ARTIGO ORIGINAL

ACTA MÉDICA PORTUGUESA 1997; 10: 19-26

‘CI T’ AI IA IA Á TE’II 1

‘A 1 1’ ALI
IE SUl ITA Á A

1 IUII Á 111 IAI

HORÁCIO COSTA, CRISTINA CUNHA, ANTÓNIO CONDE, ANTÓNIO CEREJO, ANTÓNIO
BAPTISTA, RUI VAZ, MAIA GONÇALVES
Serviços de Cirurgia Plástica e Reconstrutiva e Neurocirurgia Hospital S. João. Porto

RESUMO

Na cirurgia craniofacial uma das mais temíveis complicações é a infecção e suas consequênci
as. O retalho galeofrontal e retalhos livres musculares e de grande epiplon foram já usados neste
tipo de cirurgia, evitando complicações em avanços frontofaciais e na ressecção de tumores da
base do crânio. Os autores relatam o uso do retalho miofascial galeofrontal no tratamento de fistu
las de LCR da fossa anterior. Este retalho proporciona uma barreira vascularizada de tamanho
adequado entre as cavidades craniana e nasal, através da qual as células da resposta inflamatória
atingem a área alvo. Esta técnica foi usada em 11 casos com sucesso; em 6 doentes foi efectuada
reconstrução do defeito ásseo da base anterior com enxerto de calote craniana retirado da tábua
externa do osso de craniotomia bifrontal. Em nenhum dos casos foram observadas recidivas das
fistulas de LCR ou meningites.

SUMMARY

Anterior Cranial Base Reconstruction with the Frontal Muscle Flap

in Cerebrospinal Fluid Leaks

Craniofacial infection is a major problem for the plastic and neurosurgical team. Previous suc
cessful experiences with free muscle and omentum flaps and the galea frontalis myofascial flap
have been reported, avoiding disastrous complications afler frontofacial advancements and the
resection of skull base tumors. The authors report the clinical use of the galea frontalis myofascial
flap in the treatment of anterior fossa CSF Ieaks. This flap provides an adequate sized and vascu
larized barrier between the cranial and nasal cavities through which the cells of the inflammatory
response reach the target area. This technique was used in 11 cases with complete success; in 6
patients, repair of the anterior cranial base bone defect was performed with split calvarium bone
grafis, harvested from craniotomy bone. In ali the patients, neither the recurrence of the CSF lea
kage nor post-operative meningitis or its recurrence were observed.

REVISÃO HISTÓRICA A primeira tentativa de tratamento de uma fistula LCR

foi efectuada em 1896 por Mermoid3, com cateterização
Até ao século XVII, os eruditos acreditavam na livre do seio frontal, tendo St. Clair Thompson (1 899)~ edita
comunicação de líquido cefaloraquidiano entre o cérebro do na literatura inglesa uma monografia de 20 casos,
e a cavidade nasal, até que Schnider (1655)1 refutou a com cessação espontânea em 19. No início do século
ideia pela primeira vez. Consequentemente, conceitos XX, Cushing notou nestes doentes a relação anatómica
teóricos surgiram, embora só em 1842, Majendie2 provou de contiguidade entre a mucosa etmoidal e a base crania
que LCR estava contido no espaço subaracnoideu e que na anterior. Weed (1914)6 injectou azul da Prússia no
circulava sob pressão positiva. espaço subaracnoideu lombar do gato, tendo notado a
Recebido para publicação: 29 de Setembro de 1995
19
HORÁCIO COSTA et ai

passagem do corante através da placa cribiforme para a LCR e pneumocéfalo podem também acompanhar estas
cavidade nasal. fracturas e cuidadosamente procurados, são encontrados
em 25% destas lesões’8. Podem ocorrer fistulas iatrogé
ANATOMIA E EMBRIOLOGIA nicas na sequência da remoção de pólipos nasais, particu
larmente ao nível do cometo médio, raspagem do seio
Embriológicamente, a região etmoidária desenvolve-se frontal e remoção de osteomas etmoido-orbitários5.
a partir de 3 peças cartilageneas, uma justa linha média Não traumática Os tumores são outra causa de fistu
—

