica mais - Alto dano biológico - Demorado
imagens difícil de ver - Necessidade de - Limitado a pacientes obesos,
DESVANTAGENS - - Não dispõe de contraste
Poucos detalhes estabilização do paciente agitados, que possuem
- Não é bom para tecido - Dependendo do exame, o - Risco de reações alérgicas claustrofobia precisando as
mole paciente precisa fazer preparo ao contraste iodado vezes serem sedados
(por ex. Jejum) - Desmagnetização de objetos

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Radio afia
RADIOGRAFIA EFEITOS BIOLÓGICOS DA RADIAÇÃO

A radia o promove danos estruturais nos cromossomos. Seus

O raio-x teve seu prim rdio na Alemanha, efeitos podem ser divididos em dois tipos: os determin sticos
s culo XIX. Wilhelm Conrad Roentgen (a dose é dependente, ela que determina) e os estoc sticos
realizou testes em sua esposa, que veio a (estocar o dano, quanto mais exposição, maior o risco)
falecer por c ncer ap s a exposi o
excessiva aos raios. O raio x recebe esse Efeitos determinísticos Efeitos estocádicos
nome pois x se refere a uma inc gnita, uma
radia o at ent o desconhecida. - S o dose-dependente, ou - n o h limiar de dose para o qual o
seja, quanto maior a dose, efeito pode ocorrer, ou seja, pode
maior ser a gravidade da ocorrer em qualquer dose.
PRINCÍPIOS FÍSICOS les o. - Quanto maior a dose, maior ser a
- S o efeitos precoces. probabilidade do efeito, e n o a sua
O raio x uma onda eletromagn tica com gravidade.
Exemplos: radiodermites - cumulativo, quanto maior for a
poder ionizante, ou seja, com capacidade de
(queimadura grave) e pela exposi o, maior é o n mero de
energizar e arrancar el trons dos tomos, catarata (o cristalino é o altera es desenvolvidas
formando ons. Quanto maior o comprimento tecido + sensível à radiação - S o efeitos tardios.
de onda (λ), menor é a frequ ncia de oscila o, menor o ionizante) Exemplo: c ncer
poder de penetra o da onda e, consequentemente, mais
seguro ser exposto a ela. O contrário também é verdadeiro:
quanto menor o comprimento de onda, maior o poder de
penetração e mais perigoso é a radiação, pois deixa os tecidos
mais suscetíveis para o câncer, por exemplo

RADIAÇÃO x CÂNCER

O uso excessivo de radia o ionizante para o diagn stico

pode aumentar o risco de neoplasias, sendo que alguns
pacientes possuem maior sensibilidade (ex. pacientes
pedi tricos, porque eles ainda tem tecido em formação)

Crianças e gestantes > mulheres (gônadas) > homens

O raio X está dentro da faixa de radiação ionizante do espectro
magnético, assim como tem uma parte dos raios UV que tem
Isso porque a radiossensibilidade é inversamente
uma pequeno comprimento de onda, ou seja, apresenta faixa
proporcional à idade do tecido. Ou seja, quanto mais jovem
ionizante. Isso explica o poder de causar câncer de pele
o tecido, maior a sua susceptibilidade aos efeitos da
Antigamente, o exame de imagem era feito sem muita radia o, uma vez que o seu tempo de vida contendo as
seguran a, o que causava s rios danos aos profissionais, pois alterações geradas pela radia o ser maior, aumentando a
ainda não se conhecia os riscos biológicos da radiação probabilidade de desenvolvimento neoplásico, pois estocam o
efeito por mais tempo (o resto da vida). A TC apresenta
100-500x mais radiação que o raio-x. Os tipos de câncer mais
associados à radiação são 4:

Câncer de mama, tireoide,

pulmão e hematopoético

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Radio afia
AVALIAÇÃO DO RISCO x BENEFÍCIO filamento. Os el trons energizados formam um feixe que se
dirige do nodo para o c todo (efeito termoi nico). Os
Sabendo desses efeitos deletérios da radiação ionizante, é el trons colidem com os tomos do c todo, produzindo o
importante avaliar bem a indica o do exame, ou seja, o risco- raio x.
benef cio. O resultado do exame vai mudar a conduta m dica?
Aquece o filamento de
Ex. no COVID, a TC era fundamental para definir a conduta tungstênio — libera elétrons —
m dica. feixe de elétrons direcionado
para metais (cátodo) — gera
Além disso, deve-se adotar protocolos de baixa dose, calor + raio x
principalmente nas crianças (população de alto risco). O
protocolo ALARA foi criado para orientar os radiologistas a
usar a mínima dose necessária para que o exame atinja o nível Todo esse sistema é envolvido por v cuo e por uma camada
de qualidade necessário para o diagnóstico de chumbo, reduzindo a propaga o da radia o pelo
ambiente e protegendo o tubo. O raio x n o deixa radia o
MEDIDAS DE PROTEÇÃO RADIOLÓGICA residual no ambiente, ou seja, ap s o per odo do exame,
circular no ambiente completamente seguro. A sala deve ser
1) reduzir o tempo de exposição à fonte de radiação mantida em uma temperatura reduzida, uma vez que o
2) Aumentar a distancia da fonte de radiação (Radia o ∝ 1 aparelho aquece facilmente, e, em determinada temperatura,
/ (dist ncia2) para de funcionar como mecanismo de seguran a. O filamento
3) Usar blindagem para atenuar os feixes de raio X: avental de tungst nio se desgasta com o tempo, devendo ser trocado
de chumbo, óculos com película de bário e colar para frequentemente. Isso aumenta os custos do exame.
tireoide
A caixa de chumbo possui apenas um orif cio por onde o raio
sai. Existem grades e filtros para reduzir a dose de exposi o
do paciente e selecionar apenas o raio adequado para melhor
visualiza o. Assim, o raio interessa o paciente e queima o
filme

SISTEMAS DIGITAIS

Realizam o processamento da imagem de forma digital,

podendo se apresentar de duas formas: CR e DR

• CR (Computed Radiography): Após a exposição a

Existem 3 princípios da proteção: radiação o chassi é submetido ao processo de digitalização
no aparelho de scanner. Feito este processo, a imagem
• Justifica o: o uso da radia o deve ser justificado, deverá aparecer na tela do
trazendo benef cio suficiente para compensar o detrimento computador, onde a imagem
correspondente. poderá ser modificada quanto ao
tamanho, contraste, brilho ap s
• Limita o da dose: deve ser sempre inferior a um limite o processamento. Resolu o
m ximo pr -estabelecido legislativamente. Todos os normalmente limitada
profissionais expostos a radia o devem possuir um
dos metro para analisar a quantidade de exposi o mensal
• DR (Digital Radiography): imagem processada
digitalmente. Maior qualidade da imagem e menor dose de
• Otimiza o: princ pio ALARA.
radia o. mais caro, sendo utilizado principalmente na
mamografia. A imagem aparece diretamente no computador.
PRINCÍPIO DE FORMAÇÃO DA IMAGEM Por isso, possui algumas vantagens:

- Maior facilidade de exibi o: monitor de v deo 4K vs.

Os tubos de raio-x funcionam como um conversor de energia, processo tradicional de exposi o do filme contra a luz
convertendo energia el trica em en rgica t rmica e - Redu o da dose total a qual o paciente exposto, pois
produzindo radia o. Uma corrente el trica aquece um reduz a necessidade de novas radiografias por problemas
filamento de tungst nio, energizando el trons do t cnicos (é bem difícil a imagem ficar ruim)
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Radio afia
- Facilidade de processamento da imagem: controle do
contraste e subtra o de imagens
- Facilidade de aquisi o, armazenamento e recupera o
da imagem: armazenamento em base de dados, com
possiblidade de transmiss o a longas dist ncias

APRENDENDO INTERPRETAR O RAIO X

Cada tecido apresenta uma capacidade nica de absorver e

limitar a passagem dos raios, promovendo contrastes no filme
radiogr fico. Os termos usados para interpretação do raio X
são 3: densidade, opacidade ou transparência

Tecidos hiperdensos ou hipotransparentes s o aqueles que

absorvem mais os raios, n o permitindo que estes atravessem
o corpo do paciente e queimem o filme. São vistos em TONS
DE BRANCO. Ex.: osso

Tecidos hipodensos ou hipertransparentes s o aqueles que

absorvem menos os raios, permitindo que estes atravessem o
corpo do paciente e queimem o filme. S o vistos como
imagens mais escuras, tons de CINZA OU PRETO. Ex.: tecidos
que possuem ar, como o pulmão

Como os ossos e o ar geram muito contraste, infere-se que o

RX o exame de escolha para avaliar osso e ar. Os limites
sseos s o muito bem visualizados: fraturas, luxa es,
tumores sseos.

Branco Hiperdenso Hipotransparente Exemplo: osso

Preto Hipodenso Hipertransparente Exemplo: pulmão

São como os tecidos moles aparecem, como a pele e a

Cinza
gordura. Não ficam nem branco nem preto

EXAMES CONSTRASTADOS

Materiais de contraste s o necess rios para examinar

rg os que n o apresentam contraste inerente natural com
OBS.: o lado ESQUERDO da imagem é o lado DIREITO do os tecidos vizinhos. Contrastes s o subst ncias que, ao
paciente e vice-versa aumentar ou diminuir a densidade de determinada regi o,
aumenta o contraste com os tecidos adjacentes, facilitando a
COMO DESCREVER UM EXAME RADIOLÓGICO visualiza o de determinadas estruturas.

1) Identificar o exame (ex. raio-X de quadril). Os contrastes podem ser positivos, quando apresentam alta
2) Descrever os achados do exame (ex. rea hiperdensa densidade, ou negativos, quando apresentam baixa
localizada em articula o coxofemoral esquerda). Sempre densidade. Os contrastes positivos mais comuns são os de
lembrar de comparar o lado esquerdo e o direito b rio, utilizados no TGI ntegro, e os de iodo.
3) Dar o diagn stico ou hip tese diagn stica.
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Radio afia
SUSPENSÃO DE SULFADO DE BÁRIO contudo, essa incid ncia invi vel, ampliando as estruturas
tor cicas.
Utilizado pela via oral ou retal (enema
opaco), para contrastar a al a intestinal.
Se o paciente tiver uma perfura o, n o
pode ser usado, uma vez que pode causar
peritonite por agredir o perit nio; tamb m
n o pode ser utilizado de forma
endovenosa, nem na bexiga, por exemplo

O principal contraste negativo o ar, normalmente utilizado

em associa o ao b rio no enema opaco (duplo contraste).

IODO

É menos denso que o b rio, todavia é menos irritante, podendo

ser utilizado em qualquer regi o, inclusive no l quor.
Contraste de escolha para f stulas e perfura es
AP X PA
DUPLO CONTRASTE
PA - raio x tirado de posterior pra anterior (filme no tórax)
O ar útil para insuflar a al a e melhorar a visualiza o das
paredes, já que o b rio sozinho deixaria tudo branco e • Utilizado em pacientes em ortostatismo, sendo melhor para
definiria menos as bordas. O b rio adere mucosa e insuflar a ver pequenos derrames e pneumot rax.
al a permite melhor a visualiza o de les es expansivas e de • Maior nitidez.
irregularidades dos contornos • Menor magnifica o de estruturas.
• Inspira o profunda.
VANTAGENS E DESVANTAGENS DO RAIO X AP - raio x tirado de anterior pra posterior (filme nas costas)

VANTAGENS • Utilizado em pacientes debilitados, normalmente em

dec bito dorsal ou em posi o sentada.
• Amplamente dispon vel. • Inspira o insuficiente prejudica a avalia o do
• Barato e r pido. par nquima.
• Eficaz para estudo de ossos, de calcifica es, da • Magnifica o do coração
distribui o de ar em diferentes tecidos, rg os e estruturas, • Cúpulas diafragm ticas elevadas.
e de altera es grosseiras de partes moles.

DESVANTAGENS

• Dano biol gico → radia o ionizante.

• Sobreposi o de estruturas → necessita de v rias
incid ncias.
• Baixa diferencia o de estruturas com densidade de partes
moles.
• Apresenta limita es diagn sticas
o Ex. amplia o de estruturas por efeito de sombra.

EFEITO DE SOMBRA

Quanto mais pr xima a estrutura est do filme, menor

ser a sua amplia o. Por isso, a radiografia de t rax
sempre feita em PA, aproximando o cora o do filme e
evitando o diagn stico err neo de cardiomegalia. No leito,
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Radio afia
EXAME
FUNÇÃO/INDICAÇÃO EXEMPLO
CONTRASTADO

• Estuda o esôfago-estômago-duodeno
SEED • Indicações: dor epigástrico, hematêmese,
melena, náuseas e vômitos

• Exame para estudar o intestino delgado

Trânsito intestinal • Indicações: diarréia, má absorção,
sangramento intestinal, massa abdominal,
avaliar anastomose e fístula

• Exame para estudar o cólon (introduz o

contraste via retal para não ir pro delgado)
• Indicações: sangramento retal, diarreia,
constipação, perda ponderal (câncer e doença
Enema opaco
diverticular)

Obs.: divertículo vai pra fora (fica cheio de bolinha

preenchida pelo contraste), pólipo vai pra dentro

• Estuda o sistema renal (até a excreção)

Urografia excretora • Indicações: avaliação geral do TU (anatomia,
obstrução, cálculo, malformação, neoplasias
etc)

• Quando quer estudar apenas a bexiga

• Indicações: suspeita de obstrução do trato
Uretrocistografia urinário inferior ou refluxo vesico-ureteral
miccional
Obs.: como quer avaliar o rim e não os ureteres, o
contraste não é pela via IV

• Quando quer estudar apenas a uretra

(basicamente só faz em homens)
Uretrografia retrógrada • Indicações: estenose ou trauma de uretra
Obs.: o contraste (iodo) é injetado no orificio
externo da uretra do pênis

• Estuda a perviedade das trompas

• Indicações: avaliação da infertilidade (DIP é a
causa principal) , aborto de repetição, controle
Histerossalpingografia pós-operatório, estudo de malformações

Obs.: o contraste (iodo) é injetado no colo do útero

diretamente

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Ultra ono afia
A onda sonora entra nos tecidos, podendo sofrer v rios tipos
ULTRASSONOGRAFIA de intera o, como absor o, reflex o, refra o, difra o e
outros. A intera o mais importante no contexto de forma o
O US é um método de imagem que utiliza as ondas sonoras da imagem é a REFLEXÃO, na qual a onda irá retornar ao
cuja frequência está acima da nossa faixa audível, mas que transdutor. As outras formas de interação formam os artefatos
determina propriedades importantes na formação da imagem. da imagem (o ideal seria só a reflexão, mas não dá)
O princípio físico em que ele se baseia é na ecolocalização,
usada por alguns animais como morcegos e golfinhos, para se As formas de interaç o da onda com o tecido
localizar no espaço depende de caracter sticas intrínsecas a este,
definidas como impedância acústica. A
imped ncia ac stica de um tecido depende da
sua densidade e da velocidade de propaga o
da onda sonora pelo tecido. Quanto maior for a
impedência acústica, maior ser a reflexão da
onda sonora (hiperecogenicidade)
A primeira aplica o humana do ultrassom foi na segunda Após sofrer reflex o, a onda sonora retorna ao transdutor,
guerra mundial, o SONAR, sendo usado em navios no intuito promovendo uma nova vibra o dos cristais piezoel tricos.
de localizar objetos profundos, al m de estimar sua dist ncia e Essa vibra o é convertida em uma corrente elétrica, que
analisar sua movimenta o. Na d cada de 50, o ultrassom levada ao aparelho para a forma o da imagem
come ou a ser utilizado como um m todo de imagem
propriamente dito. Os pacientes eram submergidos em gua,
TIPOS DE TRANSDUTORES
facilitando a propaga o da onda sonora, porque a agua um
timo transmissor de ondas sonoras A frequência é importante, ela vai determinar a resolução e a
profundidade que a onda sonora consegue alcançar os tecidos.
Quanto menor a frequência, maior a penetração, mas também
menor é a resolução. Para facilitar o raciocínio, é só pensar nas
ondas de rádio: a FM tem baixa frequência, mas tem a melhor
qualidade para se ouvir na cidade, já a AM tem frequência mais
alta, dá pra ouvir da roça, mas a qualidade é ruim

• Convexo: possui baixa frequência (2-5 MHz) e baixa

resolu o. Mas seus feixes alcançam estruturas mais
FÍSICA
profundas, sendo o transdutor escolhido para patologias
abdominais
O aparelho de ultrassom formado por um
painel de controle, uma tela e um transdutor. • Linear: apresenta alta frequência (7-12), portanto tem baixa
O transdutor é a parte mais importante do penetração, mas tem melhor resolução. Por isso, ela é boa
aparelho, aquela que encosta no paciente, pra estruturas superficiais como a tireoide, mama, nódulo
porque ela é o conversor de energia: transforma subcutâneo e parede abdominal, devendo ser usada sempre
energia el trica em energia mecânica (sons são que possivel
ondas mecânicas)
• Endocavitário: apresenta frequ ncia intermedi ria (4-9
Ele é formado por cristais piezoelétricos (propriedade de
MHz). Pode ser endorretal (ex. avalia o da pr stata) ou
vibrar com eletricidade) → s o cristais que, quando expostos a endovaginal. É ótimo porque aproxima a onda sonora da
uma diferen a de potencial el trico (corrente el trica), eles estrutura a ser estudada, minimizando a perda da reflexão.
vibram emitindo uma onda sonora. Uma analogia fácil para Por exemplo, é mais fácil estudar um ovário através do
entender isso é a nossa voz, formada a partir da vibração das endovaginal pelo útero do que fazer o ultrassom na pelve
cordas vocais

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Ultra ono afia
TÉCNICA estruturas muito hiperecog nicas, sendo muitas vezes usada
como crit rio diagnóstico de certas patologias (ex. colelit ase)
Os planos de corte do US são dois: horizontal (axial) e
longitudinal (sagital ou coronal). Para o transdutor passar essa A sombra de formou
imagem, ele deve ser orientado para a direita do paciente porque não passou mais
(quando o corte for axial) e para a cabe a do paciente (quando nada da onda sonora
o corte for longitudinal) embaixo, de tão
hiperecoico que era a
estrutura, os cálculos
aparecem assim

IMAGEM HIPOECOGÊNICA OU ISOECOGÊNICA (CINZA)

Existem tecidos em que não refletem muito o som, mas

também não conduzem bem. Nesses tecidos, a onda sonora
será refletida (mas nem tanto) e menos energia mec nica
A parte superior da imagem sempre ser a regi o mais anterior retornar ao transdutor. Essa energia mec nica será
da estrutura avaliada, independente da orienta o do corte. convertida em menos energia elétrica e essa estrutura será
Logo, a parte inferior ser a regi o mais profunda. vista como cinza na imagem, ou hipoecogênica ou
isoecogênica. Pode transitar entre escalas de cinza claro,
quando mais refletor, ou cinza escuro, quando menos refletor.
FORMAÇÃO DA IMAGEM
• Exemplos: tecidos moles, par nquima hep tico.
A imagem ultrassonogr fica será vista em tons que variam do
branco ao preto, dependendo das caracter sticas de cada IMAGEM ANECÓICA (PRETA)
tecido (imped ncia ac stica).
Os líquidos são excelentes condutores do som, por isso o
ultrassom veio do sonar (que os submarinos usavam na água
para ver o que estava perto deles). Como eles conduzem bem
o som, praticamente nenhuma onda sonora será refletida, o
transdutor recebe menos energia mecânica e por isso a
imagem vai ser vista como preta ou anecóica

• Exemplos: urina, l quido livre (ex. ascite), sangue, bile.

