CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS DE IMPLANTODONTIA DENTÁRIA

Este contrato de prestação de serviços odontológicos de implantodontia que entre si fazem, de um lado, na qualidade de
CONTRATADO:
CLÍNICA: _________________________________________________________________________________________________
ENDEREÇO: _______________________________________________________________________________________________
CIDADE: ____________________________ESTADO: ______________________
TELEFONE:_________________________________ CELULAR:__________________________

E do outro lado na forma de CONTRATANTE:

PACIENTE: _______________________________________________________________________________________________
ENDEREÇO: ______________________________________________________________________________________________
CIDADE: __________________________ ESTADO: _________________ COMPLEMENTO: _______________________________
CELULAR: ___________________________ TELEFONE: _____________________ DATA DE NASCIMENTO: ____/______/______.

INSTRUMENTO DE AUTORIZAÇÃO ESCLARECIDA PARA REALIZAÇÃO DE IMPLANTES DENTÁRIOS

Eu, ________________________________________________________, portadora dos documentos acima mencionados,
declaro estar ciente dos procedimentos clínicos e cirúrgicos necessários para a realização de implantes dentários, conforme
esclarecimentos prestados pelo cirurgião acima qualificado (s) e tive a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas
sobre implantes dentários e suas complicações, soluções e limitações estéticas.

CLÁUSULAS 1º: O presente instrumentos tem por objeto a prestação de serviços pelo CONTRATADO e sua equipe, para
realização de implantes dentários.
CLÁUSULAS 2º: O CONTRATANTE tem conhecimento das possível alternativas apresentadas par recuperação estética e/ou
existentes na odontologia, tendo optado pelo tratamento com implantes dentários e suas conexões para próteses, adicionado
de biomateriais e/ou enxertos que se fizerem necessários, como provável soluções para reabilitação buco-dentários, ora
debilitada.
CLÁUSULAS 3º: O CONTRATANTE, declara estar ciente de possíveis riscos e/ou complicações envolvidos na colocação de
implantes dentários próximos as áreas nobre: da maxila (seio maxilar, forame incisivo, cavidade nasal e arco zigomático) e/ou
mandíbula (canal mandibular como nervo alveolar inferior e nervo mentoniano), causando complicações, como qualquer
tratamento cirúrgico, dentre elas, infecções, sangramento, perda e fratura ósseas, dores, inchaços, hematomas, reações
medicamentos, perda da sensibilidade do queixo, lábios e/ou língua, de caráter temporário ou permanente, inflamação
gengival, problemas de articulação temporomandibular, cicatrizações insuficientes, entre outras.
CLÁUSULAS 4º: O CONTRATANTE e responsável por todos os dados relativos a seu estado geral de saúde atual, incluindo o uso
de medicamentos de forma continua ou não, não omitindo nenhum particularidade, principalmente as de interesse especifico a
cirurgia que será realizada, responsabilizando-se pela veracidade das informações prestadas.
CLÁUSULAS 5º: O CONTRATANTE está ciente de que não existe método capaz de avaliar e/ou prever com segurança os seus
mecanismos fisiológicos de cicatrização que poderão comprometer os resultados da cirurgia como incapacidade de cicatrização,
dos tecidos moles do osso, constituindo-se essas de características individuais e especificas. Foi também informado a respeito de
estatísticas de previsibilidade de sucesso ou insucesso dos implantes dentários, baseado em comprovações clinico-cientificas
existentes, estando ciente que, algumas variáveis podem afetas os implantes, dentro os quais se destacam: fumar, ingerir
bebidas alcoólicas e manutenção de hábitos perniciosos e/ou não higiênico ou que implique no desrespeito aos prazos previstos
e ás orientações fornecidas pelo profissional no pré, durante, e/ou pós-operatórios.
CLÁUSULAS 6º: O CONTRATANTE está consciente de que a utilização de implantes dentários, ora referidos, é uma alternativas
de reabilitação estando os mesmos sujeitos a sucessos ou insucessos como qualquer outro tratamento odontológico. A óssea
integração é um fenômeno biológico, portando não garantindo, uma vez que muitas variáveis participam deste processo.
CLÁUSULAS 7º: De acordo com os planejamentos
indicados, o CONTRATANTE concorda que este instrumento se refere única e exclusivamente a realizações de procedimentos
cirúrgico e previamente definido e qualificado em anexo próprio, assinados por mim, não incluindo quaisquer tipos de próteses
reabilitadora, exames de radiografias ou laboratoriais, limpeza, dentre outros.
CLÁUSULAS 8º: O CONTRATANTE está ciente de que os valores cobrados referentes á parte Cirúrgica, não são os mesmos
cobrados quanto á parte protética, devendo estarem quitadas antes do início de suas respectivas etapas, sendo abaixo
discriminados:
1º parte Cirúrgica R$_____________________________________________________________
2º parte ProtéticaR$______________________________________________________________