entre o osso esfenoide e a ponta do processo nasal e la de LCR, quer por erosão directa quer por aumento da
outras duas laterais aos processos olfativos. No final do 2° pressão intracraniana 19,20~ Processos inflamatórios, como
mês, as fibras nervosas olfativas correm já entre estas três a osteomielite, influenza e aracnoidite, são causas menos
peças cartilageneas as quais formam trabéculas, conse frequentes21.
quentemente dando lugar à porção perfurada da placa cri-
biforme7. A ossificação das duas peças laterais ocorre na COMPLICAÇÕES
altura do nascimento, embora a área da linha média e a
crista galli sejam ainda cartilegeneas. Por conseguinte, a A maior complicação das fístulas de LCR é a meningite.
meninge, a cartilagem da placa cribiforme de 800 micras A sua incidência varia entre 8.6 e 41% dos casos, confor
de espessura e a mucosa nasal são as estruturas que nessa me esteja presente fistula, ar intracraniano ou ambos.
altura separam as cavidades extra e intracranianas8. Foram também encontradas meningites antes de diagnosti
A ossificação da placa cribiforme termina aos 3 anos cada a fistula e na fase não activa de fistulas intermiten
de idade, o que provoca um adelgaçamento para 100 tes22. As fístulas que surgem imediatamente após o trau
micras de espessura. Concomitantemente, ocorrem tam matismo apresentam um risco de meningite 2 a 8 vezes
bém os fenómenos de expansão das células etmoidárias e inferior ao das fistulas de início tardio23. Na maior parte
a aderência da dura mater aos orificios e chanfraduras dos casos foram isolados o Diplococcus Pneumoniae, o
olfativas9. Todo este desenvolvimento provoca uma mai Streptococcus ou o Staphylococcus, surgindo menos vezes
or aderência da dura mater à base craniana anterior, o a Neisseria meningitidis e o Hempophilus influenza24.
que condiciona o futuro risco aumentado de fractura Outra complicação menos frequente é o hematoma,
associada a ruptura de dura. normalmente subdural, provocado pelo estiramento dos
Finalmente, a placa cribiforme tem múltiplos forame vasos devido ao colapso do tecido cerebral na sequência
nae anteriores, posteriores e laterais para os feixes vascu da baixa pressão intracraniana provocada pela fistula25.
lonervosos etmoidários e justa linha média para as fibras
olfativas. Associadamente, na sua porção posterolateral TRATAMENTO
existem proeminências ósseas, ladeando as chanfraduras
olfativas, o que em conjunto condicionam padrões de Conservador A base desta atitude é a possibilidade
fractura9. de resolução espontânea das fístulas de LCR, que algu
A ruptura ou distorsão da membrana aracnoide têm mas séries situam em 80%26. A maioria das fístulas
sido apontadas como os mecanismos causais destas fistu resolvem-se dentro de 14 dias, embora períodos mais
las LCR, promovendo a formação de trajectos fistulosos longos (até 7 semanas) estejam descritos27. Os autores
com a consequente proliferação de mucosa nasal e mem não são unanimes relativamente ao tempo de tratamento
brana aracnoide através dos orifícios cribiformes7’ ~ conservador; alguns pensam que 1 semana é razoável,
outros esperam 4 a 8 semanas e outros ainda defendem
ETIOLOGIA que a cirurgia imediata é mandatória’4. A utilização de
um cateter lombar subaracnoideu para a drenagem de
A etiologia das fístulas de LCR da fossa anterior pode LCR é um método muito útil, permitindo a resolução da
ser dividida em traumática e não traumática. fistula etmoido nasal, especialmente em casos pós-trau
Traumática O traumatismo craniano é uma causa máticos14.
frequente de fístulas de LCR. A sua incidência varia Abordagens Cirúrgicas Intracranianas Dandy, em
entre 0,56 7% de acordo com as séries, independente
- 1926, foi o primeiro autor a suturar enxerto de fascia lata
mente da existência de fractura de crânio, embora dupli por cima do defeito ósseo da base anterior28. Outros usa
que com a sua presença12’13. As fistulas de LCR da fossa ram fascia lata29, esponja gelatinosa absorvível e fascia
anterior são mais frequentes em associação com fracturas do músculo temporal30. Vários métodos foram usados
frontais e frontotemporais, embora possam ocorrer com com diferentes resultados, tais como o enxerto de periós
fracturas em outras localizações. Além disso, nem sem teo da tíbia (Gissane, 1940), enxerto de pericrânio e tam
pre, se verifica correlação entre o lado da fractura e o da ponamento com gase iodoformada (Lawson, 1934), cêra
fistula’4. As fistulas de LCR traumáticas são mais vezes de ossos (Graham, 1937) e uma porção de foice do cére
localizadas no seio etmoidal que no seio frontal (relação bro de pedículo distal (German, 1944) (31, 32, 33 e 34).
3:1), embora na região etmoidal, a lamina cribiforme Desde Janeiro de 1988, baseados num trabalho conjun
esteja menos vezes envolvida que o tecto do seio etmoi to dos Serviços de Neurocirurgia e Cirurgia Plástica,
dal’5. Os traumatismos maxilofaciais, como fracturas Le desenvolvemos uma técnica vascularizada para o trata
Fort II e III, são geralmente associados a fistulas LCR, mento de fístulas de LCR da fossa anterior; o retalho
com ou sem traumatismo craniano directo’6”7; rinorreia miofascial galeofrontal que pode ser baseado distalmente