• Conduz (meio líquido) = hipoecoico = preto
• Reflete = hiperecoico = branco Obs.: por isso que a bexiga é uma grande vantagem
anatômica da pelve, dá para encher ela de água e ver muito
IMAGEM HIPERECOGÊNICA (BRANCA) melhor as estruturas próximas dela, já que a água conduz bem
a onda sonora
Quanto mais refletor é um tecido, mais a onda sonora ser
refletida e mais energia mec nica retornará ao transdutor.
Esses tecidos refletem muito bem porque eles não são bons
condutores do som, por isso tudo que bate volta.Essa energia
mec nica ser convertida em energia el trica de maior
intensidade e essa estrutura será vista como branca na
imagem, ou seja, hiperecogênica

• Exemplos: tecido sseo, cálculos, calcifica es

Como a onda é quase completamente refletida por essas Aqui tamb m ocorre um fen meno, sendo chamado agora de
estruturas, não vai passar mais onda para os outros tecidos, refor o ac stico posterior. Ao contrário da sombra, o refor o
porque esse órgão já refletiu tudo. Por isso, é comum a é um fortalecimento da ecogenicidade tecidual localizado
ocorr ncia de um fen meno conhecido como sombra profundamente a um meio l quido. Mas qual a causa desse
acústica posterior, uma faixa preta profundamente a
fen meno? Simples, como o meio l quido n o reflete as ondas
sonoras, elas quase n o perdem energia ao atravess -lo. Com
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Ultra ono afia
isso, chega uma onda de alta energia mec nica no tecido mais
profundo, refletindo subitamente a onda sonora e sendo GRAVIDEZ
percebido como mais ecog nico quando comparado aos
tecidos vizinhos, que receberam menor quantidade de energia Utiliza-se o transdutor endovaginal, pois o útero ainda
mec nica. pequeno e localiza-se pr ximo da vagina. Com isso, obt m-se
maior resolu o por esta via quando comparada a via
CONSIDERAÇÕES GERAIS transabdominal. Com o crescimento uterino, subindo na
cavidade abdominal, a penetra o sonora n o mais t o
• Obs importante: qualquer l quido é preto ao USG, ou seja, efetiva. Avalia-se o desenvolvimento embrion rio.
n o podemos diferenciar sangue, l quido livre, bile e l quor,
por exemplo. A cl nica do paciente deve orientar a hip tese
diagn stica

• Tempo: para a formação da imagem, o aparelho avalia o

tempo que a onda sonora demora para ser refletida e
retornar ao transdutor. Quanto mais tempo ela demora, mais
profundo aparecerá o tecido na imagem de ultrassom

PROTOCOLO FAST - USG NA EMERGÊNCIA

- Imagem 1: vesícula biliar normal (tem bile que é liquida) =
vesícula anecoica Protocolo FAST orienta o uso da ultrassonografia em
- Imagem 2: colelitíase = vesícula cheia de cálculos que pacientes traumatizados. Objetiva a r pida identifica o de
aparecem como áreas hiperecogênicas com sombra l quido livre (sangue) nas cavidades naturais do corpo →
acústica posterior cavidades peritoneal, peric rdica e pleural. É especialmente
importante para os pacientes instáveis hemodinamicamente
- barro biliar: quando a bile está que n o podem ser submetidos à TC com contraste venoso
muito concentrada, ela possui (protocolo padr o para o trauma). O protocolo FAST evita
mais cristais e predispõe a
choques hipovol micos, tamponamento card aco e hemot rax,
formação de cálculos. Na imagem,
causas importantes de morte no contexto do trauma
isso aparece “xiado” porque a
lama biliar é hipoecoico, nao
• Vantagens: dispon vel, port til, com acur cia elevada,
anecoico
facilmente reprodut vel e rapidamente realizado (1 min)
O c lculo biliar em lama biliar (apontado na seta azul) → rea
hiperecog nica com sombra ac stica posterior em regi o • Desvantagens: possui como limita es a baixa
hipoecog nica. sensibilidade para diagn stico de les es em órg os sólidos,
o que ser feito pela TC ap s estabiliza o hemodin mica
do paciente
ASPECTOS PRÁTICOS DO EXAME
4 JANELAS DO PROTOCOLO
• Luminosidade: a sala deve ser escura, pois aumenta a
As janelas representam os
acuidade visual do examinador.
locais onde o transdutor é
• Posição do examinador e do paciente: o examinador deve
colocado, devendo apresentar
estar sempre direita do paciente e o mais alto poss vel, boa condução sonora. São 4
reduzindo a sobrecarga sobre o ombro. locais principais
• Gel: o ultrassom deve ser feito com gel a base de gua,
visando impedir que o ar fique entre o transdutor e a pele do
paciente, refletindo a onda sonora. Na aus ncia de gel,
pode-se usar gua (de prefer ncia com sab o l quido), o
pr prio sangue do paciente (FAST), entre outros.
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Ultra ono afia
• Janela pericárdica: abaixo do apêndice xifoide, onde o
transdutor é pressionado e direcionado para cima. É a US DOPPLER
primeira janela, pois o tamponamento card aco é o que mata
mais rapidamente EFEITO DOPPLER
• Recesso hepatorrenal (espaço de Morrison): linha axilar O efeito Doppler se refere a varia o da frequ ncia aparente
m dia direita no n vel do ap ndice xifoide. O feixe deve ser de uma onda sonora quando o emissor dessa onda está
orientado posteriormente. O f gado é hipoecog nico, sendo em movimento. Quando o emissor se aproxima, a frequ ncia
um bom condutor aparente se torna maior que a frequ ncia original, e quando o
emissor se afasta, a frequ ncia aparente se torna menor que a
• Recesso esplenorrenal: linha axilar posterior esquerda no
frequ ncia original.
n vel do ap ndice xifoide

• Janela suprapúbica: acima da s nfise p bica, onde o

transdutor é pressionado e direcionado para baixo. Deve ser
feito no plano axial e longitudinal. Utiliza o meio l quido da
bexiga para avaliar o recesso retovesical (homens) ou
retouterino (mulheres – saco profundo de Douglas).

Sempre associar com a cl nica do paciente. Ex. paciente com

l quido livre na cavidade abdominal sem sinais de hipovolemia
sugere ascite, e n o hemoperit nio.
Esse efeito pode ser utilizado na USG para avaliar o
E-FAST afastamento e a aproxima o de estruturas, sendo utilizado
sobretudo para a avalia o do fluxo sangu neo
Existe tamb m o protocolo e-FAST, ou seja, FAST expandido,
avaliando-se tamb m a presen a de hemotórax e DOPPLER COLORIDO
pneumot rax. Adiciona-se mais janelas a investiga o.
O Doppler colorido é importante na avaliação das varizes por
1) Hemotórax: rea anec ica em regi o costofr nica exemplo.Muitas pessoas tendem a pensar que a cor vermelha
posterior com paciente em dec bito dorsal é o sangue arterial e a cor azul é o sangue venoso, mas na
2) Pneumotórax (LMC em 2oEIC): o transdutor n o percebe verdade não é isso que quer dizer
o deslizamento do pulm o sobre a caixa tor cica.
Na verdade, o que se aproxima do transdutor é visto em
vermelho (maior frequ ncia, mais agudo) e o que se afasta do
PROCEDIMENTOS INVASIVOS GUIADOS POR US transdutor visto em azul (menor frequ ncia, mais grave).

Podem ser procedimentos diagn sticos e/ou terap uticos.

• Usos: pun o aspirativa, bi psia, drenagem de coleções,
abla o, alcooliza o.
• Vantagens: redu o de custos e complica es.

POWER DOPPLER

Tamb m conhecido por Doppler de pot ncia, retira a

capacidade de determinar afastamento/aproxima o em prol
do aumento da sensibilidade, ou seja, percebe qualquer
movimento com maior acur cia. É visto em apenas uma cor,
independente do movimento, ou seja, só fala que existe um
movimento mas nao fala se tá vindo ou indo. Importante na
avaliação de vascularização de nódulos da tireoide, por ex.

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Ultra ono afia
DOPPLER PULSADO ESPECTRAL arterial e aumentando o fluxo sangu neo. Com isso, tem-se
um tero grav dico – um leito arterial de baixa resist ncia.
Esse doppler é para ver a velocidade do fluxo ao longo do
tempo, sendo usado principalmente para determinar a Nas pacientes com ecl mpsia, a resist ncia dessa art ria n o
velocidade do som dentro dos vasos sanguíneos. Por isso, vai reduz, mantendo um tra ado espectral semelhante ao de uma
ocorrer um aumento da velocidade na sístole e uma diminuição n o gestante. Pode ocorrer inclusive refluxo diast lico
na diástole devido resist ncia arterial aumentada

As obstruções que são hemodinamicamente significativas

s o aquelas que obstruem > 70% do l men vascular, sendo
traduzido em um aumento > 3x na velocidade do fluxo
sangu neo (turbilhonamento)

VANTAGENS E DESCANTAGENS

DOPPLER OBSTÉTRICO VANTAGENS DESVANTAGENS

Pode ser usado para avaliar o sofrimento fetal (através da • Portátil • Operador-dependente
avaliação da ACM) e a artéria uterina (porque a eclampsia • Inócuo (não tem radiação) • Resolução de tecidos moles
altera a resistência vascular) • Barato e disponível inferior a TC e RM
• Dinâmico (ex.: procedimentos • Indisponibilidade de contraste
invasivos guiados) • Menor sensibilidade em obesos e
• Sofrimento fetal: se o feto entrar em hipóxia, ocorreria uma • Efeito doppler com meteorito intestinal
vasodilata o central e vasoconstri o perif rica, no intuito • Excelente para avaliar líquido • Jejum para realização do exame
de direcionar o sangue para os rg os essenciais (c rebro,
cora o, rins). Com isso, os vasos centrais teriam uma • Obeso: o tecido gorduroso dificulta a propagação do som
redu o da resist ncia vascular (↓RI), facilitando o fluxo • Meteorismo: ar é um péssimo condutor do som
sangu neo. • Jejum: a vesícula biliar é melhor visualizada no jejum porque
está distendida
Seguindo essa ideia, avalia-se a art ria cerebral média fetal,
uma art ria normalmente de alta resist ncia (↑RI). Se o
tra ado espectral dessa art ria mostrar velocidade diast lica
elevada (o vaso ta com muito sangue na sístole e na diástole),
deduz-se que uma vasodilata o central compensat ria
ocorreu, provavelmente por sofrimento fetal → sinal de
centraliza o da circula o fetal

• Artéria uterina: Nas mulheres n o gr vidas, a art ria

uterina apresenta alt ssima resist ncia. Isso é l gico, uma
vez que não tem necessidade de um fluxo sanguíneo
elevado. Nas mulheres grávidas, o fluxo precisa ser muito
maior. Isso acontece porque o trofoblasto invade a parede
das art rias espiraladas uterinas, reduzindo a resist ncia

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Tomo afia computadorizada
• Segunda gera o: o emissor passa a rotacionar
TOMOGRAFIA complemente envolta do paciente, contudo as fatias s o
feitas separadamente, deixando grandes intervalos
A tomografia computadorizada um “RX bidimensional, um corporais sem cobertura. Al m disso, era um exame muito
raio X melhorado”, sem sobreposição de imagem, demorado, atrapalhando o uso de contraste. Logo,
apresentando o mesmo princ pio de forma o da imagem. apresentava uma importante limita o diagn stica.
Tecidos com diferentes densidades (número at mico diferente)
absorvem os raios x com diferentes intensidades. A TC • Terceira gera o: inicia-se a movimenta o simult nea do
rotaciona o tubo emissor e os detectores ao redor do paciente pela mesa com a emiss o dos feixes (feixe
paciente. Os dados s o processados e reconstru dos na forma helicoidal). O exame torna-se mais r pido e maiores
de fatias (cortes axiais) - isso retirou o problema de volumes de tecido s o cobertos. Contudo, o emissor n o
sobreposição de imagens que tinha no RX termina onde iniciou, deixando por es teciduais sem
cobertura e necessitando de reconstru es.

• Quarta gera o (tomografia multi-slice): adiciona-se um

maior n mero de detectores, aumentando a sensibilidade
da capta o e reduzindo os intervalos teciduais n o
cobertos. As fatias tornam-se cada vez mais finas, ou seja,
1 fatia vira 4, e isso aumentou muito a resolu o da
imagem. Lembrando que a TC só adquire a imagem no
plano axial, mas através de reconstrução, consegue mostrar
a imagem nos planos coronal e sagital

Possui uma maior resolu o, por m necessita de maior

exposi o do paciente a radia o. O princ pio ALARA deve
sempre ser considerado: usar a menor quantidade de radia o
necess ria para o diagn stico, principalmente em crian as e
gestantes

A mesa desloca o paciente

PROCESSAMENTO DA IMAGEM
atrav s do gantry (arco). Não
um método associado a
A imagem da TC é adquirida unicamente no plano axial. N o
claustrofobia, como a RM, pois o
gantry é relativamente pequeno um m todo multiplanar verdadeiro, como a RM. As imagens
(fino e de grande di metro) em plano coronal e sagital s o reconstru das a partir do
corte axial, com perda de resolu o durante o processo.
Os feixes de raio x que n o s o absorvidos, atravessam o Logo, para o diagn stico, o radiologista só lauda no corte axial
paciente e sensibilizam os detectores, responsáveis por enviar
os sinais el tricos associados forma o da imagem. Quanto mais reconstru da é uma
imagem, mais distante da
realidade ela é. Na radiologia,
GERAÇÕES DE TOMÓGRAFOS toda imagem é apenas uma
representa o da realidade. O
As primeiras tomografias eram feitas unicamente do cr nio que for poss vel para aproximar
essa representa o da realidade,
• Primeira gera o: emiss es em apenas 3 proje es deve ser feito

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Tomo afia computadorizada
• Reconstrução MIP: dá um destaque para • ROI (range os interest): o ROI é um cursor, uma ferramenta
os pontos com mais densidade em um do computador que consegue medir as desidades das
plano estruturas em UH e isso retira as duvidas do radiologista na
hora de saudar os exames

DENSIDADE
TOMOGRAFIA
Tecidos hipodensos são aqueles com
Utiliza-se normalmente o conceito de densidade. Tecidos menor densidade (mais escuros) do que
densos barram a passagem dos raios, apresentando-se a água: gordura e ar
brancos na imagem, enquanto tecidos pouco densos
permitem a passagem dos raios, apresentando-se em tons de • Hiperdensas (branco): osso, contraste, sangue,
cinza na imagem: calcificação. O sangue agudo na TC de crânio é branco,
porque libera o grupo heme-ferro
• Hipodensas (preto): gordura, ar e água (o liquor do crânio)
• Isodensa (tons de cinza): cérebro e vísceras como fígado,
pancreas, baço, rim e músculo

• Exceção: embora o principio geral diz que

água fica cinza, o líquor aparece preto na
TC. Isso acontece porque há uma ilusão de
ótica por causa da cor dos tecidos
adjacentes, que são mais densos, isso
acaba passando a impressao de que o
liquor é hipodenso

UNIDADES DE DENSIDADE

Na TC, a densidade dos tecidos pode ser medida em unidades

de Hounsfield (UH). Na presen a de dúvida diagn stica,
como entre a gordura e a gua, o radiologista consegue
comparar a densidade do tecido com os valores de refer ncia.
Evita-se assim erros por ilus o de tica. Utiliza-se a água
como subst ncia de refer ncia (0 UH), pois o meio mais
prático de se calibrar o tom grafo. Subst ncias mais densas
s o UH+ e subst ncias menos densas s o UH-.