CLÁUSULAS 9º: Na eventualidade de complicações por causas adversas, limitem o sucesso dos implantes, o CONTRATANTE
concorda que se busque outra alternativas na implantodontia para reposição da situação inicialmente planejada, contudo, na
impossibilidade total de opções da implantodontia, concorda que sejam praticados métodos de reabilitação buco-dentária
convencionais, ou , com próteses parciais e/ou totais fixas e removíveis, de acordo com suas condições bucais bem como suas
possibilidades de arcar com eventuais custos para confecções das mesmas. As alternativas, assim consideradas, serão
apresentadas, e determinado o ajuste de custos em comum acordo com o profissional contratados.
CLÁUSULAS 10º: Estando os implantes integrados ao organismos do CONTRATANTE, no período pós-operatório, necessários e
adequados ao meu caso, a confecção de prótese especifica sobre estes, se realizados por profissional estranhos a este contrato,
automaticamente o CONTRATADO será isentado de toda e quaisquer responsabilidade, bem como os profissionais aqui
contratado para a realização da parte cirúrgica, de toda e qualquer complicações futura, inclusive a perda dos implantes
colocados.
CLÁUSULAS 11º: Por tratar de uma interversão sem a possibilidade de reaproveitamento dos matérias aplicados , o
CONTRATADO não fará qualquer tipo de restituição de possíveis importância recebidas, entretanto, fica estabelecido que, no
período de até um ano após a realização da cirurgia, no caso de perda de um ou mais implante previsto no presente contrato,
por qualquer motivos, fisiológicos ou não, desde que possível a realização de novo procedimento cirúrgico, o mesmo será
substituído por outro sem nenhum custo para o CONTRATANTE. Estas hipóteses só terão validade desde que nenhum
profissional estranho a este contrato tenha realizado qualquer tipo de intervenção sobre os implantes previstos no presente
contrato.
CLÁUSULAS 12º: Fica também estabelecido que, no caso da perda de algum implante por negligencia, omissão, mau uso e/ou
cuidados inadequados, ou ainda, devido á não ativação do implante no período previsto para tal, ou á não conclusão do
tratamento previsto com próteses sobre os implantes por parte do CONTRATANTE, este será substituído somete mediante novo
planejamento e respectivos custos compatíveis pagos pelo CONTRATANTE.
CLÁUSULAS 13º: Uma vez marcado o retorno do CONTRATANTE, seja para revisão da cirurgia do implante, curativos pós-
operatórios, para inicio dos procedimentos de reabilitação protéticas ou substituição de próteses, e/ou para controles e/ou
manutenções periódicas, e o mesmo não comparecer dentro do período de marcação previsto, o CONTRATADO será isentado
sobre quaisquer complicações advindas pela falta do necessário acompanhamento clínico, sendo responsabilidade do
CONTRATANTE.
CLÁUSULAS 14º: O CONTRATANTE tem pleno conhecimento, de que deverá ser realizada limpeza de 4 (quatro) em 4 (quatro)
meses, para manutenção adequada, e se responsabilidade a cumprir, caso contrário não podendo responsabilizar o
CONTRATADO, por problemas que podem surgir pela falta da higienização adequada.
PARÁGRAFO 1º: O CONTRATANTE do implante OVER DENTURE, se compromete a realizar a manutenção de 6 (seis) em 6 (seis)
meses, para troca de componentes, fazendo-se necessária a manutenção adequada, não podendo responsabilizar o
CONTRATADO, por problemas que podem surgir por falta de manutenção.
CLÁUSULAS 15º: Declara o CONTRATANTE ainda que também está devidamente informados e esclarecido de que os
tratamentos com implantes dentários, muito embora possam durar muitos anos, os mesmos não podem ser considerados como
tratamento permanentes, ou definitivos, da mesma forma que qualquer outro tratamento odontológico, podendo os mesmos
vir a ser perdidos, no decorrer dos anos devido á manifestação de doenças periodontal, ou de outros processos de reabsorção
ou perda óssea inespecíficos, ou não.
CLÁUSULAS 16º: CONTRATANTE e CONTRATADO, declara estar perfeitamente cientes do teor do presente contrato de
prestação de serviços de implantodontia, assim como os riscos que enfrentará o CONTRATANTE caso não siga fielmente as
determinações pré e pós-operatório, no tocante á conduta e aos medicamentos prescritos.