20
 RECONSTRUÇÃO DA BASE ANTERIOR DO CRÂNIO

nos vasos supratrocleares e supraorbitários, permitindo a

sua transposição intracraniana, criando assim uma barrei
ra vascularizada entre a dura-mater e a base anterior do
crânio. Em 6 casos foi retirado enxerto de tábua externa
do osso de craniotomia bifrontal para preencher o defeito
ósseo da lámina cribiforme e regiões adjacentes (Fig 1).

MATERIAL E MÉTODOS

Neste estudo foram incluídos 11 doentes (Quadro 1)

com história prévia de traumatismo craniano. Aborda
gem cirúrgica intracraniana e intradural foi efectuada em
todos os casos com transposição de retalho galeofrontal
vascularizado. Em 6 casos, foi também efectuado enxerto
ósseo para reconstrução da base do crânio. Cinco dos 11
doentes apresentavam rinorreia de LCR após o traumatis
mo; em todos estes casos o TAC revelou fractura da base
do crânio (Quadro II). Os outros 6 doentes não apresen
tavam fistula na admissão, mas tiveram meningite após
traumatismo, sendo o intervalo de tempo entre as duas
ocorrências muito variável (3 meses a 3 anos). Os agen Fig. 1 Diagrama do conceito anatomofisiológico do Retalho
tes responsáveis foram o Pneumococcus (5 casos) e o Miofascial Galeofrontal, no Tratamento de Fístula L.C.R. pós
Streptococcus hemolítico (1 caso). A todos os 6 doentes traumática da base anterior do crânio.
foram administrados antibióticos e no mesmo tempo da E- enxerto ósseo para áreas cribiforme, paracribiforme e/ou
cirurgia nenhum apresentava déficite neurológico. tectos das órbitas; L- lobo frontal; B- base antertior do crânio

Quadro 1

Idade Sexo Fístula LCR Meningite Tempo Abordagem Enxerto FolIow-up

na admissão na admissão trauma-cirurgia cirúrgica ósseo

CASO 1 23 M + 3 intracraniana 5,5

semanas intradural anos
CASO 2 21 M + 3 intracraniana 4
semanas intradural anos
CASO 3 49 F + 4 intracraniana 5
semanas intradural anos
CASO 4 22 M + 2 intracraniana 3,5
pneumococcus anos intradural anos
CASO 5 20 M + 3 intracraniana 3,5
pneumococcus meses intradural anos
CASO 6 25 M + 1,5 intracraniana 5,5
pneumococcus ano intradural anos
CASO 7 57 M + 3 intracraniana 3
pneumococcus anos intradural anos
CASO 8 24 M + 2 intracraniana 3
pneumococcus anos intradural anos
CASO 9 25 M + 6 intracraniana 3,5
pneumococcus meses intradural anos
CASO 10 26 F + 4 intracraniana 2
meses intradural anos
CASO 11 2 M + 1 intracraniana
mês intradural ano
HORÁCIO COSTA et ai