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Tomo afia computadorizada
Obs.: Sempre utilizar a densidade da gordura subcut nea
de refer ncia quando avaliar a gordura mesent rica, porque é DOCUMENTAÇÃO
importante para diagn stico de abdome agudo inflamat rio
O documento impresso apresenta muito menos imagens do
que as captadas durante o exame. Uma TC pode captar mais
ALGORÍTIMOS DE RECONSTRUÇÃO E FILTROS de 1000 imagens diferentes por exame. Al m disso, quando
impressas, as imagens perdem resolu o. Por isso que a
As imagens podem ser reconstru das utilizando-se algoritmos documentação é só uma forma ilustrativa, mostrando que o
que colocam em evid ncia alguns tecidos em particular. Em exame foi feito, dá pra ter uma noção geral, mas o radiologista
outras palavras, os filtros s o algoritmos de reconstru o e não usa a documentação para laudar. No intuito de mitigar
esses efeitos, o CD ou o código para acessar no site da clínica
utilizados durante a aquisi o da imagem com o objetivo de
contendo o exame é entregue junto às imagens impressas
evidenciar um determinado tecido. A escolha dos filtros
depende da indicação médica e quem aplica ele são os
técnicos da tomografia

• TC de t rax: normalmente é realizada utilizando dois filtros

padr es: Standard (tecidos moles) e Lung (parênquima
pulmonar). Ele é feito durante a aquisi o da imagem, n o
podendo ser adicionado posteriormente

MEIOS DE CONTRASTE

Na tomografia computadorizada usa-se APENAS os

contrastes iodados, mesmo que administrados pela VO. O
iodo pode ser i nico ou n o-iônico, sendo o n o-i nico
melhor (menos efeitos colaterais) e mais caros. O contraste é
importante e útil de ser usado porque algumas doen as só
JANELAS podem ser diagnosticadas na presen a de contraste. Ex. TEP

FASES DO CONTRASTE
As janelas s o ajustes feitos depois da aquisi o da imagem
para tentar facilitar o processo diagn stico, ou seja, o A inje o do contraste é feita rapidamente em bólus utilizando-
radiologista consegue manipular o brilho/contraste da imagem se uma bomba injetora, porque a quantidade é muito grande
para enxergar melhor as estruturas, mas isso nunca vai ter a pra pouco tempo se fosse administrada por um enfermeiro.
qualidade de um filtro. Precisa ser r pido para que as fases possam ser melhor
avaliadas. Na TC, o contraste pode ser dividido em 4 fases:
• Largura ou WW (window width): altera o contraste. Varia a
densidade tecidual de -1000 UH at +1000 UH • Fase pré-contraste: faz uma TC da
• N vel ou WL (window level): altera o brilho. região que vai ser analisada sem
contraste para poder analisar as
imagens antes e depois da injeção,
que pode desmascarar alterações
que estavam escondidas

• Fase arterial: quando o contraste está na corda e nos

grandes vasos. Ela é percebida dentro de 30s após injeção

• Fase portal ou de equilíbrio: o contraste preenche as

vísceras, principalmente o fígado. Ela é percebida depois de
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Tomo afia computadorizada
70s da injeção. Permite observar lesões satélites VANTAGENS E DESVANTAGENS DO CONTRASTE
(metástase hepática), nódulos hepáticos, necrose
pancreática… Vantagens Desvantagens

• Fase excretora: o contraste já está sendo eliminado pelos • Facilita o diagnóstico • Reação alérgica possivel (na leve tem
rins, e essa fase é percebida de 3-5 minutos após injeção de lesões náusea e vômitos, mas na grave pode até
• Pode ser utilizada em levar ao choque e edema de glote)
qualquer lugar: IV, • Nefrotoxicidade: pois o iodo é nefrotóxico,
útero, liquor, uretra… pacientes com rim comprometido tem
limites para a injeção do contraste

Contraindicações: paciente com asma grave ou asma em atividade (uso

diário da bombinha), paciente com reação alérgica prévia

Se o paciente já faz di lise, pode-se utilizar o contraste

normalmente, programando para se fazer antes da di lise de
prefer ncia (no m ximo 48 horas antes), para que ocorra a
Obs.: Na TC de cr nio, sempre avaliar se o exame utilizou ou
elimina o do contraste. Solu es para pacientes nefropatas
n o contraste. Na aus ncia de contraste, uma área hiperdensa
pode significar um quadro de hemorragia aguda. Enquanto que ou com fatores de risco para rea o anafil tica (hist rico
na presença de constraste, pode ser um tumor realçado. Isso positivo de rea o al rgica grave pr via, quadro de hiper-
porque o contraste NÃO ATRAVESSA A BHE, então quando reatividade br nquica):
dá pra ver o contraste é porque tem alguma quebra de barreira,
porque o normal é não ver Solicitar outros exames de imagem
Pré-medicação com corticoide e anti-histamínico (cerca de
24h antes do exame)

O QUE FAZER NA ANAFILAXIA? Administrar adrenalina IM

(ela que salva o paciente na hora porque age rápido), corticoide
e anti-histamínico (são de ações mais tardia

VANTAGENS E DESVANTAGENS DA TC

Vantagens Desvantagens

ANGIO-TC • Elimina a sopreposição de estruturas • Dano biológico por causa

pois adicionou uma nova dimensão: da maior exposição à
Utiliza principalmente a fase arterial do contraste para avaliar a profundidade radiação ionizante
•
estrutura de art rias e veias de forma n o invasiva. A TEP, por • maior nitidez e resolu o espacial, • Caro
exemplo, só pode ser visualizada com o uso de contraste, apresentando boa sensibilidade na
uma vez que o mbolo da mesma densidade que o sangue. avalia o do pulm o, abdome, ossos, • Reações ao contraste
sistema nervoso… (anafiláticas e de
nefrotoxicidade)
O tromboembolismo pulmonar está normalmente associado
a quadros de trombose venosa profunda (TVP), apresentando • R pido, tornando-o muito vantajoso
nos quadros de trauma, avalia o • Imobilização do paciente
elevada morbimortalidade. A cl nica é muito vari vel, podendo pedi trica, abdome agudo
o paciente ser até assintom tico. • Menor resolução quando
comparada à RM
• Relativamente disponível
O ROI disparado assim que o contraste alcan a o vaso,
• Disponibilidade do uso de contraste
para poder captar a densidade e ver se é sangue ou contraste.
A técnica basicamente é: coloca o ROI na artéria e mede a • Permite reconstruções multiplanares e
densidade, quando o contraste chegar no vaso de interesse em 3D, apesar da perda de resolu o.
para estudo, o topógrafo começa a disparar

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Tomo afia computadorizada
USOS DA TC + COMO DESCREVER A IMAGEM

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Re onância magnética
Quando os tomos de hidrog nio n o est o submetidos a um
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA campo magn tico, eles apresentam um movimento natural de
rota o ao redor de seu eixo. Contudo, quando o campo
A ressonância magnética, como o próprio nome diz, é um aplicado, um novo movimento realizado, sendo conhecido
método de exame de imagem que utiliza o efeito fisico da como movimento de precess o (semelhante ao movimento
ressonância em um campo magnético para formação de de translação da terra). Neste movimento, o tomo de
imagens hidrog nio gira entorno do campo magn tico, sendo poss vel
calcular quantas voltas ele faz por unidade de tempo
• Fenômeno da ressonância: quando a onda vibra na mesma (frequ ncia de precess o).
frequência de vibração do sistema, ele absorve essa energia
e passa a vibrar com uma maior amplitude. Exemplos:

ETAPAS DE FORMAÇÃO DA IMAGEM

1 - ALINHAMENTO
A RM usa isso + o efeito de um
campo magnético muito forte. Por
isso, o gantry da RM é muito longo e Antes do exame, os tomos de hidrog nio est o com
estreito, pois quanto maior e mais momentos magn ticos (vetores) desalinhados, aleat rios. O
estreito for o im , maior ser o campo magn tico acionado, alinhando os tomos de
campo magn tico formado e maior hidrog nio e induzindo seu movimento de precess o.
ser a qualidade da imagem. Por Contudo, tomos alinhados n o geram a imagem. É
isso, necessita de maior imobilidade necess rio que estes tomos liberem energia para serem
do paciente. identificados

FÍSICA

Dentro do gantry da TC existe a ampola de RX. No gantry da

RM, por outro lado, existe um grande m que, ao rotacionar
envolta do paciente, cria um potente campo magn tico que ir
alinhar os tomos de hidrog nio dos tecidos do paciente. Os
tomos de H s o importantes, pois, al m de serem muito
abundantes no corpo, possuem um campo magn tico pr prio,
uma vez que apresentam apenas uma carga n o pareada em 2 - EXCITAÇÃO
seu n cleo. A presen a de um n mero at mico impar induz a
forma o de um momento magn tico (vetor). Com os átomos de hidrog nio alinhados, vibrando em uma
frequ ncia conhecida, emite-se ondas de r dio em dire o
a esses tomos (ondas de rádio = som = por isso o exame é
barulhento). Os tomos entram em resson ncia, absorvendo
energia das ondas de r dio. Com essa energiza o, os
tomos tornam-se desalinhados em rela o ao campo,
orientando-se em outro sentido. Ou seja, se desalinhou de
novo, a excitação foi concluida

3 - DETECÇÃO DA RADIOFREQUÊNCIA

O emissor das ondas de r dio (barulho) é desligado,

interrompendo o fen meno da resson ncia. Com isso, os
tomos de hidrog nio voltam a voltar ao seu estado basal,
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Re onância magnética
liberando a energia absorvida previamente na forma de novas Os tecidos podem ou não apresentar sinais diferentes em T1 e
ondas de rádio. Essas ondas s o captadas por antenas T2. O exemplo mais importante é a agua → hipossinal em T1
localizadas na m quina, que irá convert -las em sinais (escuro) e hipersinal em T2 (branco)
el tricos e, posteriormente, na imagem

Diferente da TC, a RM é um método verdadeiramente Dica: para saber se a imagem está em T1 ou T2, tenta achar a
multiplanar, porque excita-se todo o volume tecidual e água. Nesse corte, podemos usar a medula como referencia,
seleciona-se o plano de corte. Permite reconstru es em todos porque ela tem liquor e liquor é agua. Se a medula estiver com
os planos sem a perda de qualidade da imagem. hipossinal, a imagem está em T1, mas se ela estiver com
hipersinal, a sequencia está em T2
NOMENCLATURA T1 = ANATOMIA T2 = PATOLOGIA

A nomenclatura da imagem de resson ncia faz men o ao • É compatível com a anatomia • Evidenciam as patologias porque
sinal recebido (energia liberada pelo H), podendo ser • Subst branca é branca. doença é água
hiperintensa (hipersinal) ou hipointensa (hiposinal) • Água fica escura • Brilhou em T2 - é líquido
• Hiperssinal em T1: sangue e • Gordura também fica com
gordura principalmente. Proteína hipersinal
• Preto: ausencia de sinal e melanina também podem
• Branco: hipersinal

No olho há o humor vítreo, que é liquido, por iso fica fácil

diferenciar T1 de T2 nessas imagens

Obs: quando aparecer T1WI n o se assuste, pois nada mais

que “imagem pesada em T1”, ou seja, sequ ncia T1
SEQUÊNCIAS T1 E T2

T1 e T2 s o as sequ ncias base de forma o da imagem. TOMOGRAFIA vs RESSONÂNCIA

Qualquer outra sequ ncia é derivada de T1 ou de T2. S o
maneiras distintas de ver o mesmo momento. Em termos mais A resolu o anat mica da RM é muito superior TC. Contudo,
pr ticos, é como se T1 e T2 fossem dois observadores nunca se baseie apenas nisso para definir o exame, uma vez
diferentes que observam o mesmo evento que algumas sequ ncias da RM reduzem a resolu o da
imagem para que as caracter sticas de determinadas estruturas
Os tomos de hidrog nio se alinham no plano z quando realcem. Para diferenciar uma da outra é bom olhar o osso
submetidos ao campo magn tico → desalinham-se quando principalmente. O osso fica branco na TC (hipertenso) e preto
excitados (plano x ou y) → alinham-se novamente durante o na RM (hipointenso)
processo de decaimento (plano z). T1 observa o processo de
retorno a partir do plano z (observa a aproxima o), enquanto
T2 observa o retorno a partir de outro plano (observa o
afastamento)

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Re onância magnética
SEQUÊNCIAS ESPECÍFICAS NA RM

Cada tecido possui uma frequ ncia de precess o espec fica,

ou seja, ao inv s de mandar pulsos para excita o geral,
poss vel emitir pulsos de radiofrequ ncia com frequ ncias
espec ficas para excitar tecidos de forma seletiva (ex.: l quido
livre).Pode-se manipular a imagem em sequ ncias espec ficas,
potenciando ou anulando sinais, por exemplo.

FLAIR (T2) Imagem (RM): essa les o expansiva branca em T1 é sangue

ou gordura? → aplica-se Fat-Sat → anula-se o sinal da
O FLAIR é a melhor sequencia da neurologia, sendo gordura → lipoma de corpo caloso (gordura). Se não tivesse
caracterizada pela anula o do sinal da água livre (l quor) caído o sinal, mandaria uma frequência que vê melhor sangue
em T2 → diminui o contraste para melhorar a visualiza o de para confirmar se a lesão é de sangue ou nao
patologias. Assim, como o líquido está hipointenso em T2, para
diferenciar ela de T1 é só olhar anatomia do parênquima, em T1 COM CONTRASTE
flair T2, a substância cinzenta é mais clara que a substancia
branca O nico contraste usado na RM é o
gadol nio, apresentado hipersinal em T1 e
hipossinal em T2

Quando comparado ao iodo, apresenta potencial alerg nico e

nefrot xico bem menor. O gadol nio é usado unicamente na
sequ ncia T1, uma vez que a presen a de uma subst ncia
com hipossinal em T2 n o vai gerar nenhum contraste tecidual.
Do mesmo modo da TC, tem que adquirir uma imagem antes e
depois do contraste para comparação e análise
Observa o: o l quido livre e o l quido do par nquima
apresentam frequ ncia de precess o diferente (configura es
moleculares distintas). Mas qual a import ncia disso? Simples,
o FLAIR n o irá atuar sobre o l quido tecidual (par nquima), ou
seja, ele vai apresentar hipersinal em T2, ao contr rio do
l quor, facilitando a identifica o de les es

No SNC, o contraste nunca deve alcan ar o par nquima

em condições normais, uma vez que a BHE n o permite a
sua passagem. A presen a de gadol nio no par nquima é
sempre patol gica, porque evidencia uma quebra de barreira

FAT-SAT (FS)

Fat-Sat é uma sequ ncia que pode ser utilizada em qualquer

Imagens (RM): cisto aracnoide → les o em lobo temporal
sequ ncia base, T1 ou T2, sendo caracterizada pela com hipossinal em T1 e hipersinal em T2 (água), extra-axial
satura o do sinal da gordura. Assim, a gordura, que com compress o e atrofia de lobo temporal ipsilateral. um
naturalmente possui hipersinal, vai ficar com hipossinal. Em T1
quadro com alta preval ncia de convuls es.
muito usada para diferenciar gordura de hemorragia, j
que ambos apresentam-se com hipersinal.

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Re onância magnética
RM FUNCIONAL COLANGIORESSONÂNCIA
BOLD: Blood Oxygen Level Dependent Contrast.
o método de escolha para avaliar a via biliar, uma vez que
Avalia a funcionalidade cortical a partir da an lise da n o consegue ser acessada completamente pela
propor o entre oxihemoglobina e desoxi-hemoglobina. ultrassonografia. Avalia coledocolit ase, dilata o das vias
Apresentam propriedades ferromagn ticas diferentes. Detecta biliares e a presen a de neoplasia das vias biliares. Obs: não
varia es de suas concentra es nas reas onde ocorre se usa gadolínio (contraste) nesse tipo de exame
aumento do fluxo sangu neo, percebendo as regi es onde
há maior consumo de oxig nio. É caracterizada por uma intensifica o do sinal do l quido
em T2 (T2 exagerado) → o que branco se torna ainda mais
Pode ser til na retirada de tumores, para observar quais branco e o que é escuro se torna ainda mais escuro
regi es est o comprometidas e, consequentemente, quais as (hidrorresson ncia).
fun es podem ser alteradas como sequelas.
Imagem (colangiorresson ncia):
coledocolitíase → áreas de hipossinal
(c lculos) obstruindo o col doco.

VANTAGENS DESVANTAGENS

• Excelente resolução espacial, • Claustrofobia (sedação)

principalmente para tecido mole • Exame demorado
ABDOMEN NA RESSONÂNCIA • Multiplanar verdadeiro • Paciente imobilizado
• Inócuo (sem radiação) - ótimo • Não é bom para calcificações
para gestantes e crianças (aparece como hipossinal em T1 e
O que mais atrapalha a visualiza o de doen as abdominais • Diversas técnicas (sequencias) T2)
( gua) na RM é a presen a da gordura mesent rica que permitem suprimir sinais de • Pouco disponível
tecidos diferentes • Caro
envolvendo praticamente todos os rg os abdominais. Para • Presença de contraste • Pode causar acidentes com objetos
identificar a sequ ncia base sempre observe o l quor envolta e implantes ferromagnéticos
da medula → T1 (hipossinal) e T2 (hipersinal).

Como enxergar água na sequ ncia patológica (hipersinal) se a

gordura tamb m apresenta hipersinal? Usando-se Fat-Sat em
T2. Dessa forma, o sinal da gordura fica saturado enquanto o
sinal da gua é mantido, permitindo a visualiza o do edema.

Outra quest o importante: como usar contraste se em T1 a

gordura tamb m apresenta hipersinal? Mesma ideia, usamos
Fat-Sat em T1 pré-contraste para permitir o realce do
gadol nio. O contraste preenche os vasos → onde o sangue
entrar, o contraste tamb m entra.