E por estarem cientes assinam as partes o presente contrato.

____________________, ________ de ____________________ de __________.

__________________________________ _________________________________________
CONTRATADO (DENTISTA) CONTRATANTE (PACIENTE)

___________________________________ _____________________________________
TESTEMUNHA 1 TESTEMUNHA 2
FICHA DE ANAMNESE – IMPLANTE

Paciente: ______________________________________________________ Idade: ___________________

Queixa principal e evolução da doença atual ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

1 Apresenta alergia a medicamentos? Não ( ) Sim ( )

Quais: __________________________________

2 Você já tomou penicilina? (Benzetacil ou Não ( ) Sim ( )

Amoxilina)

3 Tem diabete? Não ( ) Sim ( )

4 Tem alguém com diabete na família? Não ( ) Sim ( )

5 Tem habito de medir pressão? Não ( ) Sim ( )

Qual seria em média? ______________________

6 Já teve alguma reação com anestesia? Não ( ) Sim ( )

Quais: __________________________________

7 Está atualmente em tratamento médico? Não ( ) Sim ( )

Quais: __________________________________

8 Está fazendo uso ou já fez uso de algum Não ( ) Sim ( )

medicamento ou vitamina para ossos?

9 Está tomando alguma medicação? Não ( ) Sim ( )

Quais: __________________________________

10 Possui alguma doença grave? Não ( ) Sim ( )

11 Tem sinusite? Não ( ) Sim ( )

12 Já foi hospitalizado? Não ( ) Sim ( )

Qual motivo: _____________________________

13 Já fez alguma cirurgia? Não ( ) Sim ( )

Quais: __________________________________

14 Já recebeu transfusão de sangue? Não ( ) Sim ( )

15 Tem anemia? Não ( ) Sim ( )

16 Range os dentes a noite? Não ( ) Sim ( )

17 Tem habito de apertar os dentes? Não ( ) Sim ( )

18 Tem ganhado muito peso ultimamente? Não ( ) Sim ( )

19 Sente cansaço ou fraqueza? Não ( ) Sim ( )

20 Sente dor nas articulações? Não ( ) Sim ( )

21 Sente Palpitações? Não ( ) Sim ( )

22 Sente dor de cabeça com frequência? Não ( ) Sim ( )

23 Tem tosse persistente? Não ( ) Sim ( )

 24 Tem Asma? Não ( ) Sim ( )

25 Tem dor estomacal? Não ( ) Sim ( )

26 Apresenta gastrite? Não ( ) Sim ( )

27 Se considera nervoso (a)? Não ( ) Sim ( )

Se mulher:

28 Você está gravida? Não ( ) Sim ( )

29 Está na menopausa? Não ( ) Sim ( )

______________________________________________________________________________________
Paciente