Imagiologia Os 6 doentes que não apresentavam fis Opções Terapêuticas A possibilidade de resolução
—

tula de LCR, foram submetidos a TAC combinado com espontânea de LCR deve ser considerada, uma vez que a
cisternografias com metrizamida (CGM) e com albumina cirurgia nem sempre é bem sucedida e envolve alguns
marcada com Tc99 (CGATc) (Quadro III). Em apenas 2 riscos. A ocorrência de meningite é sempre uma possibi
doentes a CGM e a CGATc foram concordantes com o lidade e não há meios ao dispor para prever o seu início.
diagnóstico de fistula da fossa anterior para a fossa nasal A profilaxia antibiótica nem sempre é efectiva e a resolu
e seios perinasais. Em 2 casos o diagnóstico foi estabele ção da fistula não garante que a meningite não aconteça
cido apenas pela CGM com CGATc inconclusivo e nos no futuro. De facto, o caso 6 apresentou um longo perío
outros 2 a CGATc foi positiva mas a CGM normal. Em do de rinorreia imediatamente após o traumatismo crani
todos os casos, a presença de defeitos da dura e ósseos ano ou uma fistula intermitente nos primeiros meses após
do crânio foi confirmada na cirurgia (Quadro II e III). o mesmo.
Assim sendo, nehuma das técnicas revelou capacidade Os pacientes que apresentam fistulas nasais de LCR,
selectiva suficiente para evitar falhas de diagnóstico. A devem ser colocados em posição adequada, com a cabeça
CGM tem a vantagem de ser mais precisa na localização e o tronco elevados. O doente deve ser mantido em
do defeito; a CGATc requer uma maior colaboração do repouso e, eventualmente sedado, no sentido de evitar
doente pela necessidade de manter o tamponamento elevações da pressão intracraniana que dificultam o
nasal por 2 a 3 horas. Pensamos que um melhor diagnós encerramento da fistula. Se estas medidas se revelarem
tico será feito com a combinação destes 2 métodos. Nos insuficientes para parar a drenagem de LCR em 24-48
doentes com meningite associada a TCE e fractura da horas, um cateter lombar deve ser inserido para drena
base, a positividade de um deles bastará para estabelecer gem. De acordo com vários autores, consideramos segu
o diagnóstico. ro mantê-lo 10 dias; se a fistula persistir ao fim deste

Quadro II Doentes com Fístula LCR na Admissão

—

Investigação Neurodiológica - TAC Exploração Cirúrgica

CASO 1 Contusões frontais bilaterais Defeito ósseo etmoidário bilateral

Fractura etmoidária
CASO 2 Contusões frontais bilaterais Defeito ósseo etmoidorbitário direito
Fracturas múltiplas da base
CASO 3 Fracturas múltiplas da base Defeito ósseo etmoidário bilateral
CASO 10 Pneumo encefalocelo frontal Defeito ósseo etmoidário bilateral
Fracturas múltiplas da base
CASO 11 Meningocelo frontorbitário Defeito ósseo etmoidorbitário direito
Fracturas múltiplas da base

Quadro III Doentes com Meningite na Admissão

Imagiologia — TAC
CGM C G A Tc Exploração Cirúrgica

CASO 4 Fístula LCR Positividade radioisotópica Defeito ósseo

etmoidária direita em ambas fossas nasais placa cribiforme direita
CASO 5 Fístula LCR Positividade radioisotópica Defeito ósseo
etmoidária bilateral em ambas fossas nasais placa cribiforme bilateral
CASO 6 Fístula LCR Negativa Defeito ósseo
etmoidária direita placa cribiforme direita
CASO 7 Fístula LCR Negativa Defeito ósseo
etmoidária posterior esquerda placa cribiforme esquerda
CASO 8 Negativa Positividade radioisotópica Defeito ósseo
em ambas fossas nasais placa cribiforme esquerda
CASO 9 Negativa Positividade radioisotópica Defeito ósseo
em ambas fossas nasais placa cribiforme bilateral