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Esteatose e cirrose hepática
FÍGADO ESTEATOSE HEPÁTICA

RAIO X Esteatose é o acúmulo excessivo de TGs dentro do hepatócito,

erroneamente chamada de “gordura no fígado” porque ter
• Baixa sensibilidade pra gordura no fígado é normal, desde que armazenada no tecido
patologias adiposo, mas dentro do hepatócito não. Portanto, f gado
• Visualiza só alterações encontra-se aumentado de volume (hepatomegalia), com
grosseiras como altera o de sua colora o (esbranqui ado/amarelado),
hepatomegalia globoso e rombo

ULTRASSOM ⭐

• Primeiro exame para investigar o órgão

• Consegue captar alterações prevalentes como a esteatose
hepática e sua complicação que é a cirrose
• Barato e inocuo

Esse é um fígado normal. As

regiões anecoicas (pretas) na USG • Epidemiologia: prevalencia alta
são os vasos hepáticos (ramos da
veia porta e das veias hepáticas) A gordura não é inerte, porque a gordura ativa genes pró-
inflamatórios, sendo fonte de citocinas que ativam cascatas e
vias inflamat rias hepatocit rias = esteatohepatite

A esteatose n o é uma doen a, mas sim a manifesta o

TOMOGRAFIA + CONTRASTE 🥈
cl nica de um dist rbio metab lico respons vel por favorecer a
deposi o de gordura no f gado. É um indiv duo com
• Superior ao US
s ndromes org nicas metab licas (obesidade, dislipidemia,
• Permite visualizar lesões focais
diabetes..). Alguns distúrbios clínicos estão associados:
• Sempre olhar pra aorta para avaliar a fase do contraste
(aorta, portal e excreção renal)
Hepatite, hepatopatia alcoolica, DM, obesidade, desnutrição,
doenças crônicas, excesso de corticoide e etc

IMAGENS - USG

No US, o f gado (liver) deve apresentar par nquima de mesma

ecogenicidade que o rim (kidney). Como a gordura n o
conduz bem a onda sonora, a esteatose é marcada por um
Imagem 1 (contraste na fase arterial) e imagem 2 (contraste na aumento difuso da ecogenicidade hep tica. Observe na
fase pós contraste) segunda imagem que o f gado encontra-se mais claro que o
rim (mais ecog nico), traduzindo doen a de dep sito.
RESSONÂNCIA 🥇

• Superior a TC + contraste

Obs.: Sempre usar outro rg o de refer ncia para afirmar o

aumento de ecogenicidade hep tica. O ba o o melhor
rg o para efeito de compara o, porque é muito raro a
ocorr ncia de doen as difusas espl nicas que possam alterar
sua ecogenicidade (ao contrário de nefropatia se usar o rim)
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Esteatose e cirrose hepática
No US, a esteatose pode ser classificada em 3 gruas:

• Grau I: quando consegue-se ver o diafragma, ou seja, o

fígado ainda permite a passagem do som até o fim
• Grau II: não consegue ver mais o diafragma pois a gordura
no fígado está refletindo a onda
• Grau III: não consegue ver nem a metade do parênquima
hepático FISIOPATOLOGIA

Obs.: lembrar que nem todo fígado hiperecogenico na US é Via de inflama o hep tica: citocinas pr -inflamat rias
esteatose hepática, porque deve-se fazer um diagnostico (TNF-alfa...) → ativa o de c lulas estreladas hep ticas →
diferencial com outras enfermidades: hepatites virais, produ o de col geno → fibrose → desestrutura o da
hemocromatose (depósito de ferro), glicogênese (depósito de anatomia hep tica → insufici ncia hep tica
glicogênio), doença de Wilson (depósito de cromo). Nesse
caso, pede-se a RM para fazer o dg diferencial Ap s a perda de fun o hep tica, n o poss vel sua
recupera o, apenas com transplante hep tico. A cirrose
pode ser entendida como um f gado tentando reagir a uma
TOMOGRAFIA
les o hepatocelular cr nica, na qual a intensa regenera o
tecidual cursa com deposi o de col geno (fibrose)

CAUSAS MAIS COMUNS

• Alcool
• Hepatites virais, principalmente a HVC
• Hemocromatose
• Imagem 1: TC sem contraste mostrando um fígado normal, • Obstrução da via biliar
com densidade semelhante a do baço • Drogas (acetaminofeno)
• Imagem 2: TC com contraste mostrando o fígado com • Hepatotoxinas
invasão gordurosa = ele fica hipotensão em relação ao balso
e isso realça a vasculatura. As setas brancas mostram áreas COMPLICAÇÕES
de preservação focal. Há na imagem o sinal do beijo (lobo
esquerdo do fígado encontrando com o baço 💋 ) Existem 3 principais complicações: hipertensão portal, ascite, e
presença de circulações colaterais
Lembre-se que na TC a densidade da gordura maior que o
ar, mas menor que o da gua, apresentando densidade de • Hipertensão portal: o fígado está rígido por causa da
aproximadamente -80 UH. Com a infiltra o hep tica por fibrose, não consegue receber a quantidade da veia porta
que recebia antes para o sangue chegar ao coração. A
gordura, ocorre redu o da densidade hep tica na TC
reação do corpo é aumentar a pressão do sistema porta
Como afirmado anteriormente, o ba o praticamente n o • Ascite: a função hepática fica prejudicada, então há menos
apresenta doen as difusas, n o costumando sofrer varia es albumina sendo produzida, o que reduz a pressão oncótica
de densidade. Logo, um timo rg o para compara o de dos vasos - a água tende a ir para o espaço intertecidual
densidade na TC

CIRROSE HEPÁTICA

A cirrose é uma doença crônica, irreversível, secundária a uma

inflamação no fígado. Vamos ter fibrose do parênquima
hepática induzida por vários fatores como: medicamentos,
hepatites virais, doenças inflamatórias crônicas biliares,
esteatose hepática, álcool etc 🍺 . Promove altera es
anat micas macro e microsc picas: superf cie retra da e
nodulada parecendo um CHOKITO (n dulos de regenera o),
tonalidade mais esbranqui ada, contornos irregulares

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Esteatose e cirrose hepática
• Presença de circulação colateral: por causa da pressão NA TC
venosa portal, como as veias que formam o sistema porta
nao possuem válvulas, o sangue é impelido em dire o a
outros vasos que estavam colapsados desde o per odo
neonatal → ocorre libera o de fatores de neoangiog nese
→ esses vasos se abrem, permitindo a drenagem do sangue
indiretamente para a VCI → essa a recanaliza o venosa,
que caracteriza as circula es colaterais porto-cava
(esof gica, paraumbilical, g strica...).

No esôfago as varizes frequentemente se rompem, cursando

com hemorragia digestiva alta (elevada mortalidade). Imagem 1: fígado cirrótico → par nquima de densidade
Portanto, circulação colateral é patognomônico de hipertensão heterog nea, com superf cie irregular, retra da e lobulada,
portal
associada a l quido livre. A camada mais escura que o l quido
gordura. Na d vida, compare com a gordura subcut nea. Do
lado esquerdo h ar, logo infere-se que este espa o a
cavidade pleural. Al m disso, perceba que a densidade da
ascite igual a densidade da subst ncia encontrada na
cavidade pleural. Trata-se de um derrame pleural direita.

Imagem 2: f gado cirr tico → par nquima de densidade

heterogênea, com superf cie irregular, retra da e lobulada,
associada a l quido livre

NA RM

Imagem (RM T2 FS): f gado cirr tico

NO USG → parênquima hep tico nodular e
retra do. Ótima sequ ncia para
visualizar ascite ( rea de hipersinal
em torno do f gado).

Na primeira inhame, temos um fígado normal. Na segunda,

temos um fígado cirrotico - heterogêneo, retraído (descola da
parede) e lobulado

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Lesões nodul es no fígado
LESÕES NODULARES DO FÍGADO Propedêutica: depende da clinica do paciente. Nos quadros
típicos e sem sintomas, deve-ser fazer acompanhamento por
BENIGNAS MALIGNAS meio de USG. Nos quadros sintomáticos (ex.: perda de peso
associada), fazer uma TC com contraste ou RM
Cistos Carcinoma hepatocelular

Hemangiomas Colangiocarcinoma

Hiperplasia nodular focal CHC fibrolamelar

Adenoma hepático Metástases

CISTO HEPÁTICO SIMPLES

Conceito: lesão benigna, inocente, derivada do endotélio biliar HEMANGIOMA NO ULTRASSOM

e preenchida unicamente por líquido. Sem risco de malignidade

Características: lesão de contornos bem definidos, regulares, Lesão + ecogenica do que o fígado normal,
com paredes finas, homog neas e sem vegeta es, n o homogênea e bem delimitada, sem reforço
necessitando de qualquer proped utica adicional. acústico posterior

Observação: Se mais que 10, investigar doen a polic stica

autoss mica dominante (DPAD) → solicitar US para descartar
doen a renal polic stica HEMANGIOMA REAGINDO AO CONTRASTE

Complicação: hemorragia, infecção, crescimento com efeito O hemangioma é uma les o vascularizada, formada por
de massa (mas é raro) v nulas tortuosas, sendo irrigada de fora para dentro
(irriga o centr peta) → wash-in e out lentos (pois o fluxo de
sangue é lento dentro dele), com wash-in centr peto

• Wash-in (realce): forma como o contraste entra na lesão

• Wash-out (lavagem): forma como o contraste são da lesão
Nos hemangiomas capilares (at 2 cm), o realce é homog neo
em fases arterial e portal. Importante fazer o diagn stico
diferencial com CHC → realce permanece at a fase de
equil brio
• US: cisto hep tico → imagem anec ica, com paredes finas • Fase arterial: realça apenas
e refor o ac stico posterior (seta aberta) periferia
• TC: cisto simples → les o hipodensa (densidade da gua), • Fase portal: realce centrípeto
homog nea, sem realce por contraste (n o vascularizada) progressivo
• Fase tardia: realce completo e
persistente
HEMANGIOMA HEPÁTICO

Conceito: les o nodular hep tica benigna mais comum, sendo

a nica capaz de ser sugerida e diagnosticada apenas pelo
ultrassom → les o ecog nica, homog nea, bem delimitada

Histologia: composta por canais vasculares e tecido fibroso,

como se fosse uma má-formaçao venosa. Se crescer muito,
Nessa RM tambémm mostra whash-in e wash-out lentos
pode eventualmente se romper

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Lesões nodul es no fígado
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL (HNF) ADENOMA HEPÁTICO

Conceito: 2a lesão mais comum, é um nódulo com uma fibrose Dentre das benignas, o adenoma hepático é o pior porque ele
central (cicatriz central). Essa cicatriz, por ser tecido fibroso, é muito vascularizado e por isso é uma lesão que pode se
apresenta wash-in e out lentos quando comparado parte romper. Além disso ela corre o risco de sofrer degeneração
perif rica celular da les o maligna

Características: lesão de hepatócitos, hipervascularizada. O risco de de ruptura depende do tamanho e da localiza o

Tende a ser único e na maioria das fezes é assintomático da les o, sendo aquela mais superficial (na periferia) a mais
suscept vel. Isso porque o parênquima não consegue tamponar
o sangue e o paciente pode evoluir para
choque hipovolêmico.

Devido ao risco de ruptura e degeneração

maligna, necessita de acompanhamento.
Pode até ter indicação cirúrgica se for
superficial e maior do que 5cm

Também apresenta rela o causal e trófica com o uso de

ACO, estando também associada ao uso de anabolizantes e
Etiologia: sua vascularização apresenta receptor de doen as de dep sito. É a nica les o nodular que possui
estrogênio, por isso é mais comum em mulheres. O uso de gordura, o que facilita o seu diagn stico
ACO favorece o seu crescimento (efeito trófico)

Diagnóstico: A RM o melhor m todo para o diagn stico,

contudo pode ser uma les o at pica, menos espec fica,
necessitando de bi psia confirmat ria

NO ULTRASSOM
Pela TC (imagem acima) e ultrassom é difícil poder fazer o
diagnostico com confiança e descartar a presença de gordura
(que é o único sinal especifico da lesão). Por isso, o melhor
exame para avaliar o adenoma hepático é a RM com a
sequência in-out (satura ou não o sinal da gordura)

NA TOMOGRAFIA COM CONTRASTE

1) TC + contraste fase arterial: HNF → realce perif rico. HEPATOCARCINOMA

2) TC + contraste fase tardia: HNF → realce da cicatriz e
lavagem perif rica. Lesão maligna frequentemente associada a cirrose (80% dos
casos). Isso porque o fígado está constantemente sofrendo
O centro fibroso demora mais pra receber o contraste porque
estimulo proliferativo causada pela destruição da cirrose. Al m
tem menos vascularização. Só na fase tardia que realça ele
disso, mais frequente no sexo masculino.

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Lesões nodul es no fígado
Deve sempre ser rastreado em pacientes Por possuir estroma fibroso, o realce do
cirr ticos com marcador sorol gico (alfa- contraste é tardio e persistente, porque
fetoprote na que é um marcador do câncer) e na fibrose há menos vascularização
US, mesmo que n o seja o m todo ideal

• Fatores predisponentes: cirrose (hepatites

virais, etilismo etc), carcinógenos hepáticos
(aflatoxinas, androgênio etc),
hemocromatose, doença de Wilson

NA TOMOGRAFIA COM CONTRASTE

Por ser uma lesão muito hipervascularizada, é uma les o imagens (TC + contraste): colangiocarcinoma intra-hep tico
com alto e eficiente consumo de sangue → recebe o contraste
perif rico → padr o de realce tardio, com dilata o das vias
rapidamente → wash-in e out extremamente r pidos
biliares e retra o da c psula hep tica
Na fase arterial do contraste ele já cora, antes mesmo de
chegar a fase portal do fígado, de tão sangue que demanda TUMOR DE KLATSKIN (IH CENTRAL)

Colangiocarcinoma hilar, infiltrando os ductos

hep ticos direitos e esquerdos ou sua
conflu ncia. Com isso, a bilirrubina fica
acumulada, não consegue sair para a via biliar
e o paciente fica ictérico

É um tumor pequeno, de estroma fibroso, capaz de

comprometer toda a drenagem da via biliar. dif cil de
visualizar nos exames de imagem devido a seu tamanho

CARCINOMA HEPATOCELULAR FIBROLAMELAR 1) TC + contraste fase portal: tumor

de Klatskin → les o pouco evidente.
Observar dilata o das vias biliares
É uma les o incomum e n o relacionada (seta curva)
ao CHC, acometendo normalmente jovens 2) TC + contraste fase tardia: tumor
n o cirróticos. Apresenta-se como uma de Klatskin → realce da les o
massa lobulada, heterog nea, com (estroma fibroso)
cicatriz central e calcifica o (na
hiperplasia nodular focal era benigna e A RM superior para detec o
não tinha calcificação na cicatriz central) de tumores pequenos, infiltra o
tumoral IH e periductal. A imagem
mostra o tumor que está deixando
COLANGIOCARCINOMA a via biliar dilatada e o colédoco
muito fino
É um adenocarcinoma de ducto biliar, sendo a segunda
neoplasia maligna prim ria mais comum do f gado, perdendo METÁSTASES HEPÁTICAS
apenas para o CHC. Pode ser classificado de 2 tipos:

- colangiocarcinoma intra-hepático: periférico e central A presença de metástase sinaliza um

(tumor de Klatskin) tumor prim rio em est gio IV. A
- Colangiocarcinoma extra-hepático: pode acontecer investiga o deve ser iniciada pelos
qualquer porção da via biliar focos tumorais mais comuns de
cursar com met stase hep tica →
COLANGIOCARCINOMA IH PERIFÉRICO pulm o, cólon e mama (TC de t rax
+ colonoscopia + mamografia)
Apresenta-se como uma massa lobulada infiltrativa (não
nodular) capaz de retrair a capsula e atrofiar o parênquima
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Lesões nodul es no fígado
As met stases podem ser consideradas o tumor maligno mais
comum do f gado, sendo altamente vascularizado e com
dissemina o pela via hematog nica. As lesões podem ser
hipo ou hipervasculares

NÓDULOS METASTÁTICOS HIPOVASCULARES

Tumores prim rios: pulm o, TGI, mama, p ncreas.

TC: centro hipodenso com realce perif rico na fase portal.
US Doppler: pouca vasculariza o.

Os n dulos hipovasculares apresentam-se em aspecto de

alvo (aspecto pipocado) → a vasculariza o n o acompanha
o crescimento da les o, cursando com necrose central. A
necrose n o real a com o contraste, aparecendo hipodensa
TC

NÓDULOS METASTÁTICOS HIPERVASCULARES

Tumores prim rios: tumores end crinos, carcinoma de

c lulas renais, de tireoide, alguns tumores de mama,
sarcomas, melanomas, CHC.

TC/RM: realce em fase arterial.

Imagens:

1) RM T1 FS + Gd fase arterial: les es com centro

hipointenso e periferia real ada.

2) RM T2 FS: les es iso ou hiperintensas

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Vias bili es, baço e peritônio
- Colecistite enfisematosa (porque o ar é péssimo para
VIAS BILIARES conduzir as ondas sonoras
- Sinal de chilaiditi - presença de ar na alça intestinal que
ANATOMIA DAS VIAS BILIARES pode ficar na frente do HD

S o constitu das pelos ductos

intra-hep ticos, ductos hep ticos
direito, esquerdo e comum, ducto
c stico e col doco, al m da
vesícula biliar.