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 RECONSTRUÇÃO DA BASE ANTERIOR DO CRÂNIO

período, a cirurgia deve ser considerada. Casos há em

que a rinorreia pára após a drenagem externa, reapare
cendo dias depois de uma forma contínua ou intermiten
te; estes doentes devem também ser propostos para cirur
gia. Relativamente aos traumatismos maxilofaciais, tipo
fracturas Le Fort II e III, uma redução e fixação precoces
são mandatórias; efectivamente, esta medida reduz a
comunicação entre as cavidades craniana e nasal, promo
vendo a cicatrização da ferida da dura máter, na maioria
destes casos (16, 17, 18).

Técnica Cirúrgica A abordagem cirurgica da fossa

anterior é efectuada através de retalho bicoronal e cranio
tomia bifrontal (Figs 2, 3, 4). Depois da libertação das
aderências da dura à tábua interna, entre os buracos de
trepano, o osso é cortado usando o craniotomo. A abor
dagem intracraniana da fossa anterior e do local da fistu
la inclui a dissecção extra e intradural do pavimento da
fossa anterior para uma correcta identificação do defeito
de dura. A dissecção extradural é feita no sentido lateral
para medial e, normalmente, a dura é fácilmente liberta
da, excepto nas áreas cribiforme e paracribiforme, sobre
tudo nos casos pós-traumáticos. E no entanto, necessário
dissecar e libertar as projecções digitiformes de dura
mater da cavidade craniana para a nasal, frequentemente
criando um defeito anfractuoso na dura (Fig. 5). A dis
secção intradural inclui a laqueação do seio sagital supe

Fig. 3 Levantamento subperiósseo permite a exposição das

—

regiões frontal, rebordos orbitários superiores e glabela.

Fig. 4 Aspecto per-operatório da craniotomia bifrontal. A

dura é agora incisada transversalmente com laqueação do seio
sagital superior.

nor e a retracção dos lobos frontais para a dissecção da

parte posterior do defeito dural. O defeito dural é então
reparado com dura liofilizada e sutura fina de pontos
separados (Fig. 5).
Se o defeito ósseo da base craniana anterior for peque
Fig. 2 Desenho do retalho bicoronal. no, (menor 5mm de largura) o retalho galeofrontal é levan

23
HORÁCIO COSTA et ai

e’
)

Fig. 5 A dissecção intradural permite uma identificação preci Fig. 8 Enxerto ósseo moldado e impactado por pressão digital
sa do defeito dural. Um segmento de dura liofihizada (pinças) é no defeito da base anterior do crânio.
utilizado para reconstruir o defeito com sutura cuidadosa de
todo o perímetro.

Fig. 9 Levantamento do retalho miofascial galeofrontal.

Fig. 6 A dissecção extradural permite uma dissecção ampla

da base anterior do cranio com identificação precisa do defeito
ósseo (afastador nos lobos frontais).

Fig. 10 Transposição extra-intracraniana do retalho miofasci

al galeofrontal. Cobertura do enxerto ósseo e reconstrução vas
cularizada.
Fig. 7 Colheita do enxerto ósseo de tábua externa.

tado da face interna do retalho bicoronal; 2 incisões mio te levantado incluíndo os vasos supraorbitários e supratro
galeais longitudinais separadas de 6 a 8cm são efectuadas cleares (Fig. 9); após hemostase, o retalho fasciomuscular
até visualizar o tecido celular subcutâneo e sob uma dis está pronto para ser transposto do meio extracraniano para
secção fina a bisturi, o retalho miofascial é cuidadosamen o intracraniano, geralmente através de uma janela óssea