A primeira imagem mostra uma vesícula normal. Na segunda, é

VIAS BILIARES NOS EXAMES DE IMAGEM mostrado um pólipo (benigno), pois é uma área hiperecoica
sem sombra acústica posterior. Outra diferença entre ele e um
Raio X e colangiografia calculo é que o pólipo é fixo e o calculo não, por isso, pode-se
movimentar o paciente e vê se a área hiperecoica se mexe
• N o um bom m todo, visualizando a ves cula na presen a
de cálculos
• É melhor quando usado com contraste (colangiografia), Colelitiase no US: área hiperecoica, móvel,
aumentando a sensibilidade e especificidade do exame com presença de sombra acústica posterior
• A colangiografia é feita intra-operatório na maioria dos casos

A segunda imagem mostra a presença de barro ou lama biliar

- bile mais grumosa (mais concentrada), espessa, litog nica,
Ultrassom com deposi o de pequenos cristais (microlitíase) na parede
posterior por a o da gravidade. Notar divis o l quido-l quido.
• Melhor método para visualização da VESÍCULA, pois possui
alta sensibilidade e alta especificidade (pois tem líquido TC + Contraste
dentro da vesícula, que é excelente pra visualizar no US)
• normal: a vesícula é completamente anec ica, com refor o A vesícula é uma estrutura hipodensa, de localiza o nfero-
acústico posterior, paredes finas e homog neas medial esquerda em rela o ao f gado. A TC não é o melhor
• Para se visualizar a vesícula, o paciente tem que ficar em método para visualizar a vesicula porque a composição do
jejum, porque aí ela enche (ideal de 8h) cálculo vai influenciar na cor que ele vai aparecer

Existem algumas condições que atrapalham a visualização da

vesícula, tais como:
Quanto mais colesterol tiver, menos denso fica (fica da cor da
- jejum mal feito gordura, que também é hipodensa), e aí não dá para enxergar.
- Colecistectomia Se tiver pouco colesterol, fica hiperdenso e dá pra ver
- Vesícula em porcelana (há calcificação das paredes, o som
não consegue entrar)
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Vias bili es, baço e peritônio
Colangiorressonância Critérios ultrassonográficos:
• Paredes da ves cula > 3 mm.
• Exame de escolha para se estudar a via biliar (padrão ouro) • Di metro > 40 mm.
• Exame n o invasivo e que n o utiliza contraste (porque no • Presen a de l quido perivesicular (sinal de inflamação)
T2 o líquido destaca muito já) e não usa radiação • Presen a de c lculo impactado no infund bulo/ducto c stico.
• Imagem intensamente pesada em T2, potencializando o • Sinal de Murphy ecogr fico positivo
contraste l quido-s lido.
• Geralmente é usado quando se tem suspeita de calculo de
via biliar baixa, como no colédoco (porque aí o US não
conseguia ver)

A colecistite alitisi tica ou acalculosa ocorre normalmente em

pacientes diabéticos, politraumatizados, internados em estado
cr tico ou imunossuprimidos. A fisiopatologia é ainda incerta,
CÁLCULOS BILIARES sugerindo diversos fatores como: estado pr -inflamat rio,
estase biliar por alimenta o parenteral, menor press o de
Apresentam diferentes composi es, contudo o c lculo de
perfus o e maior predisposi o a infec o bacteriana.
colesterol é o mais prevalente. O m todo mais sens vel para
detectar os c lculos biliares o ultrassom. A TC pode sim ser Complicações da colecistite aguda
utilizada, contudo sua sensibilidade é menor (cálculo com muito
colesterol é gorduroso e fica na mesma cor da gordura -
hipodenso). Dessa forma, apesar de ser um exame mais O c lculo pode sair da ves cula,
sofisticado, sua sensibilidade menor que o US ocasionando pancreatite aguda,
icter cia por obstru o de
No US, sempre aparecem como áreas hiperecogênicas e cada col doco, colangite, entre outros
um dos cálculos com sua sombra acústica posterior quadros. Os c lculos menores s o
os principais respons veis por
estas complica es.

Colangiorressonância

A colangiorresson ncia é utilizada

principalmente para c lculos
COLECISTITE AGUDA
obstruindo o col doco, que podem
Inflamação da vesícula, que pode ser litiásica ou alitiásica (sem n o ser bem visualizados pela US.
pedras), sendo essa ultima mais rara. Na colecistite liti sica ou Nesses casos, o c lculo aparece como
calculosa, o c lculo impacta no infund bulo ou ducto uma falha na imagem.
c stico, obstruindo a via de drenagem biliar. A ves cula torna-
se mais distendida, ocorrendo compress o das paredes,
congest o venosa, sofrimento tecidual e inflama o. Al m CARCINOMA DE VESÍCULA BILIAR
disso, a estase biliar permite a ocorr ncia de transloca o
No caso de suspeitas de obstrução de via biliar por neoplasia, a
bacteriana, potencializando o processo inflamat rio (liquido
TC é mais acessível que a colangioRM e mais indicada
parado = potencial meio de cultura para proliferação
bacteriana) também → sinais de obstru o de via biliar com US negativo
para colelit ase.

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Vias bili es, baço e peritônio
• Hipertrofia por aumento na destrui o de eritr citos,
como na anemia hemolítica ou talassemia major
• Doen a infiltrativa, como a sarcoidose e câncer
• C nceres como linfoma e leucemia linfoc tica cr nica
A esplenomegalia é um aumento do ba o > 11 cm em seu
maior eixo, sendo um achado inespec fico.

No USG, o carcinoma de
vesícula biliar aparece como
uma massa hipoecoica que se
projeta para o centro da
vesícula biliar

BAÇO Esplenomegalia no US

O raio X não é um bom método para

O ba o o maior rg o do sistema linf tico (que ajuda na visualizar o baço, já o ultrassom é o
defesa do organismo) do corpo humano, tem forma oval e pesa primeiro exame solicitado para iniciar a
cerca de 150 gramas. Situa-se na regi o superior esquerda do propedêutica. Principalmente para
abd men (hipoc ndrio esquerdo), esquerda do est mago avaliar dimensões e presenças de
e acima do rim esquerdo lesões

O achado mais comum relacionado ao ba o o seu aumento Esplenomegalia na TC

volum trico, denominado esplenomegalia, sendo facilmente
identificado ao exame de imagem Bom exame para avaliar as dimens es espl nicas, assim
como sua densidade.

ESPLENOMEGALIA NOS EXAMES DE IMAGEM METÁSTASE E TUBERCULOSE ESPLÊNICA

A esplenomegalia possui causas diversas: O ba o pode ser sede de met stases, contudo n o o
primeiro órg o a ser cometido (se tem no baço, quer dizer que
• Hipertensão porta (esquistossomose, trombose de veia já tem focos em outros órgãos). Nesse sentido, a presen a de
porta e cirrose, porque o fígado é rígido e não permite a met stase espl nica sinaliza quadros neopl sicos mais
drenagem do sangue portal gerando congestão esplênica)
avan ados, com acometimento de m ltiplos rg os.

• Hipertrofia do ba o por est mulo a resposta imune devido

infec o, como na endocardite bacteriana subaguda e na
mononucleos
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Vias bili es, baço e peritônio

PERITÔNIO

Perit nio é a membrana serosa que reveste a cavidade

abdominal internamente e alguns de seus rg os. Os achados
mais comuns na imagem relacionada com peritônio é a ascite
e o pneumoperitônio

O PET (segunda imagem) é um exame que avalia reas de PNEUMOPERITÔNIO

hipermetabolismo, indicadas por reas hipercaptantes de
glicose radioativa. Quadros inflamat rios podem cursar com Pneumoperit nio é a entrada de ar na cavidade peritoneal
maior capta o de glicose e mimetizar tumores. Ex. atrav s da perfura o de um v scera oca → abdome agudo
tuberculose espl nica perfurativo. É um quadro muito doloroso e abrupto

TRAUMA ESPLÊNICO No RX e na TC o ar aparece muito hipodenso, ou seja, preto.

Observe que a densidade do ar menor que a densidade da
O trauma esplênico é muito comum em choques abdominais. gordura.
O ba o é a víscera abdominal mais lesada em traumas
abdominais contusos, o protocolo para pacientes que possuem
trauma e estão hemodinamicamente estáveis é a TC +
contraste venoso. Se o paciente for instável, instituir o FAST

Na TC, o trauma aparece como áreas hipodensas n o

captantes de contraste, uma vez que os vasos daquela regi o
foram interrompidos.

ASCITE

É o ac mulo patológico de l quido na cavidade peritoneal.

Importante lembrar que as mulheres podem ter at 50 ml de
l quido no fundo do Saco de Douglas de forma fisiol gica.

Imagem (1): trauma abdominal → fratura de arco costal,

enfisema subcut neo e contus o espl nica. As contus es
aparecem na TC como reas hipodensas de limites mal
definidos.

Imagem (2): trauma abdominal → lacera o e hematoma oval

espl nicos, associados a enfisema subcut neo. Observe que a
les o linear, transpassando o ba o.

ABCESSO ESPLÊNICO Causas de ascite: ICC, cirrose hepática e hipertensão portal,

hipoalbuminemia (síndrome nefrótica), pancreatite, processos
O abscesso aparece muitas vezes de forma idêntica às inflamatórios. Síndrome de Budd-Chiari: trombose da veia
metástases, sendo o diagn stico diferencial baseado na supra-hepática, comprometendo a drenagem hepática
cl nica do paciente (paciente cursa com febre alta e dor )
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Vias bili es, baço e peritônio
Ascite no raio X

O raio X não é um bom método para ver ascite, podendo ser

til apenas em casos mais grave

Ascite no US

O ultrassom é o exame de escolha para avaliar liquido livre na

cavidade

Imagens (US): ascite → presen a de área anec ica nos

recessos. Observe que essa ascite n o é t o anec ica, sendo
grumosa e densa, al m de apresentar septa es. Nesse caso,
suspeitar de l quido infectado ou de sangue mais antigo.

Ascite na TC

Imagem (TC): ascite neoplásica → observe que a tumora o

n o se encontra em nenhum rg o espec fico, sugerindo o
acometimento prim rio do perit nio. Processos neopl sicos
podem se disseminar pelo perit nio, ocasionando uma ascite
neopl sica.

O principal tumor que pode provocar metástase no peritônio é o

tumor de ovário (krukemberg). A presença de metástase deixa
o peritônio com uma aparência chamada “Omental Cake” →
infiltra o da gordura omental por material com densidade de
partes moles

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Pancreatite, esôfago e estômago
• RM: excelente método também, apresentando a vantagem
PÂNCREAS E EXAMES DE IMAGEM de poder estudar as vias biliares (colangiorressonância). No
quadro da pancreatite não é bom porque o exame é
PÂNCREAS demorado e o paciente sente muita dor. É solicitada só
quando a TC não é suficiente, por exemplo, para visualizar
O p ncreas um órg o retroperitoneal que possui importantes cistos pancreáticos
rela es anat micas com o duodeno, o est mago e o intestino
grosso. Nas relações anatômicas, ele envolve 2 vasos muito PANCREATITE AGUDA
importante e que confere ao câncer de pâncreas ser tão fatal:
AMS e VMS. Por isso, tumores de cabeça de pâncreas
costumam ser irressecáveis FISIOPATOLOGIA

É o processo inflamat rio do par nquima pancre tico por

ativa o dos zimog nios (enzimas proteolíticas) dentro do
rg o. Essas enzimas s o altamente lesivas, promovendo
um quadro inflamat rio muitas vezes sist mico (SIRS) e
comprometendo m ltiplos órg os (fal ncia org nica). O
paciente morre de inflamação, pois ela gera uma instabilidade
hemodinâmica e consequentemente falência de órgãos grande

Sequ ncia da les o: agress o inicial ao p ncreas (ex.

c lculos biliares, álcool...) → ativa o das enzimas
pancre ticas proteol ticas ainda dentro do rg o → digest o
agressiva das células pancre ticas → rea o inflamat ria
intensa

EXAMES DE IMAGEM PARA AVALIAR O PÂNCREAS

• US: muito ruim, pode ser visto, mas com dificuldade. Todo
exame ultrassonográfico inicia-se pela procura do p ncreas,
usando os vasos mesentéricos superiores e a veia espl nica
de refer ncia

• Raio X: não dá pra ver o pâncreas (pois ele é parte mole) CAUSAS
• TC com contraste: excelente método para estudar o
pâncreas, sendo o primeiro solicitado para avaliar patologias Cálculo biliar (80%), alcool, trauma, TG alto (>1000) etc
pancreáticas. Permite observar calcificações (pancreatite
crônica) e o contraste consegue identificar áreas de necrose CLASSIFICAÇÃO
(não captantes)
• Leve ou edematosa: apresenta m nima disfun o org nica
A presença de imagens hipodensas (2% de mortalidade)
no p ncreas com o passar da
idade é normal, por causa da • Grave ou necro-hemorrágica: apresenta fal ncia org nica
lipossubstituiç o que acontece no e complica es locais como abscessos e pseudocisto (>
par nquima pancreático no 35% de mortalidade)
decorrer do envelhecimento.

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Pancreatite, esôfago e estômago
QUADRO CLÍNICO

Dor em faixa no andar superior do abdome com irradiação para

o dorso + náuseas e vômitos + febre. Laboratorialmente,
amilase e lipase estão 3x maior do que o normal (a amilase é
mais sensível que a lipase, pois esta tem um aumento tardio)

A necrose só consegue ser vista com o uso de contraste,

sendo importante diferenciar a parte vi vel (com realce) da
parte n o mais vi vel (sem realce) do par nquima hep tico.
Não entra contraste em parte necrosada = fica mais
hipodenso do que o parênquima

COMPLICAÇÕES DA PANCREATITE AGUDA

ACHADOS DE IMAGEM

O DG de pancreatite aguda é essencialmente clínico (quadro COLEÇÕES

clínico + laboratório), então, os exames de imagem só são
pedidos para adotar condutas, ou seja, é mais prognostico do A formação de coleções ocorre no inicio da pancreatite, ela é
que diagnóstico. O exame de escolas é TC DE ABDOME uma forma do corpo reagir ao suco pancreático que tá sendo
TOTAL COM CONTRASTE VENOSO, onde pode-se observar: eliminado pelo pâncreas inflamado. Ou seja, o corpo contém o
suco pancreático, contornando o pâncreas para não digerir
• Edema do pancreas outros órgãos também
• Bordamento dos contornos - o limite entre o par nquima
pancre tico e os outros órg os torna-se de dif cil Na TC, aparecem como áreas hipodensas (l quido), sem
identifica o. c psulas verdadeiras (formadas por epit lio), de formatos
• Áreas hipotenusas na fase de contraste (necrose) variados e fazendo limite com o retroperit nio.
• Presença de líquido peripancreático
A presen a de contornos convexos
e de paredes mais espessas ajuda a
diferenciar as cole es de l quido
livre. Obs.: a coleção é absorvida
pelo próprio corpo depois

PSEUDOCISTO PANCREÁTICO

Também é uma coleção, mas a diferença é que o pseudocisto é

Todos os órg os abdominais s o envolvidos por gordura uma coleção não absorvida, por isso, ela permanece por 4-5
mesentérica. Quando os órg os inflamam (ex. colecistite, semanas depois do paciente melhorar da pancreatite. Além
disso, o pseudocisto é contido por tecido de granulação
pancreatite, diverticulite, apendicite), a gordura tamb m
(pseudocápsula). Características:
inflama, ficando edemaciada. A presen a de água na gordura
promove um aumento difuso de sua densidade ao exame de • Cole o de suco pancre tico contida por paredes de tecido
imagem (densifica o da gordura), sendo um sinal altamente
de granula o (Paredes finas)
sugestivo de processo inflamat rio. Ou seja, a gordura
• Cole es agudas > 4 semanas.
mesentérica normal na TC é preta e qualquer processo
• Conte do l quido e est ril, sem sinais sugestivos de
inflamatório do abdome pode inflamar a gordura também,
deixando ela cinza (visto na imagem 2) infec o (ex. g s)

O l quido peripancre tico pode acumular-se na cavidade

abdominal de acordo com a intensidade da inflama o
pancre tica, evoluindo inclusive para ascite em alguns casos
(ascite pancre tica)

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Pancreatite, esôfago e estômago
• O que fazer? Se o paciente não tiver sintoma e ele não tiver
aumentando, a conduta é conservadora (só acompanhar com
exames de imagem regularmente). Ao contrário, pode-se
fazer a drenagem do conteúdo

INFECÇÃO

Acúmulo de l quido estagnado e reas de necrose s o meio de

cultura para bact rias. Apresenta um péssimo prognóstico,
porque, como o abcesso é avascular, o uso de antibiótico é
ineficaz (como que chega antibiótico sem sangue?), sendo • Raio X: não é um bom exame, só consegue identificar
necessária a drenagem calcificações grosseiras do pâncreas

Critério para falar de infecção = AR = fermentação bacteriana

• US: Não é nem solicitado para avaliar o pâncreas, ruim.

Porém pode perceber calcificações (hiperecogenicas) e
dilatação do ducto de wirsung
• TC: ótimo para avaliar pâncreas e calcificações, primeiro
exame solicitado no caso de pancreatite crônica

Imagem (TC): complica es da pancreatite → ascite (seta

vermelha), abscesso (seta branca) e g s preso (seta azul).

Quando o quadro inflamat rio é muito grave, pode ocorrer a

forma o do plastr o inflamat rio → ocorre ader ncia das
• RM: bom método também, permite avaliar o pâncreas e as
al as intestinais e do omento = alça sentinela
alterações do panrenquima. A colangiorressonância
consegue avaliar de forma mais sensível as dilatações do
PANCREATITE cRÔNICA ducto de Wirsung
Quadro inflamat rio prolongado, culminando em dano tecidual
e fibrose progressivos → preju zo das fun es end crina e
ex crina pancre ticas. Diante de fibrose = é irreversível
restaurar o órgão

Apresenta forte associa o com o abuso de lcool (70%),

sendo um quadro irrevers vel. Outra causas: hiperlipidemia,
hiperparatireoidismo, fibrose cística

ACHADOS NA IMAGEM

• Parênquima de tamanho retraído

• Presença de fibrose e calcificações
• Dilatação do ducto de wirsung (porque acontece um Imagem (colangiorresson ncia): pancreatite cr nica →
repuxamento do órgão) dilata o do ducto de Wirsung (setas azuis). O ducto fica
• Cálculos intraductais irregular, se fosse só por cálculo, a dilatação seria mais
homogênea
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Pancreatite, esôfago e estômago
NEOPLASIAS DO PÂNCREAS MEGAESÔFAGO

Dilatação do esôfago - pensar em doença de Chagas

Apresentam um prognóstico muito ruim por causa das relações
anatômicas que fazem o tumor ser irressecável - artéria e veia
mesentérias superiores, estômago e duodeno. Dentre as
neoplasias, o adenocarcinoma é o tumor mais comum

NEOPLASIAS ESOFÁGICAS
Consequências do tumor: obstrui ductos biliares e hepáticos
(paciente geralmente cursa com icterícia), acomete linfonodos - No Brasil, está entre os 10
paralíticos e celíacos e as metástases hepáticas são comuns c nceres mais incidentes
- É um tumor com taxa de
incidência e mortalidade
semelhantes, ou seja, é muito
letal
- CCE e adenocarcinoma

O US (primeira imagem) não é um método bom. A TC com

contraste é o método de escolha para avaliar neoplasias de
pâncreas. Nesse tipo de tumor, há uma hipovascularização
comparada à vascularização do parênquima, por isso, com
contraste, o tumor fica mais escuro (hipodenso).

• Obs.: a necrose também fica do mesmo jeito na TC

(hipocaptante), então como diferenciar câncer de necrose?
O contexto clinico do paciente que vai dizer

TRUAMA PANCREÁTICO
Não é uma lesão muito comum, pelo pâncreas ser um órgão
bem protegido e retroperitoneal. Assim, só traumas de alta
energia conseguem lesá-lo, sendo acompanhada de lesões em TOMOGRAFIA
outros órgãos vulneráveis
A TC com contraste é o método de escolha para avaliar o
esôfago, ela pode evidenciar o espessamento da parede e
estenose do lúmen esofágico pelo crescimento do tumor =
sinal da maça mordida 🍎

ESÔFAGO

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Pancreatite, esôfago e estômago
ESTÔMAGO

Raio-X: é um exame que pode trazer informações úteis para o

Na EDA: benzoar
estômago. Em pessoas normais, sempre dá pra ver as bolhas
gástricas (mesmo no jejum), porque a todo momento o
estômago recebe ar, como na deglutição (a não visualização da
bolha gástrica pode significar atresia do esôfago)
Benzoar é a impacta o de corpo estranho no interior do TGI,
originado a partir da ingest o de diversas subst ncias,
incluindo cabelos ou pelos, fibras vegetais e outros, n o
diger veis. No caso de cabelos e pelos, o processo de ingest o
recebe o nome de tricofagia, podendo estar associada ou n o
a tricotilomania.

CÂNCER GÁSTRICO

• Fator de risco: H.Pylori (6x aumenta), anemia perniciosa

• REED: radiografia contrastada de esôfago, estomago e (inflama a mucosa) e alimentos ricos em nitratos/nitritos
duoden. Atualmente, é substituída pela endoscopia • Quadro clínico: anorexia, perda ponderal, anemia e dor.
Mas as vezes, o paciente pode ser assintomático
• Diagnóstico: o definitivo é por meio da biópsia e exame
histopatológico por meio da EDA
• Exames de imagem: disp e-se da TC + gua (real a a
parede gástrica hipodensa), US endosc pico e REED.
Contudo, na suspeita de c ncer g strico, realiza-se de
imediato uma EDA para colheita de material de bi psia.

Tomografia: pode ser realizada normalmente após ingestão de

água, para separar uma parede do estômago da outra e
observar melhor as características do órgão

CASO CLÍNICO - AUSÊNCIA DE BOLHA GÁSTRICA

Imagem RX: paciente com ausência de bolha gástrica e

deslocamento de algas intestinais, solicitou-se uma TC para A classificação de Bormann estratifica o c ncer g strico em
observar melhor o caso. quatro tipos de acordo com sua morfologia. O tumor pode
disseminar-se tanto pela via hematog nica quanto por
Na TC + contraste oral e venoso: o estomago está contiguidade peritoneal, gerando muitas vezes ascite maligna,
distanciado e preenchido por um corpo estranho aerado, que n dulos e massas palp veis.
não permite o realce pelo contrate oral

Diante disso, solicitou-se uma EDA, já que pelos exames de

imagem não foi possível identificar qual era o corpo estranho,
apesar de haver hipóteses diagnósticas
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Pancreatite, esôfago e estômago

O tumor vai espessando a parede do est mago de forma

progressiva, estenosando o rg o. Com a redu o do l men
g strico, inicia-se os sintomas disp pticos, como a saciedade
precoce e com isso a perda de peso

A TC tem como vantagem a capacidade de avaliar a extens o

tumoral e a ocorr ncia das met stases, sendo importante para
o estadiamento da neoplasia

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Abdome agudo - radiologia
ABDOME AGUDO PERFURATIVO TOMOGRAFIA

A tomografia é excelente para o AA perfurativo, com melhor

O abdome agudo perfurativo é 3a causa mais comum de qualidade do que o raio x, porém é menos disponível e gera
abdome agudo e vai ser caracterizado por uma dor de inicio mais custo. Não é necessário pedir tomografia só para ver o
s bito e intenso. O tratamento é sempre cir rgico, sendo o pneumoperitônio (o raio x consegue identificar)
prognostico pior quanto maior o tempo de perfura o

• Etiologia: úlcera péptica perfurada, doenças infecciosas e

complicação de outro abdome agudo (por exemplo, um
inflamatório e um obstrutivo)

• Fisiopatologia: Pela presen a da secre o na cavidade,

ocorre uma inflama o peritoneal de natureza qu mica,
seguida de uma invas o bacteriana secundária e progressivo
processo infeccioso, com repercuss es locais e sist micas • Dica para achar: olhar sempre para a parte mais superior,
procurando ar livre na cavidade abdominal, porque como o
• Quadro clínico: dor súbita e intensa em todo o abdome, o paciente está deitado o ar sobe por gravidade
paciente fica imóvel porque ele sente muita dor, pode ter o
sinal de kehr (dor no ombro por irritação do nervo frênico).
Na palpação temos um ABDOME EM TÁBUA e na percussão ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
se tiver pneumoperitônio, SINAL DE JOBERT + (timpanismo
na área hepática por causa dos gases)
A obstru o intestinal é qualquer afec o que dificulte ou
impossibilite o transito TGI, constituindo o 2o tipo mais
CONDUTA - TRÍADE RADIOLÓGICA frequente de abdome agudo. A obstru o do delgado é mais
comum que a do grosso, o local de obstru o (alto ou baixo)
Para todo paciente em abdome agudo deve-se pedir a tríade
radiologia que consiste em: vai diferenciar a cl nica dos pacientes

• 1 incidência de abdômen em • Quadro clínico: abdome distendido, dor abdominal do tipo

ortostatismo (em pé) cólica (as vezes é dita apenas como desconforto, pode não
• 1 incidência de abdômen em decúbito doer muito), náuseas e vômitos e o principal sinal que nos
(deitado) faz pensar nisso é a parada de eliminação de flatos e fezes
• 1 RX de tórax em ortostatismo (para relatado pelo paciente
descartar pneumoperitônio porque
isso muda conduta = cirurgia) O método de imagem nesse caso é importante para confirmar o
diagnóstico, o local (IG x ID) e o grau da obstrução
O achado de pneumoperitônio é quando aparece uma “lâmina
hipertransparente à direita, entre o fígado e a cúpula • raio-X: rápido eficaz e de baixo custo, é o primeiro exame a
diafragmática” ou seja, presença de ar abaixo da cúpula ser solicitado. O paciente deve fazer a rotina radiologia de
abdome agudo com 3 incidências: RX de tórax em
Obs.: caso o paciente não consiga ficar em pé para fazer o raio ortostatismo, RX de abdome em ortostatismo e em dec bito
x de tórax por conta da dor, é preciso pedir para o paciente dorsal)
ficar em decúbito lateral esquerdo para ver o
pneumoperitônio, deixando o lado direito livre e permitindo que
o ar suba por gravidade e possa ser captado pelo exame de
imagem

A segunda foto mostra um raio-x NORMAL: observe a

presença de gás no reto, que significa perviedade intestinal
(nos AA obstrutivo não iremos ver ar no reto)

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Abdome agudo - radiologia
• Etiologia: BRIDAS (aderências) em 60% das vezes, mas
pode ocorrer também por hérnias, neoplasias, intussepcção
- Em ortostartismo (em pé) = verifica nível hidroaéreo (ou invaginação intestinal, quando uma alça entra dentro da
- Em decúbito dorsal (deitado) = verifica distensão outra), volvo de intestino delgado

• US: Não é adequado para avaliar estrutura com ar O principal fator de risco para as BRIDAS são cirurgias em
• TC: nem sempre é necessário, uma vez que quase todo AA qualquer momento da vida, quando mais recente, maior a
obstrutivo consegue ser diagnostico pelo raio X. Porém, não probabilidade de ocorrência (por isso não esquecer de
dá para negar que a TC é de melhor qualidade, consegue perguntar se o paciente já fez alguma cirurgia de abdômen)
determinar a causa e de forma precisa o local da obstrução.
Também consegue avaliar complicações da obstrução, como
sofrimento de alça

OBSTRUÇÃO DE INTESTINO GROSSO

Marcada pela parada precoce da elimina o de fatos e

fezes, cursando com poucas n useas e v mitos. Apresenta-se
com muita distens o abdominal. O cólon se distante desde o
Obs.: não tem como injetar contraste oral porque o paciente ceco até o ponto da obstrução (antes do ponto de obstrução
com AA obstrutivo tem muita náusea e vômito distante tudo)

Dependendo da competência da v lvula ileocecal, o delgado

OBSTRUÇÃO DE INTESTINO DELGADO pode estar normal ou repleto de ar/dilatado. Todavia, mesmo na
presen a de uma v lvula ileocecal incompetente, o aumento
Quanto mais alta a obstru o, mais precoces, frequentes e do intestino grosso é desproporcional ao aumento do intestino
intensos ser o os v mitos, menor a distens o abdominal e delgado. Ou seja, no intestino grosso a dilatação é bem maior
mais tardia a parada de elimina o de gases e fezes. O ID
apresenta localização mais central, com pregas próximas, e A imagem mostra um enema
identifica-se pouco gás no cólon no AA obstrutivo opaco, observe que o intestino
grosso é periférico com “padrão
• Marcador específico de obstrução de ID: presença de em moldura”, com grandes
NÍVEIS HIDROAÉREOS no paciente em ortostatismo, uma diâmetros nos quadros obstrutivos,
vez que não há líquido no intestino grosso a ponto de diferentemente do delgado
depositar líquido embaixo e ar em cima (porque o líquido
desce e o ar sobe para formar o sinal) • Causas: câncer colorretal (muito mais comum no intestino
grosso que no delgado), diverticulite, volvo e hérnia

Obs.: geralmente as etiologias do delgado são quase sempre

por causa benigna, ao passo que no intestino grosso as
obstruções podem ter origem neoplásica, que é comum

Outra caraterística no
exame de imagem que
confirma que a obstrução
é de delgado é o sinal
de EMPILHAMENTO DE
A imagem mostra uma obstrução baixa do IG com válvula
MOEDAS
ileocecal competente, ou seja, não teve distensão do intestino
delgado concomitante
Perceba que o paciente não tem ar no reto justamente porque
o intestino está comprometido e tem alças dilatadas
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Abdome agudo - radiologia
Obstrução por câncer colorretal AA INFLAMATÓRIO - DIVERTICULITE AGUDA
Geralmente, na TC o sinal de câncer colorretal que provoca
obstrução intestinal vai ser o achado “sinal da maçã CONCEITO E FATORES DE RISCO
mordida”, onde o câncer está obstruindo a luz do intestino
Divert culos são sacula es formadas em reas de fal ncia da
musculatura intestinal, sendo a diverticulite a inflama o dos
divert culos. Logo, só h diverticulite na presen a de
diverticulose. É mais comum em idosos, o quadro parece uma
“apendicite do lado esquerdo”. Os fatores de risco:
Na presen a de c ncer colorretal, sempre avaliar o f gado, • Idade (comum em idosos)
uma vez que este sede importante de met stases. • Dieta pobre em fibras (o peristaltismo fica mais difícil, a
musculatura acaba entrando em falência e formando
saculações)
• Obesidade
• Tabagismo
• Jovens (alimentação ocidental)

FISIOPATOLOGIA E QUADRO CLÍNICO

Fisiopatologia: fecalitos podem obstruir o divertículo,

causando isquemia e inflamação. Pode depois ocorrer infecção
Obstrução por volvo por bactérias e perfuração (caso mais grave). Os divert culos
podem ocorrer em qualquer por o do intestino, contudo s o
O volvo é uma torção da alça intestinal no próprio eixo, o mais frequentes no sigmoide e no c lon descendente,
segmento mais cometido é o cólon sigmoide, visto como sinal regi es de maior press o intraluminal e onde armazenado o
do “grão do café” bolo fecal, muitas vezes ressecado.

Quadro clínico: dor abdominal em FIE + constipação/diarreia

+ sangue nas fezes + febre. Laboratório: PCR e leucocitose

O volvo do ceco também pode

acontecer, é o 2o segmento mais
comum depois do sigmoide. Aí a
obstrução apresenta-se como na
forma “C invertido
EXAMES DE IMAGEM
Obstrução por fecaloma • US: exame inútil porque os diverticulos são muito pequenos
O fecaloma seria uma grande massa ressecada do bolo fecal, e também é uma região com muitos gases
no raio x, ele aparece como o sinal do “miolo de pão” = • Raio X: o enema opaco consegue ver as saculações, mas
presença de ar pipocado no reto não é o de primeira escolha

⚠ nunca realizar enema opaco e colonoscopia em pacientes

com suspeita de diverticulite porque a alça intestinal do
paciente já está sensibilizada pela inflamação, fincando
propensa a roturas, perfurações e fistulizações

• TC: exame de escolha para avaliar diverticulite, além de

diagnosticar, consegue ver as complicações (perfuração,
formação de abcesso) que consequentemente levam o
paciente à cirurgia
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Abdome agudo - radiologia
Tomografia EXAMES DE IMAGEM

Os exames de imagem são solicitados se há dúvida do

Dica: um sinal de inflamação é a densificação da gordura diagnóstico. O melhor exame é o ULTRASSOM, de fácil
mesentérica + espessamento da parede intestinal acesso e sem radiação. A desvantagem é que o examinador
precisa ser experiente, porque a manobra para acessar o
apêndice é especifica

Solicito: US de abdome total

Just.: suspeita de apendicite aguda

A TC é um exame de maior sensibilidade, só que só é

A TC é um exame importante, uma vez que, al m de dar o
solicitado quando o US não é conclusivo e mantém-se a
diagnóstico, ela tamb m avalia as complica es da suspeita de apendicite ou então quando suspeita-se de
diverticulite, como a perfura o, a peritonite fecal e a perfuração
forma o de abscessos (ex. abscesso do m. ileopsoas).
Ultrassom

• Primeiro m todo a ser solicitado.

• Apesar de possuir menor sensibilidade que a TC, um
m todo eficiente e capaz de dar o diagn stico.
• Escolhido por sua rapidez, custo e inocuidade

A diverticulite n o complicada (imagem 1) e a complicada

(imagem 2) apresentam condutas totalmente diferentes, sendo
a primeira cl nica e a segunda cir rgica.

AA INFLAMATÓRIO - APENDICITE AGUDA

Manobra para acessar o apêndice: Normalmente, o ap ndice
Apendicite aguda é o quadro marcado pela é comprimido e n o é visualizado,, ou seja, o normal é ele ser
inflama o do ap ndice cecal quando esmagado junto com o delgado quando o radiologista
obstru do pelo fecalito (apendicolito). comprime o transdutor na parede abdominal do paciente.
Contudo, no contexto da apendicite, o ap ndice est obstru do
e seu l men est repleto de l quido inflamat rio, n o sendo
QUADRO CLÍNICO compress vel, o que facilita sua identifica o. É muito dif cil de
ser visualizado e diferenciado das al as intestinais,
• Incialmente uma dor difusa periumbilical, dependendo da experi ncia do examinador. Primeiro, realiza-
que migra posteriormente para a FID se o exame abdominal completo e, no fim, faz-se a
• Náuseas + vômitos + febre + anorexia investiga o da apendicite. É necess rio trocar o transdutor
• Irritação peritoneal (blumberg + e convexo pelo transdutor linear, uma vez
rovsing +) que o ap ndice é uma estrutura muito
• Laboratório: leucocitose pequena e está pr xima da parede
abdominal. Depois das compress es,
O diagnóstico da apendicite é cl nico, sendo os exames de realiza-se uma descompress o brusca
imagem solicitados apenas em casos de d vida diagn stica. com o transdutor para avaliar o sinal de
Nos casos t picos, toda apendicite indica laparotomia. Idosos, Blumberg ecográfico, fortalecendo o
crian as e mulheres (abdome agudo ginecol gico) comp e diagn stico.
os pacientes mais frequentemente relacionados com d vida
diagnóstica

CONDUTA: LAPAROTOMIA 🔪

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Abdome agudo - radiologia
Critérios diagnósticos

• Alça aperist ltica n o compress vel, em fundo cego, com

di metro maior ou igual a 6 mm (0,6 cm).
• L quido livre e linfonodos aumentados.
• Sinal de Blumberg ecogr fico positivo.
• Aumento da ecogenicidade periapendicular (não é usado
como critério de rotina
Imagem 1: apendicite aguda perfurada. Observe o apendicolito
(seta reta), a perfura o (seta maior) e o plastr o inflamat rio
Causas de falso negativo: variações anatômicas do apêndice (seta curva)
(ex.: apêndice retrocecal, incapaz de irritar o peritônio),
paciente obeso, perfuração do apêndice (desobstrução) Imagem 2: apendicite aguda complicada por abscesso
periapendicular. Deve ser corrigido imediatamente devido ao
Tomografia risco de peritonite fecal.