24
 RECONSTRUÇÃO DA BASE ANTERIOR DO CRÂNIO

criada no osso de craniotomia bifrontal (Fig. 10). nismos do tracto respiratório, recomendando, por isso, o
Se o defeito ósseo for de maiores dimensões (mais de preenchimento ou isolamento do referido espaço37. Estes
5mm de largura) está indicado o enxerto ósseo, colhido autores descreveram o uso de um retalho livre de grande
do osso de craniotomia bifrontal (Fig. 7). O enxerto dorsal para preencher o espaço resultante de uma ressec
ósseo é moldado e impactado por pressão digital no ção transcraniana de displasia fibrosa da base do
defeito da base, o que é o suficiente para a sua fixação crânio37. Também Jackson, em 1987, recomendou o uso
(Fig. 8). Seguidamente, procede-se ao levantamento e à de um retalho livre vascularizado de epiploon para gran
transposição do retalho galeofrontal, segundo a técnica des defeitos da base do crânio38.
cirúrgica já apresentada (Figs 9, 10). Mas, Jackson et al 1986, descreveram o retalho galeo
A incisão transversal da dura é encerrada com sutura frontal, vascularizado nos vasos supratrocleares e
contínua não absorvível e drenos intradurais e extradurais supraorbitários, e utilizaram-no na reconstrução da base
transcutâneos são inseridos. O retalho ósseo frontal é repo anterior do crânio39. Costa et al, 1993, aplicaram este
sicionado e fixo e todas as feridas são fechadas (Fig. 11). retalho no tratamento de fistulas LCR da base craniana
anterior em 9 doentes, não tendo tido qualquer complica
ção, nomeadamente recidivas ou meningites40.
Seguindo este conceito, temos usado este retalho como
uma barreira anatómica e imunológica no tratamento de
fístulas de LCR da fossa anterior. Anatomicamente o
retalho galeofrontal cria uma barreira entre a dura e a
base anterior do crânio, evitando futuras aderências e
invaginações da dura nas regiões cribiforme e paracribi
forme. Imunologicamente o retalho, sendo bem vascula
rizado, actua como uma ponte através da qual os factores
e células da resposta inflamatória atingem a área alvo. A
validade deste conceito é confirmada pela ausência de
recorrência de fístulas ou meningites no follow-up destes
doentes.
Um outro ponto de discussão é a existência do defeito
ósseo da base anterior do crânio, associado à fístula
Fig. 11 Resultado pós-operatório após 10 meses. Sem com LCR. Efectivamente, a calote e base cranianas formam as
plicações nem recidivas. paredes de uma estrutura cavitária inexpansível, a qual
por sua vez contem uma estrutura expansível, o cérebro.
Consequentemente, uma solução de continuidade nesta
F’ollow Up Os doentes foram seguidos entre 1 e 4,5 estrutura rígida promove a hemiação do seu conteúdo,
anos. Em nenhum se observou recorrência da fístula ou nomeadamente dura mater, recreando o defeito original
episódios de meningite. embrionário de comunicação entre as cavidades nasal e
intracraniana. Por conseguinte é nossa rotina fechar
DISCUSSÃO todos os defeitos ósseos, de largura superior a Smm, com
enxertos ósseos colhidos do osso de craniotomia bifron
Estão descritos 2 métodos para o tratamento das fístu tal; assim a continuidade óssea é restabelecida, impedin
las LCR: conservador e cirúrgico. A base científica para do a nova invaginação de dura através das áreas cribifor
o tratamento conservador foi anteriormente discutida e me e paracribiforme, factor primordial para a recidiva do
ultrapassa o âmbito deste artigo. processo.
A cirurgia intracraniana é o método de escolha para o
tratamento das fitulas de LCR da fossa anterior porque AGRADECIMENTOS
proporciona uma boa exposição da base anterior do crâ
nio, permitindo a correcta identificação e reparação do Os autores agradecem ao Sr. Alberto Alfaia, do Depar
defeito dural. tamento de Anatomia da Universidade do Porto, pelas
Whitaker et ai, 1979, consideraram a rinorreia de LCR fotografias médicas. Os nossos sinceros agradecimentos
após cirurgia transcraniana como uma complicação peri à S?. Fernanda Zenha, esposa do autor, pelo desenho e
gosa e de alto risco de meningite35. Os orificios da dura e dactilogarfia do manuscrito.
as fístulas de LCR são há muito tempo associados a
meningite, tendo em 1982 David et al, recomendado que, BIBLIOGRAFIA
em situações que requeiram cirurgia transcraniana, todos
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