Critérios diagnósticos: apêndice cecal com diâmetro maior ou ABDOME AGUDO VASCULAR
igual a 0,6cm, densificação da gordura mesentérica com
bordamentos de contorno
ISQUEMIA MESENTÉRICA

Decorre da obstru o ou estreitamento dos vasos

mesentéricos. A causa pode ser por um evento trombótico
(formado ali - mais grave) ou embólico (por exemplo, um
êmbolo formado no coração alcançou os vasos mesentéricos)

A imagem 1 mostra um apêndice normal e a imagem 2 mostra

um quadro de apendicite aguda

• Fatores de risco: idade, cardiopatia, uso de ACO (estado de

hipercoagulabilidade), histórico de embolso, quadros
inflamatórios (pancreatite aguda), histórica de vasculite, LES
Nesse caso o apêndice do paciente está indo em direção Prognóstico: Apresenta alt ssima mortalidade, entre 50-90%,
ventral porque algumas pessoas tem variações anatômicas. haja vista seu quadro cl nico inespec fico e seu diagn stico
Por isso, estava gerando uma dor atípica que não era na FID tardio.
apesar de ser um quadro de apendicite aguda

Obs.: A apendicite é um quadro de maior incid ncia durante a QUADR CLÍNICO

gravidez, haja vista o menor peristaltismo intestinal devido a
progesterona associado s altera es da localiza o do • Dor abdominal, diarreias, vômitos e sangue nas fezes
ap ndice devido ao crescimento uterino. No caso das • Ao exame: paciente não sente dor a palpação, o abdome é
flácido e não há sinais de peritonite
gestantes, evitar o m ximo poss vel a realiza o da TC. No
caso de um US inconclusivo, optar pela RM. Complicações: dilatamento do
segmento isquemiado, pneumatose
intestinal, ascite e formação de trombo
em veia/artéria mesentérica

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Abdome agudo - radiologia
Angio-TC

• Primeiro exame a ser solicitado

• Evidencia os vasos não realçados
devido à obstrução
• Não é o mais sensível, mas é o método
padrão de escolha

Arteriografia
A arteriografia seria o exame padrão ouro para
isquemia mesentérica, mas é um exame
invasivo

Pneumatose intestinal

Imagem (TC): pneumatose intestinal → presen a de ar na

parede das al as intestinais, evidenciando sofrimento tecidual.

Parece que você ver o ar circundando o conteúdo da alça, a

explicação para a entrada de ar é porque a parede fica friável e
permeável por conta da inflamação

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Sistema urinário
RINS E URETERES Ultrassom
- bom método, o PRIMEIRO a ser
O rim é um órgão retroperitoneal, ao nível das vértebras T12 e solicitado
L3, na parte posterior do abdômen. O parênquima renal é - A medula é hipoecogênica em relação
composto pelo córtex + medula renal ao córtex
- O seio renal é hiperecogenico em
relação a medula e ao córtex, devido
a presença de gordura
- Normalmente o seio renal não apresenta regi es anecóicas,
pois pouqu ssima quantidade de urina é encontrada nos rins
(urina é liquido, então fica preto). Mas se tiver, sinaliza a
presença de hidronefrose

Obs.: seio renal é o espaço em que a entrada é delimitada pelo

hilo renal (ocupado por pelve + cálices + vasos + nervos +
gordura do seio renal)
• Córtex: camada mais externa, localizada logo abaixo da
capsula renal que contém as unidades estruturais funcionais Tomografia computadorizada
dos rins: os néfrons (responsáveis pela filtração do sangue e
formação de urina) - Ótimo m todo para o estudo dos rins.
- Possui a op o do contraste, abrindo o leque de
• Medula: mais central, abaixo do córtex. Composta pelos diagn sticos radiol gicos.
túbulos renais e ductos coletores, organizada em forma de - Padr o-ouro para litíase renal, tendo substitu do a
pirâmides renais, que são responsáveis pela concentração urografia excretora nos últimos tempos
da urina - Permite avaliar a anatomia e a presen a de malforma es
Além disso, no rim também temos a pelve renal que recebem
os cálices renais maiores e menores (coletores de urina).
Depois disso a urina é encaminhada para o ureter. O
parênquima renal contém quantidades ínfimas de urina, sendo
esta fisiologicamente armazenada na bexiga. A urina é meio
de cultura para bact rias, sendo, portanto, armazenada longe
dos rins. Se ficar retida nos rins, pode promover infec es
urin rias altas.
Importante destacar que qualquer malforma o do sistema
EXAMES DE IMAGEM PARA AVALIAR O RIM urin rio predisp e maior ocorr ncia de infec o urin ria
quando comparada ao padr o normal. A presen a de
RX sem contraste hidronefrose pode dificultar a chegada de contraste no rim
devido ao aumento de press o no sistema coletor.
- não é um bom método
- Pode-se ver apenas a sombra da Ressonância
loja renal
- As vezes consegue detectar a - Ótimo método, contudo não costuma ser necess rio ap s a
presença de cálculos realiza o da TC
- N o um bom m todo para avaliar presen a de cálculos
Urografia excretora (radiografia com contraste)
- preferível em relação ao sem contraste
- A via de administração do contraste é IV
- Pode ser usado no estudo de dilatações e malformações

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Sistema urinário
REFLUXO VESICOURETERAL

É a anomalia cong nita mais frequente do trato urin rio em

crianças. Apresenta-se clinicamente a partir da sua principal
complica o → infec o urin ria. Na infância, a nefropatia
por refluxo é a principal causa de insufici ncia renal e
hipertens o severa (porque vai ter mais cicatriz do que
parênquima renal = diálise para o resto da vida)
Crian as com RVU precisam fazer antibioticoterapia
Obs.: suspeitar de refluxo quando a criança tem infecção profilática di ria até os 3 anos (idade de vulnerabilidade),
urinária de repetição, na suspeita, solicitar a uretrocistografia evitando a ocorr ncia de ITUs repetidas e les o renal. Com o
miccional crescimento, a intensidade do refluxo também diminui.

Normalmente, a urina n o retorna para o ureter a partir da RINS EM FERRADURA

bexiga devido a presen a de um esf ncter na JUV. A principal
malforma o dessa jun o é a mudan a da angula o de É a anomalia de fus o mais comum do rim, sendo 90% dos
inser o do ureter na bexiga, perdendo o mecanismo de polos inferiores. A fus o pode ser cruzada, quando ambos os
v lvula que impede o refluxo rins localizam-se do mesmo lado. Costuma acumular urina
nos cálices renais nesse tipo de anomalia. A TC é o método de
escolha para sua avaliação (mas a urografia excretora também
consegue visualizar a malformação). A imagem 3 é uma RM

• Complicações: obstruções de JUP, ITU recorrentes (por

É um quadro importante nas crian as, uma vez que infec es acúmulo de urina nos cálices, nefrolitíase recorrentes
urin rias repetidas até 2-3 anos pode cursar com a forma o
de cicatriz renal (área de par nquima fibrosado), cursando ECTOPIAS RENAIS
com perda de fun o.
Ectopias renais são anomalias congênitas (ou iatrogênicas -
• Primeiro exame para < 2 anos com ITU: US, uma vez que como nos transplantes renais) em que os rins estão
é in cuo (sem radiação) e acess vel. Esse exame pode localizados fora da sua posição normal na cavidade
evidenciar dilata o do sistema coletor, sugestivo de abdominal. Em vez de estarem localizados na região lombar,
poss vel refluxo. Mas o diagnóstico certeiro não é possível abaixo das últimas costelas, um ou ambos os rins podem estar
deslocados para outras áreas do corpo. As ectopias renais
Ex.: US mostrando seio renal mais comuns são:
dilatado com presença de
imagem anecoica (retenção de • Ectopia renal pélvica: o rim se desenvolve na pelve em vez
urina no sistema coletor) de estar localizado na região lombar.
• Ectopia renal cruzada: um dos rins atravessa a linha média
• Diagnóstico definitivo: para dar o diagn stico definitivo e do corpo e se localiza no lado oposto. Ex.: o rim direito pode
avaliar o grau de refluxo, realiza-se um exame chamado estar localizado no lado esquerdo do corpo e vice-versa.
uretrocistografia miccional, na qual uma sonda injeta o
contraste atrav s da uretra e avalia sua ascens o pelo
sistema coletor através da radioscopia. Qualquer grau de
refluxo é patológico, ou seja, nenhum contraste deve
alcan ar os ureteres (pois a JUV normal não permite)

A segunda imagem mostra uma reconstrução da TC com um

rim transplantado (facilidade anatômica oferecida pela região)

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Sistema urinário
UROLITÍASE

A urolitíase é a presença de cálculos dentro do sistema

coletor, desde a pelve até a bexiga, por isso é um termo mais
amplo usado para contemplar os cálculos na pelve (nefrolitíase)
e os cálculos nos ureteres (ureterolitíase)

Limitação intrínseca do método: Para serem vistos, os

Obs.: a presença de cálculos
cálculos precisam ficar mais brancos do que a gordura do seio.
dentro do parênquima renal é
Por isso que cálculos renais nessa região são difíceis de serem
denominado nefrocalcinose
vistos por também serem hiperecogênicos como a gordura

TC sem contraste 🏆
NEFROLITÍASE
A TC sem contraste é o PADRÃO OURO
Os cálculos renais, também conhecidos para visualização de cálculos renais, sendo
como nefrolitíase, podem se formar em que no exame eles sempre aparecem
diferentes regiões do rim. A localização mais densos
comum é no sistema coletor, que inclui os
cálices e a pelve renal. Essa região é Obs.: a RM não é um bom método para visualizar cálculos, por
responsável por coletar a urina produzida isso não é solicitada com esta finalidade
pelo rim antes de ser drenada para o ureter.
URETEROLITÍASE
O cálculo só dá sintoma quando ele obstrui o sistema coletor,
gerando uma cólica nefrética com uma dor extremamente forte São os cálculos presentes no ureter, que geralmente se
originam da nefrolitíase (calculo no seio renal) que desceu e
Raio X impactou ao longo do trajeto ureteral. A dor gerada é
justamente pelo deslocamento do cálculo + a obstrução que ele
• Dá pra ver os cálculos maiores mas não deve ser o exame provoca (dor que irradia para virilha e parte interna da coxa)
de escolha
• Alguns cálculos são radiotransparentes e não são vistos
• Desvantagem: não é possível diferenciar pelo raio x se é um
calculo renal, fecalito, flebolitos, se está na pelve ou não etc

Obs.: C lculos coraliformes (em forma de coral) s o aqueles

que ocupam todo o sistema coletor renal, tomando sua forma. Existem 3 constri es fisiológicas que favorecem a
O tratamento é apenas cirúrgico impacta o do cálculo: JUP, JUV e o cruzamento com os
vasos il acos. O calculo na JUV é o mais comum
Ultrassom

• Exame inicial solicitado para propedêutica na suspeita de

cálculos renais. Muitas vezes consegue dar o diagn stico,
apesar da baixa sensibilidade.
• Os c lculos aparecem na forma de áreas hiperecog nicas
com sombra ac stica posterior. Normalmente localizados
no seio renal.
• A sensibilidade do m todo para c lculos é tamanho-
dependente. C lculos pequenos (< 5 mm) dificilmente s o
percebidos no seio renal
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Sistema urinário
Métodos ruins para avaliação CISTOS RENAIS SIMPLES

Raio X e ressonância não são bons métodos para avaliar • US: é um bom método, uma vez que o conteúdo interior do
presença de calculo no ureter, portanto não permitem cisto é liquido. Consegue dar o diagnóstico, encerrando
diagnóstico muitas vezes a propedêutica
Ultrassom

• Propedêutica inicial em casos sugestivos

• Consegue fazer um achado indireto da presença de
cálculos: observa a consequência gerada pelo calculo, como
a hidronefrose e a dilatação do ureter, mas ele não
consegue ver o calculo (o ureter é difícil de acessar) Aparecem como áreas anec icas dentro do par nquima
• Ponto cego: dilatações do terço médio são observadas renal, de paredes finas, homog neas (bolinha com água)
apenas em casos proeminentes
• TC: não precisa ser realizado no contexto do cisto simples,
além disso eles não realçam com o contraste. A TC é usada
mais para a classificação de Bosniak

TC sem constraste

• Solicitados em casos refratários, suspeita de pielonefrite

ou para avaliar complicações
Devido ao conteúdo l quido dos cistos, eles aparecem como
reas hipodensas na TC. Porém, mais densas que a gordura.

CISTOS RENAIS COMPLEXOS

Na presença de alterações não vistas nos cistos simples, como

a presença de septos ou de conteúdo interior, eles se tornam
complexos e possuem maior chance de malignidade. Nesse
caso, a classificação de Bosniak (feito a partir da TC) define se
o cisto é benigno ou não e as abordagens que devem ser feitas
CISTOS RENAIS

Cistos renais são bolsas cheias de líquido que se formam nos

rins. Eles podem ser classificados em cistos simples e cistos
complexos, com base em suas características e composição.

• Cistos Renais Simples: São os mais comuns e geralmente

são benignos. Eles são preenchidos por líquido e contêm
uma fina parede interna. São assintomáticos, frequentemente
descobertos incidentalmente durante exames de imagem
realizados por outros motivos. Geralmente, não requerem
tratamento, a menos que causem sintomas ou complicações.

• Cistos Renais Complexos: São menos comuns e têm

características mais complexas. Podem apresentar
septações ou áreas sólidas dentro do cisto. Esses cistos
podem ser benignos ou indicar a presença de condições Imagem 1: Bosniak 3 (paredes espessas, irregulares e septos)
mais graves (cistos de Bosniak = risco aumentado de Imagem 2: Bosniak 4 (nódulo captante de contraste dentro do
câncer renal). Nesse caso precisa de acompanhamento e cisto, o paciente deve passar por nefrectomia)
avaliação médica para determinar os riscos.
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Sistema urinário
DOENÇA RENAL POLICISTICA

Na presen a de 10 ou mais cistos simples, é importante

pensar na presen a de doen a renal polic stica autoss mica
dominante. É uma doença importante porque ela pode evoluir
para um quadro de insuficiência renal. Essa doen a
caracterizada por uma substitui o do par nquima renal
por cistos, aumentando o volume dos rins. Tende a ser
bilateral e cursar com cistos em outros rg os, como f gado
(50%), p ncreas (7%) e ba o (5%).

🧬 Obs.: Na presen a do diagn stico, é importante rastrear A maioria deles se apresentam de forma
todos os familiares de 1o grau, haja vista o componente exofítica (crescem pra fora do rim) e são
gen tico da doen a. hipervascualres com tendência à invasão
venosa (para a VCI através da veia renal)
Principais sítios metástáticos: pulmão,
fígado, osso, adrenal, rim contralateral e
cérebro

Ultrassom

Não é um bom m todo para visualizar

tumores, pois necessitam de contraste.
Metade dos pacientes cursam com insufici ncia renal ao Ao ultrassom se torna uma área hipoecoica
entrar nos 60 anos, haja vista o decl nio progressivo da (não é anecoica)
fun o renal associada a redu o da reserva funcional do
paciente com essa doen a. Na presen a dessa doen a, TC + contraste
importante evitar o uso irracional de contraste, haja vista que
estes s o nefrotóxicos. Exame de escolha para o diagnóstico e estadiamento.
Frequentemente ocorre necrose central do tumor, então o
contraste realça a periferia, já o meio necrótico não

CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS

O carcinoma de células renais, também conhecido como Como é comum a ocorr ncia de um tumor no rim contralateral,
câncer de rim, é um tipo de câncer que se origina nas células os pacientes devem ser acompanhados periodicamente.
renais. É o tipo mais comum de câncer renal em adultos e
pode apresentar diferentes subtipos histológicos. Origem: nas
células tubulares que compõem os rins
BEXIGA URINÁRIA

• Sintomas: Nos estágios iniciais, o carcinoma de células A bexiga é um rg o muscular,

renais pode ser assintomático. À medida que o tumor composto principalmente pelo
cresce, podem surgir sintomas como hematúria, dor lombar m sculo detrusor. Possui um
persistente, massa palpável no abdômen, perda de peso esf ncter inferior que controla o
inexplicada, fadiga e anemia. fluxo de urina em dire o à
uretra. Sua fun o é armazenar
• Fatores de risco: tabagismo, obesidade, histórico familiar a urina até que seja poss vel sua
da doença, hipertensão arterial e exposição a certos elimina o para o meio externo.
produtos químicos e toxinas.
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Sistema urinário
A bexiga é um órg o pouco acometido por doen as, sendo A primeira imagem (sem contraste), mostra um trauma pélvico
suas altera es normalmente inseridas no contexto do trauma. com presença de líquido ao redor da bexiga, porém não se
Pelos exames de imagem também conseguimos ver outras sabe a origem dele (sangue? Urina? Houve ruptura vesical?). já
alterações: divertículos e malformação depois de injetar o contraste (segunda imagem), nota-se a
ruptura vesical apresentada pelo paciente, uma vez que houve
vazamento de contrate para a cavidade abdominal
MÉTODOS DE IMAGEM PARA AVALIAÇÃO
Ressonância
Uretrocistografia excretora ou miccional (UCM)
• Melhor m todo para o estudo da pelve.
É o exame de raio X com contraste que permite avaliar bem a • Ótima resolu o para tecidos moles
anatomia da bexiga e da uretra, pensando por exemplo em um
pequenos
contexto de trauma ou de diverticulite. Sem o contraste, o
• Coloca-se um gel na vagina ou no reto
raio X não é um bom método de estudo da bexiga
para homens para facilitar a visualização
durante o exame

DIVERTÍCULO VESICAL

Pacientes com aumento crônico da forca

de contração do detrusor (por exemplo,
na hiperplasia prostática benigna),
possuem chances de formação de
pequenos diverticulos na bexiga.

Ultrassom Isso acontece com a fraqueza progressiva da parede

muscular da bexiga com consequente formação de saculações
• O ultrassom é o PRIMEIRO exame solicitado na suspeita de vesicais, deixando a bexiga com cortornos irregulares. Eles
alterações vesicais, pois consegue avaliar bem a bexiga, podem ser vistos na UCM, US e TC
mas n o o ureter.
• N o diferencia l quidos, como sangue de urina. Logo, a
presen a de um paciente est vel hemodinamicamente com
l quido livre na cavidade abdominal pode indicar a
necessidade de uma TC.
• Consegue visualizar os jatos ureterais com o Doppler.
Contudo, n o visualiza refluxos.

Imagens (US): cálculo vesical →

área hiperecog nica, móvel, com
sombra ac stica posterior. É um
achado raro e pode precisar de
cirurgia por causa do tamanho

Tomografia

• A TC é o MELHOR exame para paciente TRAUMATIZADO

que esteja hemodinamicamente ESTÁVEL
• Fora do contexto do trauma, n o se apresenta como um
bom exame para estudo da pelve, pois n o tem boa
resolu o para pequenas partes moles ( tero, pr stata...).
Nesses casos, optar pelo US ou RM.

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Pelve masculina e feminina
A pr stata dividida em 3 partes principais: parte central e
PELVE MASCULINA parte perif rica. A parte CENTRAL acometida principalmente
pela HPB, cursando com sintomas urinários precoces devido a
URETRA compress o uretral. Os pacientes com HPB costumam cursar
Apenas a uretra masculina é estudada, haja vista que, devido com esfor o miccional elevado e res duo pós-miccional,
ao seu tamanho, é a que apresenta maior preval ncia de aumentando a probabilidade de infec es urin rias
quadros patol gicos. O melhor método de estudo para a uretra
é o raio x constrastado, a uretrografia retrógada (sem
contraste o raio x não é um bom método). Esse exame é
indicado em situações de trauma ou estenose

A parte PERIFÉRICA, por outro lado, acometida

Injeta-se contraste iodado na uretra e realiza-se o raio- X, principalmente pelo ADENOCARCINOMA prost tico, sendo
avaliando seu trajeto e a presen a de extravasamentos ou assintom tico por um longo per odo
falhas de enchimento. O exame é documentado várias em
incid ncias: obl qua anterior esquerda, obl qua anterior direita Ultrassom
e anteroposterior. A uretra é preenchida at o ponto de
urg ncia miccional. O exame pode ser realizado antes da • Melhor e principal método para estudo da próstata
passagem de uma sonda vesical, visando avaliar a • É vista como uma estrutura pequena localizada abaixo da
integridade uretral bexiga, sendo esta uma importante janela ac stica.
• Pode ser realizado por 2 vias: transabdominal e transretal
• N o deve ser solicitado para suspeita ou screening de
c ncer de pr stata. No contexto do c ncer, seu nico papel
é guiar as bi psias por via retal.

Imagem 1: Uretrografia retr grada: estenose uretral.

Imagem 2: Uretrografia retr grada: divert culo uretral.

PRÓSTATA Na prática cl nica, a via transabdominal que é pedida. N o se

solicita a via transretal para avaliar a próstata, uma vez que a
A pr stata é uma gl ndula localizada anterior ao reto e inferior via transabdominal consegue visualizar suas principais
bexiga, apresentando duas patologias principais: hiperplasia altera es e muito menos desconfort vel para o paciente. A
prost tica benigna e c ncer prost tico. via transretal tem um papel importante apenas nas bi psias
guiadas. Se houver suspeita de HPB na pr tica cl nica, deve-
se solicitar um US transabdominal para confirmar a hip tese.

Tomografia + contraste
• Usado no estadiamento, avaliando
met stases hep ticas, sseas etc
• Geralmente o contraste é feito por
via retal. Pouco usada na prática

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Pelve masculina e feminina
Ressonância • Etiologia: O escroto agudo pode ser causado por diferentes
fatores, sendo as principais causas a torção testicular, que
• Melhor método para estudo da pelve e estudo local da é uma torção do cordão espermático que interrompe o
próstata, pois se trata de tecidos moles suprimento de sangue para o testículo, e a orquiepididimite,
• Capaz de orientar a área mais prov vel de acometimento que é a inflamação do epidídimo
neopl sico, guiando melhor o quadrante em que deve ser
retirado mais fragmentos na biópsia • Fisiopatologia: A torção testicular resulta na obstrução do
fluxo sanguíneo para o testículo, causando sofrimento
• Tem sido usada com mais frequ ncia. tecidual, com inflamação e necrose. Na orquiepididimite, a
• Consegue observar invas o local, inflamação pode ser causada por infecção bacteriana, viral
como a gordura mesent rica e os ou sexualmente transmissível (clamídia principalmente),
linfonodos pr ximos. Por isso é usado afetando o epidídimo e, em alguns casos, se estendendo
no estadiamento locorregional do para o testículo.
c ncer de pr stata.
🚨 obs.: a torção do cordão espermático
CÂNCER DE PRÓSTATA pode cursar com isquemia e necrose
testicular, por isso precisa de uma
o tumor maligno mais frequente em homens, exceto o tumor abordagem imediata. Se a conduta
de pele n o melanoma. 80% dos casos acontecem em demorar + que 6 HORAS após a torção,
pacientes com mais de 65 anos, acometendo majoritariamente existe grande chance de perda do testiculo
a zona perif rica. Detec o:
• Quadro clínico: O escroto agudo geralmente apresenta dor
• PSA (ant geno prost tico espec fico) súbita e intensa no escroto, que pode ser acompanhada por
• Toque retal inchaço, vermelhidão e calor local. Outros sintomas comuns
• RM e BX (biópsia - padrão ouro) incluem sensação de peso ou pressão no escroto, aumento
da sensibilidade, dificuldade em caminhar ou ficar em pé,
Nas bi psias guiadas, o transdutor endocavit rio é acoplado náuseas e vômitos.
a agulhas grossas de bi psia com disparador. Ap s o
disparo, a agulha retorna com o fragmento do tecido. Deve ser
realizado sempre na zona perif rica, haja vista que esta a
regi o de maior preval ncia do adenocarcinoma, al m de
evitar les es da uretra. S o retirados 12 fragmentos: 02
fragmentos de cada sextante da pr stata.

US + Doppler

O ultrassom com doppler é um exame fundamental para o

diagnóstico diferencial. Ele se apresenta diferente nos casos:

• Torção: testículo hipovascualr

• Orquiepididimite: hipervascular

É um evento completamente aleat rio, no qual conta-se com

a sorte de retirar tecido acometido, uma vez que o US n o
capaz de indicar as regi es neopl sicas. Porém, se o paciente
fizer uma RM antes, ela pode direcionar melhor onde colher
mais tecido para análise (ou seja, determina o provável local do
adenocarcinoma prostático)

ESCROTO AGUDO Imagem (1): US com Doppler: test culo direito normal.
Imagem (2): test culo esquerdo com orquiepididimite →
O escroto agudo é uma condição médica caracterizada por dor hipervascular, edemaciado e doloroso.
súbita e inflamação do escroto. É uma urgência urológica que
requer avaliação e tratamento imediato.

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Pelve masculina e feminina
O diagn stico diferencial com endometriose é importante,
PELVE FEMININA - ÚTERO sendo esta a invasão endometrial extrauterina. Embora o
exame padrão ouro para adenomiose seja a RM, ela consegue
ÚTERO ser vista no raio-x contrastado

O útero um órg o fibromuscular em forma de pera invertida, • DIP: A DIP é a causa mais prevalente
localizada na cavidade p lvica feminina. Recebe as tubas de obstru o tub ria, sendo marcada
uterinas na parte superior e continua na parte inferior com a por uma inflama o e fibrose das tubas,
vagina. Obs.: normalmente ele está colabado causando uma obstrução delas. Pela
histerossalpingografia é possível ver a
dilatação das tubas (hidrossalpinge) e a
ausência de peritonização do contraste
(sinal de Contté negativo)

ÚTERO NO ULTRASSOM

É um dos exames mais usados para estudar a cavidade

p lvica feminina. Pode ser realizado por duas vias:
transabdominal (ideal ser com bexiga cheia) e transvaginal.

ÚTERO NO RAIO X Obs.: é o suficiente na resolu o de cistos de ov rio ou cistos

hemorr gicos.
N o é um bom m todo para estudo do útero na aus ncia de
contraste. Com contraste (histerossalpingografia), fornece
um bom estudo da anatomia uterina. Indicações:

- avaliação da fertilidade (avalia a perviedade tubária)

- Aborto de repetição
- Controle pós-operatório

Transvaginal

Ao contr rio do US de próstata, o US transvaginal deve

sempre ser preferido quando se necessita fazer um estudo dos
rg os p lvicos. Ele sempre dá uma imagem mais nítida do
O exame consiste na cateteriza o do canal cervical e inje o que o transabdominal, sendo sempre melhor. Contraindicações:
de contraste iodado, avaliando-se sua passagem pelo canal
cervical, útero, tubas e, por fim, cavidade peritoneal • Pacientes virgens
(perviedade tub ria). Se houver a peritonização do contraste, • Recusa da paciente (sempre
é chamado de “sinal de Cotté positivo" explicar como é feito, isso pode
ajudar na aceitação)
Obs.: tem que ser contraste iodado porque ele não irrita o
peritônio, o bário irrita tanto que causa peritonite
Na via suprapúbica, h uma maior quantidade de tecido que
Pela histerossalpingografia também é deve ser transposto pelo feixe de ultrassom até chegar ao
possível avaliar causas de infertilidade tero, como gordura (mau condutor), al as intestinais (n o
e dor pélvica crônica, como a muito comum) e bexiga (deve estar cheia para funcionar como
adenomiose. A adenomiose é marcada
janela ac stica). Entende-se, portanto, que essa via cursa com
pela invas o do endométrio no
menor resolu o quando comparada a via transvaginal, na
miom trio, causando um processo
qual o transdutor est em contato direto com o tero.
inflamat rio (pois age como corpo
estranho) e resultando em dor p lvica.
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Pelve masculina e feminina
Obs.: Menstrua o n o atrapalha o USTV e, portanto, n o é Quadro clínico: SUA, dor, infertilidade, compressão de outros
uma contraindica o, na verdade ela até ajuda, porque sangue órgãos e sintomas associados (o mais comum é comprimir
é líquido e todo líquido é bem-vindo no ultrassom. Al m disso, ureter e a paciente cursar com hidronefrose). A presença de
hemorragias e abortos costumam ser at indica es massas palpáveis ao exame fisico são altamente sugestivos
importantes realiza o do exame.

ÚTERO NA TC

A TC é um método de baixa
acurácia para estudo da pelve,
pois como ele é um raio X
melhorado, não dá para ver muito PELVE FEMININA - OVÁRIO
bem tecidos moles como o útero.
Os ov rios s o as gl ndulas reprodutivas das mulheres. Est o
ÚTERO NA RM
localizados na pelve, um de cada lado do tero. Os ov rios
A RM avalia bem os quadros que são de difícil diagnóstico e produzem os vulos, que s o transportados pelas tubas
análise pelo ultrassom, como endometriose (focos ectópicos de uterinas (trompas de Fal pio) para o tero, onde s o
endométrio) e adenomiose (endométrio infiltrado no miométrio). fertilizados e d o in cio ao desenvolvimento do feto.
Tem eficácia muito superior a qualquer outro exame

O exame cl ssico para seu estudo é o USG endovaginal, pois

o tamanho reduzido dos ov rios e seus fol culos impossibilita
sua avalia o pela via abdominal
Endometriose
OVÁRIO NO ULTRASSOM
• Vem normal no US a maioria das vezes
• A RM é o padrão ouro para imagem, mas o diagnóstico Como dito, o ultrassom é o melhor método para o estudo dos
certeiro é feito apenas com a visualização direta do foco ovários. Os fol culos ovarianos em ciclo s o vistos ao US
(laparoscopia) como microcistos, cheios de l quido. Um folículo pode crescer
• A fibrose aparece com hipossinal em T1 e T2 mais do que o normal, transformando-se em cistos ovarianos.

Mioma Os folículos e cistos possuem as mesmas características nas

imagens de ultrassom, justamente porque o cisto é um folículo
Os miomas são tumores uterinos benignos formados por tecido cresceu demais. Porém, os cistos podem romper, causar
muscular que só acometem a mulher na fase hormonal dela, ou sangramentos, dor pélvica ou serem a causa de torção
seja, na sua época reprodutiva porque são hormônio- ovariano.
dependentes (quando entra na menopausa, o mioma regride).
É muito comum que regridam, pois, apesar do tamanho,
A RM é melhor que o US para avaliar o ainda s o fol culos. Logo, a conduta mais comum em mulheres
mioma, mas na grande maioria dos casos em idade f rtil a conduta expectante, realizando
apenas o US consegue avaliar, não tendo acompanhamento ecogr fico para avaliar a regress o do cisto
necessidade de solicitar ressonância (faz um controle de 4 a 6 semanas)

Esther Santos - Medicina Unimontes T77

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OVÁRIO NA TC GESTAÇÃO ECTÓPICA ROTA

A TC consegue visualizar os cistos ovariano, mas não é A gravidez ectópica rota ocorre há rotura do saco gestacional.
solicitado para estudo dos ovários. O único caso em que a TC Como consequência disso, a gestante sente uma dor
serve é no caso de TERATOMA (tumor de origem embrionária abdominal intensa, e pode notar sinais de peritonite. Nesse
com os 3 folhetos), sendo um bom método de de imagem para tipo de gravidez, é possível que haja um alto fluxo de
estudo da pelve. Acompanhe o caso a seguir: sangramento, o que pode causar choque circulatório

Obs.: 95% das gravidezes ectópicas ocorrem na tuba uterina

Diante do caso da paciente, pediu-se a US para avaliar. Porém,

como visto na imagem, o que se encontrou foi uma massa
heterogênea, com focos anecoicos e entraves hiperecogênicos.
Depois disso, pediu-se a TC: QUADRO CLÍNICO FATOR DE RISCO
- amenorreia - DIU
- Dor pélvica aguda - Gravidez ectópica prévia
- Sangramento vaginal - Endometriose
- Choque hipovolêmico

Sinais de choque: sudorese,

taquipneia, taquicardia, sede,
hipotensão, cianose, tontura,
perda de consciência etc
Imagem (TC): teratoma → massa heterog nea com diferentes
densidades, apresentando regi es hiperdensas compat veis Como a gesta o acompanhada de redu o da resist ncia
com tecido sseo. vascular, a ruptura tub ria favorece um sangramento intenso. A
confirmação é feita com USTV e B-HCG
ABDOME AGUDO GINECOLÓGICO

O abdome agudo ginecol gico envolve 4 quadros e todos eles

apresentam clínica e consultas semelhantes:

1. Gravidez ect pica.

2. Abscesso tubo-ovariano.
3. Cisto hemorr gico.
Na imagem 1, temos uma massa anexial, na imagem 2, um
4. Tor o ovariana.
útero espessado. Por fim, na imagem 3 vemos muito liquido
livre (LL), que é o sangue, por se tratar da rotura do saco
• US: principal método de imagem usado para AA ginecológico
gestacional. A conduta é CIRÚRGICA
pois é rápido, acessível e de baixo custo. Sempre pedir
USTV de preferencia na suspeita, por ser mais específico
ABSCESSO TUBO-OVARIANO
Toda paciente em idade fértil com suspeita de abdome agudo Normalmente, é um quadro secund rio doen a inflamat ria
deve ser avaliada quanto a possibilidade de estar gr vida. p lvica (DIP), estando muito associado a ISTs, como clam dia
Para isso, sempre solicitar a dosagem s rica de β-HCG e gonorreia. Quadro clínico:

Basicamente, todo AA ginecológico na USTV vai aparecer • Dor pélvica

como líquido livre na cavidade + massa anexial. É sempre • Febre
cirúrgico no caso de gravidez, torção ovariano e cisto • Corrimento vaginal
hemorrágico. Para o abcesso, tem que fazer drenage. • Laboratorio: aumento de PCR, leucocitose

Esther Santos - Medicina Unimontes T77

Licensed to DIEGO RIBEIRO SOARES - [email protected]

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Pelve masculina e feminina
Conduta: pedir USTV e B-HCG para descartar gravidez. Pode ser causa de tumor benigno ou não. Mas a conduta é
Confirmado, fazer LAPAROTOMIA sempre a mesma: solicitar B-HCG e hemograma, além do
O que será visto no ultrassom: massa anexial (tuba e exame de imagem que é o ultrassom
ovários) heterogênea, liquido livre com febris, distensão da
cavidade endometrial por líquido (que é PUS) e ascite O que será visto pelo US: aumento do volume ovariano,
grande cisto (hemorrágico ou de outra natureza), ausência de
vascularização do ovário ao doppler, podendo estar
parcialmente presente se a torção for incompleta

Imagens (US): abscesso tubo-ovariano → massa anexial

heterog nea associada a l quido livre com debris, sugestiva de
processo infeccioso. Pode cursar com distens o da cavidade É um quadro muito incomum de ocorrer espontaneamente.
endometrial por l quido e com ascite. Normalmente, o ov rio apresenta alguma altera o de base,
como cistos ou teratomas, que pesam e favorecem a sua
CISTO HEMORRÁGICO rota o pelo ped culo vascular.

O cisto hemorr gico é a transforma o hemorr gica de um

cisto funcional ap s a ovula o, ou seja, ele passa a sangrar
internamente, podendo ser assintom tico ou cursar com
quadro doloroso, podendo até chocar e o paciente evoluir com
sinais de hipovolemia

A ruptura do cisto hemorr gico cursa com dor

muito intensa. Contudo, n o apresenta
altera es inflamat rias como acontece no
contexto do abscesso.

Solicitar: USTV + hemograma (não vai ser inflamatório) + b-

HCG
O que será visto no ultrassom: cisto ovariano heterogêneo,
com coágulo. Presença de líquido livre

Pode ser visto ao US um cisto ovariano heterog neo, com

co gulos, associado a um l quido livre com finos ecos na
cavidade p lvica. O momento mais comum do quadro
durante a ovula o, na qual ocorre a ruptura deste cisto
antes funcional.

TORÇÃO OVARIANA

A tor o ovariana é caracterizada pela rota o do ov rio pelo

ped culo vascular, ocasionando isquemia e dor p lvica aguda.
Esther Santos - Medicina Unimontes T77

Licensed to DIEGO RIBEIRO SOARES - [email protected]

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